醫(yī)學資料糖皮質激素在血液風濕疾病中的臨床應用

1、*僅供內部使用一、甲強龍/美卓樂在血液風濕領域疾病中的臨床應用醫(yī)學信息專員曹柯甲強龍/美卓樂在血液科領域常見疾病的臨床應用 血液科惡性血液?。夯羝娼鹆馨土龇腔羝娼鹆馨土?慢性淋巴細胞白血病血液科免疫性疾?。涸偕系K性貧血自身免疫性溶血性貧血血栓性血小板減少性紫癜特發(fā)性血小板減少性紫癜過敏性紫癜血液科惡性血液病概述霍奇金淋巴瘤(HL)1：一種罕見的累及淋巴結及淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤。大部分患者好發(fā)于15-30 歲，成年人另一發(fā)病高峰為55 歲及更大年齡者。2013 年，美國預計有9290 人診斷患上HL，并將有1180 人死于該病WHO 分類將HL 分為兩種主要類型淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤(LPH

2、L)和經典型霍奇金淋巴瘤(CHL)非霍奇金淋巴瘤(NHL)2：一組多樣化的淋巴增殖性疾病，起源于B淋巴細胞、T淋巴細胞或自然殺傷(NK)細胞在美國，B細胞淋巴瘤約占NHL的80%-85%，而T細胞淋巴瘤約占15%-20%。NK細胞淋巴瘤非常罕見2013年，估計將有約69,740例新診斷的NHL病例，并將有19,020例患者死于該病；慢性淋巴細胞白血病(CLL)的估算不算在內。NHL居男性和女性新發(fā)癌癥病例的第七位，也占新發(fā)腫瘤病例的4%和腫瘤相關死亡的3%NCCN臨床實踐指南：霍奇金淋巴瘤中文版(2013)NCCN臨床實踐指南：非霍奇金淋巴瘤中文版(2013)甲強龍是霍奇金淋巴瘤二線化療方案組

3、成部分NCCN臨床實踐指南：霍奇金淋巴瘤中文版(2013)NCCN霍奇金淋巴瘤臨床實踐指南(2013)指出：甲強龍是霍奇金淋巴瘤二線化療方案的組成部分(ESHAP方案：依托泊苷、甲強龍、大劑量阿糖胞苷、順鉑)NCCN霍奇金淋巴瘤臨床實踐指南(2013)Fernandez de Larrea C, et al. Ann Oncol 2010;21(6):1211-1216患者比例(%)MINE-ESHAP聯(lián)合方案治療復發(fā)或難治性霍奇金淋巴瘤患者，患者對該治療方案的總體響應率達79%一項回顧性分析，探討MINE-ESHAP聯(lián)合方案治療已用以ABVD為基礎的一線化療后，仍然復發(fā)或難治性霍奇金淋巴瘤患

4、者的療效和毒性，研究共納入61例患者*MINE：美司鈉、異環(huán)磷酰胺、米托蒽醌、依托泊苷N=61MINE-ESHAP*聯(lián)合方案治療復發(fā)或難治性霍奇金淋巴瘤患者療效好國外指南推薦甲強龍用于治療非霍奇金淋巴瘤NCCN臨床實踐指南：非霍奇金淋巴瘤中文版(2013)NCCN非霍奇金淋巴瘤臨床實踐指南(2013)建議：對于復發(fā)性難治性且年齡70歲的慢性淋巴細胞白血病患者不伴dell(11q)或del(17p)，大劑量甲強龍(HDMP)+利妥昔單抗作為化學免疫治療方案，用于短期緩解ESHAP(依托泊苷、甲強龍、阿糖胞苷、順鉑)利妥昔單抗是彌漫性大B細胞淋巴瘤的二線化療方案NCCN非霍奇金淋巴瘤臨床實踐指南(

