2022年縣醫(yī)院臨床管理指導(dǎo)方案

1、第11頁共11頁2022年縣醫(yī)院臨床管理指導(dǎo)方案為進(jìn)一步規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)衛(wèi)生部_臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)通知以及省衛(wèi)生廳有關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制訂縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作方案，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。一、指導(dǎo)思想為認(rèn)真貫徹落實(shí)_精神，深入貫徹落實(shí)_，堅(jiān)持“以人為本”，落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作，貫徹國家基本藥物制度，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，為人民群眾提供安全、有效、方便、廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)和諧。二、工作目標(biāo)根據(jù)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關(guān)于臨床路徑管理工作要求，在全院各臨床科室開展臨床路徑管理工作，探索建立適合醫(yī)院實(shí)際的臨床路徑管理制度、工

2、作模式、運(yùn)行機(jī)制、質(zhì)量評(píng)估及持續(xù)改進(jìn)體系，為在全院范圍內(nèi)開展臨床路徑管理積累經(jīng)驗(yàn)并提供實(shí)踐依據(jù)。三、組織管理成立醫(yī)院臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組、臨床路徑管理工作指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、臨床路徑管理工作實(shí)施小組三級(jí)管理體系。臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制訂臨床路徑的工作目標(biāo)、實(shí)施方案并組織實(shí)施。下設(shè)臨床路徑管理辦公室負(fù)責(zé)制訂臨床路徑實(shí)施相關(guān)制度，確定實(shí)施臨床路徑文本，組織臨床路徑相關(guān)培訓(xùn)，協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)和實(shí)施過程中遇到的問題，審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。臨床路徑管理工作指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組全面負(fù)責(zé)制訂臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序，對(duì)臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析，

3、并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。各科室成立臨床路徑管理工作實(shí)施小組，具體負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集和整理工作，制訂本科室臨床路徑文本并組織實(shí)施，參與臨床路徑實(shí)施效果評(píng)估與分析，并結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議。四、實(shí)施步驟工作自_年_月開始，至_年_月結(jié)束。具體實(shí)施步驟如下：(一)啟動(dòng)階段(_年_月)。1制訂臨床路徑實(shí)施方案：(_年_月_日前完成)2建立各級(jí)組織體系及制訂各級(jí)組織職責(zé)：(_年_月_日前完成)3遴選病種：(_年_月_日前完成)各臨床科室實(shí)施小組根據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)的_個(gè)專業(yè)_個(gè)病種臨床路徑管理要求，遴選出1_個(gè)病種。具體科室病種如下：內(nèi)一科：腦出血臨床路徑；

4、外一科：股骨頸骨折臨床路徑；外二科：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑；腹股溝疝臨床路徑；婦產(chǎn)科：子宮平滑肌瘤臨床路徑；卵巢良性腫廇臨床路徑；中醫(yī)科：混合痔中醫(yī)臨床路徑。遴選病種要求有足夠病人數(shù)，醫(yī)院各項(xiàng)檢查可滿足路徑規(guī)定的要求，治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對(duì)較少。4編制臨床路徑文本：(_年_月_日至_月_日)針對(duì)于各臨床科室實(shí)施小組確定的本專業(yè)病種，指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、實(shí)施小組及相關(guān)部門共同商量，根據(jù)本院實(shí)際情況，最后確定該專業(yè)臨床路徑文本，由指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組匯總后編制醫(yī)院臨床路徑文本。該文本將作為指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組質(zhì)控員進(jìn)行臨床路徑過程評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。5實(shí)施前各部門間協(xié)調(diào)工作：(

5、_年_月_日至_月_日)由指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組組織各專業(yè)科室、輔助檢查科室、藥劑科、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、信息科、財(cái)務(wù)處(核算辦)等召開協(xié)調(diào)會(huì)，使大家充分了解臨床路徑管理的步驟、環(huán)節(jié)、措施、時(shí)間和目標(biāo)要求，針對(duì)于每個(gè)病種預(yù)估實(shí)施過程中可能存在的困難及解決辦法。_組織召開臨床路徑實(shí)施動(dòng)員大會(huì)：(_年_月_日前完成)使全院醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)臨床路徑管理工作在提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力、規(guī)范醫(yī)院管理、保障醫(yī)療質(zhì)量與安全、提高病人滿意度、防范醫(yī)療事故發(fā)生及糾正醫(yī)療行業(yè)不正之風(fēng)中的深遠(yuǎn)意義。以此調(diào)動(dòng)全體醫(yī)務(wù)人員參與臨床路徑管理工作的積極性和主動(dòng)性。實(shí)施小組負(fù)責(zé)人與醫(yī)院簽訂臨床路徑實(shí)施責(zé)任狀。(二)組織實(shí)施階段(_年_月_年_月

