城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務(wù)指南

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務(wù)指南一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保有關(guān)政策（一）單位參保政策1、基本醫(yī)療保險。用人單位按上年度單位工資總額的7%、個人按上年度本人工資收入的2%繳費，用人單位職工年平均工資總額為全市上年度職工年平均工資總額300%以上部分不作繳費基數(shù)，也不作為核定個人帳戶的基數(shù)，低于60%的，以60%為基數(shù)繳納職工基本醫(yī)療保險費；私營企業(yè)、民辦非企業(yè)單位職工、外商投資企業(yè)的中方職工、以全市上年度職工平均工資為繳費基數(shù)，按規(guī)定比例繳納。對經(jīng)濟效益較差的困難企業(yè)，建立職工住院統(tǒng)籌基金，暫不建立醫(yī)療保險個人帳戶，住院統(tǒng)籌基金按全市上年度職工平均工資總額5%，由用人單位繳費，目前醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付

2、參保人最高醫(yī)療費用限額為30000元。（二）大病醫(yī)療互助。大病醫(yī)療互助繳費標準每年每人100元，?；踞t(yī)療保險最高支付限額以上8萬元的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療互助同時參加目前最高保額為11萬元。（三）公務(wù)員醫(yī)療補助。機關(guān)、事業(yè)單位實行公務(wù)員醫(yī)療補助，繳費標準目前暫為上年度單位職工工資總額的5%。（四）企業(yè)補充醫(yī)療保險。對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付以外的由個人負擔的醫(yī)藥費用進行的適當補助。企業(yè)補充醫(yī)療保險費為上年度單位職工工資總額4%以內(nèi)的，企業(yè)可直接從成本中列表。（二）靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險參保政策1、參保原則。城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員按照“社區(qū)參保、銀行繳費、集中管理”的原則，參加住院醫(yī)療費用統(tǒng)

3、籌和大病醫(yī)療互助統(tǒng)籌，不建立個人帳戶。2、參保對象。是指已參加我市基本養(yǎng)老保險的城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、與用人單位解除勞動關(guān)系的失業(yè)人員以及個人委托存檔人員等在本市中城市四區(qū)的城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員。參保對象不含退休人員、提前退休人員（含病退）和已達到女滿55周歲，男滿60周歲以上人員。3、繳費標準。城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員按株洲市區(qū)上年度社會平均工資的5%繳納基本醫(yī)療保險費；同時按文件規(guī)定的標準繳納大病醫(yī)療互助費（現(xiàn)為100元/人.年）。4、繳費年度。城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險費和大病互助費按年度繳納，繳費年度為每年4月1日到次年3月31日；基本醫(yī)療保險費按月計算，大病互助費不足一

4、年按一年計算，如有人員異動到參保單位或外地，醫(yī)保局可出具參保證明，不辦理退費。5、繳費年限。（1）原無單位的城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員累計繳費年限男滿30年，女滿25年，達到法定退休年齡（男滿60周歲、女滿55周歲）的，不再繳納基本醫(yī)療保險費；（2）原在行政機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體以及國有企業(yè)、縣以上集體企業(yè)工作的正式職工，或原在軍隊退役的退役軍人，以城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員身份參保的，原工作年限視同投保繳費年限，達到男滿60周歲、女滿55周歲退休時，其基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療互助的實際投保繳費年限必須滿15年，累計投保繳費年限（視同投保繳費年限和實際投保繳費年限之和）必須男滿30年，女滿25年；（3）城鎮(zhèn)靈活就

