438例早產(chǎn)兒甲狀腺功能水平變化及臨床意義

1、PAGE PAGE - 13 -438例早產(chǎn)兒甲狀腺功能水平變化及臨床意義高笑妮張雪峰藺莉摘要目的研究不同胎齡早產(chǎn)兒甲狀腺功能水平、變化趨勢，以及早產(chǎn)兒甲狀腺功能異常疾病類型及其特點。方法選取解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心新生兒科2022年1月至2022年12月收治的438例早產(chǎn)兒進行回顧性分析，按胎齡分成三組：極早早產(chǎn)兒組（A組，胎齡2831周，n=142），中期早產(chǎn)兒組（B組，胎齡3233周，n=146），晚期早產(chǎn)兒組（C組，胎齡3436周，n=150）。檢測各組早產(chǎn)兒出生后第7天至出院時促甲狀腺激素（TSH）、甲狀腺素（T）、三碘甲狀腺原氨酸（T）、血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT）、游離甲狀腺

2、素（FT）水平，異常患兒給予相應(yīng)治療并每周復(fù)查甲功。結(jié)果出生后第7天血清中的T、T、FT、FT水平比較，A組最低，B組次之，C組最高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）;而血清中的TSH水平則是A組最高，B組次之，C組最低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。438例早產(chǎn)兒中，診斷為早產(chǎn)兒暫時性甲狀腺功能減退（THOP）的共61例（發(fā)病率13.93%），A組發(fā)病率最高，約84%的患兒甲狀腺功能在出生后3周恢復(fù)正常，最晚為出生后5周恢復(fù)正常;暫時性甲狀腺功能減退26例（發(fā)病率5.94%），A組發(fā)病率最高，予口服優(yōu)甲樂治療后，77%的患兒可于出生后5周內(nèi)恢復(fù)正常，后逐漸停藥;先天性甲狀腺功能減退（CH）2

3、例，均發(fā)生在A組。母親孕期甲狀腺功能減退者18例，所分娩出的早產(chǎn)兒中有7例出現(xiàn)THOP，均于出生后2周恢復(fù)正常。結(jié)論早產(chǎn)兒甲狀腺功能與胎齡有相關(guān)性，胎齡越大甲狀腺功能越成熟;早產(chǎn)兒甲狀腺功能異常疾病最常見的類型是THOP，胎齡越小發(fā)病率越高，未予治療下均可恢復(fù)正常;THOP患兒在口服藥物治療下，77%的患兒可在出生后5周內(nèi)恢復(fù)正常。關(guān)鍵詞早產(chǎn)兒;胎齡;甲狀腺功能減退;甲狀腺素;促甲狀腺素中圖分類號R722.6文獻(xiàn)標(biāo)識碼A文章編號2095-0616（2022）02-0076-05Changesofthyroidfunctionin438prematureinfantsanditsclinical

4、significanceGAOXiaoniZHANGXuefengLINLi1.DepartmentofPediatrics，F(xiàn)engtaiMaternalandChildHealthHospital，Beijing100069，China;2.DepartmentofNeonatology，theFifthMedicalCenter，theGeneralHospitalofChinesePeoplesLiberationArmy，Beijing100070，China;3.PekingUniversityHealthScienceCenter，Beijing100026，ChinaAbstr

5、actObjectiveTostudythethyroidfunctionandthechangingtrendofprematureinfantsofdifferentgestationalages，andthetypesandcharacteristicsofabnormalthyroiddiseasesinprematureinfants.MethodsAtotalof438prematureinfantsadmittedtotheDepartmentofNeonatology，theFifthMedicalCenter，theGeneralHospitalofChinesePeople

6、，sLiberationArmyfromJanuary2022toDecember2022wereretrospectivelyanalyzedanddividedintothreegroupsaccordingtogestationalage：veryearlyprematuregroup（groupA，gestationalage：28-31weeks，n=142），mid-termprematuregroup（groupB，gestationalage：32-33weeks，n=146）andlateprematuregroup（groupC，gestationalage：34-36we

7、eks，n=150）.Thethyroidstimulatinghormone（TSH），thyroxine（T），triiodothyronine（T），serumfreetriiodothyronine（FT）andfreeT4（FT）weredetectedfrom7daysafterbirthtodischargefromhospital.Childrenwithabnormalitiesweretreatedaccordinglyandreviewedforthyroidfunctioneveryweek.ResultsOnthe7thdayafterbirth，theserumT，

8、T，F(xiàn)TandFTwerethelowestingroupA，thesecondingroupBandthehighestinGroupC，andthedifferenceswerestatisticallysignificant（P0.05）.TheTSHlevelinserumwasthehighestingroupA，followedbygroupBandthelowestingroupC，andthedifferencewasstatisticallysignificant（P0.05）.Among438prematureinfants，61caseswerediagnosedastr