6、)。1實(shí)施過程監(jiān)控：由實(shí)施小組、質(zhì)控員共同負(fù)責(zé)對(duì)患者入徑標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)、有無變異及原因(實(shí)施小組負(fù)責(zé))、實(shí)施內(nèi)容與臨床路徑文本的一致性和及時(shí)性的監(jiān)控(質(zhì)控員負(fù)責(zé))。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每?jī)芍芙M織一次碰頭會(huì)。2.實(shí)施效果評(píng)價(jià)：由指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組負(fù)責(zé)對(duì)每位患者進(jìn)行實(shí)施效果評(píng)價(jià)。手術(shù)患者實(shí)施效果評(píng)價(jià)包括：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況(痊愈、好轉(zhuǎn)、未愈)、健康教育知曉情況(熟悉、了解、不知道)、患者滿意度(很滿意、滿意、不滿意)等。非手術(shù)患者實(shí)施效果評(píng)價(jià)包括：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選

7、擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況(痊愈、好轉(zhuǎn)、未愈)、健康教育知曉情況(熟悉、了解、不知道)、患者滿意度(很滿意、滿意、不滿意)等。3.評(píng)價(jià)與完善：實(shí)施小組每周常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每?jī)芍軐?duì)臨床路徑實(shí)施的過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。4迎接省廳對(duì)醫(yī)院工作開展情況的不定期抽查和省廳每半年對(duì)醫(yī)院各科室上報(bào)的工作情況等相關(guān)信息的分析評(píng)估。(三)開展中期評(píng)估(_年11_月)。1各科室對(duì)本科室臨床路徑管理工作開展情況進(jìn)行中期總結(jié)，并

8、于_年_月底將總結(jié)材料報(bào)技術(shù)指導(dǎo)小組。2組織召開全院臨床路徑管理工作中期總結(jié)會(huì)，對(duì)各科室工作開展情況進(jìn)行中期總結(jié)評(píng)估，并于_年_月上旬前將中期總結(jié)評(píng)估材料報(bào)上級(jí)主管部門。3迎接省衛(wèi)生廳對(duì)醫(yī)院各科室工作開展情況進(jìn)行中期督導(dǎo)檢查和評(píng)估。(四)工作評(píng)估總結(jié)(_年_月_月)。_年_月_日前，對(duì)各科室臨床路徑工作開展情況進(jìn)行綜合分析評(píng)估和總結(jié)，組織召開臨床路徑管理工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，宣傳、推廣好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，研究部署下步臨床路徑管理相關(guān)工作。做好相關(guān)準(zhǔn)備，參加省衛(wèi)生廳總結(jié)會(huì)議。五、工作要求(一)統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)臨床路徑管理工作是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，是兼顧醫(yī)療質(zhì)量管理和效率管理、促進(jìn)公立醫(yī)院改

9、革的具體探索。各科室要充分認(rèn)識(shí)開展工作的重要意義，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，以高度負(fù)責(zé)的態(tài)度組織實(shí)施，確保工作的順利開展。(二)落實(shí)責(zé)任，務(wù)求實(shí)效各科室要緊密結(jié)合本科室實(shí)際，認(rèn)真進(jìn)行調(diào)查研究，選擇有代表性的病種，制訂詳細(xì)的方案，優(yōu)先使用基本藥物，確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟，切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人。認(rèn)真組織開展對(duì)各臨床科室工作開展情況和效果的檢查、監(jiān)督和考核工作，保證工作順利開展，務(wù)求工作取得實(shí)效。醫(yī)院將定期對(duì)各科室工作開展情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，并定期通報(bào)督導(dǎo)檢查情況。工作較好的科室要交流經(jīng)驗(yàn)，開展不力的科室要限期整改。醫(yī)院將各科室臨床路徑開展情況與年終考核相結(jié)合，對(duì)臨床路徑開展卓有成效的

10、科室進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。(三)積極探索，總結(jié)提高臨床路徑管理工作是一項(xiàng)全新的工作任務(wù)，國內(nèi)外可借鑒的成熟經(jīng)驗(yàn)很少。各科室要在工作中認(rèn)真學(xué)習(xí)，深入研究，加強(qiáng)交流，大膽探索，勇于創(chuàng)新，不斷總結(jié)，及時(shí)研究解決工作中遇到的困難和問題，為研究建立醫(yī)院臨床路徑管理的制度和工作長效機(jī)制積累寶貴經(jīng)驗(yàn)。2022年縣醫(yī)院臨床管理指導(dǎo)方案（二）一、指導(dǎo)思想為認(rèn)真貫徹落實(shí)_精神，深入貫徹落實(shí)_，堅(jiān)持“以人為本”，落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作，貫徹國家基本藥物制度，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，為人民群眾提供安全、有效、方便、廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)和諧。二、工作目標(biāo)根據(jù)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關(guān)于臨床路徑管理工作

