發(fā)育行為兒科學簡介

1、發(fā)育行為兒科學簡介 柳州市人民醫(yī)院兒科 陳新發(fā)育行為兒科學簡介 隨著醫(yī)學模式從生物醫(yī)學向“生物 心理 社會”三維醫(yī)學的轉(zhuǎn)變 ，兒科醫(yī)學的研究范圍有了新的變化，兒科學中出現(xiàn)了許多新的研究領(lǐng)域：例如兒童多動，發(fā)育遲緩，兒童情緒障礙 ，語言障礙等等，這些給孩子和家庭帶來的困擾，正是發(fā)育行為兒科學所關(guān)注的。發(fā)育行為兒科學的緣起 發(fā)育行為兒科學(Developmental and Behavioral Pediatrics, DBP )是兒科學的一個新專業(yè)，它研究各類兒童正常行為發(fā)育、發(fā)育偏差、以及發(fā)育行為障礙性疾病。 該專業(yè)最早產(chǎn)生于美國，主要依托于兒科學、兒童精神病學和兒童心理學的發(fā)展而創(chuàng)立，早期曾

2、稱為“行為兒科學”。經(jīng)過多年建設(shè)，1999年，發(fā)育行為兒科學（DBP）成為美國兒科學的第十三大臨床亞專業(yè)。 國內(nèi)發(fā)育行為兒科學組的成立 2011年9月，中華醫(yī)學會兒科學分會在第16屆全國兒科學術(shù)會議上正式宣布發(fā)育行為兒科學組成立，成為兒科學科下第13個亞專業(yè)（并列于新生兒、神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌、呼吸、重癥監(jiān)護、心血管、感染、血液及腫瘤、兒童保健、腎臟、門診急診）。上海兒童醫(yī)學中心金星明教授擔任第一任DBP學組組長。發(fā)育行為兒科學相關(guān)教材1發(fā)育行為兒科學 鄒小兵 靜進2 發(fā)育和行為兒科學 沈曉明 金星明發(fā)育行為兒科學的內(nèi)涵與定義 發(fā)育行為兒科學的名稱中包含著兩個關(guān)鍵詞：行為、發(fā)育。 行為是動物為了

3、維持個體的生存和種族的延續(xù)，在適應(yīng)不斷變化的環(huán)境中做出的反應(yīng)； 發(fā)育（又稱發(fā)展）是指兒童細胞、組織、器官和系統(tǒng)隨著體積和數(shù)量的增加，其功能逐漸演化、成熟的過程。發(fā)育行為兒科學關(guān)注的重點是兒童的行為，包括正常的行為表現(xiàn)、行為的偏離與行為障礙，同時也認識到發(fā)育與行為之間的關(guān)系密不可分，彼此互為影響與依賴。發(fā)育行為兒科學關(guān)注那些統(tǒng)計學上大約5%范圍內(nèi)的“特殊兒童”。舉例來說：它關(guān)注那些情緒與行為不當?shù)膬和谛W習困難的學生，飲食、睡眠和排泄功能失調(diào)的孩子。發(fā)育行為兒科學的基本觀點 （一）發(fā)育中的兒童正常行為的多樣性以孩子出生那天起的氣質(zhì)特征為基礎(chǔ)，在環(huán)境因素的影響下，兒童發(fā)展出各自不同的個性，個性

4、表現(xiàn)在能力、情緒、動機、語言等諸多的心理特征上，但更為明顯的是表現(xiàn)在行為上。（心理學家將氣質(zhì)分為四種類型。第一型是容易撫育型(40%)，第二型是緩慢型(15%)，第三型是難以撫育型(10%)，第四型是混合型(35%)，是以上三型各種特點的混合表現(xiàn)。）發(fā)育行為兒科學的基本觀點 （二）生物因素和環(huán)境因素的相互作用決定了兒童的行為發(fā)展。1兒童行為的生物和遺傳影響：腦炎后遺癥、腦癱、核黃疸、21三體綜合征兒童的運動障礙及認知的障礙都充分地說明生物學因素對兒童行為的巨大影響。2 環(huán)境因素的影響是復(fù)雜的，包括自然環(huán)境和社會環(huán)境，有充分的證據(jù)表明，離婚家庭的單親兒童、受虐待兒童、營養(yǎng)不良兒童、缺鐵性貧血兒童