5、2013)我國指南推薦甲強龍用于治療慢性淋巴細胞白血病 無del(17p)或del(11q)患者：對存在嚴重伴隨疾病的虛弱患者(不能耐受氟達拉濱類似物)，推薦皮質類固醇沖擊療法伴del(17p)患者的治療推薦：HDMP(大劑量甲強龍)利妥昔單抗并發(fā)免疫性血細胞減少癥：激素是一線治療方案中華醫(yī)學會血液學分會.中華血液學雜志.2011;32(7)498-501.中國慢性淋巴細胞白血病的診斷和治療指南(2011)大劑量甲強龍+利妥昔單抗有效治療氟達拉濱難治的慢性淋巴細胞白血病患者大劑量甲強龍+利妥昔單抗治療氟達拉濱難治的慢性淋巴細胞白血病患者，總體響應率達96%，30.3個月后患者的總體生存率高達9

6、6%是治療無法耐受標準治療方案的慢性淋巴細胞白血病患者的一種有效非骨髓抑制治療方案Castro JE,et al.Leukemia. 2009 Oct;23(10)1779-89.患者比例(%)N=28無微小殘留病的完全響應患者治療30.3個月后評估一項單中心臨床研究，評估大劑量甲強龍+利妥昔單抗治療氟達拉濱難治的慢性淋巴細胞白血病患者的療效和安全性，共納入28例患者，患者接受大劑量甲強龍1g/m2d并聯(lián)用利妥昔單抗，在每三、四周為一療程中治療3天甲強龍/美卓樂在血液科領域常見疾病的臨床應用 血液科惡性血液?。夯羝娼鹆馨土龇腔羝娼鹆馨土?慢性淋巴細胞白血病血液科免疫性疾病：再生障礙性貧血自身免

7、疫性溶血性貧血血栓性血小板減少性紫癜特發(fā)性血小板減少性紫癜過敏性紫癜再生障礙性貧血概述再生障礙性貧血由多種病因、多種發(fā)病機制引起的一種骨髓造血功能衰竭癥，主要表現(xiàn)為骨髓有核細胞增生低下、全血細胞減少以及由其導致的貧血、出血和感染，可分為先天性及獲得性。先天性再生障礙性貧血罕見貧血出血感染再生障礙性貧血可導致中華醫(yī)學會血液學分會紅細胞疾病(貧血)學組.中華血液學雜志.2010;31(11):790-792.指南推薦甲強龍輔助治療再生障礙性貧血患者中華醫(yī)學會血液學分會紅細胞疾病(貧血)學組.中華血液學雜志.2010;31(11):790-792.預防ATG/ALG過敏反應：每日糖皮質激素總量以甲強

8、龍計0.8mg/kg/d，經另一靜脈通道與ATG/ALG同步輸注出現(xiàn)血清病反應者：靜脈應用甲強龍沖擊治療，每日總量0.8mg/kg/d中國再生障礙性貧血診斷治療專家共識(2010)自身免疫性溶血性貧血概述自身免疫性溶血性貧血(AIHA);是一組由自身產生的抗紅細胞抗體所造成的溶血性貧血病因迄今尚未完全明了。目前，對未能找到誘發(fā)因素的AIHA稱為特發(fā)性(原發(fā)性AIHA);有明確誘因者,稱為繼發(fā)性AIHA。隨著診斷水平的提高和新的醫(yī)療技術的發(fā)展，AIHA中繼發(fā)性AIHA所占的比例不斷升高Vaglio等報道的100例(從1983年至2003年)兒童AIHA病例中，發(fā)病高峰年齡為4歲以下，無性別差異，

