腹主動脈瘤的診治年回顧

1、腹主動脈瘤的診治年回顧腹主動脈瘤 我國AAA的發(fā)病率呈不斷上升趨勢，最近10年我院收治腎下AAA患者比上一10186.6。Sakalihasan N, et al. Lancet. 2005宋晉秋等，中華醫(yī)學(xué)雜志，2008臨床資料 一般資料： 時(shí)間：1982年7月-2012年3月 病例：中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科收治 的AAA患者 研究：回顧性分析 結(jié) 果AAA患者 623例：年齡61.914.2歲 男性465例(74.7%)，年齡62.516.1歲 女性158例(25.3%)，年齡60.014.4歲 男女比例3:1胸腹主動脈瘤 26例(4.2%)，男性21例(3.4%)，女性6例(1%

2、)。破裂性AAA，75例(12%)，男性AAA65例（14.4%），女性10例（6.5%），男性高于女性，P 0.05。炎性AAA：12例(1.9%)。感染性AAA：6例(1%)。 相關(guān)因素 高血壓：317例(50.8%) 吸煙 ：12支/日以上,155例(25%) 糖尿?。?2例(8.3%) 冠心?。?4例（10.3） 家族性遺傳史：4例（0.6%）影像學(xué)檢查 超聲檢查：診斷率95% CT及3D-CTA： 診斷率100% 治療方法 623例AAA手術(shù)治療： 開腹手術(shù)：454例（72.8%） 腔內(nèi)修復(fù)：124例（20%）保守治療：45例（7.2%)。腎動脈領(lǐng)域AAA: 36例 開胸開腹聯(lián)合手術(shù)

3、：“Y”型人工血管主干與降主動脈端側(cè)吻合，經(jīng)膈肌于腹腔于雙側(cè)髂外動脈端側(cè)吻合，腎動脈水平下腹主動脈結(jié)扎。頸成型術(shù)：腎動脈水平上阻斷，瘤頸成型，腎下阻斷，“Y”型人工血管移植。腎動脈水平下腹主動脈結(jié)扎,腋股架橋術(shù)。 胸腹主動脈瘤：22例 胸腹主動脈瘤：22例Debakay法：胸腹聯(lián)合切口，降主動脈、腹腔干、腸系膜上、左右腎動脈、左右髂動脈吻合（七口吻合）。Hardy法：瘤頸環(huán)縮術(shù)。董雨亭、段志泉等，中國實(shí)用外科雜志1987術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、心衰、腎衰、感染、休克、遠(yuǎn)端肢體血管栓塞缺血、截肢及切口疝等并發(fā)癥46例（7.3%)。16例死亡（2.5%） 開腹手術(shù)死亡率為3.1%， 腔內(nèi)修復(fù)死亡率為1.6%

4、。保守治療住院期間死亡率16.7%。張健等，腹主動脈瘤術(shù)后合并急性腎功衰竭的危險(xiǎn)因素的分析。 中國實(shí)用外科雜志，1998。并發(fā)癥及死亡率5年存活率比較： 男性組低于女性組（P0.01） 65歲年齡組低于65歲組（P0.05） 非高血壓組5年存活率優(yōu)于高血壓組（P0.05） 無冠心病組優(yōu)于合并冠心病組（P0.05）影響AAA預(yù)后的相關(guān)因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析結(jié)果對于所有患者應(yīng)用Cox回歸分析顯示男性(P =0.039)、吸煙(P =0.028)和高血壓(P =0.033)三個(gè)危險(xiǎn)因素影響腹主動脈瘤患者預(yù)后年齡、糖尿病和冠心病以及保守治療和術(shù)式的選擇與AAA預(yù)后相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。討 論 病因：

5、動脈粥樣硬化腹主動脈自身結(jié)構(gòu)的缺陷酶化學(xué)的作用炎性細(xì)胞浸潤遺傳學(xué)因素危險(xiǎn)因素的影響自身免疫損傷張健等，炎性細(xì)胞浸潤在腹主動脈形成中的作用。中華外科雜志， 1999。張健等，基質(zhì)金屬蛋白酶在人腹主動脈瘤組織中的表達(dá)。中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，1999。張健等，腹主動脈瘤中層平滑肌細(xì)胞的凋亡研究。中華普通外科雜志，2003。張健等，損傷性氧化反應(yīng)在腹主動脈瘤形成中的作用。中華普通外科雜志， 2006。吳曉飛等，雌激素在大鼠腹主動脈瘤形成中的作用。中華醫(yī)學(xué)雜志， 2007。宋晉秋等，腹主動脈瘤患者T淋巴細(xì)胞Fas系統(tǒng)功能的研究。中華普通外科雜志， 2008。宋晉秋等，腹主動脈瘤患者發(fā)病特點(diǎn)及影響其預(yù)后的相關(guān)

