臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科進展心急性冠脈綜合癥診治進展演示文稿

1、臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科進展心急性冠脈綜合癥診治進展演示文稿第一頁，共六十二頁。（優(yōu)選）臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科進展心急性冠脈綜合癥診治進展第二頁，共六十二頁。第三頁，共六十二頁。第四頁，共六十二頁。第五頁，共六十二頁。第六頁，共六十二頁。第七頁，共六十二頁。 急性冠脈綜合征（ACS）是冠狀動脈（CA）粥硬 化斑塊不穩(wěn)定為基本病理生理特點，以急性心肌缺血為共同特征的一組綜合征，包括不穩(wěn)定型心絞痛 （UAP）、非ST 段抬高心肌梗死（NSTEMI）和ST 段抬高心肌梗死（ STEMI）。由于對ACS 的病理基礎(chǔ)和發(fā)病機理的研究有了很大的進展，進而導(dǎo)致了治療策略的巨大變化，伴隨關(guān)于ACS 諸多臨床試驗結(jié)果的公布，經(jīng)循證醫(yī)

2、學(xué)證實的有效治療措施如急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）、低分子肝素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、 受體阻滯劑和他汀類調(diào)脂藥等被不同國家和地區(qū)寫進了ACS 治療指南。 呂樹錚 （首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科， 北京 100029）第八頁，共六十二頁。 急性冠脈綜合征（Acute Coronary Syndrome,ACS）標(biāo)志著冠心病: 由慢性期轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙云? 由穩(wěn)定狀態(tài)轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定狀態(tài); ASC病情重、變化快，迅速、及時、有效地處理甚為重要。不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）在ACS中處于核心地位;最新的斑塊病理學(xué)研究表明，ACS共同的基本病理改變?yōu)檠ㄐ纬珊?或炎癥改變。 第九頁，共六十

3、二頁。ACS分類的演變80年代以前 透壁/非透壁（心內(nèi)膜下）80-90年代 Q-波/非Q波90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高第十頁，共六十二頁。胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP急性冠狀動脈綜合征的新分型第十一頁，共六十二頁。 非 ST 段抬高急性冠脈綜合征 UANQMIQW MINSTEMI心肌梗塞ST 段抬高Troponin elevated or notCK- MB or Troponin第十二頁，共六十二頁。ACUTE CORONARY SYNDROMES不

4、同臨床表現(xiàn)常由以下病理生理機制所致:動脈粥樣斑塊的破裂;不同程度的血栓;遠端栓塞;第十三頁，共六十二頁。不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊薄的，破裂的纖維帽及血栓致密的巨噬細(xì)胞浸潤 第十四頁，共六十二頁。穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊富含平滑肌細(xì)胞的厚纖維帽第十五頁，共六十二頁。 ACS治療的新模式 CCU CPC 干預(yù)并發(fā)癥 及早開通IRA預(yù)防 MI限制MI面積 CK/CK-MB TnT/I 肌紅蛋白 監(jiān)測心律失常 監(jiān)測心肌缺血 （單一導(dǎo)聯(lián)） （12導(dǎo)聯(lián)） 監(jiān)測除顫分離 監(jiān)測除顫一體 床旁/袖珍超聲 Q波MI 非ST段ACS 第十六頁，共六十二頁。ACS的現(xiàn)代治療60年代以前 消極治療60-80年代 被動治療

5、 干預(yù)并發(fā)癥80-90年代 主動治療 預(yù)防梗死 限制梗死面積 開通罪犯血管(阻塞的血管) 第十七頁，共六十二頁。ACS的治療決策ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征開通已經(jīng)閉塞的冠狀動脈避免形成Q 波溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征避免冠狀動脈閉塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI第十八頁，共六十二頁。急性冠狀動脈綜合征ST抬高的ACSST段抬高的心肌梗死（STEMI）閉塞性血栓，纖維蛋白成分為主血管性閉塞，血流持續(xù)中斷 盡早、完全、持續(xù)開通梗死相關(guān)動脈溶栓、直接PTCA“亡羊補牢”，有一定的不可挽救性ST不抬高的ACSST段不抬高的心肌梗死，不穩(wěn)定性心絞痛

