呼吸機相關性肺炎(VAP)學創(chuàng)編

1、歐陽學創(chuàng)編歐陽學創(chuàng)編歐陽學創(chuàng)編歐陽學創(chuàng)編指機械通氣（MV）48 指機械通氣（MV）48 小時后至是醫(yī)院獲得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重肺炎為早發(fā)性VAP，5 天者為呼吸機相關性肺炎（Ventilatorassociatedassociated pneumonia，VAP）是48小時內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，MV4天內(nèi)發(fā)生的VAP。時間：2021.03.03創(chuàng)作：歐陽學目錄目錄疾病簡介疾病簡介病原學危險因素診斷標準臨床診斷臨床診斷病原學診斷組織學診斷治療及預防抗感染治療病原學診斷組織學診斷治療及預防抗感染治療積極治療原發(fā)病免疫治療營養(yǎng)支持加強護理工作專家觀點疾

2、病簡介疾病簡介VAP 是機械通氣過程中常見而又嚴重的并發(fā)癥之一，患者一旦發(fā)生 VAP，則易造成脫機困難，從而延長住院時間，增加住院費用，嚴重者甚至威脅患者生命，Cook Morehead VAP 的病死率為 20%71%1-2 。國內(nèi)文獻報道， VAP 的患病率為43.1% ，病死率為 51.6% 。鑒于 VAP 的致病菌、臨床診斷與治療不同于一般的肺炎，加上其病死率高，近年來VAP 的研究受到廣泛的重視。病原學VAP 具有地方性和流行病的某些特點，其病原譜依地區(qū)不同而有一定差別，且與基礎疾病和先前抗生素治療、傳播途徑、病原菌的來源等因素有密切關系。病原體中以細菌最為多見，占 90%以上，其中

3、革蘭陰性桿菌50%-70%，包括銅綠假單孢菌、變形桿菌屬、不動桿菌屬315%-30%，主要為金黃色葡萄球VAP 中主要是非多重耐藥菌。如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、 MSSA 和敏感的腸道革蘭陰性桿菌（如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷 桿菌）VAP 為多重耐藥菌。如產(chǎn) ESBL 的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌、耐藥腸道細菌屬、嗜麥芽窄 食單胞菌、MRSA 等。目前真菌感染比例也逐漸增加， 患者年齡、基礎疾病狀態(tài)、抵抗力低下、住院時間長導致的院內(nèi)感染增加； 免疫抑制劑、激素等的應用，使機體抵抗力下降； 氣管插管等侵人性操作的施行使局部防御機制受損， 使上呼吸道的病原菌易向下呼吸道蔓延

4、； 廣譜抗生素的泛使用使耐藥的條件致病菌增殖 占優(yōu)勢，造成菌群失調(diào)，真菌的感染率上升。危險因素VAP 年齡大，自身狀況差有痰不易咳出機械通氣時間長，上機前已使用抗生素，特別消化道細菌易位，長期使用 H 受體阻斷劑和質(zhì)子泵抑制劑，胃酸缺乏易于細菌在消化道寄殖。其中，機械通氣時間長是醫(yī)院肺炎發(fā)生的主要危險因素，連續(xù)機械通氣者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)肺炎的危險性比未用機械通氣者高 612 倍。近來的研究還將低血壓VAP 預后的一個獨立危險因素。診斷標準VAP 作為醫(yī)院獲得性肺炎中最常見和最重要的類 型，面臨的診斷困難超過其他任何一種醫(yī)院感染。通常將肺組織病理學顯示和微生物學發(fā)現(xiàn)病原微生物且二者VAP 診斷的金標準

5、。該診斷標準需要創(chuàng)傷性檢查不易被患者和醫(yī)生接受，在臨床上應用有一定困難。臨床診斷炎診斷和治療指南（草案）4。排除肺結(jié)核、肺部腫48 h 與機械通氣前胸片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤陰影或顯示新的炎性病變； 肺部實變體征和/或肺部聽診可聞及濕羅音，a血細胞100109 /L 或375，呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物； c起病后從5-6病原學診斷氣管內(nèi)抽吸物培養(yǎng)。以消毒吸管經(jīng)氣管導管吸取分泌物行細菌定量培養(yǎng)，如分離 細菌濃度10CFU/mL93%、特異度為 80%。經(jīng)氣管鏡保護性毛刷。刷取分泌物定量培養(yǎng)，以10 CFU/mL VAP 最可靠的診斷方法。在未用抗生素時，其特異度為 90%，但敏感度僅為 40%60%，