9、繼發(fā)性AIHA為54%，原發(fā)性AIHA為46%，溫暖抗體型AIHA為74%，寒冷抗體型AIHA為26%?？梢?，得以確診的繼發(fā)性AIHA患者已超過1/2李文益.中華婦幼臨床醫(yī)學雜志.2008;4(3):168-171.衛(wèi)生部推薦應用甲強龍治療自身免疫性溶血性貧血患者急性溶血發(fā)作或伴溶血危象者：首選靜脈滴注甲強龍或地塞米松，劑量按照甲強龍0.8 mg/kgd換算，療程7-14天，溶血控制或病情穩(wěn)定后可換用甲強龍晨起頓服慢性起病、病情較輕者：可口服甲強龍，劑量0.8mg/kgd，晨起頓服衛(wèi)生部.糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則.2011年版血栓性血小板減少性紫癜概述血栓性血小板減少性紫癜病情兇險，如

10、不及時治療，90%的患者在發(fā)病數(shù)天或數(shù)周內死亡。臨床表現(xiàn)可歸納為五大特征：發(fā)熱、血小板減少、微血管病性出血性貧血、神經系統(tǒng)異常和腎功能異常董寧征等.中華血液學雜志.2002;23(9):499-500.血栓性血小板減少性紫癜臨床表現(xiàn)發(fā)熱血小板減少微血管病性出血性貧血神經系統(tǒng)異常腎功能異常我國專家共識建議應用甲強龍輔助治療血栓性血小板減少性紫癜中華醫(yī)學會血液學分會血栓與止血學組.中華血液學雜志.2012;33(11):983-984.血栓性血小板減少性紫癜的免疫抑制治療：發(fā)作期血栓性血小板減少性紫癜患者輔助使用甲強龍(200 mg/d)靜脈輸注3-5 d后過渡至潑尼松(1 mg/kg/d)，病情

11、緩解后減量至停用血栓性血小板減少性紫癜診斷與治療中國專家共識(2012)與標準劑量相比，大劑量甲強龍治療特發(fā)性血栓性血小板減少性紫癜患者的療效更優(yōu)治療特發(fā)性血栓性血小板減少性紫癜患者，治療第23天，大劑量甲強龍治療組的臨床未獲得緩解率顯著低于標準劑量組，死亡率也低于后者一項隨機對照研究，比較大劑量甲強龍與標準劑量甲強龍治療特發(fā)性血栓性血小板減少性紫癜的療效和安全性，研究共納入60例患者，隨機接受甲強龍1mg/kg/d，iv或10mg/kg/d，治療3天Balduini CL,et al.Ann Hematol. 2010 Jun;89(6)591-6.患者比例(%)P=0.35P=0.03特發(fā)

12、性血小板減少性紫癜概述流行病學1：特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)是一種免疫介導的血小板減少綜合征，約占出血性疾病的30，歐美最新流行病學研究顯示，該病年發(fā)病率為5/10萬-10/10萬人口，任何年齡均可發(fā)病，兒童和成人各半，男女各半，僅在育齡期女性發(fā)病率略高于同齡段男性，65歲以上老年發(fā)病率呈上升趨勢,我國尚無ITP發(fā)病的流行病學資料ITP臨床分型2：臨床上其分為新診斷的ITP、慢性ITP、難治性ITP和重癥ITP侯明等.中華血液學雜志.2007;28(3)145-146.中華醫(yī)學會血液學分會.中華血液學雜志.2009;30(9):647-648.指南推薦應用激素治療特發(fā)性血小板減少性紫癜N

13、eunert C,et al.Blood. 2011 Apr 21;117(16)4190-207美國血液學會免疫性血小板減少癥循證實踐指南(2011)兒童：短期應用激素是兒科早期治療藥物的一線治療方案成年人：一線治療應優(yōu)先選擇長療程激素，可聯(lián)用IVIg（免疫球蛋白）。妊娠期：需要進行治療的孕婦患者可以接受激素或IVIg治療HIV相關的繼發(fā)性特發(fā)性血小板減少性紫癜：如果有必要對特發(fā)性血小板減少性紫癜進行治療，那么初期治療應包括激素，IVIg過敏性紫癜概述流行病學：過敏性紫癜是兒童時期最常見的血管炎之一。多發(fā)于學齡期兒童，常見發(fā)病年齡為7-14歲，1周歲以內嬰兒少見臨床表現(xiàn)：多數(shù)患兒在發(fā)病前1-

