護理文書書寫201303011課件

1、 護理文書書寫培訓(xùn)新安國際醫(yī)院護理部金鈺梅 護理工作是醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要組成部分，護理質(zhì)量的高低直接影響著醫(yī)療質(zhì)量。護理文書不僅反映了對患者病情的觀察記錄過程，也體現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)的護理質(zhì)量乃至管理水平。 在法律、法規(guī)不斷完善，全民法制意識不斷提高，科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展的今天，規(guī)范護理文書書寫，提高護士的護理文書書寫水平，對保護護患雙方的合法權(quán)利，促進護理學(xué)科的發(fā)展有著十分重要的意義。 為切實減輕臨床護士書寫護理文書的負擔(dān)，使護士有更多時間和精力為患者提供直接護理服務(wù)，密切護患關(guān)系，提高護理質(zhì)量，本規(guī)范根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)20107號）、衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)20

2、1011號）、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010125號）、浙江省護理質(zhì)控中心關(guān)于下發(fā)浙江省護理病歷書寫基本規(guī)范的通知（2010，6號文件）要求制定。一、護理文書書寫的基本要求 護理文書是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，是護理人員科學(xué)的思維方式和業(yè)務(wù)水平的具體體現(xiàn)，是病歷的重要組成部分?？陀^、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。1、質(zhì)量要求2、書寫人員要求1）須為正式注冊護士。2）實習(xí)期或試用期護士（未取得執(zhí)業(yè)資格并注冊）書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的護理人員審閱、修改并簽名。3）具有執(zhí)業(yè)資格并注冊的進修護士，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝

3、任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。5、修改要求護理文書書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的護理文書的責(zé)任。 6、記錄時間要求病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄；護理文書紙張規(guī)格與醫(yī)療記錄紙張規(guī)格相一致，頁碼用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。 二、護理文書書寫的類別各類交接記錄單入院護理評估表、護理記錄單手術(shù)清點記錄單醫(yī)囑單體溫單護理文書均可以采用表格式進行書寫。手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫10天，若在10天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則將

4、第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。若在第一次手術(shù)后10日后行第二次手術(shù)，則記作1/2、2/2、3/2依次類推。（3）生命體征項目欄包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。4042之間的記錄： 應(yīng)當(dāng)用紅色水筆填寫以下相應(yīng)項： 入院 轉(zhuǎn)入 手術(shù) 分娩 出院 機械通氣 死亡除手術(shù)、出院不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時X分”的方式表述。 體溫表示法體溫符號：口溫以藍“”表示，腋溫以藍“”表示，肛溫以藍“”表示。 每小格為0.2，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍線相連。 體溫不升時，可將“不升”二字

5、寫在35線以下。物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。（4）特殊項目欄（體溫單底欄）主要記錄體重、血壓、大便次數(shù)、入量、出量(尿量)、腹圍等。 體重記錄：入院日應(yīng)有體重記錄；根據(jù)醫(yī)囑和病情測體重并記錄；無醫(yī)囑至少每周測體重1次并記錄；患者病重或特殊原因無法測體重時，可填寫“臥床”等表示法。單位：公斤（kg）。 血壓記錄：記錄頻次：入院日應(yīng)有血壓記錄；根據(jù)醫(yī)囑測血壓并記錄；無醫(yī)囑每周測血壓一次，并記錄。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注；高血壓、冠心病、消化道出血病人如無醫(yī)囑，每天測血壓至少1次，并做好記錄。測血壓2次/日的，可以記錄在體溫單上，

6、3次/日的，記錄在護理記錄單上。記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。單位: 毫米汞柱（mmHg）。 大便記錄 記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時填寫1次。特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛門。單位：次/日。 入量記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。單位：毫升（ml）。 出量記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫

7、1次。單位：毫升（ml）。 2）注意事項測量體溫時遇患者不在（外出或拒測）的記錄要求測量體溫時遇患者不在（外出），患者返回病房后（24小時內(nèi)）護士要應(yīng)予以補測、畫（按實測時間繪制）?；颊咄獬?4小時內(nèi)未返回或拒測體溫等，應(yīng)在體溫單相應(yīng)的測溫時段做空項處理，并在護理記錄單上真實記錄。 空格欄：可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。 電子病歷符號的應(yīng)用：建議由各醫(yī)院自行規(guī)定，在表格下方說明，醫(yī)護統(tǒng)一認(rèn)識即可。（二） 醫(yī)囑單1）醫(yī)囑執(zhí)行的法律性 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時在電腦中錄入醫(yī)囑，護士負

8、責(zé)處理和執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑。 長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間；長期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時間和護士簽名，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內(nèi)容的開始時間和護士簽名。 臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。2）執(zhí)行醫(yī)囑的時限性長期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時間和護士簽名，