5、業(yè)人員同時達到上述條件后，不再繳納基本醫(yī)療保險費，但必須每年繼續(xù)繳納大病醫(yī)療互助費，享受退休人員基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療、特殊病種門診和大病醫(yī)療互助待遇。6、優(yōu)惠補貼。持有再就業(yè)優(yōu)惠證的失業(yè)下崗人員，參加醫(yī)療保險時憑再就業(yè)優(yōu)惠證享受優(yōu)惠補貼，優(yōu)惠比例為：“4050”以下人員優(yōu)惠3%、“4050”以上人員優(yōu)惠5%，“4050”認定基準日為每年的6月30日。7、首次參保繳費及醫(yī)療待遇享受時間（1）原無單位的城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員首次參保按以下規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費和大病醫(yī)療互助費： = 1 * GB3 30周歲以下的，從辦理參保登記之月起繳費； = 2 * GB3 30周歲以上至40周歲，從2004年1月1

6、日起繳費，補繳時間計入累計投保繳費年限； = 3 * GB3 凡滿41周歲以上的，從41周歲起繳費。（2）未參保的原在行政機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體以及國有企業(yè)、縣以上集體企業(yè)工作的正式職工，或原在軍隊服役的退役軍人等城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員，應在解除勞動關(guān)系90天內(nèi)辦理醫(yī)療保險參保手續(xù)，首次繳費時間從當月起至3月止；屬破產(chǎn)、改制企業(yè)的職工，應在與原單位解除勞動關(guān)系180天內(nèi)辦理醫(yī)療保險參手續(xù)，首次繳費時間從受理當月起至3月止（凡未按上術(shù)規(guī)定時間辦理參保手續(xù)的，一律按無單位的城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員首次參保繳費）。上述人員從參保繳費之日起180天后享受醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇，360天后享受大病醫(yī)療互助待遇。（3）

7、原已參保的城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員應在與原單位解除勞動關(guān)系180天內(nèi)辦理醫(yī)療保險續(xù)保手續(xù)，并按規(guī)定一次性繳足斷保期間和本年度的基本醫(yī)療保險費和大病互助費，從續(xù)保繳費的下月起享受醫(yī)保住院醫(yī)療待遇，180天后享受大病醫(yī)療互助待遇；180天后辦理醫(yī)療保險續(xù)保手續(xù)的，視為中斷參保，須按規(guī)定一次性繳足斷保期間和本年度的基本醫(yī)療保險費和大病互助費，從續(xù)保繳費的180天后享受醫(yī)保住院醫(yī)療待遇；360天后享受大病醫(yī)療互助待遇。（4）每年4月1日至5月25日首次申請辦理參保的城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員需繳費至次年的3月止。8、未達繳費年限退休時補繳辦法。（1）原無單位的城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員累計繳費年限未達到男滿30周歲，女滿25周歲

8、，達到法定退休年齡（男滿60周歲，女滿55周歲）時，應就當年的繳費標準一次性繳足所差繳費年限的基本醫(yī)療費和大病互助費；達到累計繳費年限時，尚未達到法定退休年齡的，仍需繼續(xù)繳費至法定退休年齡。（2）原在行政機關(guān)，事業(yè)單位、社會團體以及國有企業(yè)、縣以上集體企業(yè)工作的正式職工，或原在軍隊退役的退役軍人，以城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員身份參保的，在達到法定退休年齡（男滿60周歲，女滿55周歲）時，基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療互助的實際投保繳費年限未達到15年的或累計投保繳費年限（視同投保繳費年限和實際投保繳費年限之和）未達到男滿30年，女滿25年的，需在退休時按當年的繳費標準補足所差繳費年限的基本醫(yī)療保險費和大病互助費

9、；達到實際投保繳費年限和累計繳費年限時，尚未達到法定退休年齡的，仍需繼續(xù)繳費至法定退休年齡。（3）醫(yī)療保險經(jīng)辦點在城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員辦理退休手續(xù)時，需將其人事檔案提交市醫(yī)保局個人帳戶科，確定其工作年限，繳足應補繳金額，及時申報人員異動表，換發(fā)基本醫(yī)療保險手冊。9、參保受理地點。（1）未參加過我市基本醫(yī)療保險，原無單位的城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員在居住所在地的社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)辦理申請參保手續(xù)；與用人單位解除勞動關(guān)系的城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員在檔案托管的社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)辦理。（2）其他續(xù)保人員在市醫(yī)保處辦理。10、參保受理時間各醫(yī)療保險經(jīng)辦點每月1-20日辦理城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參保手續(xù)，并建立城鎮(zhèn)靈活就業(yè)參保人

