醫(yī)學(xué)資料第六章臨床藥學(xué)

1、章臨床藥學(xué) 教學(xué)要求： 1、掌握臨床藥學(xué)的概念和內(nèi)容，合理用藥、藥品不良反應(yīng)的概念。 2、熟悉TDM的概念、內(nèi)容及意義。 3、了解臨床藥師必備條件、治療藥物檢測(cè)的條件和工作流程、需要檢測(cè)的藥物指征等。 重點(diǎn)：臨床藥學(xué)、TDM、合理用藥、藥品不良反應(yīng)等基本概念；臨床藥學(xué)的基本內(nèi)容。第一節(jié) 臨床藥學(xué)概述一、 臨床藥學(xué)的概念和研究?jī)?nèi)容： （一）臨床藥學(xué)（Clinicalpharmacy） 是隨著現(xiàn)代藥劑學(xué)、臨床藥理學(xué)和治療學(xué)在臨床上的結(jié)合而形成的一門(mén)綜合性藥學(xué)分支學(xué)科。它以患者為中心，以藥學(xué)為基礎(chǔ)，以合理用藥為核心，藥師參與臨床藥物治療，提高藥物治療水平，達(dá)到藥物使用安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)哪康摹?

2、（二）臨床藥學(xué)的主要內(nèi)容： 1、藥師參與臨床藥物治療：這是臨床藥學(xué)最基本和重要的工作。藥師深入臨床第一線，參與查房、會(huì)診、搶救、病案討論等，幫助醫(yī)師選擇治療藥物，指導(dǎo)合理用藥；介紹相關(guān)的藥物情況，解答醫(yī)護(hù)人員提出的藥物治療、相互作用、配伍禁忌以及藥物不良反應(yīng)等方面的問(wèn)題；對(duì)病人進(jìn)行服藥指導(dǎo)；建立藥歷，對(duì)藥物治療的全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)護(hù)和處理。 2、治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM ）：對(duì)重點(diǎn)藥物進(jìn)行體內(nèi)濃度，尤其是血藥濃度的監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)治療個(gè)體化，提高療效，減少毒性。 3、研究藥物不良反應(yīng)：收集、分析和研究藥物不良反應(yīng)，及時(shí)上報(bào)，減少藥源性疾病的發(fā)生。 4、藥學(xué)信息服務(wù)：收集、整理、分析、反饋藥物使用信息。提供有關(guān)

3、藥物咨詢服務(wù)，宣傳合理用藥知識(shí)。 5、處方分析：建立藥歷檔案，分析臨床用藥，開(kāi)展藥物評(píng)價(jià)，為合理用藥提供依據(jù)。 6、藥學(xué)科研：結(jié)合臨床開(kāi)展藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)、新制劑等研究。 7、 培訓(xùn)教育：對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、患者進(jìn)行藥學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)教育。二、臨床藥師必備條件和主要職責(zé)： 臨床藥師必備條件： 臨床藥師應(yīng)由具有藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷并按有關(guān)規(guī)定取得中級(jí)以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格的人員擔(dān)任 . 第二節(jié) 合理用藥一、合理用藥的概念和意義 1985年，世界衛(wèi)生組織在肯尼亞首都內(nèi)羅畢召開(kāi)會(huì)議，首次將合理用藥定義為：“合理用藥要求患者接受的藥物適合其臨床需要，藥物劑量應(yīng)符合患者的個(gè)體化要求，療程適當(dāng)，藥價(jià)對(duì)患者及其社區(qū)內(nèi)最為

