循證醫(yī)學(xué) 精品課件

1、關(guān)于循證醫(yī)學(xué) 第一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2循證醫(yī)學(xué)概念的提出者首任牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心主任著名的臨床流行病學(xué)家David Sackett 第二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月3循證醫(yī)學(xué)概念的提出者牛津大學(xué)衛(wèi)生科學(xué)研究院首任院長 Muir Gray爵士 第三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月4循證醫(yī)學(xué)的概念（I） 有意識(shí)地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要綜合考慮最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的意見。（David Sackett,Muir Gray，BMJ，1996）第四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022

2、年6月5循證醫(yī)學(xué)概念的內(nèi)涵 過去的臨床實(shí)踐也是基于證據(jù)的，但這個(gè)證據(jù)不是循證醫(yī)學(xué)所特指的“現(xiàn)有最好的證據(jù)”。 過去的臨床知識(shí)是非系統(tǒng)的臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，也是證據(jù)，但是相對來講,它們是不可靠的、低質(zhì)量的證據(jù)。 循證醫(yī)學(xué)就是要把過去的那種嘗試性的、自發(fā)的、不系統(tǒng)的、不明確的和無意識(shí)的個(gè)體行為,轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N有組織的，有計(jì)劃的，系統(tǒng)的，明確的和有意識(shí)的集體行為。第五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月6循證醫(yī)學(xué)概念的內(nèi)涵 科學(xué)研究的結(jié)果來源于群體比較，因此在應(yīng)用這些研究結(jié)果時(shí)，醫(yī)生要審慎地考慮每個(gè)病人的具體情況，并根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，綜合把握和平衡研究證據(jù)、醫(yī)療條件和病人的選擇，做出最合適的決定。

3、當(dāng)高質(zhì)量的研究證據(jù)不存在時(shí)，前人的或是個(gè)人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)也可作為決策的依據(jù)。 第六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月7循證醫(yī)學(xué)的概念（II） 綜合最佳研究證據(jù)，臨床醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)技能，患者的權(quán)利、價(jià)值和期望，制定適合患者的診斷和治療措施。 （Sackett，2000，怎樣實(shí)踐和講授循證醫(yī)學(xué)第二版)第七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月8循證醫(yī)學(xué)的概念（III）綜合最佳研究證據(jù)，臨床醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)技能，患者的權(quán)利、價(jià)值和期望，患者所處的臨床階段和診療場所的條件，制定適合患者的診斷和治療措施。 （Straus，2005，怎樣實(shí)踐和講授循證醫(yī)學(xué)，第三版) 第八張，PPT共六十

4、一頁，創(chuàng)作于2022年6月9循證醫(yī)學(xué)的概念（廣義）循證醫(yī)學(xué)是指遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生決策，提供最佳醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。包括兩大領(lǐng)域：針對個(gè)體病人的循證臨床實(shí)踐即狹義的循證醫(yī)學(xué)（EBM）。針對成組病人或群體的循證宏觀決策即循證醫(yī)療保健（EBH）。 第九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月10循證醫(yī)學(xué)必須遵循的三條原則 以高質(zhì)量的證據(jù)為依據(jù)證據(jù)隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展而不斷更新，確保其“與時(shí)俱進(jìn)”注重證據(jù)的后效評價(jià) 第十張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月11循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景 某些醫(yī)學(xué)研究結(jié)果與傳統(tǒng)理論、傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)不一致 20世紀(jì)80年代后，科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)一些過去認(rèn)為有效的療法，實(shí)際上是無效的

5、甚至是有害的。例如：臨床藥理研究證實(shí)恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(Flecainide)能降低急性心肌梗死患者室性心律失常的發(fā)生率。1987年-1988年對2315名患者進(jìn)行了“心律失常抑制試驗(yàn)”，結(jié)果服藥組患者的病死率(4.5%)顯著高于服用安慰劑的對照組(1.2%，p0.05)。此類例證不勝枚舉?？偨Y(jié)這些臨床研究與傳統(tǒng)理論、傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)不一致的現(xiàn)象后人們意識(shí)到，需要有新的理論和原則指導(dǎo)臨床實(shí)踐。第十一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月12循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景 循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生和發(fā)展的歷史、社會(huì)、科學(xué)及經(jīng)濟(jì)背景 臨床醫(yī)生的日常醫(yī)療活動(dòng)需要大量正確有效的信息。傳統(tǒng)資源不足以提供正確有效的