5、、鉛中毒兒童等環(huán)境因素與兒童的異常行為有密切關(guān)系。教養(yǎng)、文化、倫理、家庭、生活方式、學校、教育、環(huán)境污染等因素均與兒童行為發(fā)展有密切關(guān)系。任何疾?。òㄐ袨楹托袨檎系K）的發(fā)生和發(fā)展都是環(huán)境因素與機體生物學因素相互作用的結(jié)果。發(fā)育行為兒科學的基本觀點（三）發(fā)育中的兒童行為的易損性和可塑性。兒童正常行為是多樣的，兒童異常行為也客觀存在的，在有害生物和環(huán)境因素影響下，兒童脆弱的中樞神經(jīng)系統(tǒng)容易受到損傷，從而表現(xiàn)為發(fā)育和行為異常。兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)盡管容易受損，但是又是可塑的，一方面未成熟腦的某些區(qū)域在出生后能夠再生新的神經(jīng)母細胞，另一方面神經(jīng)連接可以出現(xiàn)有異于正?；顒佑址Q神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性。神經(jīng)系統(tǒng)的可

6、塑性為我們開展發(fā)育行為障礙的早期干預(yù)、治療和康復(fù)提供了充分的生物學依據(jù)。發(fā)育行為兒科學的基本觀點（四）以發(fā)展的眼光看待兒童的行為問題發(fā)育行為兒科學既然將發(fā)育與行為如此緊密地聯(lián)系在一起，就是要強調(diào)兒童的行為是在發(fā)育（發(fā)展）中的，在外界環(huán)境因素的影像下，發(fā)展可能有多個方向，可能向好的方向，也可能朝著不好的方向。如果環(huán)境或教育不當，正常孩子也可能發(fā)展為問題行為兒童；用合乎常理的“正?！钡慕逃椒赡懿荒芘囵B(yǎng)好一個存在特別個性的兒童。兒童注意缺陷多動障礙、學習障礙、阿斯伯格綜合癥等屬于統(tǒng)計學5%范圍內(nèi)的兒童，給予恰當?shù)慕逃?，他們完全可以成為正常人群中的一員。發(fā)育行為兒科學的工作范疇1正常兒童的行為發(fā)展

7、，兒童養(yǎng)育的最佳環(huán)境的構(gòu)建，兒童早期教養(yǎng)。2. 關(guān)注各類兒科疾病，尤其是慢性疾病兒童的情緒行為問題。對諸如早產(chǎn)低出生體重兒童等各類發(fā)育高危兒童發(fā)育行為障礙的早期識別、預(yù)防和早期干預(yù)。發(fā)育行為兒科學的工作范疇3常見發(fā)育行為障礙：學習障礙、多動癥是最多見的DBP專業(yè)疾病，其他例如進食障礙（厭食、貪食、周期性嘔吐）、抽動障礙、排泄障礙(遺尿癥、遺糞癥)、睡眠障礙（睡行癥、睡驚癥、入睡相關(guān)障礙）、重復(fù)刻板行為（吮手指、咬指甲、夜間磨牙癥、拔毛癖、習慣性交叉擦腿、撞頭、屏氣發(fā)作）、脆弱兒童綜合征、品行障礙、言語和語言障礙（表達性語言障礙、感受性語言障礙、構(gòu)音障礙、口吃）、品行障礙、發(fā)育性運動協(xié)調(diào)障礙、情

