內(nèi)分泌科教學(xué)查房及帶教經(jīng)驗糖尿病

1、內(nèi)分泌科教學(xué)查房及帶教經(jīng)驗糖尿病1、糖尿病的定義和分類2、糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)理3、糖尿病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、合并癥4 、糖尿病的輔助檢查4 、糖尿病的診斷思路5 、糖尿病的治療原則教學(xué)查房內(nèi)容重點： 1、診斷思路2、治療方案難點：1、鑒別診斷2、并發(fā)癥篩查3、治療藥物選擇 教學(xué)查房重點和難點教學(xué)查房安排教學(xué)查房的順序：1 住院醫(yī)師匯報病史，體格檢查2 總結(jié)臨床特點3 病例分析討論4 歸納診斷和治療匯報病史，體格檢查 患者夏某，男，50歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高半年，口干多飲、多尿1月”入院。 現(xiàn)病史：患者去年9月體檢時查空腹血糖 17.0mmol/L，診斷2型糖尿病，使用二甲雙胍 0.5g tid

2、 po+優(yōu)降糖2.5mg bid po降糖，偶測空腹血糖 7-12mmol/L，餐后血糖 9-15mmol/L。1月前始出現(xiàn)口干多飲、多尿，乏力，門診查空腹血糖12.2mmol/L，餐后血糖16.3mmol/L，擬“2型糖尿病”收入科。病程中無易饑、視物模糊及肢麻，精神軟，愛吃零食，運動少，每晚夜尿1-2次，近半年體重減下降4公斤。 既往史：有高血壓2年，血壓最高180/100mmHg，現(xiàn)服北京降壓0號（1片/日）降壓。吸煙500年支。母親有糖尿病。匯報病史，體格檢查 體格檢查：血壓125/83mmHg，身高170cm，體重85kg，BMI：29.4kg/cm2，腹圍92.0cm，臀圍87.4

3、cm，WHR 1.05。 輔助檢查:空腹血糖12.89mmol/L;糖化血紅蛋白10.01%; 尿常規(guī):尿糖3+,蛋白-,酮體-; 血脂:總膽固醇5.59mmol/L,甘油三脂2.54mmol/L、高密度脂蛋白1.17mmol/L、低密度脂蛋白3.46mmol/L；尿酸430umol/L。 胰島素及C-肽釋放試驗：表現(xiàn)分泌高峰延遲及低下。 彩超示脂肪肝；膽囊結(jié)石，膽泥淤積；尿微量白蛋白、肝腎功、電解質(zhì)、心肌酶、甲功正常。心電圖、胸片、心臟彩超、眼底照相、神經(jīng)傳導(dǎo)速度未見明顯異常。0分鐘30分鐘60分鐘120分鐘180分鐘GLU（mmol/l）8.0412.3318.8419.7316.80IN

4、S（pmol/l）40.869.589.413362.6C-P（pmol/l）389736104411131160該患者臨床特點1.中年男性，糖尿病病史半年加重一月，有DM家族史，高血壓病史；2.使用二甲雙胍+優(yōu)降糖降血糖，近期血糖控制不佳；3.腹型肥胖，BMI：29.4kg/cm24.輔檢：生化示高血脂，高尿酸；彩超示脂肪肝、膽囊結(jié)石。該患者初步診斷：1.2型DM2.高血壓病3級（極高危）3.混合型高脂血癥4.高尿酸血癥5.脂肪肝6.膽囊結(jié)石重點診斷治療診斷流程-四步糖尿病確診糖尿病分型糖尿病并發(fā)癥和合并癥胰島細(xì)胞功能及胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)評估診斷診斷流程糖尿病確診糖尿病分型糖尿病并發(fā)癥和合并癥胰

5、島細(xì)胞功能及胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)評估糖尿病確診糖尿病病史或1. 糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl) 或2. 空腹血漿葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl) 或3. 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl)兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致診斷標(biāo)準(zhǔn)的解釋糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時間或OGTT中2小時血糖值空腹指至少8小時內(nèi)無任何熱量攝入任意時間指一日內(nèi)任何時間，無論上次進(jìn)餐時間及食物攝入量OGTT是指以75克無水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服 (如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克)OGTT早餐空

6、腹取血(空腹8-14小時后），取血后于5分鐘內(nèi)服完溶于250-300ml水內(nèi)的無水葡萄糖75克（如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克）試驗過程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運動，無需臥床從口服第一口糖水時計時，于服糖后30分鐘、1小時、2小時及3小時取血（用于診斷可僅取空腹及2小時血）試驗前3日每日碳水化合物攝入量不少于150克試驗前停用影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑、-腎上腺能阻滯劑、苯妥因納、煙酸3-7天，服用糖皮質(zhì)激素者不作OGTTOGTT診斷流程糖尿病確診糖尿病分型糖尿病并發(fā)癥和合并癥胰島細(xì)胞功能及胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)評估類別分析1型糖尿病由于細(xì)胞的破壞，導(dǎo)致絕對的胰島素缺乏2型糖尿