6、信息。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)按傳統(tǒng)方法決定臨床診治越來越顯示其具有局限性。有效使用衛(wèi)生資源的需要。疾病譜的改變，迫切需要尋求新的療效判定指標(biāo)。為繁忙的臨床醫(yī)師節(jié)約時(shí)間。第十二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月13循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景 循證醫(yī)學(xué)賴以存在的基礎(chǔ)逐漸建立 1、確定了有效查尋和科學(xué)評價(jià)證據(jù)的策略2、建立了系統(tǒng)評價(jià)臨床研究證據(jù)的種種組織機(jī)構(gòu)，如Cochrane協(xié)作網(wǎng)。 3、逐步完善了可供快速檢索的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)4、發(fā)表了大量有效且具有可供臨床立即使用的研究證據(jù) 5、Meta-分析等有效合成和處理數(shù)據(jù)的方法逐漸完善，最終為循證醫(yī)學(xué)的誕生準(zhǔn)備好了一切條件。 第十三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年

7、6月14循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡史與Cochrane協(xié)作網(wǎng) 循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡史 循證醫(yī)學(xué)起源于19世紀(jì)中期拿破侖時(shí)代的巴黎，以Pierre Louis為代表。 1948年英國醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的鏈霉素治療肺結(jié)核的隨機(jī)對照試驗(yàn)，掀起了臨床研究的熱潮。 19世紀(jì)六七十年代歐美國家開始大樣本多中心隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)。 英國流行病學(xué)家和內(nèi)科學(xué)家Archie Cochrane提出由于資源有限，應(yīng)該使用已經(jīng)證明確實(shí)有效的醫(yī)療措施。 第十四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月15循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡史與Cochrane協(xié)作網(wǎng) Cochrane協(xié)作網(wǎng)產(chǎn)生的背景由于文獻(xiàn)檢索方法的限制由于人們對臨床研究成果的意義認(rèn)識(shí)不足，使得

8、大量的醫(yī)學(xué)新知識(shí)埋沒在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的海洋里。 第十五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月16循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡史與Cochrane協(xié)作網(wǎng) Cochrane協(xié)作網(wǎng)的倡導(dǎo)者英國流行病學(xué)家和內(nèi)科學(xué)家 Archie Cochrane第十六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月17循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡史與Cochrane協(xié)作網(wǎng) Cochrane協(xié)作網(wǎng)（Cochrane Collaboration，CC） 1993年在英國成立 到1999年3月為止，全世界已發(fā)展到包括中國在內(nèi)的13個(gè)國 家，15個(gè)中心。 中國Cochrane中心于1997年2月在華西醫(yī)科大學(xué)成立。 1999年3月31日由國際Cochran

9、e 協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會(huì)正式批 準(zhǔn)，中國注冊成為世界上第14個(gè)Cochrane中心。 1999年7月，中國中心主任被選為世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo) 委員會(huì)成員，成為亞洲地區(qū)的唯一代表。 第十七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月18循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡史與Cochrane協(xié)作網(wǎng) Cochrane協(xié)作網(wǎng)的功能 Cochrane協(xié)作網(wǎng)是一個(gè)非贏利的學(xué)術(shù)團(tuán)體，旨在通過制作、保存、傳播和更新系統(tǒng)評價(jià)，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)措施的效率，幫助人們制定遵循證據(jù)的醫(yī)療衛(wèi)生決策。 第十八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月19學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的必要性 醫(yī)務(wù)工作者只有熟知和有效地應(yīng)用不斷涌現(xiàn)的臨床科學(xué)證據(jù)，才能正確

10、地診治疾病。 醫(yī)務(wù)工作者常常難以及時(shí)獲得臨床實(shí)踐所需的最新信息。 現(xiàn)有的臨床知識(shí)和技能將逐漸過時(shí)。 傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育模式往往存在一定程度的理論脫離實(shí)際的問題，因而不能卓有成效地改進(jìn)我們的臨床技能。 循證醫(yī)學(xué)采用不同的臨床學(xué)習(xí)方法使醫(yī)務(wù)工作者的知識(shí)隨時(shí)得到更新。 第十九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月20醫(yī)務(wù)工作者知識(shí)更新的途徑 自學(xué)以問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)課程，掌握實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的技巧和方法。 查尋和應(yīng)用他人進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果，擺脫單純依賴過時(shí)雜志、藥商代表和傳統(tǒng)綜述的局面。 在臨床實(shí)踐中接受已具有循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的教師的指導(dǎo)。 第二十張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月21循證