6、非閉塞性血栓，血小板成分為主血流減少，或者間歇中斷；栓塞穩(wěn)定破裂的斑塊，維持冠狀動脈呈開通狀態(tài) 抗栓、抗缺血可“防患未然”，具有可挽救性第十九頁，共六十二頁。STEMI直接PCI / 靜脈溶栓時間就是心肌 / 時間就是生命CPC / 綠色通道有胸痛，上醫(yī)院！第二十頁，共六十二頁。不穩(wěn)定性心絞痛危險度分層高危組（有以下特征之一者）：先前48小時內(nèi)缺血癥狀加重持續(xù)靜息性胸痛20分鐘肺水腫，EF0.05mV，VT心絞痛伴S3奔馬律或羅音心絞痛伴低血壓充血性心衰CTnI明顯升高中危組（無高危組特征但有以下特征之一者）：靜息性心絞痛已消失，但可能有冠心病靜息性心絞痛（20分鐘）或休息或應(yīng)用硝酸甘油后緩解

7、者心絞痛伴T波動態(tài)改變者夜間心絞痛過去2周內(nèi)新發(fā)生的或級心絞痛，多個導(dǎo)聯(lián)有Q波或ST段壓低0.1mV，年齡65歲CTnI or T輕度升高低危組（無高中危組的特征但有以下表現(xiàn)之一者）：心絞痛頻率、嚴(yán)重性、持續(xù)時間增加輕微的促發(fā)因素即可誘發(fā)心絞痛2周至2月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，心電圖正?；驘o新的變化CTnI or T正常第二十一頁，共六十二頁。心電圖的幾點體會 ST段水平型壓低0.05mv（一般為0.1mv）;T波在R波為主導(dǎo)聯(lián)倒置（0.2mv），少數(shù)伴有Q波;觀察中ST段壓低價值大于T波的變化要注意動態(tài)變化;新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯，尤其為LBBB;新出現(xiàn)的室速 .第二十二頁，共六十二頁。 傳統(tǒng)的心肌

8、損傷標(biāo)志物再認(rèn)識（一）目前認(rèn)為 AST、總LDH 活力、LDH1和總CK 活力測定用于AMI早期診斷已經(jīng)過時.AST、LDH 、LDH1和CK組織特異性差，且在血清中出現(xiàn)時間較晚;80年代CK-MB被認(rèn)為是診斷AMI金標(biāo)準(zhǔn)， CK-MB 、LDH1被認(rèn)為是心肌損傷特異的，目前認(rèn)為在骨骼肌損傷恢復(fù)期，分化較差的骨骼肌細(xì)胞可大量表達CK-MB 、LDH1.肌鈣蛋白（+） TnT或TnI0.1ng/ml CKMB cTnT的特異性比cTnI略低、cTnT的高低可作預(yù)測參數(shù) 心肌酶譜：包括乳酸脫氫酶（LDH）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酸激酶（CK）及其同工酶（CKMB）、羥丁酸脫氫酶（HBDH

9、）。第二十三頁，共六十二頁。傳統(tǒng)的心肌損傷標(biāo)志物再認(rèn)識（二）90年代以來，肌紅蛋白（Myoglobin）、 CTnT 、 CTnI相繼出現(xiàn)，成為目前優(yōu)秀的心肌損傷標(biāo)志物Myoglobin優(yōu)點 1小時血清出現(xiàn)Myoglobin缺點 1、組織特異性差，骨骼肌損傷時也可大量釋放入血；2、診斷窗口短，MI發(fā)生后4小時即恢復(fù)到正常水平。第二十四頁，共六十二頁。 傳統(tǒng)的心肌損傷標(biāo)志物再認(rèn)識（三）CTnT 、 CTnI是心肌肌鈣蛋白亞型，MI發(fā)作早期（3-6小時）在血清出現(xiàn)，持續(xù)時間較CK-MB長;研究發(fā)現(xiàn)CTnT在腎衰、肺疾病 、骨骼肌損傷時也升高（Rifai N,1999;Lmmer FF,1998）;

10、從早期診斷、靈敏度 、特異性、診斷時間窗口四個方面考慮， CTnI是目前效率最高的MI標(biāo)志物第二十五頁，共六十二頁。 心臟標(biāo)志物在各種心血管疾病診斷中起著重要的作用.天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)及它們的同工酶(CK-MB、LDH1)等一套心肌酶譜在20世紀(jì)6070年代對急性心肌梗死(AMI)的輔助診斷發(fā)揮了重要作用.到了80年代后期,新的心肌損傷標(biāo)志物-心肌肌鈣蛋白(cTn)出現(xiàn),至1996年發(fā)表了大樣本的心肌肌鈣蛋白T(cTnT)和心肌肌鈣蛋白I(cTnI)的臨床應(yīng)用報告,由于cTn有極高的心肌特異性,使之在心肌損傷標(biāo)志物中獨占鰲頭.近幾年來,國內(nèi)外對心

