抗心絞痛和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥-文檔課件

1、 心絞痛 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑某Ｒ姲Y狀，是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥。發(fā)作(fzu)典型的特點(diǎn) 陣發(fā)性的前胸緊縮或壓榨性疼痛，主要位于胸骨后方，可放射至心前區(qū)與左上肢。第一頁，共三十六頁?？剐慕g痛和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥-文檔心肌(xnj)供氧與需氧的關(guān)系冠脈流量(liling)氧供氧需求(xqi)收縮壓左室體積收縮性心率左室壁張力心律失常缺血機(jī)能障礙胸痛第二頁，共三十六頁?？剐慕g痛和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥-文檔臨床(ln chun)分類穩(wěn)定型（勞累性）心絞痛 多在體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生，誘因是勞累或情緒激動(dòng)。特點(diǎn)是陣發(fā)性的前胸壓榨性窒息樣感覺，無心肌壞死

2、，是冠脈供血不足的結(jié)果。 不穩(wěn)定型心絞痛 包括初發(fā)型、惡化型及自發(fā)性心絞痛，與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊改變、冠狀動(dòng)脈血管張力增高和血小板聚集與血栓(xushun)形成有關(guān)。 變異型心絞痛 有冠狀動(dòng)脈痙攣引起，常在夜間或休息時(shí)發(fā)生。第三頁，共三十六頁?？剐慕g痛和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥-文檔一、硝酸(xio sun)酯類及亞硝酸(xio sun)酯類二、受體阻斷藥三、鈣拮抗藥四、其他抗心絞痛藥抗心絞痛藥物(yow)的分類第四頁，共三十六頁。抗心絞痛和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥-文檔舌下含服，經(jīng)口腔粘膜迅速吸收12分鐘起效，310分鐘達(dá)峰值，維持2030分鐘血漿(xujing)t1/2約為3分鐘肝中代謝排出：腎 藥動(dòng)學(xué)

3、特點(diǎn)(tdin)三酰甘油(n yu)（ nitroglycerin，硝酸甘油(n yu)）一、硝酸酯類及亞硝酸酯類第五頁，共三十六頁?？剐慕g痛和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥-文檔藥理作用松弛(sn ch)血管平滑肌 1對(duì)血管的作用 舒張全身動(dòng)脈和靜脈 舒張靜脈，減少V回心血量， 降低前負(fù)荷、心室充盈度與室壁肌張力 舒張動(dòng)脈，降低后負(fù)荷2對(duì)心臟的作用 正常人:減少每搏及每分輸出量，心率不變或輕度加快；大劑量時(shí):反射性加快心率第六頁，共三十六頁?？剐慕g痛和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥-文檔1由于擴(kuò)張容量(rngling)血管而降低前負(fù)荷，降低心室舒張末期壓力及容量;擴(kuò)張小動(dòng)脈而降低后負(fù)荷，降低室壁肌張力及心肌耗氧量。2能

4、舒張較大的心外膜血管及狹窄的冠狀血管和側(cè)枝血管的平滑肌,對(duì)阻力血管的舒張作用較弱。 3可使冠狀動(dòng)脈血流量重新分配，使血液從心外膜區(qū)域向心內(nèi)膜下缺血區(qū)流動(dòng)，增加缺血區(qū)的血流量?？剐慕g痛的作用(zuyng)原理第七頁，共三十六頁?？剐慕g痛和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥-文檔第八頁，共三十六頁。抗心絞痛和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥-文檔作用(zuyng)機(jī)制Ca2+ 血管(xugun)平滑肌舒張NOcGMP依賴(yli)的PKSMC or EC中鳥苷酸環(huán)化酶（GC） cGMP 硝酸酯類藥物第九頁，共三十六頁。抗心絞痛和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥-文檔臨床(ln chun)應(yīng)用各型心絞痛 用后能中止發(fā)作，也可預(yù)防發(fā)作。急性心肌梗塞

