快速康復(fù)外科-新理念與我們的實踐(會議資料)課件

1、快速康復(fù)外科 -新理念與我們(w men)的實踐南京(nn jn)軍區(qū)南京(nn jn)總醫(yī)院全軍普通外科研究所李幼生第一頁，共七十六頁。結(jié)直腸癌手術(shù)(shush)住院時間變遷第二頁，共七十六頁。影響術(shù)后病恢復(fù)(huf)的因素 疼痛應(yīng)邀反應(yīng)/器官功能不全惡心、嘔吐、術(shù)后腸梗阻低氧血癥、睡眠障礙疲勞固定、饑餓(j )引流/鼻胃管、限制活動手術(shù)(shush)延遲恢復(fù)第三頁，共七十六頁。新技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)外科(wik)的革命止痛新方法減輕手術(shù)應(yīng)邀微創(chuàng)技術(shù)(jsh)廣泛應(yīng)用代謝與營養(yǎng)支持合理的抗生素新的診斷技術(shù)阻斷(z dun)或減少應(yīng)激減少術(shù)后并發(fā)癥縮短住院時間加速病人康復(fù)第四頁，共七十六頁。 Fas

2、t-track surgery Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast track surgery BMJ. 2001;322(7284):473-6第五頁，共七十六頁。Fast Track SurgeryA new method of application of preexisting procedures in pre-intra and post surgical phase pre-written and carried out in a multi-disciplinary way in order to obtai

3、n a rapid recovery after operation. 采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施(cush)，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)第六頁，共七十六頁。Fast-track surgeryFast-track rehabilitationOptimized surgeryenhanced recovery after surgery: ERASenhanced-recovery programmesmultimodal rehabilitation program中文(zhngwn)：加速康復(fù)外科治療第七頁，共七十六頁。FTS臨床(ln ch

4、un)應(yīng)用現(xiàn)狀術(shù)后住院時間結(jié)腸切除24天乳腺部分切除1天膽囊切除胃底折疊術(shù)80% day surg.90% day surg.髖關(guān)節(jié)置換34天前列腺切除12天肺葉切除12天始自心臟(xnzng)手術(shù)已在許多擇期手術(shù)中取得成功其中以結(jié)腸切除手術(shù)最為成功第八頁，共七十六頁?？焖倏祻?fù)外科的主要(zhyo)措施術(shù)前：風(fēng)險評估術(shù)前告知器官功能調(diào)整至最佳(zu ji)戒煙酒不徹夜禁食，術(shù)前10h流質(zhì)飲食，2 h口服葡萄糖水不腸道準(zhǔn)備 術(shù)中：使用胸段硬膜外麻醉術(shù)中保溫 控制性輸液微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用 術(shù)后：繼續(xù)液體治療留置硬膜外導(dǎo)管止痛，少用鴉片類鎮(zhèn)痛藥不常規(guī)留置鼻胃管減壓術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管及導(dǎo)尿管早期

5、飲水與進(jìn)食及下床活動每日制定治療與護(hù)理計劃，明確(mngqu)出院標(biāo)準(zhǔn)第九頁，共七十六頁。營養(yǎng)不良對FTS的影響(yngxing)nutritional risk score (NRS)NRS =3，術(shù)后并發(fā)癥明顯增加，應(yīng)自FTS中剔除(tch)Hbner M, et al.Dig Surg 2010第十頁，共七十六頁。術(shù)前“常規(guī)(chnggu)”術(shù)前12小時(xiosh)禁食禁水糖耐量受損胰島素抵抗(dkng)生理損傷和應(yīng)激狀態(tài)意外創(chuàng)傷燒傷膿毒血癥擇期手術(shù)過早禁食禁水加重低血糖增加術(shù)中術(shù)后補液第十一頁，共七十六頁。新理念術(shù)前1天晚上進(jìn)食(jnsh)清流質(zhì)，術(shù)前2小時給予口服或靜注10%糖類液

