武漢地區(qū)高等學校在校大學生

1、武漢地區(qū)高等學校在校大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策問答1、武漢地區(qū)大學生居民醫(yī)保的實施范圍和對象有哪些 ？武漢地區(qū)高等學校在校大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則（以下簡稱實施細 則）規(guī)定，本市行政區(qū)域內(nèi)，各類全日制普通高等學校（包括民辦高校、獨立學院、分校、高等職業(yè)技術(shù)學院及 科研院所（以下統(tǒng)稱高校）中接受普通高等學歷教育的全日制本?？粕⑷罩蒲芯可?(以下統(tǒng)稱大學生)均屬于參保范圍和對象。成人高校、電視大學等不屬于全日制普通 高等學校，其在校學生不參加本次大學生居民醫(yī)保；自學助考的學生接受的不是普通高等學歷教育，因此也不屬 本次納入的范圍，但可隨普通市民和中小學生參加居民醫(yī)保。另外

2、，鑒于部隊的特殊性質(zhì)，國家和省要求對部隊 院校學生暫不納入范圍；外國留學生有專門的醫(yī)療保障渠道，本次也不參加大學生居民醫(yī)保。2、在一個保險待遇期內(nèi)，醫(yī)保基金可支付醫(yī) 療費用的最高限額是多少？在一個保險年度內(nèi)，醫(yī)保基金累計支付大學生符合規(guī)定的 醫(yī)療費用的最高限額為10萬元（含大學生在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)、轉(zhuǎn)院定醫(yī)療機構(gòu)住院、治療門診重癥和在市外醫(yī)療機構(gòu)治 療發(fā)生的醫(yī)療費用）。3、大學生居民醫(yī) 保的用藥、診療項目和服務(wù)設(shè)施的支付范圍和標準如何規(guī)定？大學生居民醫(yī)保的藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄的支付范圍和標準參照武 漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。超出目錄范圍的醫(yī)療費用,醫(yī)?；鸩挥?/p>

3、支付。4、大學生怎樣就醫(yī)? 住院治療，應持本人身份證，到定點醫(yī)療機構(gòu)就診。門診治療部分重癥疾病，應持本人身份證和門診重癥專用病歷到指定的定點醫(yī)療機構(gòu)就診 。5、什么是住院起付標準？住院起付標準是指大學生醫(yī)?；鹬Ц吨埃匆?guī)定應由個人先負擔一定數(shù)額的醫(yī)療費用 。超過起付標準以上的醫(yī)療費用，由醫(yī)?；鸷蛡€人按規(guī)定比例支付。低于住院起付標準的費用由個人自付。 6、住院起付標準是如何規(guī)定的？ （）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級醫(yī)療機構(gòu)200元；（）二級醫(yī)療機構(gòu)400元；（）三級醫(yī)療機構(gòu)800元。在一個保險年度內(nèi)，大學生兩次及以上住院的，住院起付標準減半；大學生在不同級別醫(yī) 療機構(gòu)間轉(zhuǎn)診住院的，視同一次住院，

4、往上一級別醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的，要補齊住院起付標準的差額。7、住院起付標準以上的費用醫(yī)保基金按什么 比例支付？在起付標準以上符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤秊椋涸谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 、一級醫(yī)療機構(gòu)住院的支付比例為80%；在二級醫(yī)療機構(gòu)住院的支付比例為70%；在三級醫(yī)療機構(gòu)住院的支付比例為60%。8、大學生使用乙 類藥品和醫(yī)?；鸩糠种Ц兜脑\療項目，個人支付的比例是多少？大學生在門診治療部分重癥（慢性）疾?。ㄒ韵潞喎Q門診重癥）和住院治療使用屬于醫(yī)保 基金支付部分費用的診療項目和藥品目錄內(nèi)乙類藥品的，先由個人自付10%，余額再 按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。9、大學生體內(nèi)置放材料，置換人工器官和血 液制品，醫(yī)