11、醫(yī)學(xué)的實(shí)踐過程 提出問題查尋證據(jù)評價(jià)證據(jù)應(yīng)用證據(jù)后效評價(jià)第二十一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月22一、提出問題 實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的活動(dòng)主要包括以下兩個(gè)方面: 提供證據(jù) 應(yīng)用證據(jù) 提出需要回答的問題，是提供證據(jù)或者是應(yīng)用證據(jù)的前提，是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的第一步，也是非常重要而困難的一步。 第二十二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月23日常醫(yī)療實(shí)踐中常見的問題來源1. 臨床發(fā)現(xiàn)：怎樣恰當(dāng)?shù)夭杉∈泛瓦M(jìn)行體格檢查，并合理解釋其發(fā)現(xiàn) 2. 病因：怎樣識(shí)別疾病發(fā)生的原因（包括醫(yī)源性的） 3. 臨床表現(xiàn)：疾病臨床表現(xiàn)的頻度和時(shí)間，怎樣應(yīng)用這些知識(shí)對病人進(jìn)行分類 4. 鑒別診斷：怎樣鑒別出那些可能

12、的、嚴(yán)重的并對治療有反應(yīng)的原因 5. 診斷試驗(yàn)：怎樣基于精確度、準(zhǔn)確度、可行性、經(jīng)濟(jì)及安全等因素來選擇和解釋診斷性試驗(yàn)，以確定或排除某種診斷 6. 預(yù)后：怎樣估計(jì)病人可能的病程和預(yù)測可能的并發(fā)癥 7. 治療：怎樣為病人選擇利大于弊，從療效和費(fèi)用方面都值得的治療方法 8. 預(yù)防：怎樣通過識(shí)別和糾正危險(xiǎn)因素來減少疾病的發(fā)生，及通過篩查來早期診斷疾病 （王家良，2001） 第二十三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月24問題范圍的確定 臨床醫(yī)生在提出臨床問題時(shí)一定要明確問題的恰當(dāng)范圍。范圍太寬或太窄的問題對患者的處理都沒有幫助。因此，臨床醫(yī)師需要具備扎實(shí)的臨床專業(yè)知識(shí)和技能，深入臨床實(shí)踐，跟蹤

13、本專業(yè)的研究進(jìn)展，學(xué)會(huì)從病人的角度考慮問題，只有這樣才能提出切合實(shí)際的能夠迅速找到答案的臨床問題。 第二十四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月25二、查尋證據(jù)臨床研究證據(jù)分類:原始研究證據(jù)(Primary research evidence) 二次研究證據(jù) (Secondary research evidence) 第二十五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月26原始研究證據(jù)的定義 是指對直接在患者中進(jìn)行單個(gè)有關(guān)病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等方面的研究所獲得的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、分析和總結(jié)后得出的結(jié)論。 主要包括:單個(gè)的隨機(jī)對照試驗(yàn)（Randomized Contr

14、olled Clinical Trial，RCT）、交叉試驗(yàn)、隊(duì)列研究、前-后對照研究、病例對照研究、非傳統(tǒng)病例對照研究、橫斷面研究、非隨機(jī)對照試驗(yàn)和敘述性研究等。第二十六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月27二次研究證據(jù)的定義 是指對多個(gè)原始研究證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格評價(jià)、整合處理、分析總結(jié)等再加工后得到的更高層次的證據(jù)。 主要包括:系統(tǒng)評價(jià)（systematic review， SR）、臨床實(shí)踐指南（clinical practice guidelines, CPG）、臨床決策分析(clinical decision analysis)、臨床證據(jù)手冊(handbook of clinical

15、 evidence)、衛(wèi)生技術(shù)評估報(bào)告(health technology assessment, HTA)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)等。 第二十七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月28治療性研究按質(zhì)量和可靠程度大體可分為以下五級(jí) 隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)或Meta-分析 單個(gè)的樣本量足夠的隨機(jī)對照試驗(yàn) 設(shè)有對照組但未用隨機(jī)方法分組的研究 無對照的系列病例觀察 專家意見 可靠性依次降低 第二十八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月29目前世界公認(rèn)的最好的部分臨床證據(jù)來源 (李幼平 2003 )來 源 網(wǎng) 址 一次來源Primary (undigested) sources MEDLINE N