9、ansienthypothyroidismofprematurity（THOP）（theincidenceratewas13.93%），andtheincidencerateingroupAwasthehighest，withabout84%ofthechildrenwhosethyroidfunctionreturningtonormalat3weeksafterbirth，andatthelatestat5weeksafterbirth.Therewere26caseswithtemporaryhypothyroidism（theincidenceratewas5.94%），andthei

10、ncidencerateingroupAwasthehighest.AfteroraltreatmentwithEuthyrox，77%ofthechildrenrecoveredtonormalwithin5weeksafterbirth，andthenthemedicationwasstoppedgradually.Twocasesofcongenitalhypothyroidism（CH）weredetectedingroupA.Therewere18motherswithhypothyroidismduringpregnancy，and7prematureinfantswereborn

11、withTHOP，allofwhichreturnedtonormalat2weeksafterbirth.ConclusionThethyroidfunctionofprematureinfantsisrelatedtogestationalage.Thehigherthegestationalage，themorematurethethyroidfunction.THOPisthemostcommontypeofthyroiddysfunctioninprematureinfants.Thelowerthegestationalage，thehighertheincidencerate，a

12、nditcanreturntonormalwithouttreatment.Withoralmedication，77%ofchildrenwithTHOPcanreturntonormalwithin5weeksafterbirth.KeywordsPrematureinfants;Gestationalage;Hypothyroidism;Thyroidhormone;Thyroidstimulatinghormone隨著近年來醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，早產(chǎn)兒救治成功率有了新的突破，人們的關(guān)注點逐漸聚焦在早產(chǎn)兒相關(guān)疾病發(fā)病率的問題上，將早產(chǎn)兒生長發(fā)育提高到最佳水平是亟待解決的重要課題1。甲狀

13、腺激素在新生兒的生長發(fā)育，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)和大腦的發(fā)育中起著至關(guān)重要的作用。早產(chǎn)兒因下丘腦和甲狀腺發(fā)育不成熟，且易并發(fā)窒息、缺氧、新生兒呼吸窘迫綜合征等疾病因素，會影響甲狀腺功能，出現(xiàn)甲狀腺功能減退的概率更高2-3。先天性甲狀腺功能減退的患兒如果能在新生兒期及早發(fā)現(xiàn)并接受干預(yù)，大部分患兒的神經(jīng)系統(tǒng)及智力發(fā)育均可恢復(fù)正常4。但目前國內(nèi)外對于不同胎齡早產(chǎn)兒的甲狀腺功能水平并無明確的標(biāo)準(zhǔn)值，因此了解不同胎齡早產(chǎn)兒出生后甲狀腺激素水平的變化特點意義重大。本研究通過對不同胎齡早產(chǎn)兒出生7d后甲狀腺功能水平變化的監(jiān)測進行回顧性分析，探討早產(chǎn)兒甲狀腺功能與出生胎齡之間的關(guān)系，及早產(chǎn)兒不同類型甲狀腺功能減退的發(fā)

14、病情況，并對孕母甲狀腺功能異常對早產(chǎn)兒的影響進行分析。1資料與方法1.1一般資料選取2022年1月至2022年12月解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心新生兒科收治的早產(chǎn)兒438例，于出生后第7天進行甲狀腺功能檢測，異常者每周監(jiān)測一次甲狀腺功能。納入標(biāo)準(zhǔn)：出生后第7天檢測甲狀腺功能，此前未接受過甲狀腺素替代治療的早產(chǎn)兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重先天性遺傳代謝病、甲狀腺器質(zhì)性病變的早產(chǎn)兒。按出生胎齡不同分成三組：極早早產(chǎn)兒組（A組）共142例，胎齡2831周，男71例，女71例;中期早產(chǎn)兒組（B組）共146例，胎齡3233周，男84例，女62例;晚期早產(chǎn)兒組（C組）共150例，胎齡3436周，男78例，女72例。

15、各組性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。1.2甲狀腺功能測定所有早產(chǎn)兒均于出生后第7天清晨采集靜脈血2ml，分離血清，應(yīng)用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測血清促甲狀腺激素（thyroidstimulatinghormone，TSH）、甲狀腺素（thyroxine，T）、三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine，T）、血清游離三碘甲狀腺原氨酸（freetriiodothyronine，F(xiàn)T）、游離甲狀腺素（freethyroxine，F(xiàn)T）水平。有異常者則每隔一周再次應(yīng)用化學(xué)發(fā)光免疫法復(fù)測血清TSH、T、T、FT、FT，直至血清TSH、T、T、FT、FT恢復(fù)至正常水平。如在院期間各項指標(biāo)未恢復(fù)