8、緒情感障礙（焦慮癥、恐怖癥、強迫癥、抑郁癥、癔癥）等發(fā)病率也很高。4嚴重發(fā)育行為障礙：精神發(fā)育遲滯、腦癱、兒童廣泛性發(fā)育障礙是發(fā)育行為兒科學專業(yè)中幾個最重要的疾病。發(fā)育行為兒科學的工作方法 （一）咨詢與診斷發(fā)育行為兒科學作為兒科學的組成部分，病史詢問、體格檢查、實驗室檢查等傳統(tǒng)兒科學診斷方法依然是專業(yè)的基礎(chǔ)，尤其在進行疾病的鑒別診斷、排除診斷時。但是發(fā)育行為兒科學專業(yè)也有自己獨特的方法學，它關(guān)注全面的生物和環(huán)境致病因素的資料獲得，在病史詢問方面，更重視兒童行為的觀察，就診環(huán)境要求盡可能使得兒童表現(xiàn)其自然的行為。兒童行為問題往往需要多次就診或隨訪方能獲得正確診斷，因此必須保證足夠的就診咨詢時間；

9、此外，應(yīng)該正確合理運用心理測驗和量表加強主觀問題的客觀化。（注重觀察、詢問、注重鑒別診斷和適當?shù)牧勘磉\用）發(fā)育行為兒科學的工作方法（二）治療1早期教育與早期干預(yù)2康復(fù)治療手段：運動康復(fù)、認知康復(fù)、語言康復(fù)、作業(yè)治療、職業(yè)治療。3. 行為矯正、認知治療、家庭治療和其他心理治療是治療兒童發(fā)育行為障礙的主要手段。4藥物治療：例如精神振奮劑治療注意力缺陷、5羥色胺重攝取抑制劑治療兒童情緒障礙。5多學科協(xié)作，家庭、學校和社區(qū)共同參與是治療兒童發(fā)育行為障礙治療最有效的手段。發(fā)育行為兒科疾病-抽動障礙 抽動障礙(tic disorders,TD)是起病于兒童期，以抽動為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾病。其發(fā)病是遺

10、傳、生物、心理和環(huán)境等因素相互作用的綜合結(jié)果。 發(fā)育行為兒科疾病-抽動障礙抽動障礙的臨床特征：1 起病年齡以歲最多見，男女之比為-：1。 2 抽動表現(xiàn)為一種不自主、快速、刻板的肌肉收縮，能短時自控。其中運動性抽動是指頭面部、頸肩、軀干及四肢肌肉不自主、突發(fā)、快速收 縮運動；發(fā)聲性抽動實際上是口鼻、咽喉及呼吸肌群的收縮，通過鼻、口腔和咽喉的氣流而發(fā)聲。 3 病初抽動癥狀通常從面部開始，逐漸發(fā)展到頭、頸、肩部肌肉，而后波及軀干及上、下肢。抽動形式也可以從一種形式轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N形式，不斷有新的抽動形式出現(xiàn)。4 抽動癥狀常常時好時壞，可暫時或 長期自然緩解，也可因某些誘因而加重或減輕。常見加重抽動的因素

11、包括緊張、焦慮、生氣、驚嚇、興奮、疲勞、伴發(fā)感染、被人提醒等。常見減輕抽動的因素包括注意力集中、放松、 情緒穩(wěn)定等。 發(fā)育行為兒科疾病-抽動障礙抽動障礙的診斷 ：主要采用臨床描述性診斷方法，依據(jù)患兒抽動癥狀及相關(guān)伴隨精神行為表現(xiàn)進行診斷。腦電圖、神經(jīng)影像及實驗室檢查一般無特征性異常。抽動障礙的臨床分型：根據(jù)臨床特點和病程長短，本病可分為短暫性TD、慢性TD和tourette綜合征三種類型。短暫性是最多見的一種類型，病情最輕，表現(xiàn)為種或多種運動性抽動和（或）發(fā)聲性抽動，病程在年之內(nèi)。慢性是指僅表現(xiàn)有運動性抽動或發(fā)聲性抽動（二者不兼有），病程在年以上。tourette綜合征又稱多發(fā)性抽動癥，是病情