5、能降低心肌耗氧量，增加(zngji)缺血區(qū)的供血，縮小梗塞范圍，尚有抗血小板聚集和粘附作用。心衰 因可降低后負(fù)荷。第十頁，共三十六頁?？剐慕g痛和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥-文檔不良反應(yīng)1.血管舒張所繼發(fā)的短時(shí)面頰部皮膚發(fā)紅；搏動(dòng)性頭痛；眼內(nèi)壓升高2.大劑量：體位性低血壓及暈厥3.劑量過大：加重心絞痛發(fā)作4.超劑量：高鐵血紅蛋白癥5.耐受性:連續(xù)用藥產(chǎn)生耐受(nai shu)，巰基耗竭. 硝酸(xio sun)異山梨酯，硝酸(xio sun)戊四醇酯，單硝酸(xio sun)異山梨酯第十一頁，共三十六頁。抗心絞痛和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥-文檔受體阻斷(z dun)藥：普萘洛爾、吲哚洛爾、 噻馬洛爾 選擇性1受體

6、阻斷藥： 阿替洛爾、美托洛爾二、腎上腺素受體阻斷(z dun)藥第十二頁，共三十六頁?？剐慕g痛和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥-文檔1. 降低心肌耗氧量 抑制心臟，抑制心肌收縮但是增大心室容積(rngj)，延長射血時(shí)間，相對(duì)增加心肌耗氧量。2. 改善缺血區(qū)供血，使冠狀動(dòng)脈血流量重新分配 ，舒張期延長使血液易從心外膜區(qū)域向心內(nèi)膜下缺血區(qū)流動(dòng)，從而增加缺血區(qū)的血流量。二、受體阻斷(z dun)藥的藥理作用第十三頁，共三十六頁。抗心絞痛和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥-文檔普萘洛爾、吲哚(yn du)洛爾、噻馬洛爾；阿替洛爾、美托洛爾臨床(ln chun)應(yīng)用治療穩(wěn)定及不穩(wěn)定型心絞痛 可減少發(fā)作次數(shù)，對(duì)兼患高血壓或心律失常者更

7、為(n wi)適用。心肌梗死 能縮小梗塞范圍 注意：冠狀動(dòng)脈痙攣誘發(fā)的變異型心絞痛，不宜應(yīng)用。因冠脈上的受體被阻斷后，受體占優(yōu)勢(shì)，易致冠狀動(dòng)脈收縮。第十四頁，共三十六頁?？剐慕g痛和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥-文檔臨床應(yīng)用注意 普萘洛爾個(gè)體差異較大，一般宜從小量開始，久用停藥時(shí)，應(yīng)逐漸減量，否則會(huì)加劇(jij)心絞痛的發(fā)作，引起心肌梗塞或突然死亡，可能是長期用藥后 受體數(shù)量增加（向上調(diào)節(jié)）。 普萘洛爾與三酰甘油合用可相互取長補(bǔ)短，如普萘洛爾可取消三酰甘油所引起的反射性心率加快；三酰甘油卻可縮小普萘洛爾所擴(kuò)大的心室容積，而兩藥對(duì)耗氧量的降低卻有協(xié)同作用，還可減少不良反應(yīng)的發(fā)生 第十五頁，共三十六頁?？剐慕g痛

8、和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥-文檔三、鈣拮抗(ji kn)藥種類：硝苯地平，維拉帕米，地爾硫卓，普尼拉明 抗心絞痛作用1. 舒張冠脈：擴(kuò)張輸送血管及小阻力血管； 增加側(cè)枝循環(huán)2. 降低心肌耗氧量：抑制心肌收縮，減慢(jin mn)心率；擴(kuò)張外周血管，減輕心臟負(fù)荷3. 保護(hù)缺血心肌細(xì)胞：防止鈣超載第十六頁，共三十六頁。抗心絞痛和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥-文檔臨床(ln chun)應(yīng)用鈣拮抗藥對(duì)冠狀動(dòng)脈痙攣及變異型心絞痛最為有效(yuxio)，對(duì)穩(wěn)定型和心肌梗塞也有效(yuxio).受體阻斷藥與硝苯地平合用可增加療效，對(duì)伴有高血壓的患者更適用. 維拉帕米擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用弱, 但是與受體阻斷藥合用時(shí)應(yīng)注意對(duì)心臟的抑制

9、和致血壓下降的作用。第十七頁，共三十六頁?？剐慕g痛和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥-文檔 病變部位主要在主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈(dngmi)、腦動(dòng)脈(dngmi)，腎動(dòng)脈和腸系膜動(dòng)脈也有發(fā)生。脂肪沉積累及內(nèi)膜、內(nèi)膜下層及中層并侵入細(xì)胞內(nèi)或內(nèi)膜下細(xì)胞間隙，導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞和結(jié)締組織增生、出血、血栓形成和鈣質(zhì)沉著。動(dòng)脈管壁增厚變硬，彈性減弱，管腔縮小，使主要臟器供血不足，所支配器官發(fā)生缺血性病變。 動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是血管硬化疾病中常見而最重要(zhngyo)的一種。第二節(jié) 抗動(dòng)脈(dngmi)粥樣硬化藥第十八頁，共三十六頁。抗心絞痛和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥-文檔血漿中幾種脂蛋白 乳糜(rm

