張震中 卒中單元課件

1、中西醫(yī)結合卒中單元建設體會 張震中新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院腦病二科E-mail: 新疆中醫(yī)藥管理局資助項目第一部分基 礎 背 景 我國卒中治療現(xiàn)狀1997年在多國17個監(jiān)測人群中，北京男性 （35-64歲）年均腦卒中事件發(fā)生率居第五位，女性居第二位。在6年監(jiān)測期間年發(fā)病率呈上升趨勢，而同期多數(shù)其他國家監(jiān)測人群腦卒中事件發(fā)生率呈下降趨勢。我國2007年的調查顯示腦血管病居城市居民死亡原因的第一位，在農村居首位。全國每年死亡人數(shù)超過100萬，幸存的患者75%以上留有不同程度的殘疾。 研究背景 腦卒中是危害人類生命和健康的常見病、多發(fā)病，具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點。卒中后的醫(yī)療費用也很高

2、。但是對腦卒中的死亡率、致殘率的減少以及生活能力的恢復仍然不盡人意。因此，積極尋找有效的治療方法，降低其醫(yī)療費用，縮短住院時間，提高患者的生存質量，使其最大限度的回歸社會，一直是卒中研究的重要課題。什么是最有效的治療？王擁軍.循證醫(yī)學證據(jù)表明,卒中單元是最有效的治療方法.卒中單元的歷史卒中單元的分類急性（數(shù)天）康復（數(shù)周-數(shù)月）急性治療-康復（數(shù)天-數(shù)周）急性或者康復期-康復數(shù)天-數(shù)周急性卒中單元Acute SU康復卒中單元Rehabilitation SU綜合卒中單元Comprehensive SU移動卒中單元Mobile SU卒中單元的特點 卒中單元并不等于藥物治療加康 復治 療， 它 是

3、 一種整合醫(yī)療 （integrated care）或 組織化醫(yī)療 （ organized care） 的特殊型。卒中單元的特點將卒中病人集中收治以卒中小組治療為核心強調早期規(guī)范化治療及康復將神經(jīng)介入、神經(jīng)影像、神經(jīng)外科等各種醫(yī)療資源進行高效整合能顯著降低卒中病人的死亡率，減少神經(jīng)功能損害，提高日常生活能力卒中單元的特點如需要，延長介入合作的多學科醫(yī)療教育和培訓專業(yè)隊伍（卒中和/或康復）卒 中 單 元 傳統(tǒng)卒中病人管理康復的參與 多專業(yè)小組醫(yī)療（每周會議） 護士與卒中多專業(yè)小組結合 與卒中多專業(yè)小組結合的治療 常規(guī)參與康復的看護 常規(guī)參與卒中多專業(yè)小組會議的看護 工作人員 致力于卒中的臨床醫(yī)生

4、致力于康復的醫(yī)生 致力于卒中的護士 致力于康復的護士 教育和訓練 對看護提供常規(guī)知識 定期工作人員培訓 全面實施康復 增加接受理療和職業(yè)治療病人的比例 早期理療和職業(yè)治療 臨床檢查和治療指南 實施康復的強度 更多使用理療和職業(yè)治療 增加護士：病人比例 全 部 全 部全 部大 多有 時大 多大 多大 多大 多大 多大 多大 多有 時有 時有 時有 時 有 時 有 時 有 時 有 時 有 時 有 時有 時 有 時 有 時 有 時有 時無無無有 時有 時 卒中單元和傳統(tǒng)病房比較中西醫(yī)結合卒中單元對于腦卒中，中醫(yī)康復方法具有良好的醫(yī)療基礎，易為患者的家庭所承受。但是存在的目前問題很多，最突出的是缺乏有

