2022子宮內(nèi)膜息肉惡變?cè)\治專家指導(dǎo)意見（全文版）

1、2022子宮內(nèi)膜息肉惡變?cè)\治專家指導(dǎo)意見（全文版）子宮內(nèi)膜息肉（以下簡(jiǎn)稱內(nèi)膜息肉）惡變是指息肉表面的息肉內(nèi)或內(nèi) 膜腺體發(fā)生癌變，而息肉根蒂部及周圍內(nèi)膜正常。目前，由于各研究中納 入人群不同，且未嚴(yán)格限定內(nèi)膜息肉惡變的定義，因此報(bào)道的內(nèi)膜息肉惡 變率差異較大（012.9% ） 1-4 L鑒于目前對(duì)內(nèi)膜息肉惡變的高危因素 認(rèn)識(shí)尚未統(tǒng)一，診治意見也存有一定的差異，中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)生殖道疾 病診治分會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)婦科腫瘤學(xué)組聯(lián)合組 織專家，通過系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索，匯總密切相關(guān)內(nèi)容制定本專家指導(dǎo)意見，旨 在為內(nèi)膜息肉惡變的診治決策提供參考。1子宮內(nèi)膜息肉惡變的高危因素與內(nèi)膜息肉惡變相關(guān)的

2、高危因素包括：異常子宮出血、年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、 肥胖、糖尿病、高血壓、息肉大小、數(shù)目、他莫昔芬應(yīng)用等。1.1 異常子宮出血 研究顯示 異常子宮出血是內(nèi)膜息肉惡變的高危 因素。有異常子宮出血癥狀的內(nèi)膜息肉患者惡變率為5.14% 12.3%，無 癥狀者惡變率為1.89%2.1% 1-2 ；有異常子宮出血癥狀的內(nèi)膜息肉 患者發(fā)生惡變的患病率比（prevalence ratio , PR ）為1.47 5 I對(duì)于 絕經(jīng)后人群，調(diào)整年齡因素后，有絕經(jīng)后出血癥狀的內(nèi)膜息肉患者惡變率 為無出血癥狀者的3.71倍6 I因此，一旦內(nèi)膜息肉患者合并異常子宮 出血，應(yīng)警惕有無惡變的可能1,71治療方案的選擇參照子宮內(nèi)

3、膜癌。推薦意見：無生育要求的內(nèi)膜息肉惡變患者，不建議采取僅切除惡變息肉 的保守性手術(shù)治療，推薦全子宮切除術(shù)，是否保留卵巢以及是否進(jìn)行系統(tǒng) 性全面分期，需結(jié)合齡、是否絕經(jīng)、病理類型、有無肌層浸潤(rùn)、分子分型、 基因檢測(cè)等情況決定。術(shù)后病理提示存在不良預(yù)后高危因素的患者，依據(jù) 子宮內(nèi)膜癌指南補(bǔ)充輔助治療。4.2 有生育要求患者子宮內(nèi)膜息肉惡變的治療 年輕有生育需求且 病變局限于息肉內(nèi)者可行宮腔鏡下惡變息肉切除術(shù)，術(shù)后輔以口服孕激素 或?qū)m內(nèi)置入左煥諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，并規(guī)律隨訪，根據(jù)情況進(jìn)行輔助生 殖技術(shù)治療。保留生育功能治療的指征當(dāng)內(nèi)膜息肉發(fā)生癌前病變及早期癌變且病理類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌、對(duì)于年輕有

4、生育要求的患者均可保留 子宮；其保留生育功能治療指征參考子宮內(nèi)膜不典型增生及早期子宮內(nèi)膜 癌,建議如下37 : （ 1 ）年齡 40歲，有強(qiáng)烈的生育愿望。（2 ）組織學(xué) 類型為高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌。隨著近年來子宮內(nèi)膜癌分子分型的研究進(jìn) 展，對(duì)于有保留生育功能意愿的患者，有條件者建議行分子分型，排除高 拷貝型子宮內(nèi)膜癌、Lynch綜征及BRCA基因突變。（3 ）癌變局限于息肉 內(nèi)，無肌層浸潤(rùn)。（4 ）影像學(xué)評(píng)估未見明顯子宮外轉(zhuǎn)移病灶。（5 ）病變雌、 孕激素受體陽(yáng)性。（6 ）血清CA125正常。（7 ）無孕激素治療及妊娠禁忌 證，無其他生育障礙因素。（8 ）有較好的依從性及隨訪條件。治療原則與操