9、為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內(nèi)容的開始時間和護士簽名。 護士如需執(zhí)行長期備用醫(yī)囑（PRN），應(yīng)由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上開具1次，護士注明執(zhí)行時間并簽名。臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)，指定執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格在指定時間內(nèi)執(zhí)行。臨時備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行的則失效。每項臨時醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時注明執(zhí)行時間并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)先執(zhí)行后簽名，臨時醫(yī)囑單上的執(zhí)行時間和護士簽名，為實際執(zhí)行該醫(yī)囑時間和護士簽名。3）有關(guān)醫(yī)囑執(zhí)行簽名的一些規(guī)定 對非以護士為主要操作者的各種臨時醫(yī)囑（如：心電圖、各項化驗檢查、腰椎穿刺術(shù)等）護士不必簽名。 輸血醫(yī)囑：須雙人核對，在輸血單上核對/

10、執(zhí)行者均應(yīng)雙簽名，并注明核對時間（無其他護士時可由在崗醫(yī)師核對簽名）。 藥物過敏試驗結(jié)果由護士直接記錄在臨時醫(yī)囑單上，執(zhí)行者與復(fù)核者雙簽名（無其他護士時可由在崗醫(yī)師協(xié)助判斷結(jié)果并簽名）。若為陽性結(jié)果，“+”用紅筆書寫表示。皮試結(jié)果必須在相應(yīng)的注射、輸液單上注明。醫(yī)囑單在最后打印時，醫(yī)護要及時溝通，確認(rèn)護士沒有漏簽名；臨時醫(yī)囑時間要符合，執(zhí)行者每條及時簽名；（三）入院護理評估單入院護理評估單主要采取打鉤的方式對新入院病人進行系統(tǒng)評估，要求在本班內(nèi)完成，護士長或護理組長在24內(nèi)完成審核并簽名。（四）護理記錄單護理記錄以護理記錄單或表格的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、床號、住院病歷號（或病案號）

11、、診斷、記錄日期和時間，根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則，各級醫(yī)院可根據(jù)本院的具體情況自行設(shè)計。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，采用時點記錄法，記錄頻次視病情需要而定。1）適用范圍護理記錄單適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者（包括特級/一級護理患者、新入院患者、有病情變化的患者、有特殊治療或處理的患者、出院患者等需要護理記錄）。2）楣欄部分楣欄項目包括：科別、床號、姓名、住院號3）填寫內(nèi)容體溫:單位為，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。脈搏:單位為次/分

12、，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。呼吸:單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。血壓:單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。出入量:a入量。單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。根據(jù)底欄項目填寫相應(yīng)的字母和量。b出量。單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。根據(jù)底欄項目填寫相應(yīng)的字母和量。意識:根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。經(jīng)皮血氧飽和度

13、:根據(jù)實際填寫數(shù)值，單位為%。疼痛：單位為分。根據(jù)疼痛評分尺（0-10分）由患者自評，將分值填入相應(yīng)欄內(nèi)，不需要填寫單位。壓瘡、跌倒評分：首班須評估并記錄相應(yīng)的分值，以后根據(jù)患者病情、用藥情況等有變化時評估記錄；其中危重患者班班評估記錄，其它高?；颊咧辽倜恐茉u估記錄一次。 管道情況:主要記錄管道是否通暢、固定是否妥當(dāng)、標(biāo)識是否清晰，正常在相應(yīng)欄內(nèi)寫通暢，如有異常，在護理記錄中用文字體現(xiàn)?；A(chǔ)護理：根據(jù)底欄項目分別填入相應(yīng)的字母。病情觀察及護理措施。簡要記錄患者病情變化，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施及效果評價?？諜诳筛鶕?jù)?？铺攸c填寫評估項目。特殊?？撇∪丝芍贫▽？圃u估記錄單，如血糖監(jiān)測

14、記錄單、骨科患者肢體血液循環(huán)情況記錄單、婦科記錄單、膀胱沖洗記錄單、生命體征記錄單等。4）護理記錄的書寫頻率 盡量采用時點記錄法，記錄頻次視病情需要而定，重癥監(jiān)護、特別護理患者班班記錄；一級護理患者每天至少記錄1次，遇病情有變化，應(yīng)隨時記錄。特殊情況下的生命體征記錄要求：原則上按醫(yī)囑要求進行監(jiān)測和記錄，有病情變化隨時記錄。如無醫(yī)囑要求，特級護理每小時評估記錄1次血壓、脈搏/心率、呼吸；一級護理患者至少每2-4小時評估記錄1次?；颊呷胧中g(shù)室前、出院前評估記錄1次體溫、血壓、脈搏/心率、呼吸；特殊檢查治療（如胃鏡、腸鏡、纖支鏡、ERCP、各種介入治療等）前后評估記錄1次血壓、脈搏/心率、呼吸；使用