10、員繳費登記臺帳，編號造冊，于每月25至30日將當月參保人員匯總花名冊及繳費憑證和相關(guān)證明資料上報市醫(yī)保處。城鎮(zhèn)靈活就業(yè)參保人員今后每年4月1日至5月25日期間必須憑醫(yī)療保險手冊和當年養(yǎng)老保險繳費收據(jù)原件及復印件一份在首次參保繳費經(jīng)辦點繳納全年（當年4月1日至次年3月31日）的基本醫(yī)療保險費和大病醫(yī)療互助費，未按照繳費的由社區(qū)勞動保障機構(gòu)統(tǒng)一造冊，按無故停保辦理。二、醫(yī)療保險有關(guān)辦事程序（一）單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險1、單位填報參保單位登記表和職工花名冊（軟盤），并提供營業(yè)執(zhí)照或單位機構(gòu)代碼證的復印件和上年度勞動工資年報。2、征繳科核定參保人數(shù)及繳費工資基數(shù)，確定參保方式（即是否建立個人帳戶

11、），將單位錄入電腦，并倒入個人信息盤，計算參保單位和個人應繳各項保險費。3、經(jīng)審核符合政策規(guī)定的參保單位，領(lǐng)購基本醫(yī)療保險手冊、補充醫(yī)療保險證、醫(yī)保IC卡，手冊和大病證填寫后加蓋醫(yī)保處鋼印，發(fā)放到每個參保職工，作為就醫(yī)購藥的憑證。4、用人單位按計算后確定的繳費金額繳納基本醫(yī)療保險費和大病互助費，一個月后參保職工憑醫(yī)保證、卡享受基本醫(yī)療保險和大病互助保險待遇。（二）靈活就業(yè)人員參保流程1、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員由本人持身份證、當年養(yǎng)老保險繳費收據(jù)原件及復印件一份，近期一寸免冠照片五張，個體經(jīng)濟組織業(yè)主需提供營業(yè)執(zhí)照原件及復印件一份，其他人員需提供就業(yè)單位或地點并經(jīng)社區(qū)核實簽字認可（原有工作單位的人員和

12、續(xù)保人員還需提交與原單位解除勞動合同證明書原件及復印件一份），到社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)或市職介中心、醫(yī)保局二樓服務(wù)大廳申請參保，填寫株洲市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險申請表；2、根據(jù)申請表社區(qū)初審意見欄中核定的繳費金額，到商行任一營業(yè)網(wǎng)點填寫現(xiàn)金解款單，辦理繳費手續(xù)。3、參保人將申請表及相關(guān)證明材料，以及銀行現(xiàn)金解款單回單聯(lián)和存款聯(lián)，到經(jīng)辦點領(lǐng)取社會保險基金收集收據(jù)，同時按5元/套的標準繳納基本醫(yī)療保險手冊和補充醫(yī)療保險證工本費，并領(lǐng)取收費基金收款收據(jù)。4、辦理參保手續(xù)的城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員，到經(jīng)辦點（社區(qū)或市職介中心）憑參保人繳費收據(jù)在期滿180天后領(lǐng)取基本醫(yī)療保險手冊和大病卡；與原單位解除勞

13、動關(guān)系180天內(nèi)辦理醫(yī)療保險續(xù)保手續(xù)的人員，從續(xù)保繳費的次月憑參保人繳費收據(jù)到原經(jīng)辦點（市醫(yī)保局或職介中心）領(lǐng)取基本醫(yī)療保險手冊和大病卡。（三）靈活就業(yè)人員停保流程凡因難以抗拒的客觀因素造成停保的個人，停保前須向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出書面報告，辦理確認和停保手續(xù)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)從停保的下月起暫停其享受醫(yī)療保險待遇，停保欠費的期限最長不能超過一年，否則，視為無故停保，按中斷參保處理。（四）靈活就業(yè)人員復保流程1、經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準辦理了停保手續(xù)的城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員，要求復保時，應向社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)提出書面申請報告，并補繳從停保之日起至復保之日期間的基本醫(yī)療保險費和大病醫(yī)療互助費（參軍入伍

