張震中 卒中單元課件

1、中西醫(yī)結(jié)合卒中單元建設(shè)體會 張震中新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院腦病二科E-mail: 新疆中醫(yī)藥管理局資助項目第一部分基 礎(chǔ) 背 景 我國卒中治療現(xiàn)狀1997年在多國17個監(jiān)測人群中，北京男性 （35-64歲）年均腦卒中事件發(fā)生率居第五位，女性居第二位。在6年監(jiān)測期間年發(fā)病率呈上升趨勢，而同期多數(shù)其他國家監(jiān)測人群腦卒中事件發(fā)生率呈下降趨勢。我國2007年的調(diào)查顯示腦血管病居城市居民死亡原因的第一位，在農(nóng)村居首位。全國每年死亡人數(shù)超過100萬，幸存的患者75%以上留有不同程度的殘疾。 研究背景 腦卒中是危害人類生命和健康的常見病、多發(fā)病，具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點。卒中后的醫(yī)療費用也很高

2、。但是對腦卒中的死亡率、致殘率的減少以及生活能力的恢復(fù)仍然不盡人意。因此，積極尋找有效的治療方法，降低其醫(yī)療費用，縮短住院時間，提高患者的生存質(zhì)量，使其最大限度的回歸社會，一直是卒中研究的重要課題。什么是最有效的治療？王擁軍.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明,卒中單元是最有效的治療方法.卒中單元的歷史卒中單元的分類急性（數(shù)天）康復(fù)（數(shù)周-數(shù)月）急性治療-康復(fù)（數(shù)天-數(shù)周）急性或者康復(fù)期-康復(fù)數(shù)天-數(shù)周急性卒中單元Acute SU康復(fù)卒中單元Rehabilitation SU綜合卒中單元Comprehensive SU移動卒中單元Mobile SU卒中單元的特點 卒中單元并不等于藥物治療加康 復(fù)治 療， 它 是

3、 一種整合醫(yī)療 （integrated care）或 組織化醫(yī)療 （ organized care） 的特殊型。卒中單元的特點將卒中病人集中收治以卒中小組治療為核心強調(diào)早期規(guī)范化治療及康復(fù)將神經(jīng)介入、神經(jīng)影像、神經(jīng)外科等各種醫(yī)療資源進行高效整合能顯著降低卒中病人的死亡率，減少神經(jīng)功能損害，提高日常生活能力卒中單元的特點如需要，延長介入合作的多學(xué)科醫(yī)療教育和培訓(xùn)專業(yè)隊伍（卒中和/或康復(fù)）卒 中 單 元 傳統(tǒng)卒中病人管理康復(fù)的參與 多專業(yè)小組醫(yī)療（每周會議） 護士與卒中多專業(yè)小組結(jié)合 與卒中多專業(yè)小組結(jié)合的治療 常規(guī)參與康復(fù)的看護 常規(guī)參與卒中多專業(yè)小組會議的看護 工作人員 致力于卒中的臨床醫(yī)生

4、致力于康復(fù)的醫(yī)生 致力于卒中的護士 致力于康復(fù)的護士 教育和訓(xùn)練 對看護提供常規(guī)知識 定期工作人員培訓(xùn) 全面實施康復(fù) 增加接受理療和職業(yè)治療病人的比例 早期理療和職業(yè)治療 臨床檢查和治療指南 實施康復(fù)的強度 更多使用理療和職業(yè)治療 增加護士：病人比例 全 部 全 部全 部大 多有 時大 多大 多大 多大 多大 多大 多大 多有 時有 時有 時有 時 有 時 有 時 有 時 有 時 有 時 有 時有 時 有 時 有 時 有 時有 時無無無有 時有 時 卒中單元和傳統(tǒng)病房比較中西醫(yī)結(jié)合卒中單元對于腦卒中，中醫(yī)康復(fù)方法具有良好的醫(yī)療基礎(chǔ)，易為患者的家庭所承受。但是存在的目前問題很多，最突出的是缺乏有