15、嗎啡、杜冷丁等麻醉藥品前后評估記錄1次血壓、脈搏/心率、呼吸。 書寫應(yīng)在班內(nèi)完成。 如因搶救病人而沒有及時記錄，應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實補記。5）各時段護理記錄書寫要求1、首次護理記錄內(nèi)容首次護理記錄內(nèi)容包括入院診斷、 入院時的主要癥狀和體征、 過敏史、跌倒、壓瘡ADL評分、主要治療和護理處置、健康宣教、效果評價等。2、手術(shù)患者護理記錄內(nèi)容1）手術(shù)前護理記錄 術(shù)前若有特殊準(zhǔn)備、特殊用藥和特殊病情變化（如發(fā)熱、月經(jīng)來潮）等也應(yīng)予以記錄，并記錄送手術(shù)室的時間，認(rèn)真核對患者身份、手術(shù)部位及術(shù)前準(zhǔn)備情況，填寫手術(shù)患者核對交接單。2）手術(shù)清點記錄單手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記

16、錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對，輸血的病人應(yīng)有血型、用血量記錄，并由巡回護士和手術(shù)器械護士核對/執(zhí)行簽名。3）手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認(rèn)并簽字。4）手術(shù)后護理記錄 重點記錄患者返回病室時間、麻醉方式及術(shù)式、術(shù)后診斷、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口疼痛和敷料情況

17、、管道情況、主要治療和護理措施等。以后根據(jù)需要記錄。3、轉(zhuǎn)入護理記錄內(nèi)容記錄轉(zhuǎn)科時間，入科后的護理評估、措施等。4、轉(zhuǎn)出護理記錄內(nèi)容1）記錄將要轉(zhuǎn)入的科室名稱，轉(zhuǎn)科患者需填寫轉(zhuǎn)科交接核對單，如為危重患者，需攜帶護送登記本。5、搶救及死亡護理記錄內(nèi)容如實記錄配合搶救情況及死亡時間等。6、出院記錄:評估記錄體溫、血壓、脈搏/心率、呼吸，記錄出院宣教等。 6）其他相關(guān)內(nèi)容書寫要求說明1、實驗室檢查結(jié)果記錄一般情況不需記錄，但與治療護理措施密切相關(guān)的結(jié)果應(yīng)記錄尤其是危急值必須記錄。2、出入量的記錄要求1）根據(jù)醫(yī)囑要求記錄24小時出入量，如無醫(yī)囑病?；颊邞?yīng)記錄24小時出入量；有引流管道的患者必須記錄引流

18、量。大面積燒傷休克期出入量記錄按省護理中心（2009.9）要求執(zhí)行。2）出入量隨時記錄，總量每24小時總結(jié)，不能用代碼或簡稱，必須用中文全稱，時間段為7時至次日7時，同時記錄于體溫單上。（記錄格式：2013.03.01，07：0003.02,07:00，總?cè)肓浚ɑ蚩傒斠毫浚?ml,總出量（或總尿量） ml） 3）一般患者需記錄24小時尿量時，可記錄在專用出入量記錄單上（不存檔）?？偭坑涗浽隗w溫單上。3、各種導(dǎo)管評估記錄1）記錄置入時間和導(dǎo)管置入（或外露）長度，做好標(biāo)識。2）拔除各類導(dǎo)管必須及時記錄。發(fā)生導(dǎo)管滑脫應(yīng)按相應(yīng)處理流程處理并記錄處理經(jīng)過。3）每班評估管道部位、留置時間、深度（根據(jù)導(dǎo)管特

19、點）、固定情況、是否通暢、局部情況、護理措施（包括健康宣教）等，正常在管道欄內(nèi)寫通暢，有異常及時記錄。4、壓瘡、跌倒/墜床危險因素評分記錄（評分表、申報表不存檔）入院時立即進行評分，并在護理記錄單上記錄分值；若為高?；颊?，填寫高危評分表；針對危險因素記錄主要預(yù)防措施；以后根據(jù)患者病情、用藥情況等有變化時評估記錄，高?；颊咧辽倜恐茉u估記錄一次，高危評分表和護理記錄單必須同時記錄。高?；颊咝枳骱妹堪嘟唤拥怯?。帶入壓瘡和科內(nèi)發(fā)生的壓瘡按護理部相關(guān)規(guī)定記錄。5、長期醫(yī)囑執(zhí)行單記錄要求護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名并記錄執(zhí)行時間，輸液及巡視時間可記錄在輸液瓶上。執(zhí)行單按年-月-日整理保管，保存1年。7、有關(guān)兒科患者監(jiān)測血壓的問題：建議5歲的小兒，在沒有