10、)微粒（CM） 極低度脂蛋白（VLDL） 低密度脂蛋白（LDL） 高密度脂蛋白（HDL）第十九頁，共三十六頁。抗心絞痛和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥-文檔高脂蛋白血癥的分型 分型 高脂血癥類型 增高的脂蛋白類型 血清脂質(zhì) 高TG血癥 外源性 CM TG增高 a 自發(fā)性家族性 LDL Ch增高 高Ch血癥b 自發(fā)性家族性 LDL及VLDL Ch增高 高Ch血癥 高Ch血癥及高TG血癥 中間型LDL Ch增高 高TG血癥 內(nèi)源性 VLDL TG增高 高TG血癥（內(nèi)源和外源） CM及VLDL TG增高 混合型 第二十頁，共三十六頁?？剐慕g痛和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥-文檔防治(fngzh)措施注意控制飲食，限制熱量攝入

11、，提倡低膽固醇，低飽和動(dòng)物脂肪和相對(duì)高的不飽和植物油，避免危險(xiǎn)因素(yn s)如吸煙等，積極治療相關(guān)疾病，如高血壓、糖尿病等。應(yīng)用抗動(dòng)脈粥樣硬化的藥物。第二十一頁，共三十六頁?？剐慕g痛和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥-文檔抗動(dòng)脈(dngmi)粥樣硬化藥主要影響膽固醇吸收的藥物(yow)影響膽固醇和甘油三酯代謝藥HMG-CoA還原酶抑制劑第二十二頁，共三十六頁?？剐慕g痛和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥-文檔【藥理作用】阻斷(z dun)了膽酸的腸肝循環(huán)促進(jìn)膽固醇向膽酸的轉(zhuǎn)化。膽酸是膽固醇在腸道吸收所必需的因素。膽酸的缺乏將抑制外源性膽固醇的攝取。 通過促進(jìn)內(nèi)源膽固醇的代謝和抑制外源膽固醇的吸收而降低(jingd)血中LDL

12、和膽固醇的水平。 為堿性(jin xn)陰離子交換樹脂的氯化物，是苯乙烯和二乙烯基苯的共聚物，親水而不溶于水。考來烯胺（cholestyramine，消膽胺、降脂樹脂1號(hào)）一、主要影響膽固醇吸收的藥物第二十三頁，共三十六頁?？剐慕g痛和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥-文檔膽固醇 膽酸 考來烯胺7-羥化酶膽酸考來烯胺排出(pi ch)體外肝臟(gnzng)排入腸腔二者結(jié)合(jih)激活，促使膽固醇合成膽酸阻斷膽酸肝腸循環(huán)減少膽固醇攝取第二十四頁，共三十六頁。抗心絞痛和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥-文檔【臨床(ln chun)應(yīng)用】a型高脂血癥和AS，尤其適用于LDL升高(shn o)的雜合子家族性高膽固醇血癥。常與氯貝丁酯

13、合用。也用于黃疸時(shí)的皮膚瘙癢和洋地黃中毒。第二十五頁，共三十六頁?？剐慕g痛和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥-文檔【不良反應(yīng)】胃腸道反應(yīng)(fnyng) 堿性磷酸酶增加和轉(zhuǎn)氨酶活性增高 暫時(shí)脂肪痢 大劑量 影響脂溶性維生素、葉酸等的吸收 長期應(yīng)用時(shí)第二十六頁，共三十六頁?？剐慕g痛和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥-文檔 氯貝丁酯clofibrate （安妥(n tu)明）藥理作用 1. 顯著降低血中的VLDL和TG水平，VLDL降至最低時(shí)，可伴有LDL升高(shn o)。 機(jī)制： 通過激活脂蛋白酯酶，使血中VLDL和甘油三酯分解為脂肪酸和甘油，被脂肪組織攝取，并被合成為甘油三酯貯存于脂肪組織。2. 輕度抑制Ch在肝的合成，固有

