水電解質(zhì)代謝障礙

1、下面我們簡(jiǎn)要介紹4個(gè)病理過(guò)程。即4類在多種疾病中都可 能出現(xiàn)的疾病成分。對(duì)于病理過(guò)程，我們只要求大家掌握它的概 念或特征、主要的原因或機(jī)制、對(duì)機(jī)體的主要影響即可。第二章水、電解質(zhì)代謝紊亂人體浸浴在組織液中，而細(xì)胞本身也含有大量液體。故液體占人體很大 比重。具體來(lái)說(shuō)：細(xì)胞內(nèi)液（40%）： 180-200 mmol/L K+ , Mg+體液HPO42- , Pr -（60%體 重）I 細(xì)胞外液（20%）： 155 mmol/LNa+CL-， HCO-3兩者在電解質(zhì)成分上差異很大。細(xì)胞內(nèi)液正離子以鉀為主， 細(xì)胞外液正離子以鈉為主。由于體液的滲透壓與微粒數(shù)目有關(guān)， 故鈉在維持細(xì)胞外液，鉀在維持細(xì)胞內(nèi)液

2、滲透壓上起很重要作 用。因此重點(diǎn)介紹水，鈉和鉀代謝紊亂。由于水鈉紊亂同時(shí)出現(xiàn)， 一起介紹，鉀紊亂單獨(dú)介紹。第一節(jié)水、鈉代謝紊亂一、水鈉代謝紊亂的分類水、鈉代謝紊亂有多種分類方法，一般根據(jù)體液的容量和血 鈉濃度分：（一）脫水：即低容量血癥。根據(jù)血鈉濃度又分為：1、低滲性脫水2、高滲性脫水3、等滲性脫水（二）高容量血癥根據(jù)血鈉濃度又分為：1、高容量性低鈉血癥（水中毒）2、高容量性高鈉血癥，即鈉中毒3、血鈉濃度正常高容量血癥（水腫）我們僅將臨床多見(jiàn)，危害較大的兩種脫水和水中毒、水腫給 大家介紹。二、脫水細(xì)胞外液容量明顯減少的狀態(tài)稱為脫水（dehydration）。根據(jù) 脫水時(shí)水鈉丟失的比例不同分為高

3、滲性脫水（hypertonic dehydration）、低滲性脫水（hypotonic dehydration）和等滲性脫 水。（一）高滲性脫水特點(diǎn)：失水大于鈉水，血漿滲透壓大于310 mmol/L，血鈉高于 150mmol/L的體液容量減少。1、原因：失水過(guò)多加上飲水不足?？矢姓Ｕ咭话愫苌侔l(fā)生高滲性脫水。某些非常情況下的水 源斷絕；某些病理情況患者不能、不會(huì)或不知飲水，才會(huì)發(fā)生高 滲性脫水。例如：沙漠迷路水源斷絕，消化道疾病不能正常飲水 又未及時(shí)補(bǔ)水，精神病人拒絕進(jìn)水。水丟失過(guò)多常見(jiàn)于（1）腎外原因：從皮膚、呼吸道黏膜和消 化道丟失例如：酸中毒引起過(guò)度通氣，使呼吸道蒸發(fā)水過(guò)多；發(fā) 熱，甲

4、亢，中暑都可使皮膚發(fā)汗過(guò)多。經(jīng)皮膚和費(fèi)丟失水滲透壓 狠低。秋季腹瀉排水樣便（便中鈉低于60mmol/L），也是失水為主。（2）腎性原因：藥物的影響（使用甘露醇、高滲葡萄糖治療水腫）: 反復(fù)給予這些高滲液，使腎小管滲透壓增高引起利尿，排水多于 排鈉。（3）疾病的影響（中樞性、腎性尿崩癥）：尿崩癥時(shí)ADH產(chǎn)生不 足或腎對(duì)它的反映缺乏，故腎臟不能有效的重吸收水，而排出大 量水分。2、對(duì)機(jī)體的影響：（1）體液的變化:細(xì)胞內(nèi)、外液都降低，細(xì)胞內(nèi)液降低更為明顯。（2）體溫升高（脫水熱）：細(xì)胞內(nèi)、外液都降低，皮膚蒸發(fā)水減 少，散熱減少，發(fā)熱稱脫水熱。（3）局部腦出血：引起中樞功能紊亂。腦細(xì)胞脫水，腦體積縮小