14、和因公務(wù)出境工作等除外），辦理醫(yī)療保險復保手續(xù)。復保后，自補繳費用90天后享受基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療和特殊病種門診待遇，180天后享受大病醫(yī)療互助待遇。停保期間所生的醫(yī)療費、統(tǒng)籌基金不予支付。2、無故停保的城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員要求復保的，應向市醫(yī)保局提出書面申請報告并到市醫(yī)療保險定點醫(yī)院進行體檢（體檢費自理）。體檢合格的補繳從停保之日起復保之日期間的基本醫(yī)療保險費和大病醫(yī)療互助費以及每日2的滯納金（滯納金并入統(tǒng)籌金），自補繳費用180天后享受大病基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療和特殊病種門診待遇，360天后享受大病醫(yī)療互助待遇。停保期間所發(fā)生的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金不予支付。城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員的累計投保年限中斷時，按其

15、中斷的繳費年限，在其復保后的相等年限內(nèi)，每中斷一年（含不到一年），其醫(yī)療費個人自付比例在政策規(guī)定自付比例的基礎(chǔ)上增加5個百分點。（五）新批定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)開通程序1、配備電腦設(shè)備。定點醫(yī)療機構(gòu)配備好電腦、打印機、IC卡讀卡器，在個人帳戶科購買認證母卡。2、確定網(wǎng)絡(luò)線路。根據(jù)自身業(yè)務(wù)需要選擇網(wǎng)絡(luò)線路提供商（電信、電廣、鐵通），然后報綜合科確認，再到市勞動保障局信息中心領(lǐng)取IP地址。3、安裝醫(yī)保軟件。聯(lián)系軟件公司，簽定醫(yī)保軟件購買合同，軟件公司施工人員上門安裝醫(yī)保軟件并進行操作培訓，同時報綜合科，由綜合科在中心系統(tǒng)中維護定點醫(yī)療機構(gòu)名稱、等級及相關(guān)業(yè)務(wù)，領(lǐng)取定點醫(yī)療機構(gòu)編碼。4、開通醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)。

16、將定點醫(yī)療機構(gòu)編碼報軟件公司，由軟件公司根據(jù)編碼制作相應的認證碼，再由綜合科在中心系統(tǒng)中開通醫(yī)保業(yè)務(wù)。（六）“兩定”機構(gòu)更名程序1、“兩定”機構(gòu)確因單位名稱、地址、法人代表發(fā)生變更，需向醫(yī)保處綜合科出具變更報告（3份）及衛(wèi)生部門頒發(fā)的新醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、藥監(jiān)部門頒發(fā)的新藥品經(jīng)營許可證、藥監(jiān)部門同意變更的藥品經(jīng)營企業(yè)申請變更審批表、工商部門頒發(fā)的新營業(yè)執(zhí)照等復印件。2、綜合科負責人核實后，交電腦操作人員在系統(tǒng)中進行更名。3、更名單位將變更報告分別交個人帳戶科、財務(wù)科各1份，以便結(jié)算、付款。（七）醫(yī)保IC卡補卡、發(fā)卡程序：1、在醫(yī)保處服務(wù)大廳5號窗口進行補卡登記（姓名、單位、身份證號碼、補卡原因

