常見(jiàn)醫(yī)院感染與抗生素的合理應(yīng)用(201349棗莊修)

1、馬莊衛(wèi)生院高法國(guó)細(xì)菌耐藥及其抗生素的合理應(yīng)用抗生素耐藥-全球性的問(wèn)題MRSAMBLVISAVRSAPRPESBLVRE1961196719831986198819962002所有-內(nèi)酰胺類青霉素三代頭孢菌素碳青霉烯類萬(wàn)古霉素 萬(wàn)古霉素和替考拉寧 萬(wàn)古霉素和替考拉寧出現(xiàn) 擴(kuò)散Wang H, Chen M, et al. IJAA, 2010, 35: 227-23420032008中國(guó)大陸MDR的發(fā)生率 致病菌 檢出率% 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌 56.8 產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌 42.3 多重耐藥銅綠假單胞菌 9.6 多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌 48 耐甲氧西林金葡菌 63.9 青霉素耐藥肺炎鏈球菌

2、 22.3目前中國(guó)耐藥菌株的現(xiàn)狀2011年2005年 珍愛(ài)每一個(gè)母親和兒童抗菌素耐藥性：今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用2006年 通力合作，增進(jìn)健康 2007年 國(guó)際衛(wèi)生安全 應(yīng)對(duì)氣候變化，保護(hù)人類健康城市化，公共衛(wèi)生面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)2008年2009年2010年拯救生命，加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)對(duì)緊急情況的能力WHO世界衛(wèi)生日主題變遷2011年，WHO世界衛(wèi)生日主題為“抗菌素耐藥性”1、/world-health-day/previous/zh/抗生素的開(kāi)發(fā)逐年減少（美國(guó)FDA）19831987 19881992 19931997 19831987 19982002 2005 200620121614107

3、3158我國(guó)抗生素在藥物總用量中占30%40%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他各類藥物；而歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的比例僅在10%左右 “即使如此，世界衛(wèi)生組織認(rèn)為歐美國(guó)家10%的比例中，仍有一半是不必要的?！?由此可見(jiàn)，我國(guó)抗生素和抗生素使用存在著嚴(yán)重不合理的狀況。我國(guó)抗生素使用率超歐美3倍,文匯報(bào):2011-04-08目前抗生素應(yīng)用狀況 應(yīng)用范圍 應(yīng)用類型 有疑問(wèn)的應(yīng)用人類用（50%）醫(yī)院20% 20%50%不需要 社區(qū)80% 農(nóng)業(yè)用（50%） 治療性20% 40%80%高度懷疑 預(yù)防或促生長(zhǎng)80%目前抗生素應(yīng)用狀況（BMJ 1998;317:609）目前，我國(guó)抗生素使用量以及不良反應(yīng)的發(fā)生率占所有藥品的1/3以上，抗

4、生素綜合不良反應(yīng)發(fā)生率為10%20%。我國(guó)每年因抗生素不良反應(yīng)需住院或延長(zhǎng)住院時(shí)間的患者為55萬(wàn)263.4萬(wàn)人次；門(mén)診中重度抗生素不良反應(yīng)發(fā)生率為473.8萬(wàn)人次；抗生素不良反應(yīng)導(dǎo)致約15萬(wàn)人死亡。每年用于抗生素不良反應(yīng)處理費(fèi)用為29.1億139.3億元，經(jīng)濟(jì)損失3.4億16.2億元。 我國(guó)抗生素使用率超歐美3倍,文匯報(bào):2011-04-08目前抗生素應(yīng)用狀況據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年有8萬(wàn)人直接、間接死于濫用抗生素。我國(guó)7歲以下兒童因?yàn)椴缓侠硎褂每股卦斐啥@的數(shù)量多達(dá)30萬(wàn)，占總體聾啞兒童的30%40%，而一些發(fā)達(dá)國(guó)家只有0.9%。在住院的感染患者中，耐藥菌感染的病死率為11.7%，而普通感染的病死

5、率只有5.4%。這些數(shù)字使中國(guó)成為世界上濫用抗生素問(wèn)題最嚴(yán)重的國(guó)家之一。目前抗生素應(yīng)用狀況1、政府原因：政府監(jiān)管不力，沒(méi)有切實(shí)可行的政策和法規(guī)或執(zhí)行不力。2、家屬原因：抗生素知識(shí)貧乏，認(rèn)為只要發(fā)熱就是細(xì)菌感染，就應(yīng)該用抗生素，尤其是對(duì)獨(dú)生子女。3、醫(yī)院原因：醫(yī)生對(duì)抗生素了解不是非常清楚，造成用藥混亂；醫(yī)療環(huán)境惡化，怕負(fù)責(zé)任，滿足患者家屬的不正當(dāng)要求。.抗生素濫用的原因抗生素濫用的后果1、耐藥性：治療困難及耐藥基因的傳播。2、實(shí)驗(yàn)失?。河檬惺垭u蛋不能獲培養(yǎng)結(jié)果。3、經(jīng)濟(jì)損失：大量產(chǎn)品退回消毀。4、歸罪于醫(yī)師：因?yàn)槟退幘腥倦y以控制，病人花了高昂的醫(yī)療費(fèi)用未能挽救生命。5、真菌感染迅速增加：臨床診