16、正常，囑患兒至兒科門診復(fù)查，通過電話隨訪記錄結(jié)果。1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷參照實用新生兒學(xué)中的標(biāo)準(zhǔn)5。早產(chǎn)兒出生后出現(xiàn)的暫時性甲狀腺激素水平降低，包括低T和FT，但降低程度不及先天性甲狀腺功能減退者，同時不伴有TSH升高，則診斷為早產(chǎn)兒暫時性甲狀腺功能減退（transienthypothyroxinemiaofprematurity，THOP）;暫時性血清T和/或FT減低伴有TSH升高（TSH：1520mU/L），持續(xù)數(shù)周或數(shù)月以上，診斷為暫時性甲狀腺功能減退;血清T和/或FT減低伴有TSH升高（TSH：1520mU/L），診斷為先天性甲狀腺功能減退（congenitalhypothyroidism

17、，CH）、1.4統(tǒng)計學(xué)處理2結(jié)果2.1三組早產(chǎn)兒出生后第7天甲狀腺功能水平比較早產(chǎn)兒出生后第7天血清中TSH水平比較，A組最高，B組次之，C組最低，即胎齡越小TSH的表達(dá)越高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。早產(chǎn)兒出生后第7天血清中T、T、FT、FT水平比較，A組最低，B組次之，C組最高，即胎齡越小血清中T、T、FT、FT的表達(dá)越低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。見表1、圖1。2.2早產(chǎn)兒甲狀腺功能異常疾病類型及其特點438例早產(chǎn)兒中，診斷為THOP患兒共61例，發(fā)病率為13.93%，A組發(fā)病率最高，B組次之，C組最低，各組間發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05），其中約84%的患兒甲狀

18、腺功能可在出生后3周內(nèi)恢復(fù)至正常水平，最晚為出生后5周恢復(fù)正常。暫時性甲狀腺功能減退患兒共26例，發(fā)病率為5.94%，A組發(fā)病率最高，B組次之，C組最低，各組間發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05），均予口服優(yōu)甲樂治療，初始計量為1015g/kg，77%的患兒在出生后5周內(nèi)恢復(fù)正常后逐漸停藥。CH共2例，胎齡分別為孕28+4周及孕31周，均予口服優(yōu)甲樂治療。見表2。其中早產(chǎn)兒母親孕期甲狀腺功能減退者18例，其中1例未予治療，所分娩的早產(chǎn)兒中有7例出現(xiàn)THOP，均于出生后2周恢復(fù)正常。3討論新生兒分娩后受到寒冷刺激會啟動新生兒棕色脂肪產(chǎn)熱系統(tǒng)，血清TSH急劇增高，30min可達(dá)最高值，24h

19、內(nèi)迅速下降，4d內(nèi)降至正常水平;T、T也會快速升高，約5d后恢復(fù)至正常水平。早產(chǎn)兒出生后的下丘腦-垂體-甲狀腺功能變化趨勢與足月兒相似，但血清中TSH及T的增高程度要低于足月兒，TSH水平會在出生后1周左右降至正常，T在出生后23周可達(dá)足月兒水平。國外有研究顯示，低出生體重兒在出生后1周篩查甲狀腺功能發(fā)現(xiàn)異常的陽性率最高6。因此，為提高篩查準(zhǔn)確性，本研究選取早產(chǎn)兒出生后第7天進行甲狀腺功能篩查。本研究結(jié)果與目前國內(nèi)外的研究結(jié)果相同，早產(chǎn)兒胎齡越小血清T、T、FT、FT水平越低7，提示早產(chǎn)兒在下丘腦-垂體-甲狀腺軸成熟之前出生，普遍存在甲狀腺功能減退的情況，胎齡越小越顯著;而TSH水平則隨胎齡增

20、大而降低，提示早產(chǎn)兒胎齡越小對宮內(nèi)外環(huán)境差異的應(yīng)激反應(yīng)越強烈，且調(diào)節(jié)甲狀腺激素水平的正常反饋機制不成熟8。甲狀腺功能障礙是早產(chǎn)兒常見問題9。根據(jù)本研究結(jié)果，早產(chǎn)兒甲狀腺功能異常主要表現(xiàn)為THOP，且胎齡越小發(fā)病率越高，其特點是低T和FT，不伴有TSH升高。胎齡2427周、出生體重小于1000g的早產(chǎn)兒是THOP的高危人群10。引起THOP的原因有：來源于母親和胎盤的T中斷;早產(chǎn)兒下丘腦-垂體-甲狀腺軸發(fā)育不成熟;甲狀腺儲備能力低下;碘缺乏;其他圍生期因素的影響（如缺氧缺血性腦病、嚴(yán)重感染、呼吸窘迫綜合征等）。Findley等11對20222022年單中心NICU收治的新生兒、患兒的甲狀腺功能水