11、肌損傷標(biāo)志物的應(yīng)用指南、準(zhǔn)則等,均一致認(rèn)為心肌肌鈣蛋白是心肌損傷的確診標(biāo)志物. 第二十六頁，共六十二頁。ACS治療原則（從病理分為三個環(huán)節(jié)） 穩(wěn)定斑塊、阻止新的不穩(wěn)定斑塊形成;已破裂的斑塊重點修復(fù)，使不穩(wěn)定變穩(wěn)定;阻止完整和已破裂斑塊的血栓形成 .第二十七頁，共六十二頁。體檢, ECG監(jiān)測, 采血無持續(xù)節(jié)段升高GPIIb/IIIa拮抗劑冠脈造影低危高危陽性兩次陰性負(fù)荷試驗冠脈造影肝素 (低分子或 普通), 阿司匹林, 氯吡格雷(波立維)*, 受體阻斷劑, 硝酸脂第二次肌鈣蛋白測量* 除非計劃5天內(nèi)進行冠脈搭橋術(shù).急性冠脈綜合癥（ACS） 治療法則第二十八頁，共六十二頁。*斷定為高危的病人（演變

12、至心?；蛩劳觯┽槍Ω呶；颊叩闹委煵呗?冠脈造影4-48小時內(nèi)如果出現(xiàn)以下情況,盡早開始：主要的心律失常 血液動力學(xué)不穩(wěn)定曾行冠脈搭橋術(shù)梗塞后早期的不穩(wěn)定心絞痛治療管理如果行血管成形術(shù)，開始灌輸GPIIb/IIIa受體拮抗劑并持續(xù)12小時(Abciximab)或24小時(Tirofiban, Eptifibatide)對適宜行PCI術(shù)或不適宜行血運重建術(shù)的病人給予氯吡格雷;對準(zhǔn)備進行冠脈搭橋術(shù)的病人，術(shù)前5天停用氯吡格雷;第二十九頁，共六十二頁。針對低?；颊叩闹委煵呗杂^察期內(nèi)無胸痛反復(fù)發(fā)作 無 ST段壓低或抬高，但有負(fù)T波, 平伸的T波或正常ECG起初和重復(fù)檢查無心肌鈣蛋白升高或其他心肌壞死的生

13、物學(xué)標(biāo)記基礎(chǔ)治療阿司匹林, 氯吡格雷(負(fù)荷量300mg，然后每天75mg), 受體阻斷劑, 有可能加用硝酸脂和鈣拮抗劑第三十頁，共六十二頁。無ECG變化第二次肌鈣蛋白測量: 陰性停用肝素口服阿司匹林, 氯吡格雷, 受體阻斷劑, 有可能加用硝酸脂和鈣拮抗劑負(fù)荷試驗- 確立冠狀動脈疾病(CAD)的診斷- 評估將來事件的危險針對低?；颊叩闹委煵呗缘谌豁?，共六十二頁。積極和廣泛地糾正危險因素氯吡格雷: 75 mg/d，和阿司匹林 75-100mg受體阻斷劑降脂藥: HMG-CoA還原酶抑制劑 ACEI無持續(xù)ST段抬高的ACS長期治理第三十二頁，共六十二頁。第三十三頁，共六十二頁。必須清醒地意識到挽

14、救心肌與病人長期預(yù)后的主要決定因素是三個而不是一個，即： 1）再灌注的早晚； 2）早期持久性完全開通梗塞相關(guān)血管； 3）微血管水平也獲得正常灌注。第三十四頁，共六十二頁。危險分層的意義早期危險分層將有利于合理利用衛(wèi)生資源根據(jù)個體選擇不同的監(jiān)護級別指導(dǎo)選擇不同的干預(yù)治療手段第三十五頁，共六十二頁。非ST段抬高ACS危險分層年齡65歲或以上3個或更多冠心病危險因素既往檢查發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄程度超過50%ST段偏移過去24小時內(nèi)心絞痛發(fā)作超過2次過去1周內(nèi)服用過阿司匹林CK或CKMB增高 最低積分（0或1）三重風(fēng)險為4.7%；2分為8.3%;3分為13.2%;4分為19.9%;5分為26.2%;最高積分(

