肺栓塞早期識別與治療

1、肺栓塞的早期識別及治療肺栓塞（PE）定義以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為病因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞征、羊水栓塞及空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（PTE）為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征。PTE是PE的最常見類型，通常所稱PE即指PTE。現(xiàn)代共識將肺栓塞與深靜脈血栓（DVT）視為同一病理過程的不同表現(xiàn)，統(tǒng)稱靜脈血栓栓塞癥（VTE）。急性PTE是VTE最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。我國10年間肺栓塞的發(fā)病情況 9708年60家醫(yī)院肺栓塞住院病死率9708年60家醫(yī)院年肺栓塞住院病例數(shù) 診斷病例數(shù)增加1030倍住院病死率2

2、4%降至9%警惕 VTE的發(fā)生肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性。從完全無癥狀到以猝死為首發(fā)表現(xiàn)。臨床出現(xiàn)肺栓塞三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛和咯血）者不足30%。急性PE未經(jīng)治療的患者病死率達(dá)5-30%。院內(nèi)死因第一位提高預(yù)防意識，早期識別規(guī)范治療。危險因素原發(fā)性：先天性,遺傳變異引起V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏繼發(fā)性: 后天獲得性骨折、 創(chuàng)傷、 手術(shù)、 惡性腫瘤、口服避孕藥、制動、肥胖、高齡、 吸煙 、產(chǎn)婦、 腎病綜合征大部分住院患者有1個或多個VTE危險因素內(nèi)科疾病相關(guān)危險因素心功能不全、急性心梗COPD、間質(zhì)性肺疾病腎病綜合征急性感染結(jié)締組織疾病 內(nèi)科疾病急性期住院患者V

3、TE發(fā)生較一般人群增加8倍8腫瘤患者新發(fā)VTE風(fēng)險高腫瘤患者血栓形成的總體風(fēng)險普通人群4倍，肺癌、結(jié)腸癌和前列腺癌發(fā)生的絕對數(shù)最大，而多發(fā)性骨髓瘤（正常人46倍）、腦部腫瘤（20倍）和胰腺癌（16倍）相對風(fēng)險最高，轉(zhuǎn)移階段的胃癌、膀胱癌、子宮癌、腎癌和肺癌也是高發(fā)人群。腫瘤手術(shù)后最初6周發(fā)病風(fēng)險是健康人群90倍以上，僅次于髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，且術(shù)后4-12個月仍維持較高水平，可達(dá)30倍。腫瘤與VTE發(fā)生密切相關(guān)2014年ESC急性肺栓塞診斷和處理指南外科手術(shù)或創(chuàng)傷DVT相關(guān)危險因素下肢骨折膝關(guān)節(jié)置換術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷脊髓損傷10新發(fā)現(xiàn)的VTE誘發(fā)因素體外受精增加妊娠相關(guān)VTE的風(fēng)險高達(dá)7倍輸血和促紅

4、細(xì)胞生成素的增加也會增加VTE風(fēng)險兒童PE通常和深靜脈血栓有關(guān)嚴(yán)重慢性疾病和中心靜脈系變化都可能觸發(fā)PE2014年ESC急性肺栓塞診斷和處理指南肺栓塞的預(yù)防一般措施手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)、避免內(nèi)膜損傷；規(guī)范使用止血帶；術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作；術(shù)中及術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水；建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。物理預(yù)防及措施足底靜脈泵、間歇空氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪。藥物預(yù)防措施對有出血風(fēng)險的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風(fēng)險的利弊。骨科大手術(shù)后一周是VTE的

5、高發(fā)期，致死性PE發(fā)生在術(shù)后早期，因此術(shù)后早期應(yīng)選用。（低分子肝素、利伐沙班） 2010年中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南 2014ESC指南對肺栓塞嚴(yán)重程度初始危險分層肺栓塞診斷流程肺栓塞診斷流程ESC2014 PTE危險分層簡化肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評分PESI（sPESI）只納入年齡、腫瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脈搏110次/分、收縮壓100mmHg和動脈血氧飽和度90這6個項目，每項計1分將患者進(jìn)一步分為低危（ sPESI =0）和中危（ sPESI 1）基于危險度分層的急性肺栓治療策略2014ESC急性肺栓塞治療指南溶栓治療高危APE簽署知情同意書 UK 20000 IU/kg/2h靜

6、脈滴注。rt-PA用法：50100 mg持續(xù)靜脈滴注2h。時間窗APTE起病48小時內(nèi)溶栓可獲得最大療效，但對于有癥狀的APTE患者在614天內(nèi)溶栓仍有一定作用。溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每24h測定APTT，當(dāng)其水平低于基線值的2倍(或180 mm Hg，舒張壓 110 mm Hg)近期曾行心肺復(fù)蘇血小板計數(shù)低于100 109/L妊娠細(xì)菌性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重肝腎功能不全糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變出血性疾病動脈瘤左心房血栓年齡75歲。普通肝素首劑20005000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。在開始治療最初24小時內(nèi)需每4小時測定APTT1次，調(diào)整劑量，每次調(diào)整劑量后3

7、小時測定APTT，使APTT盡快達(dá)到并維持于正常值的1.52.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，每日測APTT 1次。對有嚴(yán)重腎功能不全者普通肝素是更好的選擇。由于應(yīng)用普通肝素可能會引起HIT，故35日必須復(fù)查PLT。若較長時間使用普通肝素，應(yīng)在第710日和14日復(fù)查。而普通肝素治療2周后較少出現(xiàn)血小板減少癥。若患者出現(xiàn)血小板計數(shù)迅速或持續(xù)降低超過50%，或血小板計數(shù)小于100109/L，應(yīng)立即停用普通肝素，一般停用10日內(nèi)血小板數(shù)量開始逐漸恢復(fù)。2022/9/1721急性肺栓塞治療指南2010年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識APTT普通肝素調(diào)整劑量35秒(90秒(3倍正常對照值)停藥1小時，然