6、這與其取材區(qū)域大小有關，如預先使用了抗生經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗。本法可克服氣管鏡保護性毛刷取樣范圍小的缺點， 以分離細菌10CFU/mL 為陽性，其敏感度和特異度為50%90%度為 63%、特異度為 96%，故在排除 VAP 時有重要作用。陽性的膿液或血培養(yǎng)結(jié)果。多項研究證實，非支 氣管鏡下氣管鏡氣管肺泡灌洗和氣管鏡保護性毛刷具有與氣管鏡同樣的效果，而且費用低廉、操作簡單。此 47-8。組織學診斷經(jīng)皮肺穿刺活檢和開放性肺活檢，所采集 的分泌物和肺組織，可作組織學檢查、特殊病原檢查和培養(yǎng)，確診率很高，是診斷肺炎的金標準，但二者均為創(chuàng)傷性檢查，并發(fā)癥相對較多，且不能早期診斷。一般僅用于經(jīng)初始治療無

7、效，用其他方法均未能明確診斷，且病情允許的患者。治療及預防VAP 的治療應以抗生素的使用最為重要，但原發(fā)病VAP 的危險因素的預防和治療、營養(yǎng)支持、免疫治療及加強護理均能改善 VAP 的預后。抗感染治療早期正確的抗生素治療能夠使 VAP 患者的病死率顯VAP 的診斷非常困難，因此，在臨床高度懷疑VAP 時，應立即開始正確的經(jīng)驗性抗生素治療。近年來隨著病原菌的變遷和多重耐藥菌株的出現(xiàn)，對 VAP 抗生素的選擇上發(fā)生了一些新的變化和趨向。最初經(jīng)驗性治療的抗生素其抗菌譜應選擇足以確保覆蓋所有可能致病菌，包括革蘭陰性菌和陽性菌 (耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)，以提高首次用藥成功率，有學者稱此為抗生素首次

8、用藥效應。由于臨床疑為 VAP 的危重患者事先常常用過抗生素治療，因此在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前選用經(jīng)驗性治療方案時應考慮細菌對先前抗生素耐藥的可能。應用聯(lián)合方案治療革蘭陰性細菌加萬古霉素以覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌是最佳組合抗生素治療方案，待病原學培養(yǎng)結(jié)果回報后立即改用針對性的、敏感的、相對窄譜的抗生素治療，一般說最初的超廣譜治療在 2472 h 后即有可能改用窄譜治療9。積極治療原發(fā)病都是徒勞的。任何的治療均應圍繞在祛除原發(fā)病作出努力，只有原發(fā)病得以解除，抗感染治療才能有效進行。免疫治療VAP 是最直接且有效的方法，但是由于當前抗生素應用不規(guī)范，導致越來越多的多重耐藥菌株出現(xiàn)，促使人們?nèi)ラ_辟另外

9、的感染治療途徑。巨噬細胞集落刺激因子和干擾素作為感染治療的輔助免疫調(diào)或組織，避免全身應用蛋白質(zhì)可能引的副作用。營養(yǎng)支持加強營養(yǎng)對于機械通氣患者，特別是 VAP 患者十分重要。營養(yǎng)不良患者，呼吸肌無力，很難脫機，這樣患 VAP 是很難避免的10。營養(yǎng)支持治療，包括全胃腸外營養(yǎng)、胃腸外營養(yǎng)和胃腸內(nèi)營養(yǎng)同時進行或單純的 胃腸內(nèi)營養(yǎng)，糾正低蛋白血癥，維持水電解質(zhì)和酸堿平 衡。加強護理工作VAP 的防治中護理工作起到了相當大的作用，護理工作做得好，在很大程度上可以減少 VAP 的發(fā)生，主要包括：清除口咽部的分泌物；充分引流痰液；防止院 內(nèi)交叉感染；呼吸機回路管道連續(xù)使用 48 小時后應予更換；回路管道上的冷凝水細菌濃度極高，清理時避免倒 流入氣道；保持室內(nèi)良好