14、較弱的降Ch作用。二、影響(yngxing)膽固醇和甘油三酯代謝藥第二十七頁，共三十六頁。抗心絞痛和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥-文檔偶有惡心( xn)、腹脹、乏力、脫發(fā)、皮疹和肌炎樣綜合征，也可見肝功異常及增加膽結(jié)石的形成。【臨床(ln chun)應(yīng)用 】【不良反應(yīng)】、型高脂血癥。第二十八頁，共三十六頁?？剐慕g痛和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥-文檔【藥理作用】降低膽固醇和適度降低LDL、VLDL，并適度升高HDL。阻斷(z dun)膽固醇的合成 HMG-CoA還原酶是在體內(nèi)合成膽固醇的限速酶。洛伐他汀能抑制該酶活性。LDL加速消除 膽固醇的減少刺激肝細(xì)胞表面LDL受體代償性增加。三、HMG-CoA還原酶抑制劑洛伐他

15、?。╨ovastatin）第二十九頁，共三十六頁?？剐慕g痛和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥-文檔【臨床(ln chun)應(yīng)用】各種原發(fā)性和繼發(fā)性高膽固醇血癥， 因高膽固醇血癥造成高心肌梗塞危險(xiǎn)的病人。飲食療法效果不顯著(xinzh)的原發(fā)性高膽固醇血癥，特別是雜合子家族性和非家族性高膽固醇血癥及混合型高膽固醇血癥的治療。對(duì)純合子家族性高膽固醇血癥較差?！静涣挤磻?yīng)】少數(shù)病人(bngrn)有胃腸道癥狀、頭痛和皮疹，轉(zhuǎn)氨酶升高。第三十頁，共三十六頁。抗心絞痛和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥-文檔【藥理作用】1. 較大劑量 降低血漿TG、VLDL水平 長期用藥 降低LDL和Ch水平，減少 肝合成VLDL和LDL生成。 機(jī)制(jz

16、h) 減少脂肪組織中的cAMP，使依賴cAMP的甘油三酯酶活性降低，脂肪組織分解減少，釋入血中的游離脂肪酸減少，繼而肝合成甘油三酯減少。煙酸(yn sun)（nicotinic acid）2. 促進(jìn)膽固醇經(jīng)膽汁排泄，并妨礙膽固醇的酯化。3. 適度(shd)提高血中HDL水平.第三十一頁，共三十六頁?？剐慕g痛和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥-文檔【臨床(ln chun)應(yīng)用】、型的高脂血癥 主要用于飲食(ynsh)控制無效，又有危險(xiǎn)的高脂血癥患者。糙皮病 低劑量【不良反應(yīng)】刺激胃腸道，加重消化性潰瘍(kuyng)，并引起轉(zhuǎn)氨酶升高皮膚瘙癢和潮紅 與前列腺素介導(dǎo)的擴(kuò)血管作用有關(guān)，小劑量乙酰水楊酸可減輕之。第三十

17、二頁，共三十六頁?？剐慕g痛和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥-文檔魚油1. 對(duì)血脂作用 降低血中TC、TG及升高HDL的作用；2. 對(duì)血小板和血管壁作用 影響(yngxing)AA代謝，使TXA2水平下降，抑制血小板活性，延長出血時(shí)間。四、其他(qt)3. 對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的作用 產(chǎn)生PGI2和PGI3，能舒張血管和抑制血小板聚集，刺激內(nèi)皮細(xì)胞分泌EDRF，減少PDGF。4. 對(duì)平滑肌細(xì)胞的作用 通過對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的作用，減少血小板合成和釋放血小板因子-4及-血栓素球蛋白，從而抑制平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜遷移(qiny)和增殖。第三十三頁，共三十六頁。抗心絞痛和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥-文檔類肝素多糖藥物 硫酸粘多糖類藥物有調(diào)血脂，保