16、ational Library of Medicine database with citations from approximately 4000 journals dating back to 1996EMBASEDerived from Excerpta Medica, with some citations in pharmaceutical literature not available in MEDLINE; Since 1974二次來源Secondary (predigested) sources American College of Physicians, ACP Jou

17、rnal Club ACP Journal Club on CD-ROW; InfoPOEMs (formerly Journal of Family Practice Journal Club) Best Evidence CD-ROM started in 1997 with all first years of ACP Journal Club and all of Evidence-based MedicineCentre for Evidence-based Medicinehttp:/cebm.jr2.ox.ac.ukCochrane CollaborationBandolier

18、(full text)http:/www.jr2.ox.ac.uk:80/BandolierNational Guideline clearinghouse (Agency for Health Care Policy and Research)Physicians OnlineFree MEDLINE access: inexpensive Internet access if signed up; 第二十九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月30查尋支持臨床決策的證據(jù)的基本步驟 臨床問題選擇最可能的資源設(shè)計(jì)查尋策略總結(jié)證據(jù)應(yīng)用證據(jù)總結(jié)證據(jù)確定重要的，切合實(shí)際的問題設(shè)計(jì)查尋策略 選擇第

19、二可能的資源應(yīng)用證據(jù)證據(jù)不足 查尋支持臨床決策的證據(jù)的基本步驟 (Devid L. Sackett, 2000) 第三十張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月31三、評價(jià)證據(jù) 真實(shí)性評價(jià)應(yīng)包括以下因素 設(shè)計(jì)是否科學(xué)合理 研究對象的選擇是否適當(dāng) 療效的測量方法和觀測指標(biāo)是否正確可靠，偏倚是否得到了控制,毒副作用是否進(jìn)行了詳細(xì)的描述 研究對象的依從性是否良好，隨訪期是否足夠長 采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法是否適當(dāng)，是否給出了P值和可信區(qū)間等 第三十一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月32評價(jià)證據(jù)的注意事項(xiàng) 評價(jià)一項(xiàng)研究質(zhì)量時(shí)，首先需要評價(jià)的是該研究所采用的研究方法是否能回答該類臨床問題。 比如

20、，隨機(jī)對照試驗(yàn)是評價(jià)醫(yī)學(xué)干預(yù)措施最科學(xué)的方法，但不適用于評價(jià)發(fā)生頻率很低時(shí)的不良反應(yīng)此時(shí)，病例對照研究可能是唯一科學(xué)可行的研究方法。 醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)二次評價(jià)的學(xué)科建設(shè)與發(fā)展，需要吸收和運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思想，但不能與循證醫(yī)學(xué)劃等號(hào) 第三十二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月33四、應(yīng)用證據(jù)應(yīng)用證據(jù)的前提條件 確定證據(jù)的真實(shí)性、可靠性和實(shí)用性 考慮我們的患者是否與文獻(xiàn)報(bào)告的人群相似，如病例的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)是否與自己的病例相同等第三十三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月34應(yīng)用證據(jù)的取決因素 研究的質(zhì)量 結(jié)果的可信程度 與臨床實(shí)際的相關(guān)性 與現(xiàn)行的方案相比, 新證據(jù)的總成本效益是否有優(yōu)勢

21、 第三十四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月35應(yīng)用證據(jù)的注意事項(xiàng) 當(dāng)一項(xiàng)高質(zhì)量的研究證明一項(xiàng)干預(yù)措施有效時(shí)，我們還必須判斷該研究結(jié)果是否能夠外推到我們自己的病人 當(dāng)干預(yù)措施是非藥物性治療時(shí)，如外科手術(shù)和針灸等，對外推性的判斷還必須考慮施治者的業(yè)務(wù)水平和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件等外部因素 高質(zhì)量的證據(jù)并不等于最恰當(dāng)?shù)臎Q策 第三十五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月36五、后效評價(jià)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的后效評價(jià)(reevaluation) 是指對應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的理念從事的某項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)的后果進(jìn)行評價(jià)，并提出改進(jìn)意見以指導(dǎo)新的臨床實(shí)踐的過程。 第三十六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月37日常循