17、、日期），預約領(lǐng)卡時間；2、根據(jù)登記資料在系統(tǒng)中進行醫(yī)保卡補發(fā)，并記錄個人電腦編號；3、在IC卡發(fā)卡程序中根據(jù)補發(fā)IC卡的時間查詢，根據(jù)個人的姓名、身份證號碼制作個人的IC卡；4、由補辦IC卡的個人帶本人身份證和購卡發(fā)票在預約的時間到服務(wù)大廳5號窗口領(lǐng)卡。（八）醫(yī)保IC卡掛失程序：1、本人帶身份證到定點藥店、醫(yī)院或醫(yī)保處服務(wù)大廳5號窗口登記、掛失；2、也可以用電話掛失，醫(yī)保處掛失電話為：8681660；3、進行掛失操作：社?？ü芾砩绫？⊕焓Вぷ魅藛T在掛失本上登記。（九）醫(yī)保IC卡解掛程序：1、本人帶身份證的原件和復印件到醫(yī)保中心個人帳戶科5號柜登記，并留下身份證復印件作為存根；2、錄入：社保

18、卡管理補?？ń鈷?。（十）設(shè)置、修改密碼程序：1、密碼修改：本人帶身份證和IC卡到醫(yī)療保險定點的醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店修改密碼，原始密碼666666，修改后的密碼請設(shè)置為6位阿拉伯數(shù)字。2、密碼初始化：如果本人忘記了密碼，須進行密碼初始化，需帶本人身份證及復印件IC卡到醫(yī)保處服務(wù)大廳5號窗口辦理，密碼初始化業(yè)務(wù)。如需委托別人初始化密碼，必須帶本人及委托人的身份證、身份證復印件、IC卡到服務(wù)大廳5號窗口辦理。（十一）醫(yī)保IC卡查詢：1、登陸株洲市勞動保障網(wǎng)直接查詢；2、到人力資源市場二樓服務(wù)大廳觸摸屏查詢；3、本人帶身份證原件和IC卡到醫(yī)保服務(wù)大廳5號窗口查詢；4、查詢該參保人員的基本情況，劃入情況可

19、以查詢到該參保人員IC卡的劃入到帳情況，支出情況可以查詢到該參保人員每一筆支出的具體時間、服務(wù)機構(gòu)名稱和個人帳戶支付的明細。（十二）人員異動辦理程序：1、由單位經(jīng)辦人員領(lǐng)取并填寫單位人員異動情況表，加蓋單位公章后，連同異動原因相關(guān)證明材料一并報個人帳戶科；2、需提供異動原因相關(guān)材料：死亡帶死亡證明書或火化證明，退休帶勞動保障局或人事局批準的退休審批表，新增人員帶參加養(yǎng)老保險人員異動表格和參保人員勞動合同書，解除勞動合同帶解除勞動合同書，調(diào)入、調(diào)出帶調(diào)令；3、人員異動本月底之前申報，下月享受待遇；4、審核確認后，在電腦系統(tǒng)中辦理人員異動，死亡、退休、解除勞動合同，調(diào)出在個人變更個人減少異動申報中

20、錄入；調(diào)入新增在個人變更個人增加異動申報中錄入；在職轉(zhuǎn)退休在個人變更醫(yī)療在職轉(zhuǎn)退休中錄入。（十三）單位醫(yī)療帳戶鋪底程序：1、鋪底單位先到個人帳戶科拷貝有關(guān)單位鋪底電子文檔，并核對單位人員、鋪底金額后再報送電子文檔；2、核實單位的鋪底金額后，告之單位帳號由單位到銀行轉(zhuǎn)帳；3、查實單位鋪底資金到帳后，根據(jù)銀行回單開具基金收據(jù)；4、對已到帳的單位進行醫(yī)療帳戶鋪底繳費操作；5、對已做完鋪底的單位做到帳手工錄入；6、將已做完鋪底的單位基金記帳聯(lián)和到帳回單交財務(wù)科做到帳確認。（十四）個人帳戶金結(jié)算撥付程序：1、定點醫(yī)療機構(gòu)必須在每月10日前（節(jié)假日順延）把上一個月結(jié)算匯總表打印出來，到個人帳戶科進行核對結(jié)