6、體200400ml不增加術(shù)中反流、誤吸及術(shù)后并發(fā)癥減輕術(shù)后胰島素敏感性下降減輕手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)第十二頁，共七十六頁。 Mechanical bowel preparation術(shù)前腸道準(zhǔn)備已有百年的歷史通過機(jī)械的方法清除(qngch)腸內(nèi)容物能夠降低結(jié)腸手術(shù)并發(fā)癥和死亡率One of the most important factors within the control of the surgeon, that affect the outcome of a colonic operation, is the degree of emptiness of the bowels Chung,

7、 1979第十三頁，共七十六頁。術(shù)前“常規(guī)(chnggu)”結(jié)直腸手術(shù)前口服瀉藥(xiyo)和灌腸等機(jī)械性腸道準(zhǔn)備提倡避免嚴(yán)格的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備增加術(shù)中術(shù)后補液量增加術(shù)后腹腔(fqing)感染增加術(shù)后吻合口瘺機(jī)械性腸道準(zhǔn)備病人不適腸道菌群易位電解質(zhì)失衡酸堿失衡丟失液體過多第十四頁，共七十六頁。吻合(wnh)口瘺6.2% vs 3.2%p=0.003死亡率1% vs 0.6%P0.05腹膜炎5.7% vs 2.5%p=0.05再手術(shù)(shush)率4.0% vs 2.2%P0.052006第十五頁，共七十六頁。切口(qi ku)感染7.4% vs 5.4%p=0.07腹腔(fqing)外感染并發(fā)癥

8、8.3% vs 9.4%P0.05腹腔(fqing)外非感染并發(fā)癥16.8% vs 16.1%P0.05手術(shù)部位感染9.8% vs 8.3% P0.05第十六頁，共七十六頁。結(jié)論機(jī)械性腸道準(zhǔn)備并不能降低結(jié)直腸擇期吻合(wnh)口瘺發(fā)生率，但也不增吻合(wnh)口瘺和腹部并發(fā)癥發(fā)生率不常規(guī)推薦術(shù)前腸道準(zhǔn)備第十七頁，共七十六頁。Prophylactic antibiotics靜脈應(yīng)用抗生素應(yīng)在皮膚切開前30min給予保證手術(shù)(shush)時組織中藥物濃度保持在高峰多數(shù)手術(shù)單次劑量，手術(shù)較長（3h）時補加一個劑量術(shù)后應(yīng)用二個劑量的抗生素第十八頁，共七十六頁。Optimization of Anest

9、hesia麻醉(mzu)藥物選擇：起效快、作用短的揮發(fā)性麻醉劑（地氟烷、七氟醚）芬太尼肌松劑第十九頁，共七十六頁。麻醉方法(fngf)選擇區(qū)域麻醉技術(shù)(jsh)（周圍神經(jīng)阻斷、硬膜外止痛法），術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用24 -72h優(yōu)點：改善肺功能減少心血管需求減少腸梗阻更好的止痛減少內(nèi)分泌與代謝對手術(shù)創(chuàng)傷的反映第二十頁，共七十六頁。聯(lián)合硬膜外麻醉(mzu)+術(shù)后止痛第二十一頁，共七十六頁。區(qū)域(qy)麻醉/止痛降低術(shù)后并發(fā)癥并發(fā)癥降低（與全麻比較）肺部感染 30%呼吸抑制 40%肺栓塞 50%心肌梗塞 30%其他栓塞(shuns)并發(fā)癥 40%腸梗阻 2 Days失血及需要輸血 2030%腎衰 30%腦部

10、并發(fā)癥 No effect其他感染并發(fā)癥 No effect第二十二頁，共七十六頁。硬膜外麻醉對腸運動(yndng)功能的影響結(jié)腸切除、吻合術(shù)病人與正常(zhngchng)志愿者比較術(shù)后硬膜外麻醉（布比卡因0.25%，嗎啡0.05ng/ml），4ml/h不放置鼻胃管，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)及下床活動西沙比利，20mg, magnesia,1g，次/12hDTPA測定腸運動功能第二十三頁，共七十六頁。48h糞便(fnbin)中排泄顯影劑分別是57%(對照組)、53%(實驗組)第二十四頁，共七十六頁。術(shù)后鎮(zhèn)痛(zhn tn)對疼痛與代謝的影響第二十五頁，共七十六頁。分組術(shù)后第1天術(shù)后第2-4天術(shù)后第5-

