醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)健康體檢服務(wù)登記表doc-醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登

1、 附件2：醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)健康體檢服務(wù)登記表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（公章）申 請(qǐng) 日 期年月日保山市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所 制填表說(shuō)明一、填寫此表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法律及申報(bào)指南與受理規(guī)定，未按要求提供申報(bào)材料的，將不予以受理。二、申請(qǐng)書封面“申請(qǐng)單位”加蓋公章。三、申請(qǐng)書填寫完畢后連同申報(bào)材料一并遞交指定的衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。四、凡文字后有者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打“”。五、注冊(cè)書用黑色或藍(lán)色鋼筆填寫或打印，內(nèi)容應(yīng)該完整、準(zhǔn)確、字跡工整、清楚。申請(qǐng)單位自行下載后打印的，申請(qǐng)表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請(qǐng)格式完全相同，使用A4紙打印，不得自行更改。所提供申請(qǐng)材料復(fù)印件一律使用A4紙復(fù)印。六、登記表一式一份。其所提交材料

2、均加蓋單位公章，若其所提交材料為復(fù)印件應(yīng)寫“與原件相符或與原件一致”且加蓋公章。七、申請(qǐng)表除審批表和核準(zhǔn)登記事項(xiàng)由受理機(jī)關(guān)填寫外其余均由申請(qǐng)人填寫。（一）申請(qǐng)登記事項(xiàng)單位名稱法定代表人地 址主要負(fù)責(zé)人登 記 號(hào)所有制形式使用面積m2 建筑面積m2申請(qǐng)健康體檢項(xiàng)目基本項(xiàng)目：1、問(wèn)卷問(wèn)診 2、一般檢查 3、內(nèi) 科4、外 科 5、眼 科 6、耳鼻咽喉科7、口 腔 科 8、婦 科 9、實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查10、實(shí)驗(yàn)室生化檢查 11、實(shí)驗(yàn)室免疫學(xué)檢查12、常規(guī)心電圖 13、X線檢查14、超聲檢查備選項(xiàng)目：1、體適能檢查 2、實(shí)驗(yàn)室檢查3、儀器檢查（二）提交材料目錄和保證書申 請(qǐng)健康體檢提 交材料目錄1、醫(yī)療機(jī)

3、構(gòu)申請(qǐng)健康體檢服務(wù)登記表2、申請(qǐng)開展健康體檢服務(wù)的書面說(shuō)明3、開展健康體檢場(chǎng)所和候診場(chǎng)所的平面圖4、從事健康體檢的執(zhí)業(yè)人員基本情況表5、從事健康體檢執(zhí)業(yè)人員的醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、專業(yè)技術(shù)職稱證書和護(hù)士執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件6、開展健康體檢服務(wù)的儀器/設(shè)備一覽表7、開展健康體檢服務(wù)項(xiàng)目的詳細(xì)目錄情況說(shuō)明8、開展健康體檢服務(wù)的流程圖及其規(guī)章制度9、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本10、 委托書 11、現(xiàn)場(chǎng)審查12、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)要求提供其他材料備注：以上材料每份均應(yīng)加蓋申請(qǐng)單位公章。保 證 書本注冊(cè)書中申報(bào)內(nèi)容和所附材料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 申請(qǐng)單位

4、（公章）法人代表（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日上級(jí)主管部門簽署意 見（章） 年 月 日（三）受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)許可審核科意見簽字年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督科意見簽字 年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)意見簽字 年 月 日衛(wèi)生局負(fù)責(zé)行政審批科室意見簽字 年 月 日衛(wèi)生局主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字 年 月 日局長(zhǎng)核批簽字 年 月 日（五）核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況核準(zhǔn)日期：登記文件、證件、資料歸檔情況1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)健康體檢服務(wù)登記表2、申請(qǐng)開展健康體檢服務(wù)的書面說(shuō)明3、開展健康體檢場(chǎng)所和候診場(chǎng)所的平面圖4、從事健康體檢的執(zhí)業(yè)人員基本情況表5從事健康體檢執(zhí)業(yè)人員的醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、專業(yè)技術(shù)職稱證書和護(hù)士執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件6、開展健康體檢服務(wù)的儀器/設(shè)備一覽表7、開展健康體檢服務(wù)項(xiàng)目的詳細(xì)目錄情況說(shuō)明8、開展健康體檢服務(wù)的流程圖及其規(guī)章制度9、醫(yī)療機(jī)構(gòu)