5、作規(guī)范手術(shù)方法 保留生育功能的手術(shù)是指切除惡變的內(nèi)膜息肉 而保留子宮。內(nèi)膜息肉惡變保留生育功能的治療不同于普通的內(nèi)膜息肉切 除，既要嚴(yán)格采用無瘤防御原則（minimallyinvasive procedures and tumor free strategy , MIPTFS ）完整切除內(nèi)膜息肉，又要在達(dá)到診療目 的，并最大限度保護(hù)子宮內(nèi)膜。推薦采用四步法38 ,具體如下:（1） 從息肉根蒂部完整切除內(nèi)膜息肉。（2 ）息肉根蒂部周圍0.2 0.5cm內(nèi)膜 活檢。（3 ）切除息肉根蒂部下方深約0.3cm的子宮肌層組織。（4 ）宮腔 其余部位子宮內(nèi)膜多點(diǎn)活檢。使用四步切除法獲得的標(biāo)本能有效地將內(nèi)膜

6、 息肉惡變和子宮內(nèi)膜癌累及息肉進(jìn)行鑒別、明確惡變的息肉對(duì)子宮肌層有 無浸潤(rùn)、同時(shí)明確惡變息肉是否同時(shí)合并其余部位子宮內(nèi)膜病變，為制定 手術(shù)方案提供依據(jù)。手術(shù)時(shí)控制膨?qū)m壓力小于平均動(dòng)脈壓。宮腔鏡器械選擇 單極或雙極等電切器械、非能量冷刀器械 （如抓鉗或剪刀）以及新近發(fā)展起來的微型電切鏡系統(tǒng)和雙極真空管激光 均可使用，依據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇。宮腔鏡組織切除回收系統(tǒng)因不能保持切除 息肉的完整性，因而不建議使用。術(shù)后藥物治療 術(shù)后高效孕激素治療方案參考子宮內(nèi)膜不典 型增生及子宮內(nèi)膜癌的治療：醋酸甲地孕酮160 320mg每日1次或醋 酸甲羥孕酮250 500mg每日1次，治療時(shí)間至少6個(gè)月以上，每3個(gè) 月宮

7、腔鏡及子宮內(nèi)膜活檢復(fù)查。如子宮內(nèi)膜正常，建議借助輔助生殖技術(shù) 盡早完成生育；暫無生育計(jì)劃者，建議宮腔內(nèi)放置左煥諾孕酮宮內(nèi)緩釋系 統(tǒng)仍應(yīng)至少每6-12個(gè)月評(píng)估子宮內(nèi)膜1次 以監(jiān)測(cè)病變有無復(fù)發(fā)37 L 隨訪過程中如出現(xiàn)難以解釋的異常子宮出血以及子宮內(nèi)膜增厚，則需及時(shí) 行子宮內(nèi)膜評(píng)估。推薦意見：內(nèi)膜息肉癌變?yōu)樽訉m內(nèi)膜樣腺癌、年輕有生育要求的患者，保 留生育功能治療指征參考子宮內(nèi)膜不典型增生及早期子宮內(nèi)膜癌，內(nèi)膜息 肉惡變的宮腔鏡切除術(shù)推薦四步法，術(shù)后高效孕激素治療方案參考子宮內(nèi) 膜不典型增生及子宮內(nèi)膜癌的治療，注意密切隨訪。5子宮內(nèi)膜息肉惡變的隨訪內(nèi)膜息肉惡變行子宮切除治療后仍應(yīng)長(zhǎng)期密切隨診。因大樣