12、相對較重的一型，既表現(xiàn)有運動性抽動，又兼有發(fā)聲性抽動，但二者不一定同時出現(xiàn)，病程在年以上。過去常稱的 “抽動穢語綜合征”。發(fā)育行為兒科疾病-抽動障礙抽動障礙的治療 1 TD的大部分患者到了青春期抽動癥狀可以明顯好轉(zhuǎn)， 甚至完全消失對于，短暫性抽動和輕度的慢性抽動盡量不用藥物，定期隨訪。2 合理安排患兒日常生活，減輕學業(yè)負擔，同時避免生冷和刺激性的食物、戒除長時緊張刺激的游戲（如電子游戲）。3 心理行為治療：通過專業(yè)和耐心的解答消除家長對癥狀的緊張感，探詢家庭中有無令兒童緊張、不安的因素協(xié)助家長共同面對，安排定期隨訪給予孩子和家庭心理支持。孩子的行為治療包括：習慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練、暴露與反應(yīng)預(yù)防、放松訓(xùn)

13、練、自我監(jiān)察、消退練習、認知行為治療等。4 硫必利副作用小，需用藥的輕癥兒童可首選此藥（150-500mg/d，2-3次/d） 發(fā)育行為兒科疾病-注意缺陷多動障礙 （ADHD)注意缺陷多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder， ADHD）是指以注意缺陷、多動/沖動為主要臨床特征的常見兒童青少年期行為障礙。中國學齡兒童中患病率為4.31%-5.83%，男孩發(fā)病明顯多于女孩（約3-4 : 1）。 ADHD的臨床表現(xiàn)兒童注意缺陷多動障礙 (ADHD)的臨床表現(xiàn)：注意缺陷：上課易分心，做事粗心拖拉，心不在焉、似聽非聽，做事易半途而廢，易遺忘、常丟三落四

14、。多動沖動：在應(yīng)安靜的場合活動過多如排隊時，上課小動作多，話多、插嘴、過度喧鬧，情緒不穩(wěn)，、易激惹、缺乏自控，行為沖動不顧后果，不守紀律和規(guī)則。 ADHD的診斷兒童注意缺陷多動障礙診斷標準（DSM-) （需同時符合ABCDE) A.一種持續(xù)的注意缺陷和/或多動-沖動的模式，影響了正常的功能或發(fā)育，以下列1和/或2為特征，必需下列癥狀中的6條，持續(xù)時間6個月。對于青年和成人（ 17歲）至少應(yīng)有5條癥狀。）ADHD的診斷（DSM-)1、注意缺陷癥狀a.經(jīng)常不能注意細節(jié)或經(jīng)常在學校、在工作或在其它活動中犯粗心的錯誤（如，忽視或漏掉細節(jié)，工作不精確）。b.在完成任務(wù)或活動中，經(jīng)常維持注意困難（如，在演

15、講、談話或長篇閱讀）。c.當和別人直接交談時，經(jīng)常似乎沒有傾聽（如，即使環(huán)境并沒有明顯干擾也經(jīng)常走神）。d.經(jīng)常不能遵守指令，并且不能完成功課、家務(wù)或工作（如，剛開始工作很快就分心并且容易轉(zhuǎn)移目標）。e.組織任務(wù)和活動經(jīng)常有困難（如，維持任務(wù)順序困難；亂放物品、材料；工作組織混亂；時間管理無序；不能按時完成任務(wù)。f.經(jīng)常回避不喜歡或者勉強從事需要維持腦力的活動（如，學?；顒踊蚣覄?wù)；對于青年或成人來說：準備報告、完成表格、閱讀長篇文章）。g.經(jīng)常丟失完成任務(wù)或活動必須的物品（如，學習材料、鉛筆、書本；工具、錢包、鑰匙、書面作業(yè)、眼鏡、手機）。h.無關(guān)刺激經(jīng)常容易引起分心（對于青年和成人可以包括無