5、?；鹬Ц兜谋壤嵌嗌?？大學生按規(guī)定使用的體內(nèi)置放材料、置換人工器官和血液制品的醫(yī)療費用，屬國產(chǎn)的，醫(yī) ?；鹬Ц?5%；屬進口的，醫(yī)?；鹬Ц?0%。 10、大學生突發(fā)急病在非定點醫(yī)院和定點轉(zhuǎn)診 醫(yī)院發(fā)生了門診緊急搶救如何申報？大學生因緊急搶救在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)住院和在轉(zhuǎn)院定點 醫(yī)療機構(gòu)住院的，高校須在大學生入院的7日內(nèi)，到所屬社保處登記備案 。未按規(guī)定登記備案的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц队嘘P(guān) 醫(yī)療費用。11、門診緊急搶救轉(zhuǎn)住院的費用如何結(jié)算？ 大學生因危、急等情況在定點醫(yī)療機構(gòu)門診實施緊急搶救后轉(zhuǎn)住院治療的，緊急搶救費用 并入住院醫(yī)療費用結(jié)算。大學生在非定點醫(yī)療機構(gòu)和轉(zhuǎn)院定點醫(yī)療機構(gòu)緊急搶救所發(fā)

6、生的費用，先由個人用現(xiàn)金墊付。緊急搶救未辦理住院手續(xù)的，由各高校按普通門診費用報銷。12、跨保險年度住院的費用如何結(jié)算?大學生 跨保險年度住院的，應在每年的8月31日結(jié)清本保險年度 住院醫(yī)療費用，個人不再支付醫(yī)?；鹌鸶稑藴寿M用，醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~按其住院所在年度分別計算。 13、大學生如何申請辦理門診重癥手續(xù)?大學生需辦理門 診治療部分重癥（慢性）疾?。ㄒ韵潞喎Q門診重癥）手續(xù)的，由高?？蒲性核衷搶W生近期在醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的相 關(guān)診斷證明、病歷等資料，到所屬社保處辦理門診重癥申報手續(xù)。社保處應指定定點醫(yī)療機構(gòu)為大學生進行病情 鑒定。對符合辦理條件的，社保處根據(jù)本人意愿，就近為其指定一所定點醫(yī)療

7、機構(gòu)進行治療，同時發(fā)放門診重癥 專用病歷。14、辦理門診重癥的標準是什么？ 大學生門診重癥認定標準參照武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診治療部分重癥（慢性）疾病的規(guī)定執(zhí)行。 15、醫(yī)?；鹬Ц?門診重癥費用的比例和最高支付限額是多少？大學生在門診治療重癥的，其符合規(guī)定的醫(yī)療費用由醫(yī)?；鹬Ц?0% 。在一個保險年度內(nèi)，醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~分別為： （1）慢性腎功能不全透析(失代償 期)、腎移植術(shù)后抗排異、惡性腫瘤放化療100000元； （2）高血壓期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一的）、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一的)4000 元； （3）重癥精神病(精神分裂癥、情 感性精神病、腦器質(zhì)性

8、精神病) 1600元；（4）慢性重癥肝炎、肝硬變4000元 ； （5）帕金森氏病及帕金森氏綜合癥1200 元；（6）系統(tǒng)性紅斑狼瘡2800元 ； （7）慢性再生障礙性貧血8000元。 16、如何辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)？大學生在定點醫(yī)療機 構(gòu)住院，因定點醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)和設(shè)備所限不能診治的，可申請辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。（1）在定點醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)院治療的，由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，大學生可直接到轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)辦理住 院手續(xù)。（2）轉(zhuǎn)到本市非定點醫(yī)療機構(gòu)或轉(zhuǎn)院定點醫(yī)療機構(gòu)住院的， 須經(jīng)三級綜合定點醫(yī)療機構(gòu)或?qū)？贫c醫(yī)療機構(gòu) 提出轉(zhuǎn)院意見，由高校報所屬區(qū)社保處核準，醫(yī)療費用先由個人墊付。（3）轉(zhuǎn)到市外醫(yī)療機構(gòu)住院的，須經(jīng)三

9、級綜合定點醫(yī)療機構(gòu)或?qū)？贫c醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見，由高校報市醫(yī)療保險中 心核準，醫(yī)療費用先由個人墊付。17、個人用現(xiàn)金墊付的醫(yī)療費用如何申報？ 經(jīng)批準轉(zhuǎn)院、異地就醫(yī)等發(fā)生個人墊付醫(yī)療費用的，在治療結(jié)束的90日內(nèi)，由高校持出院小結(jié)、醫(yī)療費用匯總清單、身份證（復印件）、長期和臨時醫(yī)囑（使用體內(nèi)置換材料或置換人工器官的，需提交發(fā)票復印件 ）、住院費用收據(jù)以及相關(guān)證明等資料，于每月1日至10日到所屬區(qū)社保處辦理報 銷手續(xù)。18、參保大學生在寒暑假、休學、實習期間， 異地發(fā)生的住院醫(yī)療費用如何申報？寒暑假、休學、實習期間在異地發(fā)生的住院醫(yī)療費用，由高校開具相關(guān)情況的證明，攜帶 該學生的相關(guān)醫(yī)療資料，于每