22、證臨床實(shí)踐中循證醫(yī)學(xué)的后效評價(jià) 是指針對臨床具體患者的實(shí)際情況，提出臨床問題后，通過查尋相關(guān)文獻(xiàn)，并在嚴(yán)格評價(jià)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用于具體患者，然后對解決患者的具體臨床問題的情況進(jìn)行全面的評價(jià)，并提出進(jìn)一步完善的意見。 第三十七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月38后效評價(jià)的作用 為循證醫(yī)學(xué)積累新的證據(jù) 只有通過后效評價(jià)，才能去偽存真，用于指導(dǎo)新的臨床實(shí)踐。 第三十八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月39循證醫(yī)學(xué)與臨床研究和臨床實(shí)踐 循證醫(yī)學(xué)與臨床研究 循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐第三十九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月40循證醫(yī)學(xué)與臨床研究 臨床流行病學(xué)是臨床研究的方法學(xué)，強(qiáng)調(diào)收集客

23、觀資料，采用科學(xué)的分析方法，結(jié)合專業(yè)知識(shí)和統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果對研究內(nèi)容做出客觀的評價(jià)。循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)在指導(dǎo)思想上是一致的，在臨床流行病學(xué)的學(xué)科建設(shè)中貫徹循證醫(yī)學(xué)的思想，將促進(jìn)和推動(dòng)臨床流行病學(xué)的發(fā)展。 第四十張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月41循證醫(yī)學(xué)與臨床研究 臨床研究設(shè)計(jì) 臨床資料的測量臨床研究結(jié)果的評價(jià) 第四十一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月42臨床研究設(shè)計(jì) 對照組的設(shè)計(jì) （基礎(chǔ)與難點(diǎn)） 設(shè)計(jì)合理的、具有可比性和可操作性的對照 反推法 （循證之方法） 研究者假定收集到研究設(shè)計(jì)中包括的所有數(shù)據(jù)， 經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析能否回答該研究的工作假說。 反推法實(shí)際上是一個(gè)虛擬的循證過程

24、， 可以幫助研究者找到研究設(shè)計(jì)中的缺陷。第四十二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月43臨床資料的測量 注意資料測量的真實(shí)性和可靠性 循證的基礎(chǔ)是證據(jù)的客觀真實(shí)性 采取各種措施保證數(shù)據(jù)的質(zhì)量是貫徹循證醫(yī)學(xué)思想的具體體現(xiàn) 建立質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng) ，進(jìn)行全程質(zhì)量監(jiān)控； 培訓(xùn)收集資料的人員，達(dá)標(biāo)后才能上崗； 采用盲法進(jìn)行資料測量，保證測量結(jié)果的客觀性。第四十三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月44臨床研究結(jié)果的評價(jià)在統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)上對臨床研究結(jié)果進(jìn)行評價(jià) 存在兩種錯(cuò)誤傾向： 只注重統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的結(jié)果 只注重研究結(jié)果的臨床意義結(jié)果：一些臨床研究得出了一些似是而非，甚至是錯(cuò)誤的結(jié)論 用循證醫(yī)學(xué)的思

25、想指導(dǎo)臨床研究結(jié)果的評價(jià) 評價(jià)臨床研究結(jié)果時(shí)應(yīng)該： 參考統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果 進(jìn)行專業(yè)評價(jià)結(jié)果：臨床研究獲得合理有價(jià)值的結(jié)論第四十四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月45循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐 臨床實(shí)踐中經(jīng)常遇到病人提出的問題： 疾病的診斷問題 （“醫(yī)生，我得了什么??？”） 疾病的治療問題 （“這種藥能治我的病嗎？”） 疾病的病因問題 （“我為什么會(huì)得這種??？”） 疾病的預(yù)后問題 （“我的病多長時(shí)間能好？”） 疾病的預(yù)防問題 （“我怎樣才能預(yù)防高血壓？”）第四十五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月46證據(jù)未被很好地利用的原因 收集和閱讀大量的文獻(xiàn)資料需要有一定的條件和時(shí)間，臨床醫(yī)生往往沒

26、有足夠的時(shí)間做這項(xiàng)工作； 文獻(xiàn)資料中提供的證據(jù)存在許多不一致的情況，臨床醫(yī)生很難對文章的質(zhì)量和造成差異的原因進(jìn)行鑒別和評價(jià)； 即使找到了一批質(zhì)量好的論文，如何分析和評價(jià)其中存在的差異(有時(shí)結(jié)論甚至相反)需要有新的方法，其最終結(jié)果應(yīng)該是簡單明確的，結(jié)論是唯一的。 第四十六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月47用循證醫(yī)學(xué)思想的指導(dǎo)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)二次評價(jià) 為什么要用循證醫(yī)學(xué)思想為指導(dǎo)？ 臨床醫(yī)生在改進(jìn)自己的臨床實(shí)踐時(shí)，經(jīng)常要閱讀大量的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，但是一個(gè)人很難涉獵到某一問題的所有醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。 即使看了大量的文獻(xiàn)，往往發(fā)現(xiàn)類似的報(bào)道之間存在差異，究竟哪個(gè)對哪個(gè)錯(cuò)很難確認(rèn)。 因此需要循證醫(yī)學(xué)思想的指導(dǎo)，以