6、治難度大。 6、影響機(jī)體免疫功能：血液病及免疫功能低下患者增多。7、進(jìn)食含抗生素的肉及水果等，使機(jī)體產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致臨床用藥效果降低或無(wú)效。 抗生素與MRSA滯后時(shí)間大環(huán)內(nèi)酯類 13月第三代頭孢菌素 4 7 月氟喹諾酮類 4 5月MRSA 流行率大環(huán)內(nèi)酯類、第三代頭孢菌素和氟喹諾酮消耗量總和Aberdeen, UK 1996-2000Monnet et al. Emerg Infect Dis 2004;10:1432-41亞胺培南用量與耐藥的關(guān)系46例耐藥菌感染與113例非耐藥菌感染病例對(duì)比：住院天數(shù)與病死率比較。Cosgrove et al. Arch Intern Med 2002;16

7、2:185190耐藥菌感染危險(xiǎn)嗎？ 05101520253035Mortality (%)LOS (days)p=0.06pMIC%時(shí)間依賴型濃度依賴型AUC/MIC= AUIC1、口服吸收生物利用度：口服吸收生物利用度較高的抗生素有氯霉素、氯林可霉素、頭孢唑啉、頭孢立新、阿莫西林、利福平、伏立康唑、氟康唑等；青霉素類易被胃酸破壞；氨基甙類、頭孢菌素類的大多數(shù)品種以及萬(wàn)古霉素口服吸收很少。注意抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)2、體內(nèi)分布：氯霉素、潔霉素、林可霉素、磷霉素、喹諾酮類等在骨組織中可達(dá)較高濃度；氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨芐青霉素、異煙肼、伏立康唑、氟康唑及甲硝唑等血腦屏障的穿透性好；氨芐青霉

8、素、氯霉素、呋喃妥因、青霉素G、磺胺類、四環(huán)素類等透過(guò)胎盤(pán)的能力較強(qiáng)。注意抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)3、排泄：磺胺類、呋喃類、喹諾酮類及氟康唑等經(jīng)尿路排泄，泌尿系感染時(shí)可以選擇；紅霉素、林可霉素、利福平、頭孢唑酮、頭孢三嗪、廣譜青霉素類以及氨基甙類等主要由肝膽系統(tǒng)排出體外，因此膽汁濃度高，可用于膽系的感染。注意抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)4、體內(nèi)代謝：氯霉素在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合失去抗菌活性；頭孢噻肟在體內(nèi)代謝生成去乙酰頭孢噻肟與藥物原形共同存在于體內(nèi)，去乙酰頭孢噻肟亦具抗菌活性。 注意抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)正確掌握抗生素的療程ATS/IDSA指南常規(guī)的抗生素治療時(shí)間為7d銅綠假單胞菌治療時(shí)間為1421

9、d；VAP患者在接受正確的抗生素治療的6d內(nèi)會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床效果。亞洲HAP共識(shí)初始經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)間為714d；如果證實(shí)存在MDR病原體，治療時(shí)間可延長(zhǎng)至14d；治療期間，要經(jīng)常評(píng)估患者的反應(yīng)，根據(jù)情況酌情減量。 抗生素 劑量（靜脈） 頭孢吡肟 1-2 g 每8-12h 頭孢他定 2g 每8h 亞胺培南 500 mg 每6h 或 1 g 每8h 美羅培南 1g 每8h哌拉西林/他唑巴坦 4.5 g 每6h 妥布素 7 mg/kg/d 阿米卡星 20 mg/kg/d左旋氧氟沙星 750 mg/d 環(huán)丙沙星 400 mg 每8h 萬(wàn)古霉素 15 mg/kg 每12h 利奈唑胺 600 mg 每12h正

10、確掌握抗生素的劑量60患者藥物細(xì)菌敏感性藥物PK/PD患者基礎(chǔ)狀態(tài)及高危因素患者病情嚴(yán)重程度是選用抗生素的關(guān)鍵；充分考慮患者、藥物和細(xì)菌之間的關(guān)系，即藥物的療效、毒副作用、患者的承受能力和細(xì)菌致病力，尤其是有否耐藥菌感染。醫(yī)院感染的治療醫(yī)院感染的預(yù)防 -思考與對(duì)策1、接觸傳播的隔離醫(yī)院環(huán)境消毒：尤其是手接觸的物體；手衛(wèi)生：注意洗手的效果和洗手液的質(zhì)量；無(wú)菌操作：隔離衣、口罩與手套；控制室內(nèi)人數(shù)：尤其是ICU；應(yīng)用層流或定期開(kāi)窗通風(fēng)：減少室內(nèi)細(xì)菌數(shù)目。手頻繁接觸的物體表面，有大量致病菌，具有傳播感染的高度危險(xiǎn)！2022/9/1964肥皂含菌濃度：1103-4個(gè)/g肥皂含菌濃度：1104-5個(gè)/g肥皂含菌濃度：1106-7個(gè)/g1、細(xì)菌耐藥越來(lái)越嚴(yán)重，應(yīng)該引起我們的高度關(guān)注，而細(xì)菌耐藥與抗生素濫用有直接關(guān)系。因此，應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行抗生素管理的各項(xiàng)規(guī)定，提倡合理應(yīng)用所有抗生素。2、依據(jù)本地細(xì)菌流行病學(xué)資