16、關(guān)想法）。i.經(jīng)常忘記日常活動（如，家務(wù)、跑腿；對青年和成人包括回電話、付賬單、赴約會）ADHD的診斷（DSM-)2. 多動/沖動癥狀a.經(jīng)常扭動不安、坐臥不寧。b.常在需要安坐的場合難以控制（例如，在教室、辦公室或其它工作環(huán)境或需要堅守的環(huán)境經(jīng)常擅離職守）。c.在不適宜的場所經(jīng)常奔跑和攀爬（注,青年或成人可限于不安感）。d.經(jīng)常不能安靜地玩耍或從事休閑活動。e.經(jīng)常不停地“活動”，似“有發(fā)動機驅(qū)動”（如，在餐館、會議場所，時間稍有延長就坐立不安，不能與大家同步）。f.經(jīng)常說話過多。g.經(jīng)常他人問題還未說完，就急著回答（如，接話茬、插話）。h.經(jīng)常不能等候（如，排隊）。i.經(jīng)常打斷或干擾別人（

17、如，粗暴插手于談話、游戲或其他活動；未經(jīng)許可隨便使用他人物品；對于青年和成人包括干擾或插手別人正在做的事）ADHD的診斷（DSM-)B.癥狀出現(xiàn)在12歲之前。C.癥狀出現(xiàn)在兩個或更多的場合（如學校，家里，公共場所等）。D.癥狀明顯地影響了社會、學業(yè)和職業(yè)功能。E.癥狀不是由精神分裂癥或其他精神病性障礙引起；也不能由其它精神障礙來解釋（例如，心境障礙、焦慮障礙、分離性障礙、人格障礙、物質(zhì)依賴或戒斷） ADHD的診斷（DSM-) ADHD分型：1注意不集中為主型：滿足注意不集中的標準，而不滿足沖動/多動者。2 多動-沖動為主型：滿足沖動/多動標準，而不滿足注意不集中者。3 混合型：同時滿足注意不集

18、中和沖動/多動標準ADHD的嚴重程度1 輕度：存在非常少的超出診斷所需的癥狀，且癥狀導(dǎo)致社會和職業(yè)功能的輕微損傷。2 中度：癥狀和功能損害介于輕度和重度之間3 重度：存在非常多的超出診斷所需的癥狀，或存在若干特別嚴重的癥狀，或癥狀導(dǎo)致明顯的社會或職業(yè)功能損害 ADHD的鑒別診斷 1與正常兒童的多動的區(qū)別正常兒童：強烈興趣和求知欲，對感興趣的事物能聚精會神。在陌生的環(huán)境里和特別要求下能約束自己，可以安靜。多動癥兒童：多動癥孩子玩什么都心不在焉、有始無終，其行為雜亂多變，不分場合，不計后果，不聽勸說，屢屢重犯錯誤。令人感到無法忍受。2 與學習能力障礙兒童的鑒別學習能力障礙兒童：聽、說、讀、寫、推理

19、計算和社會能力獲取利用方面存在缺陷。學習能力障礙兒童是缺乏理解力，聽不懂 ，因而出現(xiàn)走神、注意力無法集中。多動癥兒童的學習不良主要是因為注意力不集中，多動而致，成績有波動性。ADHD的鑒別診斷 3與弱智兒童鑒別弱智兒童智商低下，常在70以下，多動癥兒童一般則屬正常范圍，或者略微偏低；多動癥兒童學習成績不穩(wěn)定，波動性大；弱智兒童學習成績總是很差，社交、生活等方面也存在缺陷。 4 與其它疾病的鑒別兒童情緒障礙；適應(yīng)障礙；特定學習技能障礙；不伴ADHD的品行障礙；兒童抽動癥；兒童孤獨癥；兒童精神分裂癥等。 ADHD的治療 輕度首選心理行為治療（兒童家庭心理治療，認知治療，行為治療，游戲治療，角色扮演