27、提高醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)二次評價(jià)的質(zhì)量。 第四十七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月48醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)二次評價(jià)的質(zhì)量 醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)二次評價(jià)的質(zhì)量好壞的核心，是如何在大量類似的文獻(xiàn)中篩選出高質(zhì)量的文獻(xiàn)。 僅從文字介紹中有無某些關(guān)鍵詞往往不能真正地反映該論文的質(zhì)量。 如隨機(jī)分組，沒有寫隨機(jī)分組的論文基本上可以肯定未采用隨機(jī)分組，但寫了隨機(jī)分組的文章不一定真正實(shí)施了隨機(jī)分組，其鑒別往往有相當(dāng)?shù)睦щy。 在考察論文的質(zhì)量時(shí)應(yīng)該： 注意收集均衡性方面的資料； 在確認(rèn)是否隨機(jī)分組的同時(shí)，注意各組的基線資料(年齡、性別、病情嚴(yán)重程度等)在可測的范圍內(nèi)是否具有可比性。第四十八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月49循證

28、醫(yī)學(xué)對臨床實(shí)踐的要求要求臨床醫(yī)務(wù)人員 ： 把病人的疾苦放在第一位，因時(shí)因地制宜，為病人提出個(gè)體化的最佳診療方案； 有敏銳的頭腦，善于從實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)和提出問題； 善于利用現(xiàn)代科技手段迅速找出問題的答案； 善于批判地吸收前人、他人的知識(shí)，以臨床問題為中心，以科學(xué)證據(jù)為依據(jù)，更快、更好、更省地為病人解除痛苦。第四十九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月50循證醫(yī)學(xué)對臨床實(shí)踐的要求要求實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的臨床醫(yī)生： “太陽每天都是新的”,因?yàn)樗幚淼拿恳晃徊∪硕季哂衅洫?dú)特性，隨著時(shí)間的推移,要求醫(yī)生不斷地應(yīng)用最新的研究證據(jù)。 實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)要求各個(gè)專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員在承擔(dān)繁忙的醫(yī)療任務(wù)時(shí)保持與時(shí)代同步，始終站

29、在時(shí)代前沿，成為本專業(yè)內(nèi)學(xué)識(shí)豐富、醫(yī)術(shù)精湛的臨床醫(yī)學(xué)專家。第五十張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月51循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展軌跡 自1948年世界上第一篇隨機(jī)對照試驗(yàn)在英國發(fā)表以來，隨機(jī)對照試驗(yàn)已為科學(xué)地判斷療效提供了最可靠的方法； 80年代后迅速發(fā)展的對隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)為實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)提供了大量的最佳臨床研究證據(jù),為循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施創(chuàng)造了有利條件。 如果說RCT對臨床療效研究的作用可與顯微鏡相媲美，那么EBM和系統(tǒng)評價(jià)對臨床醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)將與人類基因組計(jì)劃齊名。第五十一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月52循證醫(yī)學(xué)的展望 希望有更多的臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)并參與EBM 作為研究者去提供證據(jù) 作為實(shí)踐者去使用證據(jù) 作為教育者去推廣證據(jù)第五十二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月53實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)應(yīng)注意的問題 雖然循證醫(yī)學(xué)會(huì)大大提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率 但它并不能解決所有與人類健康有關(guān)的問題 EBM雖有科學(xué)、正確、積極的一面 但也存在其局限性第五十三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月54循證醫(yī)學(xué)的局限性 實(shí)施循證醫(yī)學(xué)必須具備一定的條件： 高素質(zhì)的臨床醫(yī)生 最佳的臨床試驗(yàn)證據(jù) 患者的自身價(jià)值和愿望 臨床醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)在實(shí)踐EBM中仍然重要 EBM不是對以往的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式的全盤否定決不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的基礎(chǔ)訓(xùn)練與學(xué)習(xí) 第五十四張