護(hù)理文書書寫201303011課件

1、 護(hù)理文書書寫培訓(xùn)新安國(guó)際醫(yī)院護(hù)理部金鈺梅 護(hù)理工作是醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要組成部分，護(hù)理質(zhì)量的高低直接影響著醫(yī)療質(zhì)量。護(hù)理文書不僅反映了對(duì)患者病情的觀察記錄過程，也體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量乃至管理水平。 在法律、法規(guī)不斷完善，全民法制意識(shí)不斷提高，科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展的今天，規(guī)范護(hù)理文書書寫，提高護(hù)士的護(hù)理文書書寫水平，對(duì)保護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)利，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展有著十分重要的意義。 為切實(shí)減輕臨床護(hù)士書寫護(hù)理文書的負(fù)擔(dān)，使護(hù)士有更多時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量，本規(guī)范根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)20107號(hào)）、衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)20

2、1011號(hào)）、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010125號(hào)）、浙江省護(hù)理質(zhì)控中心關(guān)于下發(fā)浙江省護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范的通知（2010，6號(hào)文件）要求制定。一、護(hù)理文書書寫的基本要求 護(hù)理文書是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱，是護(hù)理人員科學(xué)的思維方式和業(yè)務(wù)水平的具體體現(xiàn)，是病歷的重要組成部分?？陀^、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。1、質(zhì)量要求2、書寫人員要求1）須為正式注冊(cè)護(hù)士。2）實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士（未取得執(zhí)業(yè)資格并注冊(cè)）書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)理人員審閱、修改并簽名。3）具有執(zhí)業(yè)資格并注冊(cè)的進(jìn)修護(hù)士，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝

3、任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。5、修改要求護(hù)理文書書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書的責(zé)任。 6、記錄時(shí)間要求病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄；護(hù)理文書紙張規(guī)格與醫(yī)療記錄紙張規(guī)格相一致，頁(yè)碼用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。 二、護(hù)理文書書寫的類別各類交接記錄單入院護(hù)理評(píng)估表、護(hù)理記錄單手術(shù)清點(diǎn)記錄單醫(yī)囑單體溫單護(hù)理文書均可以采用表格式進(jìn)行書寫。手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將

4、第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。若在第一次手術(shù)后10日后行第二次手術(shù)，則記作1/2、2/2、3/2依次類推。（3）生命體征項(xiàng)目欄包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。4042之間的記錄： 應(yīng)當(dāng)用紅色水筆填寫以下相應(yīng)項(xiàng)： 入院 轉(zhuǎn)入 手術(shù) 分娩 出院 機(jī)械通氣 死亡除手術(shù)、出院不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。 體溫表示法體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“”表示。 每小格為0.2，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。 體溫不升時(shí)，可將“不升”二字

5、寫在35線以下。物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。（4）特殊項(xiàng)目欄（體溫單底欄）主要記錄體重、血壓、大便次數(shù)、入量、出量(尿量)、腹圍等。 體重記錄：入院日應(yīng)有體重記錄；根據(jù)醫(yī)囑和病情測(cè)體重并記錄；無醫(yī)囑至少每周測(cè)體重1次并記錄；患者病重或特殊原因無法測(cè)體重時(shí)，可填寫“臥床”等表示法。單位：公斤（kg）。 血壓記錄：記錄頻次：入院日應(yīng)有血壓記錄；根據(jù)醫(yī)囑測(cè)血壓并記錄；無醫(yī)囑每周測(cè)血壓一次，并記錄。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注；高血壓、冠心病、消化道出血病人如無醫(yī)囑，每天測(cè)血壓至少1次，并做好記錄。測(cè)血壓2次/日的，可以記錄在體溫單上，

6、3次/日的，記錄在護(hù)理記錄單上。記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。單位: 毫米汞柱（mmHg）。 大便記錄 記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時(shí)填寫1次。特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛門。單位：次/日。 入量記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。單位：毫升（ml）。 出量記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫

7、1次。單位：毫升（ml）。 2）注意事項(xiàng)測(cè)量體溫時(shí)遇患者不在（外出或拒測(cè)）的記錄要求測(cè)量體溫時(shí)遇患者不在（外出），患者返回病房后（24小時(shí)內(nèi)）護(hù)士要應(yīng)予以補(bǔ)測(cè)、畫（按實(shí)測(cè)時(shí)間繪制）?；颊咄獬?4小時(shí)內(nèi)未返回或拒測(cè)體溫等，應(yīng)在體溫單相應(yīng)的測(cè)溫時(shí)段做空項(xiàng)處理，并在護(hù)理記錄單上真實(shí)記錄。 空格欄：可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。 電子病歷符號(hào)的應(yīng)用：建議由各醫(yī)院自行規(guī)定，在表格下方說明，醫(yī)護(hù)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)即可。（二） 醫(yī)囑單1）醫(yī)囑執(zhí)行的法律性 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)在電腦中錄入醫(yī)囑，護(hù)士負(fù)

8、責(zé)處理和執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑。 長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間；長(zhǎng)期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時(shí)間和護(hù)士簽名，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內(nèi)容的開始時(shí)間和護(hù)士簽名。 臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。2）執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)限性長(zhǎng)期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時(shí)間和護(hù)士簽名，

9、為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內(nèi)容的開始時(shí)間和護(hù)士簽名。 護(hù)士如需執(zhí)行長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（PRN），應(yīng)由醫(yī)師在臨時(shí)醫(yī)囑單上開具1次，護(hù)士注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，指定執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行的則失效。每項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)先執(zhí)行后簽名，臨時(shí)醫(yī)囑單上的執(zhí)行時(shí)間和護(hù)士簽名，為實(shí)際執(zhí)行該醫(yī)囑時(shí)間和護(hù)士簽名。3）有關(guān)醫(yī)囑執(zhí)行簽名的一些規(guī)定 對(duì)非以護(hù)士為主要操作者的各種臨時(shí)醫(yī)囑（如：心電圖、各項(xiàng)化驗(yàn)檢查、腰椎穿刺術(shù)等）護(hù)士不必簽名。 輸血醫(yī)囑：須雙人核對(duì)，在輸血單上核對(duì)/

10、執(zhí)行者均應(yīng)雙簽名，并注明核對(duì)時(shí)間（無其他護(hù)士時(shí)可由在崗醫(yī)師核對(duì)簽名）。 藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果由護(hù)士直接記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上，執(zhí)行者與復(fù)核者雙簽名（無其他護(hù)士時(shí)可由在崗醫(yī)師協(xié)助判斷結(jié)果并簽名）。若為陽(yáng)性結(jié)果，“+”用紅筆書寫表示。皮試結(jié)果必須在相應(yīng)的注射、輸液?jiǎn)紊献⒚?。醫(yī)囑單在最后打印時(shí)，醫(yī)護(hù)要及時(shí)溝通，確認(rèn)護(hù)士沒有漏簽名；臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)間要符合，執(zhí)行者每條及時(shí)簽名；（三）入院護(hù)理評(píng)估單入院護(hù)理評(píng)估單主要采取打鉤的方式對(duì)新入院病人進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，要求在本班內(nèi)完成，護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)在24內(nèi)完成審核并簽名。（四）護(hù)理記錄單護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單或表格的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）

11、、診斷、記錄日期和時(shí)間，根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則，各級(jí)醫(yī)院可根據(jù)本院的具體情況自行設(shè)計(jì)。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，采用時(shí)點(diǎn)記錄法，記錄頻次視病情需要而定。1）適用范圍護(hù)理記錄單適用于所有病重、病?；颊撸约安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者（包括特級(jí)/一級(jí)護(hù)理患者、新入院患者、有病情變化的患者、有特殊治療或處理的患者、出院患者等需要護(hù)理記錄）。2）楣欄部分楣欄項(xiàng)目包括：科別、床號(hào)、姓名、住院號(hào)3）填寫內(nèi)容體溫:單位為，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。脈搏:單位為次/分