18、護(hù)血管內(nèi)皮，防止脂質(zhì)浸潤(jnrn)或沉積于動(dòng)脈血管壁的作用，其中硫酸軟骨素A對(duì)AS的防治作用好，能明顯改善冠心病患者的心絞痛癥狀，并降低血清膽固醇和TG水平。另外還有如藻酸雙酯鈉（PSS）、糖酐酯、冠心舒等。第三十四頁，共三十六頁?？剐慕g痛和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥-文檔） “和而不同”，多元發(fā)展。近年來，中醫(yī)藥在防治非典、禽流感和艾滋病方面發(fā)揮的獨(dú)特作用也證實(shí)了二者的有機(jī)結(jié)合，具有肯定的臨床療效。編輯本段東西方醫(yī)學(xué)交融（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）不管是中醫(yī)學(xué)還是西醫(yī)學(xué)，從二者現(xiàn)有的思維方式的發(fā)展趨勢(shì)來看，均是走向現(xiàn)代系統(tǒng)論思維，中醫(yī)藥學(xué)理論與現(xiàn)代科學(xué)體系（45傳染病q566丙

19、肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）之間具有系統(tǒng)同型性，屬于本質(zhì)相同而描述表達(dá)方式不同的兩種科學(xué)形式?？赏诂F(xiàn)代系統(tǒng)論思維上實(shí)現(xiàn)交融或統(tǒng)一，成為中西醫(yī)在新的發(fā)展水平上實(shí)現(xiàn)交融慢性胃炎分類慢性胃炎的命名很不統(tǒng)一。依據(jù)不同的診斷方法而有慢性淺表性胃炎、慢性糜爛性胃炎、慢性萎縮性胃炎、慢性膽汁返流性胃炎、慢性疣性胃炎、藥物性胃炎、乙醇性胃炎等等。 慢性胃炎大體可分為三種類型：慢性肥厚性胃炎、慢性淺表性胃炎以及慢性萎縮性胃炎。慢性肥厚性胃炎在臨床上較為少見，一般也不會(huì)發(fā)生癌變。慢性淺表性胃炎主要是指胃粘膜的淺表性炎癥，這類炎癥主要表現(xiàn)為胃粘膜的固有膜寬度增大并伴有水腫，被炎癥細(xì)胞浸潤，但胃腺體多屬正

20、常這類胃炎在臨床上較多見，一般也不會(huì)發(fā)生癌變。只要經(jīng)過恰當(dāng)治療之后，炎癥可消退，但如治療不當(dāng)，往往可發(fā)展成萎縮性慢性胃炎慢性萎縮性胃炎是指胃粘膜除有淺表性胃炎病變外，胃腺體明顯減少，脈管間隙擴(kuò)大，胃粘膜層有全層性細(xì)胞浸潤，常伴有腸上皮化生，即胃型上皮變?yōu)槟c型上皮這種性質(zhì)的慢性胃炎與胃癌的關(guān)系密切，特別是有腸上皮化生者更是如此或統(tǒng)一的支撐點(diǎn)，希冀籍此能給（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）中醫(yī)學(xué)以至生命科學(xué)帶來良好的發(fā)展機(jī)遇，進(jìn)而對(duì)醫(yī)學(xué)理論帶來新的革命。 在胃鏡問世以前，胃炎的主要診斷依據(jù)是依靠臨床癥狀和上消化道鋇餐檢查。隨著纖維胃鏡的臨床應(yīng)用，特別是經(jīng)胃鏡對(duì)胃粘膜的活組織檢查，對(duì)

21、越來越多的胃炎有了較明確的認(rèn)識(shí)。1982年，國內(nèi)胃炎會(huì)議上根據(jù)國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，將慢性胃炎分為淺表性和萎縮性兩大類。而在淺表性胃炎的命名上，又常常使用病理、部位、形態(tài)等含義的詞，如“慢性疣狀胃炎”、“慢性出血性胃炎”、“慢性糜爛性胃炎”、 “慢性膽汁反流性胃炎”等等。1990年8月，在澳大利亞悉尼召開的第九屆世界胃腸病學(xué)大會(huì)上，又提出了新的胃炎分類法，它由組織學(xué)和內(nèi)鏡兩部分(b fen)組成，組織學(xué)以病變部位為核心，確定3種基本診斷：急性胃炎；慢性胃炎；特殊類型胃炎。加上前綴病因?qū)W診斷和后綴形態(tài)學(xué)描述，并對(duì)炎癥、活動(dòng)度、萎縮、腸化、幽門螺桿菌感染分別給予程度分級(jí)。內(nèi)鏡部分以肉眼所見描述為主，分別區(qū)分病變程度。 1慢性糜爛性胃炎 內(nèi)鏡下常表現(xiàn)為多發(fā)性點(diǎn)狀或阿弗他潰瘍。慢性非糜爛性胃炎可為特發(fā)