8、本預(yù)后研究資 料相對(duì)較少，隨訪情況推薦遵循子宮內(nèi)膜癌。在治療結(jié)束后的3年內(nèi)，每 3 6個(gè)月復(fù)查1次，之后每半年1次，5年后每年1次。隨訪內(nèi)容包括： （1）臨床癥狀：有無陰道流血、血尿、便血、疼痛、腹脹、食欲減退、體重減輕、咳嗽、呼吸困難、下肢水腫等。（2 ）體格檢查：婦科檢查陰道 殘端及盆腔情況，注意全身淺表淋巴結(jié)檢查有無腫大。（3 ） CA125檢測(cè)。（4 ）影像學(xué)檢查：選擇盆腹腔超聲、增強(qiáng)CT或MRI檢查，如可疑復(fù)發(fā)， 必要時(shí)行全身正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT ）檢查。推薦意見：與早期子宮內(nèi)膜癌相似，內(nèi)膜息肉惡變治療后應(yīng)長(zhǎng)期密切隨診。 本專家推薦意見的制訂基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，旨在為

9、子宮內(nèi)膜息肉惡變的診 治提供指導(dǎo)性意見，需要指出的是，子宮內(nèi)膜息肉的臨床診治方案需重視 個(gè)體化。 本專家推薦意見的部分診治方案的推薦還需進(jìn)行高質(zhì)量的臨床研究驗(yàn)證。 本專家推薦意見不排除其他學(xué)術(shù)組織有關(guān)指南、共識(shí)或建議的合理性，與 任何商業(yè)機(jī)構(gòu)無利益沖突。（參考文獻(xiàn)略）年齡與絕經(jīng)狀態(tài)多數(shù)研究顯示 年齡的增長(zhǎng)和絕經(jīng)是內(nèi)膜息肉惡變的高危因素。美國(guó)耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院進(jìn)行的單中心回顧性研究中513 例內(nèi)膜息肉患者按不同年齡段分組：2535歲、3545歲、45 55歲、 55 65歲、65歲組，其惡變率分別為2.5%、5.5%、7.1%、 12.1%、32.2%，提示隨年齡增加內(nèi)膜息肉惡變率呈增加趨勢(shì)8 1多

10、項(xiàng) 前瞻性、回顧性研究及薈萃分析均提示年齡 60歲的內(nèi)膜息肉患者惡變風(fēng) 險(xiǎn)明顯增加（OR值1.5 3.7 ） 5 , 9-111另外，根據(jù)絕經(jīng)狀態(tài)進(jìn)行分 組研究發(fā)現(xiàn),絕經(jīng)后內(nèi)膜息肉惡變率（1.41% 15.38% ）遠(yuǎn)高于絕經(jīng)前患 者（0-4.86% , OR值3.86 ） 7 , 12 L在絕經(jīng)后人群中，年齡超過60 歲內(nèi)膜息肉患者惡變風(fēng)險(xiǎn)是60歲以下患者的5.31倍6 1代謝綜合征 包括肥胖、糖尿病、高血壓等代謝紊亂相關(guān)疾病。 一項(xiàng)納入37項(xiàng)研究,21 057例內(nèi)膜息肉患者的系統(tǒng)性綜述及薈萃分析顯 示：糖尿?。≒R=1.76 1高血壓（PR=1.50 肥胖（PR=1.40 ）是內(nèi)膜 息肉惡

11、變的高危因素5 L另外一項(xiàng)納入10項(xiàng)研究,6190例患者的薈萃 分析顯示：糖尿?。∣R=2.43 X高血壓（OR=2.36 ）是內(nèi)膜息肉惡變的 高危因素13 L 一項(xiàng)單中心回顧性研究分析發(fā)現(xiàn)：肥胖（BMI30 ）是 內(nèi)膜息肉惡變的高危因素（OR=2.95 ） 10 L合并多囊卵巢綜合征的內(nèi)膜 息肉患者，惡變風(fēng)險(xiǎn)明顯升高（OR=9.6 ）14L也有研究顯示，代謝綜 合征相關(guān)疾病與內(nèi)膜息肉惡變的相關(guān)性不確切，需結(jié)合內(nèi)膜息肉特點(diǎn)進(jìn)行 綜合分析6 t 15 1息肉大小由于對(duì)息肉大小的評(píng)估手段（超聲或?qū)m腔鏡）及測(cè)量 方法（直徑、體積、重量）和納入人群的不同，息肉大小是否為內(nèi)膜息肉 惡變的高危因素報(bào)道不一