12、，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。呼吸:單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。血壓:單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。出入量:a入量。單位為毫升（ml），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。根據(jù)底欄項(xiàng)目填寫相應(yīng)的字母和量。b出量。單位為毫升（ml），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。根據(jù)底欄項(xiàng)目填寫相應(yīng)的字母和量。意識(shí):根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。經(jīng)皮血氧飽和度

13、:根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值，單位為%。疼痛：?jiǎn)挝粸榉?。根?jù)疼痛評(píng)分尺（0-10分）由患者自評(píng)，將分值填入相應(yīng)欄內(nèi)，不需要填寫單位。壓瘡、跌倒評(píng)分：首班須評(píng)估并記錄相應(yīng)的分值，以后根據(jù)患者病情、用藥情況等有變化時(shí)評(píng)估記錄；其中危重患者班班評(píng)估記錄，其它高危患者至少每周評(píng)估記錄一次。 管道情況:主要記錄管道是否通暢、固定是否妥當(dāng)、標(biāo)識(shí)是否清晰，正常在相應(yīng)欄內(nèi)寫通暢，如有異常，在護(hù)理記錄中用文字體現(xiàn)?；A(chǔ)護(hù)理：根據(jù)底欄項(xiàng)目分別填入相應(yīng)的字母。病情觀察及護(hù)理措施。簡(jiǎn)要記錄患者病情變化，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施及效果評(píng)價(jià)?？諜诳筛鶕?jù)?？铺攸c(diǎn)填寫評(píng)估項(xiàng)目。特殊?？撇∪丝芍贫▽？圃u(píng)估記錄單，如血糖監(jiān)測(cè)

14、記錄單、骨科患者肢體血液循環(huán)情況記錄單、婦科記錄單、膀胱沖洗記錄單、生命體征記錄單等。4）護(hù)理記錄的書寫頻率 盡量采用時(shí)點(diǎn)記錄法，記錄頻次視病情需要而定，重癥監(jiān)護(hù)、特別護(hù)理患者班班記錄；一級(jí)護(hù)理患者每天至少記錄1次，遇病情有變化，應(yīng)隨時(shí)記錄。特殊情況下的生命體征記錄要求：原則上按醫(yī)囑要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)和記錄，有病情變化隨時(shí)記錄。如無醫(yī)囑要求，特級(jí)護(hù)理每小時(shí)評(píng)估記錄1次血壓、脈搏/心率、呼吸；一級(jí)護(hù)理患者至少每2-4小時(shí)評(píng)估記錄1次。患者入手術(shù)室前、出院前評(píng)估記錄1次體溫、血壓、脈搏/心率、呼吸；特殊檢查治療（如胃鏡、腸鏡、纖支鏡、ERCP、各種介入治療等）前后評(píng)估記錄1次血壓、脈搏/心率、呼吸；使用

15、嗎啡、杜冷丁等麻醉藥品前后評(píng)估記錄1次血壓、脈搏/心率、呼吸。 書寫應(yīng)在班內(nèi)完成。 如因搶救病人而沒有及時(shí)記錄，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。5）各時(shí)段護(hù)理記錄書寫要求1、首次護(hù)理記錄內(nèi)容首次護(hù)理記錄內(nèi)容包括入院診斷、 入院時(shí)的主要癥狀和體征、 過敏史、跌倒、壓瘡ADL評(píng)分、主要治療和護(hù)理處置、健康宣教、效果評(píng)價(jià)等。2、手術(shù)患者護(hù)理記錄內(nèi)容1）手術(shù)前護(hù)理記錄 術(shù)前若有特殊準(zhǔn)備、特殊用藥和特殊病情變化（如發(fā)熱、月經(jīng)來潮）等也應(yīng)予以記錄，并記錄送手術(shù)室的時(shí)間，認(rèn)真核對(duì)患者身份、手術(shù)部位及術(shù)前準(zhǔn)備情況，填寫手術(shù)患者核對(duì)交接單。2）手術(shù)清點(diǎn)記錄單手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記