21、算；2、定點醫(yī)療機構(gòu)的打印結(jié)算時間段設(shè)定為每月初到月末。（如2008年1月1日2008年1月31日或2008年1月1日2008年3月31日）；3、個人帳戶科對定點機構(gòu)打印的個人帳戶刷卡數(shù)據(jù)進行電腦核對，確認后打印結(jié)算撥付單，并返回第二聯(lián)；4、第一聯(lián)結(jié)算單由相關(guān)負責人簽字同意后，月底移交給財務(wù)科；5、個人帳戶科對本月所有結(jié)算定點機構(gòu)進行匯總統(tǒng)計，且制作報表；6、定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身結(jié)算金額情況，可以每月、每季或半年結(jié)算，但不允許跨年度結(jié)算。（十五）個人異地安置辦理程序：1、異地人員申報條件：必須是本市參保退休職工，戶口已過往安置地；2、異地人員領(lǐng)取“株洲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位異地安置人員

22、申報表”，由單位填寫好申報人基本信息，確認后蓋章統(tǒng)一報醫(yī)保個人帳戶科；3、異地人員領(lǐng)取“株洲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地安置人員選擇醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)登記表”后，填寫好選擇的安置地三家定點醫(yī)療機構(gòu)名稱，并蓋章，由當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)確認蓋章；4、將以上兩表、戶口本及復印件、醫(yī)保手冊等資料報個人帳戶科，審核通過后，在醫(yī)保手冊上注明并加蓋公章；5、將異地安置人員基本信息錄入電腦。（十六）市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院結(jié)算參保職工確需轉(zhuǎn)市外診治，須由我市二級以上定點醫(yī)院的醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由，填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表，經(jīng)科主任簽署意見，業(yè)務(wù)院長審核簽字，醫(yī)院醫(yī)?？疲ㄞk）蓋章后，報市醫(yī)保處備案。市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的醫(yī)療費用先由病人

23、或用人單位墊付。患者出院后憑市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、出院診斷書、住院病歷復印件、詳細診療、檢查、藥品等費用清單及有效發(fā)票單據(jù)，于周二到市醫(yī)保處審核報銷。（十七）市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地安置、因公出差、探親、常駐外地工作人員醫(yī)療費用審核報銷程序1、市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院患者報銷時須提供市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、有效發(fā)票、詳細診療檢查藥品等費用清單（匯總）、出院診斷書、醫(yī)保手冊、身份證及復印件；異地安置人員異地住院報銷時須帶有效發(fā)票、詳細診療檢查藥品等費用清單（匯總）、出院診斷書、住院病歷復印件、醫(yī)保手冊、身份證復印件；探親、因公出差人員在異地住院報銷時須帶本人單位證明（附出差、探親報銷憑證復印件）、對方戶口的復印件或單位

24、證明、有效發(fā)票、詳細診療檢查藥品等費用清單（總匯）、出院診斷書、住院病歷復印件、醫(yī)保手冊、身份證及復印件，于每周二到市醫(yī)保處服務(wù)大廳1號醫(yī)療審核窗口審核。2、經(jīng)審核后到2號結(jié)算窗口結(jié)算。3、參保人到3號財務(wù)支付窗口領(lǐng)取醫(yī)療費用。異地安置、死亡人員醫(yī)療費用以現(xiàn)金支付，需提供領(lǐng)款人身份證復印件，患者身份證復印件，領(lǐng)款人填寫領(lǐng)款單交財務(wù)負責人及相關(guān)領(lǐng)導簽字后支出現(xiàn)金。其他人員的醫(yī)療費用不支付現(xiàn)金，需報銷者本人到商業(yè)銀行金豐支行開設(shè)活期存折，到財務(wù)科登記開戶情況表，包括報銷者身份證號、活期存折帳號、聯(lián)系人電話及經(jīng)辦人簽名。4、財務(wù)將報銷款集中轉(zhuǎn)帳到商行金豐支行，由銀行分撥到各報銷人活期存折上。三、醫(yī)療