11、7天A凱紛100mg+曲馬多0.1mg帕瑞昔布40mg iv bid無B凱紛100mg+曲馬多0.1mg帕瑞昔布40mg iv bid塞來昔布0.2mg po bidC凱紛100mg+曲馬多0.1mg曲馬多0.1mg無D凱紛100mg+曲馬多0.1mg曲馬多0.1mg塞來昔布0.2mg po bid鎮(zhèn)痛(zhn tn)方案第二十六頁，共七十六頁。第二十七頁，共七十六頁。第二十八頁，共七十六頁。術(shù)中體溫(twn)維護(hù)的重要性低溫(dwn)對機(jī)體的影響環(huán)境溫度過低保溫措施不當(dāng)手術(shù)時間2h內(nèi)臟或傷口暴露大量(dling)輸入低溫液體或血液失血和休克導(dǎo)致組織灌注不足和產(chǎn)熱不足低體溫刺激腎上腺激素和兒茶

12、 酚胺類物質(zhì)的釋放促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生能量以產(chǎn)熱加劇氧消耗和機(jī)體缺氧刺激周圍血管收縮,增加 循環(huán)阻力,造成組織缺氧影響凝血機(jī)制,導(dǎo)致凝血 功能障礙誘發(fā)心律失常切口感染第二十九頁，共七十六頁。術(shù)中體溫(twn)的維護(hù)復(fù)溫時增加機(jī)體的應(yīng)邀(yngyo)影響機(jī)體凝血和白細(xì)胞功能（每降低1C，功能下降10%）心律失常（室性心動過速、顫房）傷口感染率增加2-3倍第三十頁，共七十六頁。低溫(dwn)病人需要手術(shù)處理比例增加(zngji)損傷控制性剖腹術(shù)比例增加血液制品、VIIa 因子使用量增加死亡率增加預(yù)防低溫能夠提高手術(shù)(shush)病人生存率第三十一頁，共七十六頁。致死(zh s)三角 Low pH7.2Lo

13、w Temp1.545創(chuàng)傷(chungshng)病人數(shù) = 382第三十二頁，共七十六頁。術(shù)中保溫(bown) 陳*,女，42歲，成人巨結(jié)腸伴便秘，二年前行(qin xn)剖腹探查。第三十三頁，共七十六頁。第三十四頁，共七十六頁。手術(shù)方式：改良Duhamel,小腸粘連松解手術(shù)時間(shjin)：3h40min術(shù)中輸液：林格液：1000ml代血漿（萬文）：1500ml血液制品：2000ml抗生素：200ml其他：10ml合計：4700ml第三十五頁，共七十六頁。體溫(twn)及酸堿變化5h后體溫(twn)37.5 42 pH值正常腹腔出血停止 處理(chl)： 加溫（42 ） 碳酸氫鈉：200m

14、l手術(shù)結(jié)束時： 體溫：32.8 pH:7.32,BE-18mmol/L 腹腔引流管引流血性液體第三十六頁，共七十六頁。To preserve intraoperative normothermia復(fù)溫時增加機(jī)體(jt)的應(yīng)邀影響機(jī)體凝血和白細(xì)胞功能心律失常（室性心動過速、顫房）傷口感染率增加2-3倍第三十七頁，共七十六頁。 保持術(shù)中及術(shù)后早期體溫的優(yōu)點： -減少(jinsho)傷口感染 -降低術(shù)中輸血量 -術(shù)后死于心臟并發(fā)癥減少 -降低分解代謝第三十八頁，共七十六頁。Prevention perioperative hypothermia 減少再分布 皮膚保溫液體(yt)加溫及氣道加熱加入(j

15、ir)圖片第三十九頁，共七十六頁。Minimizing Redistribution 預(yù)加溫(ji wn)（Pre-Warming ）藥物心痛定術(shù)前12h口服(kuf)20mg麻醉后1h中心體溫(twn)降低1.7 麻醉后1h中心體溫降低0.8 第四十頁，共七十六頁。Cutaneous Warming皮膚丟失熱量占90%被動絕緣（Passive Insulation）主動(zhdng)皮膚加溫（Active Cutaneous Heating）循環(huán)水加溫（Circulating-water） Forced-air Electric blankets )Radiant heating Hot-w