16、錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)，輸血的病人應(yīng)有血型、用血量記錄，并由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士核對(duì)/執(zhí)行簽名。3）手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。4）手術(shù)后護(hù)理記錄 重點(diǎn)記錄患者返回病室時(shí)間、麻醉方式及術(shù)式、術(shù)后診斷、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口疼痛和敷料情況

17、、管道情況、主要治療和護(hù)理措施等。以后根據(jù)需要記錄。3、轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容記錄轉(zhuǎn)科時(shí)間，入科后的護(hù)理評(píng)估、措施等。4、轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄內(nèi)容1）記錄將要轉(zhuǎn)入的科室名稱，轉(zhuǎn)科患者需填寫轉(zhuǎn)科交接核對(duì)單，如為危重患者，需攜帶護(hù)送登記本。5、搶救及死亡護(hù)理記錄內(nèi)容如實(shí)記錄配合搶救情況及死亡時(shí)間等。6、出院記錄:評(píng)估記錄體溫、血壓、脈搏/心率、呼吸，記錄出院宣教等。 6）其他相關(guān)內(nèi)容書寫要求說明1、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果記錄一般情況不需記錄，但與治療護(hù)理措施密切相關(guān)的結(jié)果應(yīng)記錄尤其是危急值必須記錄。2、出入量的記錄要求1）根據(jù)醫(yī)囑要求記錄24小時(shí)出入量，如無醫(yī)囑病危患者應(yīng)記錄24小時(shí)出入量；有引流管道的患者必須記錄引流

18、量。大面積燒傷休克期出入量記錄按省護(hù)理中心（2009.9）要求執(zhí)行。2）出入量隨時(shí)記錄，總量每24小時(shí)總結(jié)，不能用代碼或簡(jiǎn)稱，必須用中文全稱，時(shí)間段為7時(shí)至次日7時(shí)，同時(shí)記錄于體溫單上。（記錄格式：2013.03.01，07：0003.02,07:00，總?cè)肓浚ɑ蚩傒斠毫浚?ml,總出量（或總尿量） ml） 3）一般患者需記錄24小時(shí)尿量時(shí)，可記錄在專用出入量記錄單上（不存檔）?？偭坑涗浽隗w溫單上。3、各種導(dǎo)管評(píng)估記錄1）記錄置入時(shí)間和導(dǎo)管置入（或外露）長(zhǎng)度，做好標(biāo)識(shí)。2）拔除各類導(dǎo)管必須及時(shí)記錄。發(fā)生導(dǎo)管滑脫應(yīng)按相應(yīng)處理流程處理并記錄處理經(jīng)過。3）每班評(píng)估管道部位、留置時(shí)間、深度（根據(jù)導(dǎo)管特

19、點(diǎn)）、固定情況、是否通暢、局部情況、護(hù)理措施（包括健康宣教）等，正常在管道欄內(nèi)寫通暢，有異常及時(shí)記錄。4、壓瘡、跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)分記錄（評(píng)分表、申報(bào)表不存檔）入院時(shí)立即進(jìn)行評(píng)分，并在護(hù)理記錄單上記錄分值；若為高危患者，填寫高危評(píng)分表；針對(duì)危險(xiǎn)因素記錄主要預(yù)防措施；以后根據(jù)患者病情、用藥情況等有變化時(shí)評(píng)估記錄，高?；颊咧辽倜恐茉u(píng)估記錄一次，高危評(píng)分表和護(hù)理記錄單必須同時(shí)記錄。高?；颊咝枳骱妹堪嘟唤拥怯?。帶入壓瘡和科內(nèi)發(fā)生的壓瘡按護(hù)理部相關(guān)規(guī)定記錄。5、長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單記錄要求護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名并記錄執(zhí)行時(shí)間，輸液及巡視時(shí)間可記錄在輸液瓶上。執(zhí)行單按年-月-日整理保管，保存1年。7、有關(guān)兒科患者監(jiān)測(cè)血壓的問題：建議5歲的小兒，在沒有