5、， 由于顱腔恒定，牽拉，可導(dǎo)致腦靜脈擴(kuò)張破裂，（4）尿量少，比重高：由于ADH分泌過(guò)多，腎臟保水所致；（5）渴感明顯：細(xì)胞外液高滲所致。是高滲脫水主要特征。（二）低滲性脫水特點(diǎn)：失鈉大于失水，血鈉小于130mmol/L,血漿滲透壓小 于 280 mmol/L，伴有細(xì)胞外液量減少。1、原因：各種原因引起體液丟失，只補(bǔ)水而未及時(shí)補(bǔ)鈉。體液丟失途徑很多，例如：長(zhǎng)期使用強(qiáng)效利尿劑（例如速尿）、 腎臟疾?。I實(shí)質(zhì)性病變，腎上腺皮質(zhì)功能不全，腎小管酸中毒） 等造成體液經(jīng)腎丟失；消化液大量丟失；體腔大量液體潴留（例 如：大量胸水腹水形成，使有效循環(huán)血量減少）；大面積燒傷造成 皮膚丟失液體。若只補(bǔ)水則易形成低

6、滲性脫水。2、對(duì)機(jī)體的影響：（1）體液的變化：主要是細(xì)胞外液明顯減少，易發(fā)生休克。這是 低滲性脫水的特點(diǎn)。（2）明顯的失水體征（脫水征）：當(dāng)組織間液減少，病人可表現(xiàn) 為皮膚彈性差，眼窩凹陷，小孩囟門凹陷，稱為脫水征，此類脫 水明顯。（三）等滲性脫水特點(diǎn)：水鈉等比例丟失，血清鈉濃度在130 一 150mmol / L的正 常范圍內(nèi)，血漿滲透壓在280310mmol兒的的體液容量減少。1、原因：任何等滲體液的大量丟失所致的脫水，在短期內(nèi)均屬 等滲性脫水。2、對(duì)機(jī)體的影響：（1）體液的變化：細(xì)胞外液減少，細(xì)胞內(nèi)液無(wú)明顯變化。（2）有不同的發(fā)展方向三、水中毒特點(diǎn)：血鈉下降，血漿滲透壓V 280mmol

7、 / L，血清Na +濃度V130mmoI/L，但體鈉總量正?；蛟龆?，患者有水潴留使體液量明 顯增多。1、原因：過(guò)多的低滲性體液在體內(nèi)潴留。造成低滲液潴留的原因 包括：多過(guò)快靜脈輸入滲透壓很低，或不含鹽的液體引起的水?dāng)z 入過(guò)多；急性腎功能衰竭或各種原因造成ADH分泌過(guò)多造成的水排出減少。2、對(duì)機(jī)體的影響：（1）體液的變化：細(xì)胞內(nèi)外液量均增加，血液稀釋。（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：由于腦細(xì)胞水腫，腦細(xì)胞腫脹，引起顱 內(nèi)壓增高，輕者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，重者形成腦疝，甚至形成枕 骨大孔疝使呼吸心跳停止。四、水腫（edema）水腫的概念：過(guò)多液體在組織間隙或體腔中積聚的病理過(guò)程稱成為水腫。細(xì)胞內(nèi)液（40%）

8、細(xì)胞內(nèi)液（40%）/體液（60%）/細(xì)胞外液（20%）機(jī)制：細(xì)胞水化血漿（5%）稀血癥/組織間隙組織間液（15%）水腫體腔積水1血管內(nèi)外液體交換失平衡（組織液生成回流）主要由于毛細(xì)血管流體靜壓增高、血漿膠體滲透壓I、微血 管壁通透性f、淋巴回流受阻等原因造成。2.體內(nèi)外內(nèi)外液體交換失平衡（鈉、水潴留）主要由于腎臟調(diào)節(jié)鈉和水平衡功能失調(diào)造成。第二節(jié)鉀代謝紊亂鉀在維持細(xì)胞靜息電位，新陳代謝，調(diào)節(jié)滲透壓和酸堿平衡等起到重要作用。正常成人體鉀總量為120克，98%在細(xì)胞內(nèi)液， 只有2%在細(xì)胞外液。臨床是以血鉀濃度為指標(biāo)判斷有否鉀代謝紊 亂。具體來(lái)說(shuō)鉀代謝紊亂分為兩類：低鉀血癥和高鉀血癥。、低鉀血癥51