25、保險待遇有關(guān)政策（一）基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療互助的最高支付限額目前我市醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付參保人最高醫(yī)療費用限額為30000元（含分段自付比例中個人按規(guī)定應支付部分），參加基本醫(yī)療保險的同時必須參加大病醫(yī)療互助，目前兩項同時參加最高保額為11萬元（含分段自付比例中個人按規(guī)定應支付部分）。（二）醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付范圍1、工傷、職業(yè)病及并發(fā)癥、生育及孕不育癥。2、交通事故、醫(yī)療事故。3、國家基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施支付標準以外的。4、違法犯罪、吸毒、酗酒、自殘、自殺、打架斗毆。5、其他非疾病性的意外傷害。6、境外所發(fā)生的醫(yī)療費。（三）參加職工住院注意事項1、參加職工因病確需住

26、院，須持株洲市基本醫(yī)療保險手冊、醫(yī)保IC卡、本人身份證到定點醫(yī)院開具住院通知單，交納一定押金（個人自付部分）后即可住院。2、住院期間發(fā)生的每項醫(yī)療費用，醫(yī)院須填寫每日費用清單，由參保人或指定人簽字后方可有效。3、參保病人需遵守醫(yī)保三個目錄，即基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、服務(wù)設(shè)施支付標準，超過三個目錄的醫(yī)療費用須由個人自付；參保病人自費購藥、檢查、治療、醫(yī)生須在處方上注明自費，并口頭告訴參保病人，須征得參保病人同意。4、參保病人辦理出院手續(xù)時，需用現(xiàn)金或醫(yī)保IC卡支付個人自付部分的醫(yī)藥費。（四）參保人員在外地發(fā)生急診需住院搶救時應注意事項參保人員駐外地工作、旅游度假、探親、出差等在外地發(fā)生急

27、診需住院搶救時，應在急診搶救入院后3日內(nèi)（節(jié)假日順延）以電話或電報方式報告市醫(yī)療保險處醫(yī)療審核科（8681662）。（五）參保職工住院后自付項目1、因疾病住院治療結(jié)算的有關(guān)規(guī)定：（1）起付標準。我市現(xiàn)行政策規(guī)定的起付標準，1個年度內(nèi)（每年1月1日至12月31日），在職職工首次住院為：三級醫(yī)院800元，二級醫(yī)院650元，一級醫(yī)院450元；第二次住院（含以上）200元。退休人員為在職職工的50%。（2）分段自付比例：在職職工個人自付退休職工個人自付起付標準以上 0-10000元14%8.4%10000-30000元5%3%大病醫(yī)療互助 30000-110000元6%6%（3）基本醫(yī)療保險床位費支付

28、標準為：三甲醫(yī)院15元/床日，二甲醫(yī)院12元/床日，二乙醫(yī)院10元/床日，一級醫(yī)院8元/床日，急診觀察床位費按各類醫(yī)院床位費的50%支付，超床位費標準的部分由個人自付。（4）特殊檢查、特殊治療項目和一次性醫(yī)用材料在個人先自付20%后，再進入分段計算。（5）乙類藥品目錄的藥品須個人先自付一定比例，按湖南省基本醫(yī)療保險和工傷保險用藥范圍操作手冊的規(guī)定自付比例超過20%的下調(diào)10%。（6）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：轉(zhuǎn)往省會城市及沿海發(fā)達城市治療的個人先自付30%，然后再進入分段計算；轉(zhuǎn)往地市級（含地市）以下城市治療的，在個人自付20%后，再按規(guī)定報銷。2、因單病種住院治療結(jié)算的有關(guān)規(guī)定：參保人因單病種（無合并癥，或