16、ater bottles 第四十一頁，共七十六頁。Fluid Warming and Airway Heating Fluid WarmingAirway Heating and Humidification 室溫1L晶體，使體溫降低0.25C 理論上給呼吸(hx)的氣體加溫可以直接加溫中心溫度，優(yōu)于皮膚加溫第四十二頁，共七十六頁。第四十三頁，共七十六頁。Nasogastric IntubationEBM首次(shu c)排便首次(shu c)進(jìn)流質(zhì)術(shù)后并發(fā)癥第四十四頁，共七十六頁。EEN是時尚(shshng)還是證據(jù)1980s開始嘗試EEN1992年首次臨床證實EEN是安全(nqun)的 “

17、Starving the gut” is no longer a standard of practice in the critically ill or injured patient, or even in disease states such as pancreatitisEEN成為一種時尚第四十五頁，共七十六頁。傳統(tǒng)治療：腸道休息鼻胃管減壓問題：延緩胃腸道恢復(fù)至正常功能延長(ynchng)住院時間沒有減少感染及吻合口裂開并發(fā)癥第四十六頁，共七十六頁。FST營養(yǎng)(yngyng)管理EEN麻醉(mzu)前3-4hrs 清流病人清醒后給予液體或食物術(shù)后無需NGT其他促進(jìn)FST的方法早期活

18、動 非鴉片類藥物 微創(chuàng)外科理由內(nèi)臟分泌與吸收 7L 液體/d與飲食無關(guān) ，所以禁食預(yù)防吻合口瘺是基于錯誤的假說眾多已有營養(yǎng)不良的患者 術(shù)后并發(fā)癥增加新的麻醉劑使惡心/嘔吐不再是一個重要問題部分研究(ynji)證實EEN能夠降低機(jī)體對手術(shù)與創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)第四十七頁，共七十六頁。術(shù)后早期(zoq)腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點減少并發(fā)癥吻合口裂開傷口感染肺炎腹腔膿腫抑制肌肉丟失和疲勞縮短住院時間(shjin)降低死亡率第四十八頁，共七十六頁。EEN與傳統(tǒng)(chuntng)術(shù)后管理比較Osland E, et al JPEN 2011EEN定義：術(shù)后24h開始口服或經(jīng)NG、NJ管給予EN傳統(tǒng)管理：腸蠕動恢復(fù)后進(jìn)食免

19、疫(miny)EN不包括在內(nèi)第四十九頁，共七十六頁。并發(fā)癥（惡心嘔吐(u t)除外）第五十頁，共七十六頁。死亡率第五十一頁，共七十六頁。吻合(wnh)口裂開第五十二頁，共七十六頁。NG再插入(ch r)第五十三頁，共七十六頁。結(jié)論(jiln)GI手術(shù)后早期腸內(nèi)管飼是安全的，應(yīng)成為標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)的臨床營養(yǎng)支持管理一部分第五十四頁，共七十六頁。GI腫瘤患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)與早期靜脈化療(hu lio) -我們的實踐 目標(biāo)量 實際量術(shù)后24h:自腸造口滴NS或GS，20ml/h 200ml術(shù)后48h:自腸造口滴腸內(nèi)營養(yǎng)，20ml/h 200ml術(shù)后72h:自腸造口滴腸內(nèi)營養(yǎng) 500mlPOD4