4、低廉。” 我們一般理解為：安全、有效、適時(shí)、經(jīng)濟(jì)地使用藥物。合理用藥的意義： 全球有1/3的病人死于不合理用藥。 在我國(guó)隨著臨床醫(yī)藥發(fā)展的需要，藥物品種日趨增多，藥物不良反應(yīng)所造成的藥物性損害（簡(jiǎn)稱“藥害”）已成為主要致死疾病之一，位于心臟病、癌癥、肺病、中風(fēng)之后，居第五位。 目前我國(guó)的大型綜合醫(yī)院，普遍存在?？七^(guò)細(xì)的狀況，很多?？漆t(yī)生只會(huì)看自己本專業(yè)的病。 有些病人患有幾種疾病，如果要看這幾種病，就要分別到幾個(gè)科室就診。結(jié)果每個(gè)科室開(kāi)一張?zhí)幏剑芏喾N藥就集中到同一病人身上了，藥物之間的不良反應(yīng)就可能發(fā)生，不但治不好病，還會(huì)引發(fā)新的藥物性疾病。 實(shí)例： 有這樣一個(gè)老人，有一天他在門(mén)診看完（看了

5、心血管、腎內(nèi)科、眼科、皮膚科），一共拿了七張?zhí)幏?，西藥、中成藥?3種之多，其中降壓藥就開(kāi)了三類七種。 經(jīng)了解，該病人的主病是高血壓病，血壓一高就頭痛、眼脹、雙眼充血、發(fā)癢，吃一段時(shí)間降壓藥又發(fā)生皮膚掻癢、下肢水腫，因此看了幾個(gè)科。這個(gè)醫(yī)生把病人的處方進(jìn)行了調(diào)整，選擇了2種降壓藥，2種維生素，一種外用藥，2周后病人前來(lái)復(fù)診，癥狀全部改善。二、不合理用藥及相關(guān)因素： （一）不合理用藥的表現(xiàn)及后果： 不合理用藥：無(wú)明確指征用藥、不恰當(dāng)選藥、超適應(yīng)癥用藥、多藥并用、劑量過(guò)大或不足、療程過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短、劑型不適當(dāng)?shù)?。 例如：抗生素 解熱鎮(zhèn)痛藥 激素 （二）不合理用藥的相關(guān)因素： 1、人的因素： 2、科研

6、水平問(wèn)題： 3、其他：實(shí)例解析：P91、93三、特殊人群的合理用藥： （一）老年人： 我國(guó)藥典規(guī)定60歲以上老年人劑量一般是成人的3/4。 （二）小兒： 劑量要根據(jù)體重計(jì)算。 （三）婦女： 對(duì)妊娠、哺乳期婦女特別要注意禁用和慎用藥物。第三節(jié) 治療藥物監(jiān)測(cè)一、治療藥物監(jiān)測(cè)的概念及意義： 近20年來(lái)，治療藥物監(jiān)測(cè)（ therapeutic drug monitoring ，TDM） 成為臨床藥學(xué)研究的重要內(nèi)容之一，主要通過(guò)監(jiān)測(cè)藥物在病人血里的濃度（血藥濃度）或尿里的濃度（尿藥濃度）或其它體液中的濃度，經(jīng)過(guò)計(jì)算，比較正確地得出該藥物對(duì)于該病人的較好的治療方案。其中最常用的為血藥濃度監(jiān)測(cè)。 測(cè)定了血藥

7、濃度后，藥物在體內(nèi)的處置過(guò)程可用數(shù)學(xué)模型闡明，形成藥物動(dòng)力學(xué)； 測(cè)定了血藥濃度后，就有了藥物在治療過(guò)程中的療效及毒副作用的定量標(biāo)準(zhǔn)，利用這些標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整臨床用藥劑量和給藥方案，形成臨床藥效學(xué)； 測(cè)定了血藥濃度后，對(duì)不同劑型在生物體內(nèi)呈現(xiàn)的生物效應(yīng)進(jìn)行闡明，并對(duì)這些劑型的生物利用度作出定量解釋，形成生物藥劑學(xué)。二、治療藥物監(jiān)測(cè)的條件和工作流程： （一）治療藥物監(jiān)測(cè)的條件和方法： 1、建立合格的TDM實(shí)驗(yàn)室 2、常用方法是分光光度法、色譜法、免疫學(xué)方法 3、相對(duì)應(yīng)的儀器設(shè)備 4、經(jīng)專門(mén)培訓(xùn)的技術(shù)人員 （二）治療藥物監(jiān)測(cè)的工作流程和個(gè)體用藥方案設(shè)計(jì)： 大體可分為：申請(qǐng)、取樣、測(cè)定、數(shù)據(jù)處理、結(jié)果分析五步