9、!概念：血清鉀濃度3. 5mmol/L，稱為低鉀血癥。低鉀血癥 時(shí)，機(jī)體的含鉀總量不一定減少，如細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)， 就屬于此種情況。但是，大多數(shù)情況下，低鉀血癥的患者也伴有 體內(nèi)鉀總量的減少。51!1、原因： (1)攝入不足：由于天然食物富含鉀，由鉀攝入不足引起缺鉀的 病例較為罕見(jiàn)。只有在不能進(jìn)食，如胃腸道梗阻或昏迷；禁食， 如胃腸手術(shù)后；胃腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)沒(méi)有同時(shí)給予鉀或補(bǔ)鉀不夠，同時(shí) 腎臟每天仍有一定的排鉀量，鉀隨尿液繼續(xù)排出，持續(xù)一周以上， 可見(jiàn)缺鉀。才會(huì)導(dǎo)致缺鉀和低鉀血癥。排出過(guò)多：包括經(jīng)胃腸道丟失、經(jīng)腎丟失及鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn) 移增多。(3)鉀分布異常(鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過(guò)多)：只出現(xiàn)血鉀降低，

10、體鉀 總量不減少。常見(jiàn)于2、對(duì)機(jī)體的影響：（1）對(duì)神經(jīng)肌肉：骨骼肌和胃腸道平滑肌出現(xiàn)肌無(wú)力、肌麻痹;橫紋肌溶解。（2）對(duì)心臟的影響:ft心肌興奮性增高、傳導(dǎo)性下降、自律性增高、（2）對(duì)心臟的影響:ft心肌興奮性增高、傳導(dǎo)性下降、自律性增高、收縮性升高（3）對(duì)腎臟的影響：腎臟損害。（4）對(duì)酸堿平衡的影響:堿中毒缺鉀和低血鉀血癥本身可引起堿中毒。主要由于細(xì)胞內(nèi)K+外移，細(xì)胞外H+進(jìn)入細(xì)胞：腎排K+降低而排H+升高（反常酸性尿）。堿中毒時(shí)，尿液一般呈堿性，但在缺鉀等引起的代謝性堿中 毒，因缺鉀腎小管上皮細(xì)胞K+ -Na+交換減少，促進(jìn)H+-Na+交換增 強(qiáng)，導(dǎo)致腎泌H+增多，尿液成酸性。此種狀況稱為

11、“反常性酸性 尿”。、高鉀血癥概念:血清鉀濃度高于5.5 mmol/L稱為高鉀血癥。1、原因:（1）:入過(guò)多：腎功能正常時(shí)，（1）:入過(guò)多：腎功能正常時(shí)，因口服導(dǎo)致的高鉀血癥是十分少見(jiàn)的。因少量的鉀可被腎臟排除或進(jìn)入細(xì)胞。但腎臟排除鉀需要 一定時(shí)間，細(xì)胞攝取鉀能力有限，所以靜脈給鉀量大或速度快， 才易引起高鉀血癥。（2）腎排鉀減少:這是引起高鉀的主要原因。（3）鉀分布異常（細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外）2、對(duì)機(jī)體的影響:（1）對(duì)骨骼肌的影響ft（1）對(duì)骨骼肌的影響ft輕度高鉀血癥（血K+5.57mmol/L）f肌肉輕度震顫;嚴(yán)重高鉀血癥（血K+8mmol/L ）-肌無(wú)力、肌麻痹。（2）對(duì)心臟的影響心肌興奮性降低、傳導(dǎo)性下降、自律性降低、收縮性降低（3）對(duì)酸堿平衡的影響：酸中毒細(xì)胞內(nèi)H+釋出，腎小管排泌H+降低一細(xì)胞外液H+升高，出現(xiàn)反常 堿性尿。本章要求：掌握低滲性脫水、高滲性脫水、等滲性脫水、水中毒的特點(diǎn)； 水 腫、低鉀血癥和高鉀血癥的概念。掌握五種類型水鈉代謝紊亂的原因，對(duì)機(jī)體的影響；掌握低鉀 血癥和高鉀血癥的原因和機(jī)制，對(duì)機(jī)體的影響。水、鈉代謝障礙低滲性脫水高滲性脫水等滲性脫水水中毒水腫原因機(jī)制體液丟失失水過(guò)多等滲液丟失過(guò)多低滲液血管或體內(nèi)外只補(bǔ)水飲水不足潴留液體交換失衡體液量!tt血鈉!