12、。采用CHAID決策樹模型分析絕經(jīng)后內(nèi)膜息肉 惡變風(fēng)險(xiǎn)發(fā)現(xiàn)：超聲下測(cè)定的息肉直徑是息肉惡變關(guān)系最為密切的因素： 直徑413mm的內(nèi)膜息肉惡變率為2.4% ,直徑 13mm的內(nèi)膜息肉惡變 率為18.9% 16 1意大利的一項(xiàng)多中心回顧性研究顯示，對(duì)于絕經(jīng)后無 癥狀的內(nèi)膜息肉患者，息肉直徑 18mm是息肉惡變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=6.9 ) 17 o但也有研究得出不一致結(jié)論，認(rèn)為即使當(dāng)息肉直徑2 2cm時(shí)，其惡變率亦未明顯增加5 ;而聯(lián)合息肉大小與其他因素進(jìn)行分 析時(shí)，息肉大小對(duì)惡變風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)具有意義：如息肉直徑413mm、BMI 28.4的內(nèi)膜息肉患者，息肉惡變率為8.3% ;而息肉直徑 13m

13、m、BMI 28.2、超聲表現(xiàn)為實(shí)性的內(nèi)膜息肉患者，其惡變率可高達(dá)64.3% 16 1 1.5 他莫昔芬 目前研究發(fā)現(xiàn) 使用他莫昔芬的乳腺癌患者內(nèi)膜息肉 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，但是否增加內(nèi)膜息肉惡變風(fēng)險(xiǎn)報(bào)道不一。系統(tǒng)性綜述及 薈萃分析顯示：應(yīng)用他莫昔芬的內(nèi)膜息肉患者惡變風(fēng)險(xiǎn)增加1.53倍5 1 另有回顧性研究分析了 675例絕經(jīng)后內(nèi)膜息肉患者，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用他莫昔芬患 者內(nèi)膜息肉惡變率無明顯增加，但應(yīng)用他莫昔芬疊加其他高危因素(年齡 60歲，無孕產(chǎn)史)與單純年齡大于60歲、無孕產(chǎn)史患者相比，內(nèi)膜息 肉惡變風(fēng)險(xiǎn)增加(PR值及8.36 vs. 3.13 ) 18 1絕經(jīng)后乳腺 癌患者應(yīng)用他莫昔芬與未應(yīng)用者相比

14、，內(nèi)膜息肉惡變率明顯升高(3.0%vs.0.48% )19L因此，應(yīng)用他莫昔芬尤其是合并年齡 60歲、 無孕產(chǎn)史等高危因素時(shí)，更應(yīng)加強(qiáng)子宮內(nèi)膜監(jiān)測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜息肉惡變。 推薦意見：建立在內(nèi)膜息肉惡變高危因素基礎(chǔ)上，推薦對(duì)于有異常子宮出 血癥狀、年齡60歲、絕經(jīng)后、伴有代謝綜合征、應(yīng)用他莫昔芬的內(nèi)膜息 肉患者，應(yīng)引起臨床足夠重視，需行進(jìn)一步診治。息肉大小作為單一因素 對(duì)內(nèi)膜息肉惡變的影響尚未確定，需結(jié)合其他高危因素綜合分析內(nèi)膜息肉 惡變風(fēng)險(xiǎn)。2子宮內(nèi)膜息肉惡變的病理診斷及類型子宮內(nèi)膜息肉的病理診斷標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)膜息肉惡變?cè)从谙⑷獗旧淼?子宮內(nèi)膜，在息肉表面腺體增生過程中，逐漸發(fā)展成癌前病變，最后發(fā)生