7、病在胰島素抵抗的基礎(chǔ)上的進(jìn)行性胰島素分泌不足特殊類型糖尿病細(xì)胞功能基因缺陷，胰島素作用基因缺陷，胰腺外分泌疾?。ㄈ缒倚岳w維化病）及藥物或化學(xué)品所致糖尿?。ㄈ缬糜谥委烝IDS或器官移植后的藥物）妊娠期糖尿病(GDM) 在妊娠期間診斷的糖尿病Standards of Medical Care in Diabetes 2011American Diabetes AssociationDiabetes Care, volume 34, Supplement1, January 2011糖尿病分類糖尿病分型自身抗體：GAD、ICA、IAA、IA2 、鋅轉(zhuǎn)運體8抗體與1型糖尿病相鑒別糖化血紅蛋白與爆發(fā)性1

8、型糖尿病相鑒別GH、 PRL 、 FT3+FT4+TSH、F+ACTH、PRA+ALD、MN+NMN、尿兒茶酚胺與繼發(fā)性糖尿病相鑒別胰島細(xì)胞功能（OGTT+IRT+CpRT、精氨酸刺激試驗）與1型糖尿病相鑒別HLA易感位點注：紅色為必做，綠色為選做診斷流程糖尿病確診糖尿病分型糖尿病并發(fā)癥和合并癥胰島細(xì)胞功能及胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)評估 2型糖尿病的危害-慢性并發(fā)癥1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:111. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S1

9、02. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676.6Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Black

10、well Sciences. 7Kings Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79.糖尿病視網(wǎng)膜病變成人失明的首要原因1,2糖尿病腎病終末期腎病的首要原因3,4心血管疾病卒中心血管死亡率和卒中率增加24倍5糖尿病神經(jīng)病變非外傷性遠(yuǎn)端截肢的首要原因7,880%的糖尿病患者死于心

11、血管事件6糖尿病并發(fā)癥的分類 急 性 慢 性 大血管 微血管酮癥酸中毒高滲性昏迷乳酸性酸中毒低糖血癥冠心病腦卒中外周血管病糖尿病腎病視網(wǎng)膜病變神經(jīng)病變糖尿病并發(fā)癥和合并癥微血管并發(fā)癥篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變眼底照相組套、必要時眼底熒光造影糖尿病腎病Alb/Cr、腎功能、 GFR、 24h尿蛋白、尿肌酐定量糖尿病神經(jīng)病變神經(jīng)傳到速度（10條神經(jīng)）、振動覺測定糖尿病并發(fā)癥和合并癥大血管并發(fā)癥篩查動脈僵硬程度、血粘度ABI、脈波傳導(dǎo)速度、血流變冠狀動脈粥樣硬化、糖尿病性心肌病心電圖、24小時動態(tài)心電圖、24小時動態(tài)血壓、雙源CT、二維心臟超聲顱內(nèi)動脈頭顱CT頸動脈粥樣硬化頸動脈B超、頸動脈CTA下肢動脈

12、下肢動脈B超、下肢動脈CTA糖尿病并發(fā)癥和合并癥急性并發(fā)癥篩查尿常規(guī)動脈血氣血乳酸糖尿病并發(fā)癥和合并癥合并癥篩查感染胸片、血常規(guī)、尿常規(guī)、腹部B超肝膽系統(tǒng)（脂肪肝、膽結(jié)石等）腹部B超、肝功能代謝綜合征的其他組分血脂全套、體脂測定、腰圍、腰臀比、 BMI、動態(tài)血壓骨質(zhì)疏松骨密度、性激素全套、PTH、骨鈣素、25羥維生素D3 腫瘤腫瘤指標(biāo)、PET-CT診斷流程糖尿病確診糖尿病分型糖尿病并發(fā)癥和合并癥胰島細(xì)胞功能及胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)評估胰島細(xì)胞分泌功能評估根據(jù)OGTT、精氨酸刺激試驗進(jìn)行計算第一時相胰島素分泌（AIR）胰島素峰值與基礎(chǔ)值的比值（Ip/I0 ）糖負(fù)荷后胰島素曲線下面積（AUCINS）糖負(fù)荷