14、3周有上呼吸道感染史。有資料顯示，過敏性紫癜大多數(shù)情況以皮膚紫癜為首發(fā)癥狀；也可早期表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱、乏力、食欲減退、頭痛、腹痛及關節(jié)疼痛等非特異性表現(xiàn)衛(wèi)生廳過敏性紫癜等6種疾病診療指南(2010)衛(wèi)生部推薦應用甲強龍治療過敏性紫癜患者有嚴重消化道病變，如消化道出血時：可用甲強龍靜脈滴注，癥狀緩解后即可停用急進性腎炎：可用甲強龍沖擊治療，劑量同狼瘡性腎炎激素治療無效者，可加用免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺衛(wèi)生廳過敏性紫癜等6種疾病診療指南(2010)治療過敏性紫癜患者，甲強龍療效優(yōu)于地塞米松甲強龍治療過敏性紫癜的臨床療效明顯優(yōu)于地塞米松，可明顯縮短患者的治療時間，改善患者的臨床病癥顏水等.中國當代醫(yī)藥

15、.2013;20(5)63-64.一項隨機對照研究，探討甲強龍與地塞米松治療過敏性紫癜的臨床療效，研究共納入82例患者，其中41例采用地塞米松治療，41例采用甲強龍治療癥狀消失時間(d)P0.05總有效率(%)P=0.038P=0.017P=0.010*僅供內部使用二、甲強龍/美卓樂在風濕免疫疾病中的臨床應用甲強龍/美卓樂在風濕免疫疾病中的主要適應癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡性腎炎結節(jié)性多動脈炎多發(fā)性肌炎急性風濕性心臟炎 (ACR)血清病風濕性多肌病和巨細胞動脈炎強直性脊柱炎風濕性/幼年型關節(jié)炎藥物超敏反應24系統(tǒng)性紅斑狼瘡 (SLE)是一種較常見的累及多系統(tǒng)多器官的自身免疫性疾病。系統(tǒng)性紅斑狼瘡在不

16、同種族，不同人群的成年人患病率各有不同，一般每10萬人中有1.9- 5.6人患病推薦劑量甲強龍 30分鐘內低劑量沖擊療法，1g/天，持續(xù)使用3天，可反復用藥美卓樂* 4- 48 mg/天，用量視病情而定National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases. Handout on health: systemic lupus erythematosus. /hi/topics/lupus/slehandout/index.htmBenseler SM, Silverman ED. Pediatr Clin N

17、Am. 2005;52:443-467.2022/9/1525狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎是指系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并雙腎不同病理類型的免疫性損害，同時伴有明顯腎臟損害臨床表現(xiàn)的一種疾病。據(jù)文獻報道, 約有50%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者會出現(xiàn)狼瘡性腎炎，在一些特定的種族和兒童中更為常見推薦用量甲強龍30分鐘內低劑量沖擊療法，1g/天，持續(xù)使用4天1g/天，持續(xù)使用3天,5天,或7天小兒用量不低于 0.5 mg/kg /24小時靜脈推注National Kidney and Urologic Disease Information Clearinghouse. Lupus nephritis. /kudiseas

18、es/pubs/lupusnephritis/Brent LH, Viola I. eMedicine. Nephritis, lupus. /med/topic1597.htm2022/9/1526強直性脊柱炎可導致脊柱和骶髂關節(jié)發(fā)生炎癥，可引起眼部，肺部以及心臟瓣膜的炎癥。遺傳標記HLA-B27陽性患者發(fā)病率約為0.6-1.3%.推薦劑量甲強龍30分鐘內低劑量沖擊療法，1g/天，持續(xù)使用1-4天1g/月，持續(xù)使用6個月美卓樂4-48 mg/天，具體劑量視病情而定American College of Rheumatology. Ankylosing spondylitis. /public