15、6或7)為40.9%TIMI積分方案第三十六頁，共六十二頁。ST段抬高ACS危險分層年齡超過75歲；收縮壓低于100mmHg，各設(shè)為3分.6575歲；心率超過100次/分；Killip分級24級，各設(shè)為2分.有冠心病、高血壓和心絞痛史設(shè)為1分.體重低于67kg；開始治療時間超過4小時，各設(shè)為1分.前壁心肌梗死或左束支傳導(dǎo)阻滯設(shè)為1分. TIMI危險積分介于014分之間，所對應(yīng)的30天死亡率分別為：0分0.8%；2分1.6%; 3分2.2%; 4分7.3%; 5分12%; 6分16%; 7分23%; 8分27%; 8分以上36%TIMI積分方案第三十七頁，共六十二頁。用于危險度分層的無創(chuàng)檢查心電

16、圖與X線靜息左心室功能（UCG與核素成像）運動試驗負(fù)荷影象檢查（核素和UCG）第三十八頁，共六十二頁。冠 脈 造 影 有以下表現(xiàn)者為:危險性隨病變血管支數(shù)、病變彌漫程度、小血管病變、閉塞血管病變數(shù)而增高左主干病變含血栓性病變病變形態(tài)復(fù)雜,行介入治療 難以或無法植入支架高危險性第三十九頁，共六十二頁。藥 物 治 療抗凝治療溶栓劑抗血小板治療硝酸酯類調(diào)脂治療受體阻滯劑ACEI類鈣拮抗劑第四十頁，共六十二頁。LMWH相對于UFH的優(yōu)勢血漿半減期比UFH長，皮下注射給藥后的生物利用度比 UFH好 與血漿蛋白和內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)合率低，對血小板因子4的 敏感性降低抗凝效應(yīng)的預(yù)測性更好根據(jù)體重調(diào)整劑量，每日2次

17、或1次皮下注射給藥無需監(jiān)測凝血參數(shù)更少血小板減少癥的發(fā)生節(jié)省費用 幅度：34%57% (1)Weitz, N Engl J Med 1997;337:688-98 Hirsh et al, Chest 1998;114:489S-510S 第四十一頁，共六十二頁。ACC/AHA及ESC 治療指南建議對急性冠狀綜合癥, PCI的患者, 提倡在用ASA和/或氯吡格雷治療的基礎(chǔ)上,應(yīng)用皮下LMWH或靜脈UFH. 提倡LMWH取代UFH 第四十二頁，共六十二頁。 ACC/AHA 治療建議 ACC/AHA guideline“不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高心梗患者，除非計劃在24小時內(nèi)行冠脈搭橋手術(shù)，相對

18、于普通肝素，依諾肝素（Enoxaparin）作為抗凝劑應(yīng)優(yōu)先選用。(證據(jù)級別 A )” “Enoxaparin is preferable to UFH as an anticoagulant in patients with UA/NSTEMI,unless CABG is planed with 24 hours(level of evidence A).”第四十三頁，共六十二頁?？寡“寰奂委烝CS治療中最有效的方法阿司匹林可使ACS患者心梗發(fā)生率與死亡率減少70%，開始劑量160325mg/d，并按75325mg/d終身維持，超過325mg/d不能進一步改善治療效果，反而增加副作用（

19、胃腸道出血）的發(fā)生率環(huán)氧化酶抑制劑急性冠脈綜合征藥物治療第四十四頁，共六十二頁。ADP受體拮抗劑以抵克力得與氯吡格雷為代表;機理：抑制血小板表面的ADP受體，且不影響阿司匹林阻滯的環(huán)氧化酶通路;因血流動力學(xué)和皮膚學(xué)的副作用，抵克力得現(xiàn)已被氯吡格雷代替;氯吡格雷起效更快、安全性更好，可用于阿司匹林禁忌或是阿司匹林耐受的ACS的替代治療;對于高危的ACS或是行介入治療以后的患者可與阿司匹林合用;急性冠脈綜合征藥物治療第四十五頁，共六十二頁。血小板糖蛋白b / a 受體拮抗劑機理：特異性抑制血小板表面的纖維蛋白原受體（血小板聚集的最終共同通道）;代表藥物：阿昔單抗（abciximab）與非抗體復(fù)合物