5、效的整合。許多方法各自為政，治療有一定的隨意性，針灸、推拿、康復訓練的介入時間、介入方式、介入次序，以及治療時間的長短缺乏標準化、量化的規(guī)定。解決這一問題的關鍵是引入卒中單元這種新的病房管理系統(tǒng)。在這個新的病房管理體系中，對現(xiàn)有的方法進行必要的整合，以提高患者的功能水平，生存質量。建立中西醫(yī)結合卒中單元的理論探討如何在卒中單元中實施中醫(yī)藥的辯病辨證論治：堅持辯病辯證論治的基礎上，制定中醫(yī)藥診療常規(guī)，并結合該病人目前所采用的西醫(yī)治療措施靈活用藥；如急性期溶栓的病人，按照中醫(yī)理論是應用了破血之法，為固護正氣并加強血行，可應用益氣活血之法，不能溶栓的病人可采用破血逐瘀之法；中藥靜脈制劑也采用辨證應用

6、的方法。如何建立卒中單元？ 醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境 選擇合適的模式 改建病房結構 組建卒中小組 制定標準文件 標準工作時間表 中西醫(yī)結合卒中單元的實施與臨床路徑中西醫(yī)結合卒中單元的實施與臨床路徑床位設置：一般615張床，一些混和康復單 元最多30張床；患者選擇標準：所有卒中患者；住院時間：受床位數(shù)、周轉率影響。中西醫(yī)結合卒中單元的實施與臨床路徑一、按照卒中單元的要求創(chuàng)建完善醫(yī)療環(huán)境：24小時內隨時可以CT/CTA/CTP檢查建立卒中治療指南和操作程序評價和治療中神經(jīng)內科、神經(jīng)放射和神 經(jīng)外科及介入中心的密切合作特殊培訓的護理隊伍中西醫(yī)結合卒中單元的實施與臨床路徑早期康復治療包括語言治療、作業(yè)治療 和物

7、理治療24小時隨時完成超聲檢查，心電圖檢查實驗室檢查，包括凝血參數(shù)監(jiān)測血壓、血氣、血糖、體溫腦血管造影包括卒中監(jiān)護病房中西醫(yī)結合卒中單元的實施與臨床路徑二、組建卒中小組: 學術帶頭人的帶領和指導，通過老中青傳幫帶、向全國名老中醫(yī)跟師學習、派醫(yī)護人員進修等方法，形成年齡、學歷、職稱和知識構成合理，素質高，工作能力 強，富有責任心的醫(yī)療隊伍，這支隊伍有神經(jīng)內、外科醫(yī)生、介入醫(yī)生、針灸醫(yī)生、康復和推拿醫(yī)生、心理醫(yī)生 ，還有受過專門訓練的醫(yī)療護理人員。一、西醫(yī)治療 卒中病人從急診門診接診后，由卒中小組進行診治，采集病史，生命體征及內科、?？撇轶w，神經(jīng)系統(tǒng)評估包括：確定是否為卒中卒中發(fā)作時間(發(fā)病0.0

8、5)。納入標準： 符合中醫(yī)中風病肝腎陰虛、瘀血阻絡證辨證標準； 符合西醫(yī)腦梗死恢復期診斷標準； 年齡40-80歲； 發(fā)病15-30天內； 首次發(fā)病或過去發(fā)病未留下神經(jīng)功能缺損者。中醫(yī)中風肝腎陰虛、瘀血阻絡證診斷標準：表現(xiàn)為半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇或不語，偏身麻木，頭暈目眩耳鳴，手足心熱；舌質紅絳或暗紅，舌苔薄白或少苔、無苔，脈沉弦滑。 西醫(yī)腦梗死診斷標準：參照中國腦血管疾病診治指南2005版制訂的“缺血性腦血管疾病”診斷標準，并經(jīng)CT或者MRI證實。 評價指標：日常生活活動能力(ADL)評定：采用Barthel Index(BI)分級法對病人進行ADL評定；神經(jīng)功能評定采用美國國立衛(wèi)生研究

9、院卒中量表(NIHSS)評定神經(jīng)功能；評價時點為入院時和第2周末各進行量表評分，第4周末再評分1次。 第三部分研 究 結 果兩組患者治療前后NIHSS評分情況比較結果NIHSS指標 治療前 治療后2周 治療后1月 治療后1月-治療前 t值 P值治療組 18.862.48 16.802.78 13.452.59 -5.431.24 -27.71 0.00 對照組 18.552.42 18.102.41 16.252.22 -2.300.79 -18.39 0.00 兩組患者治療前后BI評分情況比較 BI指標 治療前 治療后2周 治療后1月 治療后1月-治療前 t值 P值治療組 56.387.42