10、月1日 到10日到所屬區(qū)社保 處辦理報銷手續(xù)。19、大學生個人現(xiàn) 金墊付的醫(yī)療費用如何報銷？（1）寒暑假、休學、實習期間在異地發(fā)生 的住院醫(yī)療費用和在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)、轉(zhuǎn)院定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，按市內(nèi)住院醫(yī)療費用報銷規(guī) 定辦理。（2）經(jīng)批準轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費 用，結(jié)算時先由個人自付10%，余額再按市內(nèi)住院醫(yī)療費用報銷規(guī)定辦理。 20、哪些醫(yī)療費用 醫(yī)保基金不予支付？（1）在國外、境外治療的; （2）自殺、自殘的(精神病除外 ); （3）因違法犯罪行為所致傷病的; （4）交通事故、醫(yī)療事故等由他方承擔醫(yī)療費賠償責任部分的 ;（5）按國家、省、市有關(guān)規(guī)定不予支付的其他費用。 2

11、1、參加商業(yè)保險的大學生發(fā)生的醫(yī)療費用如 何報銷?大學生 參加商業(yè)保險的，在定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療重癥疾病和住院發(fā)生的醫(yī)療費用，由商業(yè)保險公司根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu) 的收據(jù)辦理二次賠付手續(xù)；實行現(xiàn)金報銷的，先由大學生醫(yī)?；鹬Ц?，剩余費用由商業(yè)保險公司根據(jù)市醫(yī)療保 險中心出具的大學生居民醫(yī)保醫(yī)療費用分割單，辦理二次賠付手續(xù)。22、原辦理了職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保門診重癥的 大學生，參加大學生醫(yī)保后是否需要重新申報？大學生參保前已辦理了職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保門診重癥的，由高校到所屬區(qū)社保處辦理申請 變更手續(xù)，并換發(fā)大學生門診重癥病歷。23、定點醫(yī)療機構(gòu) 在使用乙類藥品和醫(yī)?；鸩糠种Ц兜脑\療項目時有何規(guī)定？醫(yī)院使

12、用乙類藥品和醫(yī)?；鸩糠种Ц兜脑\療項目以及自費項目，需經(jīng)大學生本人同意。 24、住院醫(yī)療費用計算案例大學生劉XX，在某二級定點醫(yī)院首次住院治療，共發(fā)生醫(yī)療費 用98000元，范圍內(nèi)費用95000元。其中：甲類藥品和診療 項目費用45500元，乙類藥品和診療項目費用45500元，國 產(chǎn)體內(nèi)置放材料和輸血費用4000元，自費費用3000元。 按政策規(guī)定，個人應自付的費用：（1）起付標準：400元（二級醫(yī)院 ）（2）甲類藥品和診療項目由基金支付70% ，個人承擔30%，個人自付金額：4550030%=13650 元（3）乙類藥品和診療項目個人先自付10% ：4550010%=4550元（4）乙類藥品

13、為自付10%后余額， 基金支付70%，個人承擔30%，個人需再支付： (45500-4550010%)30%=12285元 ，（5）國產(chǎn)體內(nèi)置放材料和輸血費用基金支付65%，個人支付比例100%-65%=35%，個人需支付：400035%=1400元上述個人自付金額共：400 13650 4550 12285 140032285元。醫(yī)?；饝Ц兜尼t(yī)療費用：95000-3228562715元大學生醫(yī)?；鹬Ц顿M用占本次醫(yī)療總費用的比例為64%。 大學生醫(yī)?；鹬Ц顿M用占本次范圍內(nèi)醫(yī)療總費用的比例為66% 。25、住院醫(yī)療費用計算案例大學生王XX，在某二級定點醫(yī)院首次住院治療，共發(fā)生醫(yī)療費 用6000元，都在醫(yī)保規(guī)定范圍。其中：甲類藥品和診療項目費用3000元，乙類藥品和診療項目費用3000元。 按政策規(guī)定，個人應自付的費用：（1）起付標準：400元（二級醫(yī)院 ）（2）甲類藥品和診療項目由基金支付70% ，個人承擔30%，個