13、后胰島素增值與血糖增值的比值I30/G30穩(wěn)態(tài)模型Homa-功能指數(shù): Homa- =20FINS/(FPG-3.5)空腹及糖刺激后血漿胰島素與葡萄糖的比值MBCI=(FINSFPG)/PG2h+PG1h-7.0)注：以上參數(shù)均需要建立本實驗室正常值范圍，才可以作為判定依據(jù)，同時應(yīng)綜合判定胰島細(xì)胞分泌功能評估結(jié)果判定為第一時相分泌功能“正常、減弱、消失”第二時相分泌高峰時間“在參考范圍內(nèi)、延遲”；峰值“正常、減弱、消失、高于正?！保ㄒ娪贗GT、肥胖NGT者等）若第一時相和第二時相均判定為“消失”，則可以判定為“胰島細(xì)胞分泌功能缺失”注：以上參數(shù)均需要建立本實驗室正常值范圍，才可以作為判定依據(jù)，

14、同時應(yīng)綜合判定胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)評估根據(jù)OGTT進(jìn)行計算FINSFPG/FINS、AUCPG/AUCINSHoma-IR=FPGFINS/22.5（取自然對數(shù)使用）1/(FPGFINS) （取自然對數(shù)使用）QUICK=1/(LgI0+LgG0)ISI=10000/(G010)1/2(GmeanImean)1/2注：以上參數(shù)均需要建立本實驗室正常值范圍，才可以作為判定依據(jù)，同時應(yīng)綜合判定胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)評估結(jié)果判定為胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)“嚴(yán)重、明顯、存在、不明顯”重點診斷治療案例中患者入院前口服二甲雙胍+優(yōu)降糖控制血糖，門診查空腹血糖12.2mmol/L，餐后血糖16.3mmol/L入院后查空腹血糖12.8

15、9mmol/L;HbAc10.01%; 尿常規(guī):尿糖3+,蛋白-,酮體-; 胰島素及C-肽釋放試驗：表現(xiàn)分泌高峰延遲及低下。出院降糖方案：二甲雙胍0.5g tid+阿卡波糖100mg tid +甘精胰島素 10u qn HD 是否合理？治療治療流程-5+1管理和教育醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療運動治療監(jiān)測藥物治療手術(shù)治療治療管理和教育糖尿病的基本知識胰島功能的重要性飲食治療知識運動治療知識監(jiān)測的內(nèi)容和重要性藥物治療的注意事項糖尿病足相關(guān)知識低血糖相關(guān)知識戒煙、限酒減重醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療營養(yǎng)科會診，制定食譜，個體化日常督促，實例講解，與患者互動醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療治療的目標(biāo)：通過平衡膳食，配合運動和藥物治療，達(dá)到理想的代謝控

16、制，包括血糖、血脂和血壓；滿足一般和特殊生理狀態(tài)需要(兒童和青少年正常生長發(fā)育，妊娠和哺乳婦女代謝增加)，維持理想體重；有效防止各種糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生；改善整體的健康狀況。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療總熱量的55%-65%應(yīng)來自碳水化合物，主要為復(fù)合碳水化合物及富含可溶性食物纖維的碳水化合物，鼓勵患者增加蔬菜和全麥?zhǔn)称罚豢偀崃康?0%-30%來自脂肪和油，其中1/3以上來自不飽和脂肪酸；蛋白質(zhì)不應(yīng)超過需要量，不多于總熱量的15%，有微量蛋白尿者，蛋白攝入量低于0.81.0g/kg，顯性蛋白尿者，蛋白攝入量低于0.8g/kg；口服降糖藥物或使用胰島素的患者應(yīng)平均分配每天的進(jìn)食量；限制飲酒，特別是肥胖、高

17、血壓和高甘油三酯血癥的患者；食鹽量應(yīng)限制在每天6克以下，尤其是高血壓患者；妊娠患者應(yīng)注意葉酸和鈣的補充。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療根據(jù)年齡、身高、體重、活動強度、藥物治療情況和生理狀況等制定合理的總熱量。計算理想體重：理想體重(Kg)=身高(cm)-105。計算每日所需總熱量：成人休息時每日每公斤理想體重所需的熱量為15-20kcal，輕體力勞動者需要25-30 kcal，重體力勞動者需要35 kcal。根據(jù)碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪所占總能量的比例，計算出各營養(yǎng)成分的量，最后折算成食物的量。運動治療康復(fù)科會診，制定運動處方，個體化日常督促，實例降解，與患者互動運動治療適量、經(jīng)常性和個體化，避免運動可能引起的

18、危險。 運動前需要評估的患者有：年齡大于35歲2型糖尿病10年以上，1型糖尿病15年以上有增殖性視網(wǎng)膜病變或糖尿病腎病伴有其他心血管危險因素有外周血管病變以及有自主神經(jīng)病變者 監(jiān)測血糖住院期間每日至少7段，對于GDM、T1DM、脆性糖尿病、合并急性并發(fā)癥等每日可9段CGMS尿酮體HbA1c每三個月Alb/Cr每半年血脂、肝腎功能、血尿酸每年胰島細(xì)胞功能每年眼底照相組套每年骨密度每年體重每周腹部超聲每年血壓每周（高血壓患者）藥物治療個體化考慮個體差異（胰島細(xì)胞功能不同胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)不同）以保護(hù)和延緩胰島細(xì)胞功能為核心綜合治療基于Steno-2研究結(jié)果藥物治療個體化具體病情及個體差異（依據(jù)胰島細(xì)胞