8、。 1、 申請(qǐng)：臨床提出申請(qǐng)，填寫(xiě)申請(qǐng)表。說(shuō)明要測(cè)定什么藥物，病人的有關(guān)情況及用藥的詳細(xì)情況，明確監(jiān)測(cè)的目的。 2、取樣： 測(cè)定樣品除了血漿、血清及全血外， 還可以測(cè)定唾液，尿液或腦脊液等體液中藥物的濃度。3、測(cè)定：常用的方法有分光光度法、色譜法和免疫學(xué)方法。4、數(shù)據(jù)處理：5、結(jié)果解釋：三、需要監(jiān)測(cè)的藥物和情況： 1、治療指數(shù)低、安全范圍窄、毒副作用強(qiáng)的藥物，如地高辛，毒性反應(yīng)的發(fā)生率為35%，且劑量不足和劑量過(guò)量的臨床癥狀十分相似，通過(guò)監(jiān)測(cè)，調(diào)整劑量，既做到有效，又可降低和避免毒性反應(yīng)的發(fā)生。 2、具有非線性藥動(dòng)學(xué)特性的藥物，如保泰松苯妥英鈉、水楊酸鈉等，當(dāng)劑量增加到一定程度時(shí)，再稍加量即會(huì)

9、引起血藥濃度的明顯增高，毒性也有不同程度的增加。 3、藥代動(dòng)力學(xué)個(gè)體差異大的藥物，同一劑量的某些藥物給藥后，個(gè)體之間血藥水平差距很大，有些患者出現(xiàn)毒性反應(yīng)，如三環(huán)類抗抑郁藥物。 4. 藥物中毒與無(wú)效時(shí)均危險(xiǎn)的藥物，如抗排異藥物。5、毒性反應(yīng)與疾病本身癥狀難以區(qū)分的藥物，不易判斷是藥物劑量不足還是過(guò)量中毒所致，如地高辛等。6、血藥濃度與藥效關(guān)系密切，有效治療濃度范圍已經(jīng)確定的藥物。7、患者重要臟器病變，使藥物體內(nèi)過(guò)程明顯改變的情況。8、臨床治療失敗會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重后果的藥物。如利多卡因。第四節(jié) 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)一、藥品不良反應(yīng)概述（一）藥物不良反應(yīng)的定義： 藥物不良反應(yīng)（Adverse Drug Re

10、action， ADR）是指在預(yù)防、診斷或治療疾病過(guò)程中雖然按正常用法、用量使用藥物，但仍然發(fā)生的不利反應(yīng)。 ADR 所涉及內(nèi)容： 藥物的副作用、 毒性作用、 過(guò)度作用、 藥劑效應(yīng)、 后遺反應(yīng)、 變態(tài)反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、撤藥反應(yīng)、依賴性及“三致”作用。（二） 藥品不良反應(yīng)的分類： A 型不良反應(yīng)：與劑量有關(guān)， 如鎮(zhèn)靜催眠藥引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制隨劑量增加而加重。 可預(yù)測(cè)，人群中發(fā)生率高，死亡率低?？赏ㄟ^(guò)調(diào)整劑量而加以防范。 B 型不良反應(yīng)：與藥物劑量無(wú)關(guān)，人群發(fā)生率低（5%），不可預(yù)測(cè)，但死亡率高。與病人特異體質(zhì)有關(guān)，只有在病人接觸到藥物時(shí)才發(fā)現(xiàn)，所以較難預(yù)防。例如：青霉素。 C型不良反應(yīng)：（三）藥品不良反應(yīng)發(fā)生的原因：1、藥物因素：2、機(jī)體因素：3、其他因素：二、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)是藥師臨床藥學(xué)工作的一個(gè)重要內(nèi)容，要及時(shí)收集、上報(bào)、分析出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)。 （一）藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的報(bào)告程序和要求：藥物不良反應(yīng)申報(bào)流程（二）藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的范圍：（三）藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的方法：1、自