5、效的整合。許多方法各自為政，治療有一定的隨意性，針灸、推拿、康復(fù)訓(xùn)練的介入時間、介入方式、介入次序，以及治療時間的長短缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、量化的規(guī)定。解決這一問題的關(guān)鍵是引入卒中單元這種新的病房管理系統(tǒng)。在這個新的病房管理體系中，對現(xiàn)有的方法進行必要的整合，以提高患者的功能水平，生存質(zhì)量。建立中西醫(yī)結(jié)合卒中單元的理論探討如何在卒中單元中實施中醫(yī)藥的辯病辨證論治：堅持辯病辯證論治的基礎(chǔ)上，制定中醫(yī)藥診療常規(guī)，并結(jié)合該病人目前所采用的西醫(yī)治療措施靈活用藥；如急性期溶栓的病人，按照中醫(yī)理論是應(yīng)用了破血之法，為固護正氣并加強血行，可應(yīng)用益氣活血之法，不能溶栓的病人可采用破血逐瘀之法；中藥靜脈制劑也采用辨證應(yīng)用

6、的方法。如何建立卒中單元？ 醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境 選擇合適的模式 改建病房結(jié)構(gòu) 組建卒中小組 制定標(biāo)準(zhǔn)文件 標(biāo)準(zhǔn)工作時間表 中西醫(yī)結(jié)合卒中單元的實施與臨床路徑中西醫(yī)結(jié)合卒中單元的實施與臨床路徑床位設(shè)置：一般615張床，一些混和康復(fù)單 元最多30張床；患者選擇標(biāo)準(zhǔn)：所有卒中患者；住院時間：受床位數(shù)、周轉(zhuǎn)率影響。中西醫(yī)結(jié)合卒中單元的實施與臨床路徑一、按照卒中單元的要求創(chuàng)建完善醫(yī)療環(huán)境：24小時內(nèi)隨時可以CT/CTA/CTP檢查建立卒中治療指南和操作程序評價和治療中神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)放射和神 經(jīng)外科及介入中心的密切合作特殊培訓(xùn)的護理隊伍中西醫(yī)結(jié)合卒中單元的實施與臨床路徑早期康復(fù)治療包括語言治療、作業(yè)治療 和物

7、理治療24小時隨時完成超聲檢查，心電圖檢查實驗室檢查，包括凝血參數(shù)監(jiān)測血壓、血氣、血糖、體溫腦血管造影包括卒中監(jiān)護病房中西醫(yī)結(jié)合卒中單元的實施與臨床路徑二、組建卒中小組: 學(xué)術(shù)帶頭人的帶領(lǐng)和指導(dǎo)，通過老中青傳幫帶、向全國名老中醫(yī)跟師學(xué)習(xí)、派醫(yī)護人員進修等方法，形成年齡、學(xué)歷、職稱和知識構(gòu)成合理，素質(zhì)高，工作能力 強，富有責(zé)任心的醫(yī)療隊伍，這支隊伍有神經(jīng)內(nèi)、外科醫(yī)生、介入醫(yī)生、針灸醫(yī)生、康復(fù)和推拿醫(yī)生、心理醫(yī)生 ，還有受過專門訓(xùn)練的醫(yī)療護理人員。一、西醫(yī)治療 卒中病人從急診門診接診后，由卒中小組進行診治，采集病史，生命體征及內(nèi)科、?？撇轶w，神經(jīng)系統(tǒng)評估包括：確定是否為卒中卒中發(fā)作時間(發(fā)病0.0

8、5)。納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合中醫(yī)中風(fēng)病肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)證辨證標(biāo)準(zhǔn)； 符合西醫(yī)腦梗死恢復(fù)期診斷標(biāo)準(zhǔn)； 年齡40-80歲； 發(fā)病15-30天內(nèi)； 首次發(fā)病或過去發(fā)病未留下神經(jīng)功能缺損者。中醫(yī)中風(fēng)肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)證診斷標(biāo)準(zhǔn)：表現(xiàn)為半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇或不語，偏身麻木，頭暈?zāi)垦６Q，手足心熱；舌質(zhì)紅絳或暗紅，舌苔薄白或少苔、無苔，脈沉弦滑。 西醫(yī)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中國腦血管疾病診治指南2005版制訂的“缺血性腦血管疾病”診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或者MRI證實。 評價指標(biāo)：日常生活活動能力(ADL)評定：采用Barthel Index(BI)分級法對病人進行ADL評定；神經(jīng)功能評定采用美國國立衛(wèi)生研究

9、院卒中量表(NIHSS)評定神經(jīng)功能；評價時點為入院時和第2周末各進行量表評分，第4周末再評分1次。 第三部分研 究 結(jié) 果兩組患者治療前后NIHSS評分情況比較結(jié)果NIHSS指標(biāo) 治療前 治療后2周 治療后1月 治療后1月-治療前 t值 P值治療組 18.862.48 16.802.78 13.452.59 -5.431.24 -27.71 0.00 對照組 18.552.42 18.102.41 16.252.22 -2.300.79 -18.39 0.00 兩組患者治療前后BI評分情況比較 BI指標(biāo) 治療前 治療后2周 治療后1月 治療后1月-治療前 t值 P值治療組 56.387.42