6、因素。中華醫(yī)學(xué)雜志，2008。Zhang J et al. Increased apoptosis and decreased density of medial smooth muscle cells in human abdominal aortic aneurysms. Chinese Medical Journal, 2003.Zhang J et al. Inducible nitric oxide synthase is present in human abdominal aortic aneurysms and promotes oxidative vascular injur

7、y. Journal of Vascular Surgery. 2003.Zhang J et al. Impaired Fas-induced apoptosis of T lymphocytes in patients with abdominal aortic aneurysms. Journal of Vascular Surgery. 2007.Wu XF et al. The role of estrogen in the formation of experimental abdominal aortic aneurysm. Am J Surg. 2009.Yin M et al

8、. Deficient CD4+CD25+ T regulatory cell function in patients with abdominal aortic aneurysms. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2010.Yin MD et al. Inflammatory abdominal aortic aneurysm: clinical features and long term outcome in comparison with atherosclerotic abdominal aortic aneurysm. Chin Med J. 20

9、10.AAA患者發(fā)病特點(diǎn)比較1988-1997 vs.1998-20071988-1997年收治97 例 男性75例 女性22例 1998-2007年收治278例 男性207例 女性71例。最近10年我院收治腎下AAA患者比上一10年增加186.6。近10年收治患者平均年齡(65.7712.55)歲，高于上一10年患者平均年齡(50.6817.69)歲，P0.01 近10年收治AAA患者瘤體直徑明顯縮小P0.5)。宋晉秋等,中華醫(yī)學(xué)雜志，2008宋晉秋等,中華醫(yī)學(xué)雜志，2008腹主動脈瘤的開放手術(shù)1982年，中國醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院董雨亭、段志泉等完成了第一例腹主動脈瘤的開放手術(shù)目前手術(shù)已超過45

10、0例。隨著腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展，AAA開放手術(shù)的難度直線上升！多為：破裂性感染性無瘤頸破裂性AAA做好各項(xiàng)圍手術(shù)期準(zhǔn)備工作：1.患者周身狀況的 評估2.建立快速輸液通 道3.充足的液體4.瘤頸的評估及阻 斷方案，等瘤頸的阻斷經(jīng)胸降主動脈阻斷法 （無瘤頸）球囊導(dǎo)管法 經(jīng)股動脈 經(jīng)肱動脈經(jīng)小網(wǎng)膜囊 膈肌腳水平阻斷膈下壓迫止血腎下腹主動脈阻斷瘤頸的阻斷及顯露是AAA最關(guān)鍵的步驟長期配合的團(tuán)隊(duì)最好在雜交手術(shù)室（球囊阻斷），不可勉強(qiáng)！AAA的開放手術(shù)治療：瘤頸的阻斷典型病例60歲男患，腹部搏動性包塊3年，腹部外傷后劇烈腰腹痛來診。動脈瘤已破入腹腔！患者轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室后遭遇二次破裂，血壓最低時(shí)測不出術(shù)中出血約100

11、00ml，動脈瘤前壁可見巨大破口，成功切除動脈瘤巨大AAA，瘤腔直徑近90mm53歲女患，腹痛2小時(shí)，行CT檢查時(shí)突發(fā)神志不清，血壓下降緊急手術(shù)切開后腹膜切斷左腎靜脈腸系膜上動脈破瘤破裂口人工血管移植破裂性AAA挑戰(zhàn)血管外科極限：84歲高齡破裂性腹主動脈瘤搶救成功。發(fā)熱等感染中毒癥狀腹部或腰背部疼痛腹部搏動性腫物 感染性AAA感染性腹主動脈瘤的CT顯示瘤壁薄而缺乏鈣化，周圍炎性組織明顯強(qiáng)化感染性腹主動脈瘤的血管造影顯示囊狀假性動脈瘤感染性AAA的致病菌變遷抗生素未廣泛應(yīng)用前： -溶血性褳球菌 肺炎球菌 結(jié)核桿菌 梅毒螺旋體 血管外科手術(shù)廣泛開展后： 金黃色葡萄球菌 40% 沙門氏桿菌感染 20

12、% 余為厭氧菌等感染處理棘手的白色念珠菌等非常見菌亦可致病感染性AAA 由細(xì)菌引起，瘤體急劇增大，極易破裂死亡。在積極控制感染的情況下，5 例采取解剖徑路（沙門氏菌感染），1 例采取非解剖徑路（葡萄球菌感染），均獲成功。非解剖徑路旁路架橋術(shù)感染性腹主動脈瘤，術(shù)中從動脈瘤內(nèi)抽出血性膿汁500ml。感染性AAA1例人工血管外露經(jīng)血管切除術(shù)獲得痊愈炎性AAA 有癥狀性腹主動脈瘤體重下降血沉增快 尚有約18%21%因左側(cè)輸尿管受壓導(dǎo)致腎盂積水、腎功能不全甚至尿毒癥術(shù)前造影纖維硬化型囊狀突起型炎性腹主動脈瘤的“燈罩征”腹主動脈瘤的腔內(nèi)治療1991年，Parodi首次完成了AAA的腔內(nèi)治療，為AAA的治療