19、功能不同以及胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)不同）以保護(hù)和延緩胰島細(xì)胞功能為核心綜合治療基于Steno-2研究結(jié)果中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008；24（2）：2a1-22.飲食、運動、控制體重+二甲雙胍加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類(兩者之一)、-糖苷酶抑制劑3個月后HbA1c6.5%超重/肥胖患者（BMI24 kg/m2）飲食、運動、控制體重+以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類(兩者之一)、-糖苷酶抑制劑加用胰島素3個月后HbA1c6.5%非超重患者（BMI6.5%首先看有無胰島素使用適應(yīng)癥合并急性并發(fā)癥嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或感染各種應(yīng)激狀態(tài)手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感

20、染、心梗、腦梗經(jīng)嚴(yán)格飲食控制，各種口服藥物（單藥或聯(lián)合無效）各種原因無法長期口服藥物治療GDM或糖尿病合并妊娠陳家倫,臨床內(nèi)分泌學(xué)p1054胰島素使用適應(yīng)癥新診斷糖尿病，若代謝紊亂癥狀明顯，嚴(yán)重高血糖者，或伴有“三多一少”FPG8.9mmol/L、RBG 16.7mmol/L、HbA1c 10%著眼于保護(hù)胰島功能胰島細(xì)胞功能判定為“胰島細(xì)胞分泌功能缺失”陳家倫,臨床內(nèi)分泌學(xué)p1054排除胰島素適應(yīng)癥后首選可以改善胰島功能的藥物GLP-1類似物、DPP4抑制劑（糖毒性解除本身可以改善胰島功能)解除胰島素抵抗二甲雙胍、吡格列酮（依據(jù)胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)）根據(jù)胰島功能選擇藥物第一時相缺失重塑一相（瑞格列奈

21、）第二相減弱磺脲類藥物（格列美脲、格列齊特緩釋片、格列吡嗪控釋片）第一時相和第二時相均缺失至少基礎(chǔ)胰島素替代（地特胰島素、甘精胰島素）已經(jīng)嚴(yán)格飲食控制并配合運動，仍餐后血糖偏高阿卡波糖藥物治療個體化考慮個體差異（胰島細(xì)胞功能不同胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)不同）以保護(hù)和延緩胰島細(xì)胞功能為核心綜合治療基于Steno-2研究結(jié)果Ralph A. DeFronzo胰島細(xì)胞衰退的進(jìn)程比我們想象的要早應(yīng)針對病因，早期應(yīng)用具有細(xì)胞功能保護(hù)作用的藥物，TZD、二甲雙胍和GLP-1類似物Diabetes Res Clin Pract. 2011 Aug;93 Suppl 1:S37-46降糖藥物GLP-1類似物基于胰島細(xì)胞

22、功能保護(hù)，目前尚無人體研究證據(jù)，但有動物研究證據(jù)DPP4抑制劑基于胰島細(xì)胞功能保護(hù)，目前尚無人體研究證據(jù)，但有動物研究證據(jù)二甲雙胍改善胰島素抵抗吡格列酮Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):182-97.已知保護(hù)或延緩胰島細(xì)胞功能方法強化治療-嚴(yán)格控制血糖解除糖毒性GLP-1類似物或DPP-4抑制劑二甲雙胍改善血脂解除脂毒性改善氧化應(yīng)激其他藥物治療個體化考慮個體差異（胰島細(xì)胞功能不同胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)不同）以保護(hù)和延緩胰島細(xì)胞功能為核心綜合治療基于Steno-2研究結(jié)果N Engl J Med. 2008 Feb 7;358(6):580-91.N Engl J Med. 20

23、03 Jan 30;348(5):383-93.綜合治療血糖血壓血脂抗血小板戒煙酒精鹽的攝入N Engl J Med. 2008 Feb 7;358(6):580-91.N Engl J Med. 2003 Jan 30;348(5):383-93.中國指南（2013）推薦：2型糖尿病的綜合控制目標(biāo)項目目標(biāo)值 血糖(mmol/L)* 空 腹4.47.0非空腹 10.0HbA1C(%) 7.0 血壓(mmHg) 1.0 (39mg/dl)女 性 1.3 (50mg/dl)TG(mmol/L)） 1.7 (150mg/dl)LDL-C(mmol/L) 未合并冠心病 2.6 (100mg/dl)合并冠心病 1.8體重指數(shù)(BMI，kg/m2)24 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性2.5 (22mg/g) 女 性 3.5 (31mg/g)尿白蛋白排泄率 (g/min)10%）大部分50歲的男性或60歲的女性合并1項危險因素者