南京市《工傷認(rèn)定申請表》【范本模板】

1、寧人社工流水號號工傷認(rèn)定申請表認(rèn)定申請人與工傷員工關(guān)系用人單位自己近家屬工會單位社會保障證號單位性質(zhì)用人單位全稱單位地址郵編單位聯(lián)系人聯(lián)系電話手機(jī)受傷人姓名個(gè)人社會保障卡號受傷人聯(lián)系人聯(lián)系電話手機(jī)能否參加工傷保險(xiǎn)五險(xiǎn)參保再就業(yè)兩重參保農(nóng)民工獨(dú)自參保未參保學(xué)歷博士碩士本科大專中專職高技校一般中學(xué)初中小學(xué)初次參加工作時(shí)間年代日農(nóng)民工是否受傷時(shí)的職業(yè)/工種單位負(fù)責(zé)人專業(yè)技術(shù)人員做事人員商業(yè)服務(wù)業(yè)人員農(nóng)林牧漁水利生產(chǎn)人員生產(chǎn)運(yùn)輸工人事故發(fā)生（或職業(yè)病確診）時(shí)間年代日時(shí)分事故類型物體打擊提高、車輛損害機(jī)械損害觸電淹溺灼燙火災(zāi)墜落坍塌其余爆炸中毒和窒息其余損害損害部位（可多項(xiàng)選擇，不超出5個(gè)）顱腦面頜部眼

2、部鼻部耳部口腔頸部胸部腹部腰部脊柱上肢腕及手下肢踝及腳其余職業(yè)病名稱塵肺放射疾病職業(yè)中毒物理要素所致生物要素所致職業(yè)性皮膚病眼病耳鼻喉口腔疾病腫瘤其余職業(yè)病南京市人力資源和社會保障局印制填表說明一、用鋼筆或署名筆填寫，字體工整清楚。提交全部資料均為原件和復(fù)印件各一份。二、認(rèn)定申請人為用人單位的,在首頁申請人處加蓋單位公章.三、單位與手傷人應(yīng)分別簡述事故發(fā)生經(jīng)過，寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地址,當(dāng)時(shí)所從事的工作，受損害的原由以及損害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)論.四、申請人提出工傷認(rèn)定申請時(shí)，應(yīng)該提交以下資料：1、受傷人及代筆人的居民身份證；2、受傷人事故發(fā)生

3、或許診療患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘任合同或許其余存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明；3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷人事故發(fā)生時(shí)初診診療證明書（應(yīng)加蓋醫(yī)院的醫(yī)療專用章或醫(yī)務(wù)部門章)以及有關(guān)就診病歷、出院記錄、影像檢查報(bào)告等.職業(yè)病患者應(yīng)提交依法擔(dān)當(dāng)職業(yè)病診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診療證明書（或許職業(yè)病診療判定書）。4、有以下情況之一的,還應(yīng)該分別提交相應(yīng)憑證：員工死亡的,提交死亡證明;在工作時(shí)間和工作場所內(nèi),因執(zhí)行工作職責(zé)遇到暴力等不測損害的，提交公安部門的證明或許有關(guān)證明;因工出門時(shí)期，因?yàn)楣ぷ髟捎龅綋p害或許發(fā)惹禍故著落不明的，提交公安部門的證明或許有關(guān)部門的證明；上下班途中，遇到非自己主要責(zé)任的交通

4、事故或許城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故損害的，提交公安交管部門或許其余有關(guān)部門的責(zé)任認(rèn)定證明、用人單位上下班作息時(shí)間證明、用人單位與受傷人居住地的合理路線表示圖；在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或許在48小時(shí)以內(nèi)經(jīng)急救無效死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急救證明；在搶險(xiǎn)救災(zāi)等保護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中遇到損害的,提交民政部門或許其余有關(guān)部門的證明；員工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已獲得革命傷殘軍證人，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的，提交革命傷殘軍證人及勞動(dòng)能力判定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)確實(shí)認(rèn)書；屬于成心犯法、醉酒或許吸毒、自殘或許自殺的，提交法院、公安等有關(guān)部門的證明。五、用人單位、主管部門的建議欄，應(yīng)簽訂

5、能否贊同申請工傷,所填狀況能否真實(shí)，經(jīng)辦人署名并加蓋單位公章,經(jīng)辦人應(yīng)出具工作證、受權(quán)拜托書和介紹信。六、申請人拜托近家屬代理申請工傷認(rèn)定的,代理人應(yīng)提交受權(quán)拜托書、身份證、近家屬關(guān)系的證明；拜托律師擔(dān)當(dāng)代理人的，還應(yīng)該提交與有關(guān)法律服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂的拜托協(xié)議書、律師資格證。用人單位對事故（職業(yè)?。┌l(fā)生經(jīng)過的詳盡檢查：（可附頁)勞動(dòng)關(guān)系單位及擔(dān)當(dāng)工傷保險(xiǎn)責(zé)任單位簽章：年代日注：此頁由用人單位填寫.受傷人對事故（職業(yè)?。┙?jīng)過的自述：（可附頁）受傷（職業(yè)病）人署名:申請人、代筆人年代日身份證復(fù)印件粘貼處代筆人署名:復(fù)年代日注：此頁由個(gè)人申請方填寫。社會保險(xiǎn)行政部門審查建議經(jīng)檢查批準(zhǔn)，依照工傷保險(xiǎn)條例、

6、江蘇省實(shí)行工傷保險(xiǎn)條例方法（省政府第29命令）、南京市工傷保險(xiǎn)實(shí)行方法（市政府第243命令）等有關(guān)法律法例，決定對的工傷認(rèn)定申請：不予受理中斷停止原由：初審人:年代日復(fù)審人：審批人:年代日年代日社會保障行政部門審查建議經(jīng)檢查批準(zhǔn)，依照工傷保險(xiǎn)條例第條第項(xiàng)、第條第項(xiàng)等有關(guān)規(guī)定,認(rèn)定于年代日發(fā)生（診療）的事故(職業(yè)?。?工傷視同工傷不屬于工傷不視同工傷備注：個(gè)人申報(bào)單位超出30日申請案情:初審人：年代日復(fù)審人：審批人：年代日年代日用主人管單部蓋印:蓋印：位門意意見年月日見年月日申報(bào)人申報(bào)時(shí)間受理人受理時(shí)間受理狀況今收到認(rèn)定工傷認(rèn)定書（寧人社工認(rèn)字號）一式份，用人單位、受傷人或許其近家屬、社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各保存一份。送達(dá)用人單位簽收人:年代日簽今收到認(rèn)定工傷認(rèn)定書（寧人社工認(rèn)字號）一收式一份。受傷人或其