20、以后(yhu) 1500mlPOD7:靜脈化療第五十五頁，共七十六頁。結(jié)果(ji gu)胃癌、結(jié)腸癌106例：化療時間：80.2（7-12）d結(jié)果： 所有患者均完成首次(shu c)化療 并發(fā)癥：2例切口裂開，無吻合口瘺第五十六頁，共七十六頁。 為了快速康復(fù)(kngf)不能犧牲治療為代價第五十七頁，共七十六頁。男，13歲2010-05-14因卡車碾壓腹部致“創(chuàng)傷性休克、腹部開放傷、腹壁大面積缺損”入X醫(yī)附院急診行“剖腹探查、腹壁壞死組織清創(chuàng)、左髂外動脈取栓術(shù)、左髂外靜脈人工(rngng)血管置換術(shù)”05-17急診行“左大腿清創(chuàng)，左小腿筋膜減壓術(shù)05-23出現(xiàn)左髂外動脈破裂出血，考慮血栓，予以床

21、邊行“左髂外動脈取栓術(shù)+人工血管置換術(shù)”2010-06-1轉(zhuǎn)入我科何為(h wi)早期腸內(nèi)營養(yǎng)12h/24h/48h/?第五十八頁，共七十六頁。Perioperative fluid balance非限制性術(shù)中及術(shù)后液體療法，液體超出2-3L：并發(fā)癥增加 心臟(xnzng)并發(fā)癥增加 肺炎及呼吸衰竭尿潴留腸功能恢復(fù)緩慢，腸梗阻組織氧合減少，影響傷口/吻合口愈合凝血功能增加第五十九頁，共七十六頁。限制性液體(yt)治療在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用病人總數(shù)141例，隨機(jī)、雙盲對照研究限制輸液vs 常規(guī)輸液術(shù)中限制液量硬膜外麻醉無液體負(fù)荷沒有第三間隙丟失液的標(biāo)準(zhǔn)替代物失血(shxu)替代物-HES 1:1術(shù)

22、后引流失液量可以用HES術(shù)后根據(jù)體重計算補液量術(shù)后優(yōu)先考慮經(jīng)口補液Brandstrup B, et al: Ann Surg, 2003第六十頁，共七十六頁。結(jié)直腸(zhchng)手術(shù)限制性液體治療升補充(bchng)液體經(jīng)口補充液體靜脈補充 0.9%的鹽水靜脈補充 5%葡萄糖靜脈補充 HAES 6%靜脈補充其他或非特異性液體術(shù)后期Day 1Day 2Day 3Day 4Day 5Day 67,06,05,04,03,02,01,00R SR SR SR SR SR SR S*R = 限量(xinling)組S = 標(biāo)準(zhǔn)組生理鹽水第六十一頁，共七十六頁。公斤體重變化情況術(shù)后Day 1Day 2

23、Day 3Day 4Day 5Day 67,06,05,04,03,02,01,00R SR SR SR SR SR SR S*R = 限量組S = 標(biāo)準(zhǔn)組限制性液體(yt)治療第六十二頁，共七十六頁。靜脈(jngmi)補液和體重增加的相關(guān)并發(fā)癥n=51n=48n=42n=40n=52n=43并發(fā)癥發(fā)生率（ %）10090807060504030201005.5 L2.5 kgn=40n=52n=43輸入(shr)液體量增加(zngji)體重限制性液體治療第六十三頁，共七十六頁。Goal-directed fluid therapy用晶體液補充不顯性丟失（功能性細(xì)胞外液的丟失）通常(tngch

24、ng)為1500-2000 ml含營養(yǎng)液含給藥液體用膠體液補充血漿容量的丟失關(guān)注動態(tài)的容量變化過程小量均分滴注，滿足維持足夠的心排血量所需要的血容量充分評估容量輸注后的循環(huán)反應(yīng)第六十四頁，共七十六頁。南京軍區(qū)總醫(yī)院的研究(ynji)結(jié)果2011第六十五頁，共七十六頁。第六十六頁，共七十六頁。2011并發(fā)癥、死亡率與再入院(r yun)率觀察至術(shù)后30天 ERAS conventional P死亡率：0.4% 1.3% 0.05第六十七頁，共七十六頁。 ERAS conventional P并發(fā)癥： 28.5% 56.8% 0.05 住院(zh yun)時間： ERAS 較 conventional 少2.94天第六十九頁，共七十六頁?？刹僮餍訤TS方案(fng n)（以結(jié)直腸手術(shù)為例）術(shù)前 完成術(shù)前常規(guī)檢查(jinch)（ check list