10、 62.256.88 67.886.29 11.503.24 22.43 0.00對照組 56.507.78 58.887.47 62.506.20 6.004.41 8.59 0.00兩組住院期間合并癥發(fā)生情況N(例)肩關節(jié)半脫位肩手綜合征情感障礙關節(jié)攣縮足下垂治療組3421211對照組3253442 兩組住院合并癥發(fā)生率兩組住院費用比較住院天數(shù)住院費用卒中單元組 11.795.35* 9328.501074.87* 普通對照組12.736.408550.571269.07注*：P0.05 第四部分討 論 與 體 會討 論 本研究結果發(fā)現(xiàn)住院期間中西醫(yī)結合卒中單元組與普通病房對照組相比，運動

11、功能、日常生活能力有較明顯的提高，生存質量明顯改善，合并癥的發(fā)生率顯著降低。我科自2004年12月開展中西醫(yī)結合卒中單元對中風的管理模式以來，病人的BI和NIHSS評分及臨床療效評分均高于以往的普通病房管理。通過研究充分表明，在卒中單元基礎上采用中醫(yī)藥綜合治療與康復的方法，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法的治療效果，體現(xiàn)了采用中醫(yī)藥在治療本病上具有不可比擬的、顯著的療效優(yōu)勢。 中醫(yī)康復單元治療的優(yōu)點（一） 把卒中病人的急性期治療與中 西醫(yī)康復治療有機地結合在一起，既 包含了卒中癥監(jiān)護病房(SICU)的內容， 又包括了卒中康復病房(SRU)的內 容。發(fā)揮了重癥監(jiān)護和康復各自的 優(yōu)勢，讓病人得到比較理想的治療。中

12、醫(yī)康復單元治療的優(yōu)點（二）通過早期康復介入，通過以中醫(yī)康復方法為主的綜合治療手段及指導病人以及家屬共同參與整個治療計劃能夠產(chǎn)生良好的心理作用，增強病人恢復疾病的信心，減少或避免悲觀、抑郁、抵觸治療等不良情緒反應，同時能減少并發(fā)癥的發(fā)生 。 中醫(yī)康復單元治療的優(yōu)點（三） 通過在腦卒中中醫(yī)康復單元中制定標準化、量化的操作程序，形成規(guī)范化的治療模式，提高治療效果。 中醫(yī)康復單元治療的優(yōu)點（四） 工作人員經(jīng)常舉行正式或非正 式的會議，既有相關科室專業(yè)醫(yī)護 人員的參與，開展協(xié)調一致的醫(yī)療 和護理工作，又有家屬或看護者參 與,并能發(fā)揮病人的積極性,使治療 中的各種問題能得到合理的解決。 衛(wèi)生經(jīng)濟學結果討論

13、 早期卒中治療是在住院期間進行的，所以花費主要指直接住院費用。兩組住院時間差異無顯著性,因而住院花費差異性不大，但患者從卒中單元出院時有更好的功能狀況，因此卒中單元的效益/費用比好。 此外，預后的改善使患者有更大的恢復工作能力和生活自理能力的可能性，故也減輕了患者對于社會、家庭以及醫(yī)療單位的長期依賴。因此具有良好的社會效益和的經(jīng)濟效益。卒中單元的花費TIA和缺血性卒中的患者花費效果比的最優(yōu)治療是卒中單元。 系統(tǒng)回顧的經(jīng)濟分析表明，卒中單元更經(jīng)濟。中西醫(yī)結合卒中單元建設體會領導的高度重視醫(yī)院行政部門的有力監(jiān)督和執(zhí)行多學科技術力量的有效保障團隊之間的密切合作展 望 卒中為我國的第一疾病，危害巨大，我國衛(wèi)生和計劃生育