15、 癌變。病理學(xué)檢查是診斷內(nèi)膜息肉惡變的金標(biāo)準(zhǔn)。病理診斷內(nèi)膜息肉惡變 需滿足以下條件20-21 :(1)必須看到完整的子宮內(nèi)膜息肉形態(tài)。(2 ) 惡變僅局限于息肉內(nèi)或息肉表面被覆內(nèi)膜。(3 )子宮內(nèi)膜息肉根蒂部及息 肉周圍內(nèi)膜無惡變。從病理學(xué)上，內(nèi)膜息肉惡變需與子宮內(nèi)膜癌及癌前病 變呈息肉樣生長(zhǎng)進(jìn)行鑒別。前者是指惡變起源于息肉內(nèi)或息肉表面腺體， 與息肉周圍的內(nèi)膜并無相關(guān)性；而后者是指子宮內(nèi)膜癌或癌前病變呈息肉 樣生長(zhǎng)，病變與周圍子宮內(nèi)膜無明確界限，且息肉組織中無良性息肉成分。子宮內(nèi)膜息肉惡變的病理類型 內(nèi)膜息肉惡變發(fā)生于內(nèi)膜腺體， 癌變的組織學(xué)類型可為子宮內(nèi)膜樣腺癌、漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌或黏液

16、 性癌，并以子宮內(nèi)膜樣腺癌最為常見。生育年齡女性內(nèi)膜息肉惡變多為子 宮內(nèi)膜樣腺癌，而 65歲的絕經(jīng)后患者以子宮內(nèi)膜漿液性腺癌最常見，這 些特點(diǎn)與子宮內(nèi)膜癌在人群中的病理類型分布情況相同22 1隨著子宮 內(nèi)膜癌癌癥基因組圖譜(TCGA )分子分型的研究及應(yīng)用進(jìn)展,內(nèi)膜息肉 惡變患者可參考子宮內(nèi)膜癌分子分型，包括POLE超突變、MSI高突變、低拷貝和高拷貝4種類型，以指導(dǎo)治療和評(píng)估預(yù)后。在內(nèi)膜息肉惡變的病理診斷中，需充分重視內(nèi)膜息肉惡變的前驅(qū)病變，做 到早期診斷及早期治療，對(duì)防止疾病的進(jìn)一步發(fā)展有重要意義。子宮內(nèi)膜 樣腺癌的前驅(qū)病變?yōu)樽訉m內(nèi)膜不典型增生/內(nèi)膜樣上皮內(nèi)瘤變（AH/EIN ）, 內(nèi)膜息

17、肉惡變可經(jīng)歷AH/EIN逐步發(fā)展為癌的過程，病變?yōu)榉乔忠u性，伴 有細(xì)胞非典型的子宮內(nèi)膜樣上皮增生，多發(fā)生于絕經(jīng)前女性，常伴有異常 子宮出血。子宮內(nèi)膜漿液性癌及透明細(xì)胞癌的癌前病變?yōu)樽訉m內(nèi)膜腺體異 型增生（EmGD ）,起源于萎縮的子宮內(nèi)膜，與雌激素過度刺激無關(guān),表 現(xiàn)為細(xì)胞異型增生伴細(xì)胞核異常。內(nèi)膜息肉出現(xiàn)EmGD病變，可無特殊 表現(xiàn)。因此，全面徹底病理取材對(duì)診斷尤為關(guān)鍵。透明細(xì)胞的癌前病變稱 為透明細(xì)胞EmGD，該癌前病變具有異質(zhì)性，與透明細(xì)胞癌的演進(jìn)關(guān)系尚 需深入研究22-23 1推薦意見：需對(duì)子宮內(nèi)膜息肉進(jìn)行全面的病理檢查，息肉惡變的組織學(xué)類 型包括子宮內(nèi)膜樣腺癌、漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌

18、或黏液性癌，推薦采用 以下病理學(xué)依據(jù)作為診斷子宮內(nèi)膜息肉惡變的標(biāo)準(zhǔn)：（1 ）必須看到完整的 子宮內(nèi)膜息肉形態(tài)。（2 ）惡變僅局限于息肉內(nèi)或息肉表面被覆內(nèi)膜。（3 ） 子宮內(nèi)膜息肉根蒂部及息肉周圍內(nèi)膜無惡變。3子宮內(nèi)膜息肉惡變?cè)\斷及評(píng)估內(nèi)膜息肉惡變需依靠組織病理學(xué)確診，早期病例行宮腔鏡檢查切除內(nèi)膜息 肉獲取組織病理是明確診斷最準(zhǔn)確的方法。在內(nèi)膜息肉治療前的評(píng)估中需 綜合考慮年齡、病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)等輔助檢查方法，對(duì) 存在惡變高危因素的患者需行宮腔鏡檢查；如為晚期病變，則根據(jù)子宮內(nèi) 膜癌的診治原則進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。病史 在病史采集中需充分重視內(nèi)膜息肉惡變相關(guān)的高危因素， 如患者是否存在異

19、常子宮出血、是否絕經(jīng)、是否合并代謝綜合征、既往是 否患有乳腺癌及使用他莫昔芬治療史等。臨床表現(xiàn)及體格檢直 大部分內(nèi)膜息肉惡變?yōu)樵缙冢R床表現(xiàn)多 為異常子宮出血，如月經(jīng)間期出血、月經(jīng)淋漓不盡、月經(jīng)量增多，絕經(jīng)患 者可表現(xiàn)為絕經(jīng)后出血；體格檢查多無陽(yáng)性體征。隨著疾病進(jìn)展，病變累 及宮腔其余部位時(shí)可出現(xiàn)子宮增大、子宮頸侵犯、腹脹及疼痛等，但此時(shí) 多已無法鑒別疾病是否原發(fā)于內(nèi)膜息肉惡變。對(duì)于漿液性癌，宮腔內(nèi)病變 可僅局限于息肉內(nèi)，而出現(xiàn)宮腔外轉(zhuǎn)移病灶時(shí)，可表現(xiàn)為相應(yīng)部位轉(zhuǎn)移灶、 腹水等癥狀。輔助檢查超聲診斷經(jīng)陰道超聲檢查是最常用的內(nèi)膜息肉診斷方法，敏感度和特異度分別為70.0%和50.0% ；宮腔鹽水

20、灌注超聲造影可靠性更強(qiáng), 敏感度和特異度分別為89.6%和77.3% 24 1超聲主要通過測(cè)量息肉大小、子宮內(nèi)膜厚度及息肉血流等指標(biāo)來判斷內(nèi)膜 息肉良惡性，總體診斷率較低25 子宮內(nèi)膜良性息肉典型超聲表現(xiàn)為 子宮肌層和內(nèi)膜結(jié)構(gòu)正常，宮腔內(nèi)可見高回聲團(tuán)塊，邊緣連續(xù)光滑，外形 規(guī)則，回聲均勻，子宮內(nèi)膜-肌層界面完整，可見穿入性血流信號(hào)，部分息 肉存在囊性區(qū)改變16 1內(nèi)膜息肉惡變時(shí)伴有異型血管增生，血流豐富 15 絕經(jīng)后出血患者經(jīng)陰道超聲檢查提示子宮內(nèi)膜厚度210.8mm時(shí)，息肉發(fā)生增生/不典型增生/癌變的風(fēng)險(xiǎn)升高（OR=5.5 ）26O但彩色多 普勒超聲顯示內(nèi)膜息肉內(nèi)低阻血流信號(hào)的敏感度較低，僅