8、后靜滴劑量減少3 IU/kg/h表7. 根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素劑量的方法根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素劑量的方法急性肺栓塞治療指南早期肝素（2014ESC法安明，速碧凝）合用華法林所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥（100 IU/kg/次，皮下注射，每日12次）。華法林口服，劑量？簽署知情同意書 INR：2-3，達(dá)標(biāo)后至少 并用2天再停用肝素。2014年ESC急性肺栓塞診斷和處理指南NOAC對VTE的治療和二級預(yù)防多項試驗結(jié)果示NOACs治療急性VTE療效和安全性不劣于標(biāo)準(zhǔn)的肝素/華法林方案。推薦達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班均可替代華法林用于初始抗凝治療及后續(xù)治療（I B）利伐沙班、阿哌沙

9、班可作為單藥治療（利伐沙班 15mg，bid，3周后改為20 mg，qd.。阿哌沙班 10mg,bid,）7天后改為bid。達(dá)比加群、依度沙班必須在急性期胃腸外抗凝后才能應(yīng)用（達(dá)比加群150mg，bid 。大于80歲者，110mg,bid。）2014年ESC急性肺栓塞診斷和處理指南利伐沙班的重要特點不需像華法林一樣常規(guī)監(jiān)測抗凝強(qiáng)度。一般治療人群不需要調(diào)整劑量?？诜笪湛煅帩舛容^快達(dá)到峰值并發(fā)揮抗凝作用。半衰期較短，停藥后抗凝作用消失較快。不受食物影響。腎功能損害程度推薦CrCl：50-80ml/min輕度腎功能損害20mg，每日1次CrCl：30-49ml/min中度腎功能損害15mg，每

10、日1次CrCl：15-29ml/min重度腎功能損害15mg，每日1次，謹(jǐn)慎應(yīng)用CrCl15ml/min不推薦應(yīng)用腎功不全患者利伐沙班劑量利伐沙班說明書使用普通肝素或低分子肝素抗凝患者可直接過渡到NOAC抗凝INR小于2.0時可直接開始應(yīng)用NOAC，若大于2.5，則需降低至2.5(降至2.0更佳)以下，再考慮開始應(yīng)用NOAC但NOAC向華法林過渡時，二者需重疊應(yīng)用，直至INR達(dá)到目標(biāo)值才能停NOAC。一般需要5-10天。2022/9/1727急性肺栓塞治療指南阿司匹林在APE二級預(yù)防中的地位阿司匹林可以使無誘因DVT或PE復(fù)發(fā)風(fēng)險降低30-50%。（IIb B）雖然降低復(fù)發(fā)風(fēng)險不及口服抗凝劑效

11、果的一半，但出血風(fēng)險很低。對于不能耐受或拒絕用任何口服抗凝藥物的，可考慮口服阿司匹林進(jìn)行預(yù)防。2014年ESC急性肺栓塞診斷和處理指南特殊情況PE管理建議（癌癥和孕婦）妊娠期疑似PE，要注意檢查方法，應(yīng)該避免輻射性檢查。超聲發(fā)現(xiàn)近端血栓即可確證PE。對于沒有低血壓或者休克的患者，應(yīng)根據(jù)體重調(diào)整低分子肝素的用量。對于腫瘤患者，長期應(yīng)用低分子量肝素更安全有效，前3-6個月的抗凝的低分子肝素的用量應(yīng)該根據(jù)體重來定，后期的治療應(yīng)該無限期延長。2014年ESC急性肺栓塞診斷和處理指南急性肺栓塞治療指南APE長期抗凝療程 臨時或可逆性誘發(fā)因素：3月 特發(fā)VTE/PE ，至少3個月，3月后評估出血和獲益風(fēng)險

12、，無出血風(fēng)險且方便抗凝監(jiān)測的建議長期抗凝治療。 再次發(fā)生的無誘因的PE：長期抗凝2022/9/1731INR高或出血性并發(fā)癥的處理2012心房顫動抗凝治療中國專家共識新型口服抗凝藥目前尚無有效拮抗劑。非致命性出血局部止血；達(dá)比加群可用利尿劑促其排泄；必要時輸注新鮮冰凍血漿、血小板等。致命性出血凝血酶原復(fù)合物和凝血因子VIIa制劑達(dá)比加群可經(jīng)血液透析清除，而直接Xa拮抗劑由于血漿結(jié)合率高，透析不能顯著降低血藥濃度。介入治療經(jīng)皮導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)多孔的溶栓導(dǎo)管在導(dǎo)絲的指引下進(jìn)入血栓內(nèi)，緩慢釋放溶栓藥物 減少溶栓藥物使用，提高治療效果經(jīng)皮導(dǎo)管內(nèi)碎栓術(shù)利用機(jī)械方法將堵塞肺動脈內(nèi)的血栓破碎，推到遠(yuǎn)端或吸出，使肺動脈再通。經(jīng)皮導(dǎo)管機(jī)械取栓術(shù)濾器置入濾器植入絕對適應(yīng)證下腔靜脈系統(tǒng)內(nèi)存在血栓，但伴有抗凝治療禁忌證，如明顯的消化道出血、顱內(nèi)出血等。正規(guī)抗凝下仍反復(fù)發(fā)生肺栓塞并有可能再次發(fā)生肺栓塞者。濾器植入相對適應(yīng)證下腔靜脈、髂股靜脈及