19、/factsheets/as.aspBennett DL et al. Radiologic Clin North Am. 2004;42:121-134.2022/9/1527風濕性/幼年型關節(jié)炎風濕性關節(jié)炎是一種慢性系統(tǒng)性疾病。其發(fā)病部位遍及關節(jié)，結締組織，肌肉，肌腱和纖維組織。其患病率為0.3%-1%兒童至少持續(xù)6周的關節(jié)炎性反應叫做幼年型關節(jié)炎。目前普遍定義為，幼年型關節(jié)炎一般都發(fā)生在16歲之前。全球范圍患兒發(fā)病率約為0.07-4.01/1000人推薦劑量甲強龍兒科用量不低于0.5mg/kg，每24小時靜脈推注或肌注或者輸液美卓樂4-48mg/天. 部分患者可能需要低劑量支持療法Wor

20、ld Health Organization. Chronic rheumatic conditions. /chp/topics/rheumatic/enArthritis Foundation. Juvenile rheumatoid arthritis. What is it?/conditions/diseasecenter/jra.asp 3.Manners PJ, Bower C. J Rheumatol. 2002.29:1520-1580.2022/9/15甲強龍/美卓樂Thomas Addison 確定了腎上腺以及某些相關功能障礙的后果普強公司推出第一個可適用的腎上腺皮質提取

21、物普強公司分離出可的松普強公司向市場推出氫化可的松普強公司上市甲強龍及美卓樂輝瑞合并法瑪西亞普強，甲強龍明星產品1855 1935 30年代晚期 1953 1957 2003 全球處方量第一的糖皮質激素唯一適用于沖擊治療的激素類藥物至今 2022/9/15HOOOHC=OCH2OHCH3甲強龍/美卓樂化學結構式突破的利益更快C6甲基化 增強親脂性，快速到達作用靶位迅速穿透細胞膜,易穿透血腦屏障(親脂性)更安全C11羥基化無需肝臟轉換C1=C2雙鍵 鹽皮質激素活性減弱，水鈉潴留少線性藥代動力學特點可更好的預測體內藥物有效濃度C9未氟化對HPA*軸抑制作用弱，/肌肉毒性少合適的生物半衰期隔日給藥體

22、內糖皮質激素分泌節(jié)律與生理狀況下基本一致C9未氟化C6甲基化 C1=C2雙鍵C11羥基化更強受體親和力更強更易進入細胞內C6甲基化糖皮質激素活性增加增加組織滲透，靶器官濃度高2022/9/15與地塞米松比較，甲強龍/美卓樂更快穿透脂質屏障(BBB),起效更快與無C6甲基的地塞米松比較，甲強龍更易穿透體內細胞組織脂質屏障而迅速到達靶器官Weissmann G et al. corticosteroids in the 21st century. P9-11李家泰等。臨床藥理學。人民衛(wèi)生出版社，第二版，第1039頁 親脂性更強 更快發(fā)揮糖皮質激素的藥理作用2022/9/15與地塞米松比較，甲強龍/美卓樂副作用的發(fā)生更少地塞米松C9氟化2 Weissmann G et al. corticosteroids in the 21st century. P9-11李家泰等。臨床藥理學。人民衛(wèi)生出版社，第二版，第1039頁 突然停藥易發(fā)生不良反應增加類固醇性肌病的發(fā)生增加對HPA軸抑制作用1增加肌肉毒性12022/9/15與強的松比較，甲強龍/美卓樂起效更快，迅速改善臨床癥狀C6甲基使得甲強龍/美卓樂較強的松起效更快，同時無需體內轉化可直接發(fā)揮抗炎作用* 化學結構式參見產品說明書Weissmann G et al. corticosteroids in the 2