20、）重度首選藥物治療（鹽酸哌哌甲酯） 發(fā)育行為兒科疾病-兒童孤獨癥兒童孤獨癥也稱兒童自閉癥，是一類起病于3歲前，以社會交往障礙、溝通障礙和局限性、刻板性、重復(fù)性行為為主要特征的心理發(fā)育障礙，是廣泛性發(fā)育障礙中最有代表性的疾病。廣泛性發(fā)育障礙包括兒童孤獨癥、Asperge氏綜合征、Rett氏綜合征、童年瓦解性障礙、非典型孤獨癥以及其他未特定性的廣泛性發(fā)育障礙。目前，國際上有將兒童孤獨癥、Asperge氏綜合征和非典型孤獨癥統(tǒng)稱為孤獨譜系障礙的趨向，其診療和康復(fù)原則基本相同。兒童孤獨癥的臨床表現(xiàn) (一)起病年齡。兒童孤獨癥起病于3歲前，其中約2/3的患兒出生后逐漸起病，約1/3的患兒經(jīng)歷了12年正常

21、發(fā)育后退行性起病。 (二)兒童孤獨癥癥狀復(fù)雜，但主要表現(xiàn)為以下3個核心癥狀。1.社會交往障礙。兒童孤獨癥患兒在社會交往方面存在質(zhì)的缺陷，他們不同程度地缺乏與人交往的興趣，也缺乏正常的交往方式和技巧。2.交流障礙。兒童孤獨癥患兒在言語交流和非言語交流方面均存在障礙。其中以言語交流障礙最為突出，通常是患兒就診的最主要原因。3.興趣狹窄和刻板重復(fù)的行為方式?；純焊信d趣的事物常與眾不同。例如，迷戀于看天氣預(yù)報、旋轉(zhuǎn)的物品、聽刺耳的聲音。患兒沉湎于一種或多種刻板老套的興趣中，在強度和專注程度上都是異乎尋常的。例如，毫無厭倦的重復(fù)開關(guān)門、開關(guān)抽屜，一再反復(fù)的排列固定物件。兒童孤獨癥的診斷 兒童孤獨癥主要通

22、過詢問病史、精神檢查、體格檢查、心理評估和其他輔助檢查，并依據(jù)診斷標準作出診斷（簡易篩查量表-克氏孤獨癥行為量表（CBS）。兒童孤獨癥的診斷標準（ICD-10）兒童孤獨癥的診斷標準（ICD-10）（需同時符合以下1，2，3）1. 3歲以前就出現(xiàn)發(fā)育異?；驌p害，至少表現(xiàn)在下列領(lǐng)域之一：(1)人際溝通時所需的感受性或表達性語言;(2)選擇性社會依戀或社會交往能力的發(fā)展;(3)功能性或象征性游戲。兒童孤獨癥的診斷標準（ICD-10）2.具有以下(1)、(2)、(3)項下至少六種癥狀，且其中(1)項下至少兩種，(2)、(3)兩項下各至少一種：(1) 在下列至少兩個方面表現(xiàn)出社會交往能力實質(zhì)性異常：1)

23、 不能恰當?shù)貞?yīng)用眼對眼注視、面部表情、姿勢和手來調(diào)節(jié)社會交往;2) (盡管有充分的機會)不能發(fā)展與其智齡相適應(yīng)的同伴關(guān)系，用來共同分享興趣、活動與情感;3) 缺乏社會性情感的相互交流，表現(xiàn)為對他人情緒的反應(yīng)偏頗或有缺損;或不能依據(jù)社交場合調(diào)整自身行為;或社交、情感與交往行為的整合能力弱;4) 不能自發(fā)地尋求與他人分享歡樂、興趣或成就(如不向旁人顯示、表達或指出自己感興趣的事物)。兒童孤獨癥的診斷標準（ICD-10）(2)交流能力有實質(zhì)性異常，表現(xiàn)在下列至少一個方面：1) 口語發(fā)育延遲或缺如，不伴有以手勢或模仿等替代形式補償溝通的企圖(此前常沒有呀呀學語的溝通);2) 在對方對交談具有應(yīng)答性反應(yīng)的情況下，相對地不能主動與人交談或使交談持續(xù)下去(在任何語言技能水平上都可以發(fā)生