21、平進行分析后發(fā)現(xiàn)，異常T在早產(chǎn)兒中較為常見，較高的永久性CH發(fā)病率突出了新生兒篩查的必要性。此外，數(shù)項觀察性研究12顯示，早產(chǎn)兒T水平低與智力障礙或神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育有關(guān)。THOP的患兒在新生兒期均無特殊面容、黏液性水腫、低體溫、多睡少動等典型先天性甲狀腺功能減退的表現(xiàn)，皆在出生后710d常規(guī)篩查時發(fā)現(xiàn)。有研究觀察患兒臨床表現(xiàn)，其主要對患兒消化系統(tǒng)影響較大，常表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、出生后腹脹、排便不規(guī)律、胎便排出延遲等，有部分早產(chǎn)兒出現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥13。目前國內(nèi)外針對早產(chǎn)兒THOP是否需要藥物干預(yù)，以及干預(yù)時間、給藥劑量、給藥方式等均無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)14。國內(nèi)有研究顯示，對確診THOP的早產(chǎn)兒給予小劑量甲狀腺素

22、治療較未給予治療的患兒，在黃疸持續(xù)時間、靜脈營養(yǎng)時間及喂養(yǎng)不耐受持續(xù)時間方面有差異，且無不良反應(yīng)15。但國外最新研究提示，TSH未升高的THOP患兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局與未診斷THOP的患兒無顯著差異，不需給予甲狀腺素治療16-17。隨著下丘腦-垂體-甲狀腺軸的逐漸成熟，THOP通常在23周內(nèi)好轉(zhuǎn)。本研究中對診斷為THOP的早產(chǎn)兒均未給予口服左旋甲狀腺素治療，后期復(fù)查結(jié)果顯示，其中約84%的患兒甲狀腺功能于出生后3周恢復(fù)正常，最晚為出生后5周恢復(fù)正常。CH是兒科較為常見的一類內(nèi)分泌疾病，是由甲狀腺異位、甲狀腺缺如、甲狀腺發(fā)育不良等原因造成甲狀腺素分泌不足引起的，在碘充足的國家，85%的永久性甲狀腺功能

23、減退是由甲狀腺發(fā)育異常所致。該病可造成患兒體格、智力發(fā)育障礙，嚴(yán)重危害新生兒的生理健康。本研究438例早產(chǎn)兒中確診為CH的患兒僅2例，占4.6，且胎齡均在2831周。我國新生兒CH的篩查工作始于1981年，現(xiàn)全國篩查覆蓋率已超過60%，據(jù)統(tǒng)計，該病發(fā)病率為1/205018，低出生體重兒CH發(fā)病率遠(yuǎn)高于足月新生兒，為1/30019。本研究結(jié)果提示，由于早產(chǎn)兒出生后，其TSH水平存在生理性波動，故干血濾紙片TSH檢測的篩查方法并不適用，使用與胎齡相關(guān)的TSH篩查更有助于早期準(zhǔn)確評估病情。因此，在早產(chǎn)兒出生1周左右進行甲狀腺功能篩查，對血清TSH、T、T、FT、FT水平進行綜合檢測及分析十分必要。甲

24、狀腺功能減退癥包括臨床、亞臨床甲狀腺功能減退，該病影響機體糖類、脂肪等代謝，對其控制不理想會造成不良妊娠結(jié)局20。根據(jù)最新的meta分析結(jié)果21，孕期存在亞臨床甲狀腺功能減退、孤立性甲狀腺功能減退和TPO抗體陽性、早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險顯著相關(guān)，孕婦妊娠期合并亞臨床甲狀腺功能減退，其體內(nèi)甲狀腺激素水平不能滿足胎兒需求，如未及時有效地進行治療和干預(yù)，會對妊娠結(jié)局以及新生兒甲狀腺功能造成不良影響。本研究438例早產(chǎn)兒的孕母中有18例孕期出現(xiàn)甲狀腺功能減退，除1例外均給予甲狀腺素替代治療，所分娩的早產(chǎn)兒有7例出現(xiàn)THOP，均于出生后2周恢復(fù)正常。國內(nèi)相關(guān)研究也表明，對孕婦合并甲狀腺功能減退者予左甲狀腺片替代

25、治療，并定期監(jiān)測甲狀腺功能，可有效減少新生兒甲狀腺功能減退的發(fā)生22。本研究為單中心回顧性研究，未進行隨機對照試驗，且病例數(shù)較少，可能存在一定局限性。對于THOP患兒早期未予甲狀腺素替代治療，其是否對早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)及生長發(fā)育存在遠(yuǎn)期影響，還需開展進一步隨訪研究。參考文獻(xiàn)1AroraC，SavulescuJ，MaslenH，etal.Theintensivecarelifeboat：asurveyoflayattitudestorationingdilemmasinneonatalintensivecareJ.BMCMedEthics，2022，17（1）：69.2余曉嬋，魏祖健，何源，等.不同

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