29、有合并癥但無須緊急治療的）在相應的定點醫(yī)院住院治療，個人自付標準：（1）在職參保人員自付包干費用標準的15%，退休參保人員自付包干費用標準的10%。尿毒癥長期血透患者個人自付，按血透次數(shù)及使用的藥品費支付，標準為：在職非公務(wù)員自付30元/次，退休非公務(wù)員自付19.5元/次，藥品費自付10%。（2）參保人住院期間不再另繳納住院起付標準費用、分段自付比例以及基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄中規(guī)定的自付費用，基本醫(yī)療保險不予支付的生活服務(wù)項目和超標準醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用除外。四、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種門診（一）基本政策1、什么是基本醫(yī)療保險特殊病種門診補助?；踞t(yī)療保險特殊病種門診補助是黨和政府

30、本著“以人為本”的原則，針對少數(shù)病情較重、病程較長、門診治療費用較大的參?；颊邔嵭械拈T診醫(yī)療費部分補助。需按照規(guī)定程序申報，并經(jīng)規(guī)定程序?qū)徍伺鷾剩ㄒ娭陝谏缱?00852號）。2、基本補助原則。特門補助只是“補助”而不是“補足”。其原則是：遵循科學分類，堅持對癥治療，定期復查病情，康復不再享受，統(tǒng)籌適當補助，費用共同分擔。3、特殊病種名稱及費用標準表類別 特殊門診病種名稱 年標準（元） 月標準（元）A 腎功能衰竭治療 A 腎（肝）移植術(shù)后排異治療 B 慢性腎功能衰竭非透析治療 3600 300B 惡性腫瘤 3600 300B 高血壓病 2700 225B 肺原性心臟病 3300 275 B 風濕

31、性心臟病 3300 275B 糖尿?。ㄒ葝u素治療） 3600 300B 糖尿?。ǚ且葝u素治療） 2400 200B 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 4200 350B 精神分裂癥 2400 200B 帕金森氏綜合癥 3300 275B 肝硬化 3300 275B 腎病綜合癥 3300 275B 類風濕關(guān)節(jié)炎 3300 275B 腦中風后遺癥癱瘓 3300 275B 難治性癲癇 3300 275B 再生障礙性貧血 3000 250C 血小板減少性紫癜 1800 150C 慢性活動性肝炎 2700 225 C 浸潤型肺結(jié)核 1800 150C 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 3300 275C 其它慢性疾病 3300

32、275注：腎功能衰竭透析治療費用標準按單病種結(jié)算；腎（肝）移植術(shù)后抗排異治療最高結(jié)算限額為：術(shù)后第一年5萬元，術(shù)后第二年4萬元，術(shù)后第三年起3.5萬元。（二）特殊病種門診申報程序1、初審申報。參保單位或參保個人首次申請須在每季度最后一個月15日以前，憑株洲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險手冊（簡稱醫(yī)保手冊）到初審醫(yī)院醫(yī)保科領(lǐng)取表格并完整填寫株洲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種門診申請表，同時備齊申報病種的相關(guān)病歷資料（或復印件）、一張近期1寸免冠照片，選定一家定點醫(yī)院和一家特殊病種門診服務(wù)藥店就醫(yī)、購藥。異地安置人員特門申報由單位醫(yī)保專干或本人到株洲市本級特門初審鑒定醫(yī)院醫(yī)?？妻k理相關(guān)手續(xù)。株洲市本級初審醫(yī)院為：市一醫(yī)院、市中醫(yī)院、市二醫(yī)院、市人民醫(yī)院、三三一醫(yī)院、市三醫(yī)院（限精神?。?。2、醫(yī)院初審。初審醫(yī)院收齊申請人的相應資料后，組織本院醫(yī)療專家診查并初步鑒定。3、專家評審。市醫(yī)療保險處每季季末組織株洲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專家委員會進行集中評審，專家委員會根據(jù)特門確認標準進行逐個審定。4、發(fā)放特殊病種門診專用病歷。經(jīng)市專家委員會評審通過的，特門申請人在下個季度第一個月5個工作日以后，攜帶醫(yī)保手冊到市醫(yī)療保險處領(lǐng)取特殊病種門診專