13、帶來了一場革命。1998年在我院完成了第一例跨腎動脈支架的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)2011年在我院由國人完成了第一例開窗式支架治療腎動脈領(lǐng)域的腹主動脈瘤72歲男患，腰背部不適一個(gè)月，CT提示AAA，合并腹腔干閉塞、脾梗塞梯形/短瘤頸AAA腔內(nèi)治療患者瘤頸僅14mm，呈梯形梯形/短瘤頸AAA腔內(nèi)治療經(jīng)過精確測量、準(zhǔn)確定位，完美的影像學(xué)表現(xiàn)梯形/短瘤頸AAA腔內(nèi)治療92歲男患，因發(fā)現(xiàn)腹部搏動性包塊十余天，AAA累及腎動脈 開窗型支架治療腹主動脈瘤左髂外動脈局部狹窄加用裸支架一枚，手術(shù)完成后造影雙腎、下肢血運(yùn)良好開窗型支架治療腹主動脈瘤胸腹主動脈瘤國內(nèi)首例中國人自主完成腎動脈開窗支架置入成功93歲高齡患者 開放手

14、術(shù)與腔內(nèi)治療的對比 2004年至2012年開放手術(shù)與腔內(nèi)修復(fù)術(shù)病例，了解我院治療AAA的現(xiàn)狀，對兩種術(shù)式、術(shù)前病人的選擇，手術(shù)的療效、并發(fā)癥、死亡率、手術(shù)費(fèi)用等資料進(jìn)行詳細(xì)的分析，以比較兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)。兩組患者手術(shù)相關(guān)情況及圍術(shù)期情況比較項(xiàng)目腔內(nèi)手術(shù)n=98開腹手術(shù)n=71t或x2 p值手術(shù)時(shí)間（分鐘）149.4858.36234.0059.036.8080.000術(shù)中失血量（毫升）79.8054.04489.41286.94-9.8670.000輸血量（毫升）0658.82352.58-13.2510.000術(shù)中補(bǔ)液量（毫升）2205.51204.153961.81001.857.3700

15、.000ICU觀察時(shí)間（小時(shí)）16.5613.6341.2124.93-5.8340.000術(shù)前住院時(shí)間（天）11.339.4710.459.477-0.4420.660術(shù)后住院時(shí)間（天）11.004.4915.378.513.1960.002總住院時(shí)間（天）22.3310.8125.8412.191.4540.149 年 齡60.0714.9365.457.622.0370.045男 性（%）86.4%（57例）82.6%（38例）0.2970.586冠心?。?）18.2%（12例）37.0%（17例）4.9800.026高血壓病（%）51.5%（34例）37.0%（17例）2.3170.1

16、28糖尿?。?）15.2%（10例）17.4%（8例）0.1010.751腦栓塞（%）4.5%（3例）10.9%（5例）0.8200.365死亡率（%）3.0%（2例）8.7%（6例）0.7810.377兩組患者費(fèi)用比較項(xiàng)目腔內(nèi)手術(shù)n=98開腹手術(shù)n=71t值p值治療費(fèi)（元）15008.819188.329257.237005.093.2120.002手術(shù)費(fèi)（元）6181.431319.755531.521467.742.1800.032材料費(fèi)（元）97715.228240.7815721.821314.5617.8580.000輸血費(fèi)（元）463.52192.872746.242418.64

17、-6.6580.000藥 費(fèi)（元）15935.969353.8522223.7115459.93-2.3640.020麻醉費(fèi)（元）3576.99896.514688.061208.95-4.9520.000住院費(fèi)（元）840.28416.36971.15433.71-1.4350.155護(hù)理費(fèi)（元）607.25339.84702.25437.12-1.1470.254總費(fèi)用（元）142855.9632082.1368668.2543914.039.1600.000開腹手術(shù)組：并發(fā)癥14例 ( 23.9% )，其中包括急性左心衰2例，肺部感染3例，ARDS3例，急性腎衰2例，人工血管感染3例，切口感染2例，肺梗塞1例。腔內(nèi)修復(fù)組：并發(fā)癥 6例 ( 9.1% )，包括內(nèi)漏5例，急性腎衰1例。圍手術(shù)期并發(fā)癥開腹手術(shù)組：71例患者（29例為RAAA，其中伴失血性休克8例）死亡6例，2例死于急