20、（triofiban）;靜脈制劑適合于高?；颊叩慕槿胫委?，與阿司匹林和肝素單獨使用相比，可使ACS患者心梗發(fā)生率與死亡率減少25%，無論是否接受介入治療，ACS患者均能受益;口服制劑的初步結(jié)果顯示，有效性與安全性方面令人失望.急性冠脈綜合征藥物治療第四十六頁，共六十二頁。急性冠脈綜合征藥物治療 為獲得理想的抗栓效果，主張多種抗栓藥物聯(lián)合使用，ACS患者的抗栓治療應(yīng)包括阿司匹林和低分子肝素，糖蛋白b / a 受體拮抗劑可用于高?；颊?，尤其是血管成形術(shù)后，不主張對非ST段抬高ACS患者進行溶栓治療.第四十七頁，共六十二頁。硝酸酯類代表藥物：硝酸甘油;舌下含服及噴霧劑可用于心肌缺血的預(yù)防及緊急處置，

21、靜脈滴注用于ACS的緊急處置及維持治療;劑量應(yīng)據(jù)癥狀、血壓、心率等血流動力學(xué)指標(biāo)調(diào)整;最大缺點：容易產(chǎn)生耐藥性;目前尚無證據(jù)表明可降低死亡率或防止心肌梗死，而只能減輕癥狀.急性冠脈綜合征藥物治療第四十八頁，共六十二頁。靜脈美托洛爾治療急性心肌梗死的作用 縮小梗死面積，挽救缺血心肌 減少室顫等惡性心律失常和電、機械分離 預(yù)防早期心臟破裂 顯著減少心肌氧耗，明顯減輕胸痛癥狀 抑制脂肪分解，減少血中游離脂肪酸濃度 第四十九頁，共六十二頁。治療AMI時美托洛爾的治療策略 急性心梗時要爭取在最短的時間內(nèi)達到最大 的 -受體阻斷作用； 冠脈閉塞6小時之內(nèi)，形成50%的梗死心?。?12小時， 75%； 18

22、-24小時， 幾乎100%。 室顫等惡性心律失常的也最常發(fā)生在起病的 最初數(shù)小時內(nèi)。第五十頁，共六十二頁。治療AMI時的美托洛爾的治療策略 心肌梗死急性期治療的 時限性（最佳治療時間窗）！ 單用口服片劑，需幾小時才可取得完全的治療作用，故急性期治療常規(guī)先用靜脈注射，使藥物迅速發(fā)揮作用，進而加用普通劑型口服藥物以維持有效濃度；第五十一頁，共六十二頁。治療AMI時美托洛爾劑量的選擇 要取得最大的受體阻斷作用（即心率下降幅度達20%左右），血藥濃度約需達到200-400nmol/l，美托洛爾的日用劑量為200毫克/天時，才可能達到取得最大療效所需的血藥濃度。 第五十二頁，共六十二頁。受體阻滯劑能使心

23、梗早期死亡率降低10%15%，機制為：預(yù)防惡性心律失常發(fā)生、預(yù)防心肌梗死、預(yù)防心肌破裂;除非禁忌，應(yīng)該開始即使用并維持一種受體阻滯劑;推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的藥物，如美多心安、心得安或氨酰心安;對持續(xù)發(fā)作的心絞痛患者，可采用持續(xù)靜滴硝酸甘油和受體阻滯劑直至達到5060次/分的靶心率和使血壓維持在130/85mmHg.急性冠脈綜合征藥物治療第五十三頁，共六十二頁。鈣拮抗劑對于硝酸酯和受體阻滯劑不能耐受或是反應(yīng)差的患者可以使用，主要為硫氮卓酮和維拉帕米;不是一線用藥;短效快速釋放的二氫吡啶類藥物（心痛定）禁用肺水腫與嚴(yán)重左室功能障礙者禁用.急性冠脈綜合征藥物治療第五十四頁，共六十二頁。ACEI類機制：擴張血管、抑制RAS系統(tǒng)、改善心室重構(gòu)及心功能、減少心律失常;目前建議：應(yīng)在MI穩(wěn)定后開始使用，并應(yīng)從小劑量開始，如無禁忌和明顯副作用，應(yīng)長期使用;ACS的抗缺血治療以受體阻滯劑和ACEI類為佳，并可選用硝酸酯類，而二氫吡啶類鈣拮抗劑應(yīng)避免單獨使用.急性冠脈綜合征藥物治療第五十五頁，共六十二頁。調(diào)脂治療他汀類藥物具有穩(wěn)定動脈粥樣斑塊、抵抗炎性因子、改善內(nèi)皮功能、抑制血栓形成等多種治療機制。許多大規(guī)模臨床試驗證實調(diào)脂治療可減