21、約14.8%的內(nèi)膜 息肉惡變?cè)诔曄驴商郊安∽儍?nèi)存在異常血流信號(hào)15 1近年來超聲造影（CEUS ）技術(shù)可從組織微循環(huán)灌注水平了解病變內(nèi)血流 供應(yīng)情況，結(jié)合時(shí)間-強(qiáng)度曲線，在息肉及子宮內(nèi)膜癌中均具有較好的診斷 價(jià)值27-28 1但CEUS對(duì)診斷息肉惡變的價(jià)值還有待深入研究。磁共振成像（MRI）檢查 內(nèi)膜息肉與早期子宮內(nèi)膜癌在MRI 影像上的特征部分相似，二者均可呈現(xiàn)為宮腔內(nèi)不均質(zhì)病變，病變內(nèi)有高 信號(hào)小囊及低信號(hào)纖維核心等，這些特征致使內(nèi)膜息肉與子宮內(nèi)膜癌鑒別 上有一定困難。內(nèi)膜息肉惡變后MRI特征及診斷價(jià)值需進(jìn)一步積累研究 結(jié)果29宮腔鏡檢查 宮腔鏡檢查及鏡下內(nèi)膜息肉摘除行病理學(xué)檢查 是診斷

22、內(nèi)膜息肉惡變的金標(biāo)準(zhǔn)。宮腔鏡診斷子宮腔內(nèi)惡性病變的成本效益 高3。,可直視下觀察宮腔形態(tài)、息肉的數(shù)量、大小、位置、形態(tài)、表 面血管形狀及分布狀況，同時(shí)切除息肉進(jìn)行組織病理學(xué)診斷，并對(duì)宮腔其 余部位子宮內(nèi)膜進(jìn)行全面評(píng)估。良性內(nèi)膜息肉多單發(fā)或多發(fā)，形態(tài)規(guī)則、 表面光滑。息肉惡變后典型的宮腔鏡下形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為：息肉表面可見豐富 異型血管、被覆黃白色潰瘍改變、息肉表面不規(guī)則，三者聯(lián)合診斷內(nèi)膜息 肉的靈敏度及特異度分別為96%、93.5% 31。受檢查者宮腔鏡診斷經(jīng) 驗(yàn)的限制、出血性息肉表面內(nèi)膜脫落導(dǎo)致息肉表面外觀形態(tài)改變、部分惡 變組織局限于息肉內(nèi)部等影響，宮腔鏡檢查診斷內(nèi)膜息肉惡變的敏感度仍 較低。因

23、病理診斷內(nèi)膜息肉惡變的前提是需要看到完整的息肉形態(tài)，因而, 對(duì)可疑惡變的內(nèi)膜息肉在宮腔鏡下進(jìn)行完整切除送病理檢查是必要的。子宮內(nèi)膜診刮及活檢 傳統(tǒng)的分段診刮術(shù)及盲法子宮內(nèi)膜活 檢診斷內(nèi)膜息肉惡變的敏感度及陰性預(yù)測(cè)值均較低，分別為46%及7.1% 32,明顯低于宮腔鏡直視下的病理檢查，并且傳統(tǒng)的分段診刮術(shù)及盲法子宮內(nèi)膜活檢會(huì)導(dǎo)致息肉組織破碎而影響組織病理學(xué)診斷。因而，對(duì)可 疑內(nèi)膜息肉惡變者應(yīng)避免行子宮內(nèi)膜盲刮及單純分段診刮術(shù)。腫瘤標(biāo)志物 尚無敏感特異的腫瘤標(biāo)志物可用于診斷內(nèi)膜息 肉惡變。對(duì)于合并有子宮外病變的內(nèi)膜息肉惡變患者尤其是漿乳癌患者， 癌抗原125( CA125 )可升高33，有助于監(jiān)測(cè)臨床治療效果，但CA125 的敏感度及特異度均不高。附睪蛋白4 ( HE4 )的價(jià)值也尚需深入研究。推薦意見：內(nèi)膜息肉惡變的診斷需全面評(píng)估。宮腔鏡檢查及鏡下息肉摘除 行病理學(xué)檢查是診斷內(nèi)膜息肉惡變的金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)可疑息肉惡變時(shí)，首選宮 腔鏡下完整切除息肉進(jìn)行病理學(xué)檢查。彩色多普勒超聲及MRI對(duì)內(nèi)膜息 肉惡變的診斷不具特異性，CEUS的價(jià)值尚需深入研究。4子宮內(nèi)膜息肉惡變的治療對(duì)于內(nèi)膜息肉惡變的治療目前尚無大宗病例研究，治療方案