10、 62.256.88 67.886.29 11.503.24 22.43 0.00對照組 56.507.78 58.887.47 62.506.20 6.004.41 8.59 0.00兩組住院期間合并癥發(fā)生情況N(例)肩關(guān)節(jié)半脫位肩手綜合征情感障礙關(guān)節(jié)攣縮足下垂治療組3421211對照組3253442 兩組住院合并癥發(fā)生率兩組住院費用比較住院天數(shù)住院費用卒中單元組 11.795.35* 9328.501074.87* 普通對照組12.736.408550.571269.07注*：P0.05 第四部分討 論 與 體 會討 論 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)住院期間中西醫(yī)結(jié)合卒中單元組與普通病房對照組相比，運動

11、功能、日常生活能力有較明顯的提高，生存質(zhì)量明顯改善，合并癥的發(fā)生率顯著降低。我科自2004年12月開展中西醫(yī)結(jié)合卒中單元對中風(fēng)的管理模式以來，病人的BI和NIHSS評分及臨床療效評分均高于以往的普通病房管理。通過研究充分表明，在卒中單元基礎(chǔ)上采用中醫(yī)藥綜合治療與康復(fù)的方法，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法的治療效果，體現(xiàn)了采用中醫(yī)藥在治療本病上具有不可比擬的、顯著的療效優(yōu)勢。 中醫(yī)康復(fù)單元治療的優(yōu)點（一） 把卒中病人的急性期治療與中 西醫(yī)康復(fù)治療有機地結(jié)合在一起，既 包含了卒中癥監(jiān)護病房(SICU)的內(nèi)容， 又包括了卒中康復(fù)病房(SRU)的內(nèi) 容。發(fā)揮了重癥監(jiān)護和康復(fù)各自的 優(yōu)勢，讓病人得到比較理想的治療。中

12、醫(yī)康復(fù)單元治療的優(yōu)點（二）通過早期康復(fù)介入，通過以中醫(yī)康復(fù)方法為主的綜合治療手段及指導(dǎo)病人以及家屬共同參與整個治療計劃能夠產(chǎn)生良好的心理作用，增強病人恢復(fù)疾病的信心，減少或避免悲觀、抑郁、抵觸治療等不良情緒反應(yīng)，同時能減少并發(fā)癥的發(fā)生 。 中醫(yī)康復(fù)單元治療的優(yōu)點（三） 通過在腦卒中中醫(yī)康復(fù)單元中制定標(biāo)準(zhǔn)化、量化的操作程序，形成規(guī)范化的治療模式，提高治療效果。 中醫(yī)康復(fù)單元治療的優(yōu)點（四） 工作人員經(jīng)常舉行正式或非正 式的會議，既有相關(guān)科室專業(yè)醫(yī)護 人員的參與，開展協(xié)調(diào)一致的醫(yī)療 和護理工作，又有家屬或看護者參 與,并能發(fā)揮病人的積極性,使治療 中的各種問題能得到合理的解決。 衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)結(jié)果討論

13、 早期卒中治療是在住院期間進行的，所以花費主要指直接住院費用。兩組住院時間差異無顯著性,因而住院花費差異性不大，但患者從卒中單元出院時有更好的功能狀況，因此卒中單元的效益/費用比好。 此外，預(yù)后的改善使患者有更大的恢復(fù)工作能力和生活自理能力的可能性，故也減輕了患者對于社會、家庭以及醫(yī)療單位的長期依賴。因此具有良好的社會效益和的經(jīng)濟效益。卒中單元的花費TIA和缺血性卒中的患者花費效果比的最優(yōu)治療是卒中單元。 系統(tǒng)回顧的經(jīng)濟分析表明，卒中單元更經(jīng)濟。中西醫(yī)結(jié)合卒中單元建設(shè)體會領(lǐng)導(dǎo)的高度重視醫(yī)院行政部門的有力監(jiān)督和執(zhí)行多學(xué)科技術(shù)力量的有效保障團隊之間的密切合作展 望 卒中為我國的第一疾病，危害巨大，我國衛(wèi)生和計劃生育