11、要求，在全院各臨床科室開展臨床路徑管理工作，探索建立適合醫(yī)院實(shí)際的臨床路徑管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制、質(zhì)量評(píng)估及持續(xù)改進(jìn)體系，為在全院范圍內(nèi)開展臨床路徑管理積累經(jīng)驗(yàn)并提供實(shí)踐依據(jù)。三、組織管理成立醫(yī)院臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組、臨床路徑管理工作指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、臨床路徑管理工作實(shí)施小組三級(jí)管理體系。臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制訂臨床路徑的工作目標(biāo)、實(shí)施方案并組織實(shí)施。下設(shè)臨床路徑管理辦公室負(fù)責(zé)制訂臨床路徑實(shí)施相關(guān)制度，確定實(shí)施臨床路徑文本，組織臨床路徑相關(guān)培訓(xùn)，協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)和實(shí)施過程中遇到的問題，審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。臨床路徑管理工作指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組全面負(fù)責(zé)制訂臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)

12、價(jià)程序，對(duì)臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析，并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。各科室成立臨床路徑管理工作實(shí)施小組，具體負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集和整理工作，制訂本科室臨床路徑文本并組織實(shí)施，參與臨床路徑實(shí)施效果評(píng)估與分析，并結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議。四、實(shí)施步驟工作自_年_月開始，至_年_月結(jié)束。具體實(shí)施步驟如下：(一)啟動(dòng)階段(_年_月)。1制訂臨床路徑實(shí)施方案：(_年_月_日前完成)2建立各級(jí)組織體系及制訂各級(jí)組織職責(zé)：(_年_月_日前完成)3遴選病種：(_年_月_日前完成)各臨床科室實(shí)施小組根據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)的_個(gè)專業(yè)

13、_個(gè)病種臨床路徑管理要求，遴選出1_個(gè)病種。具體科室病種如下：內(nèi)一科：腦出血臨床路徑；外一科：股骨頸骨折臨床路徑；外二科：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑；腹股溝疝臨床路徑；婦產(chǎn)科：子宮平滑肌瘤臨床路徑；卵巢良性腫廇臨床路徑；中醫(yī)科：混合痔中醫(yī)臨床路徑。遴選病種要求有足夠病人數(shù)，醫(yī)院各項(xiàng)檢查可滿足路徑規(guī)定的要求，治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對(duì)較少。4編制臨床路徑文本：(_年_月_日至_月_日)針對(duì)于各臨床科室實(shí)施小組確定的本專業(yè)病種，指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、實(shí)施小組及相關(guān)部門共同商量，根據(jù)本院實(shí)際情況，最后確定該專業(yè)臨床路徑文本，由指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組匯總后編制醫(yī)院臨床路徑文本。

14、該文本將作為指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組質(zhì)控員進(jìn)行臨床路徑過程評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。5實(shí)施前各部門間協(xié)調(diào)工作：(_年_月_日至_月_日)由指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組組織各專業(yè)科室、輔助檢查科室、藥劑科、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、信息科、財(cái)務(wù)處(核算辦)等召開協(xié)調(diào)會(huì)，使大家充分了解臨床路徑管理的步驟、環(huán)節(jié)、措施、時(shí)間和目標(biāo)要求，針對(duì)于每個(gè)病種預(yù)估實(shí)施過程中可能存在的困難及解決辦法。_組織召開臨床路徑實(shí)施動(dòng)員大會(huì)：(_年_月_日前完成)使全院醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)臨床路徑管理工作在提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力、規(guī)范醫(yī)院管理、保障醫(yī)療質(zhì)量與安全、提高病人滿意度、防范醫(yī)療事故發(fā)生及糾正醫(yī)療行業(yè)不正之風(fēng)中的深遠(yuǎn)意義。以此調(diào)動(dòng)全體醫(yī)務(wù)人員參與臨床路徑管理工作的積極性和主

15、動(dòng)性。實(shí)施小組負(fù)責(zé)人與醫(yī)院簽訂臨床路徑實(shí)施責(zé)任狀。(二)組織實(shí)施階段(_年_月_年_月)。1實(shí)施過程監(jiān)控：由實(shí)施小組、質(zhì)控員共同負(fù)責(zé)對(duì)患者入徑標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)、有無變異及原因(實(shí)施小組負(fù)責(zé))、實(shí)施內(nèi)容與臨床路徑文本的一致性和及時(shí)性的監(jiān)控(質(zhì)控員負(fù)責(zé))。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每?jī)芍芙M織一次碰頭會(huì)。2.實(shí)施效果評(píng)價(jià)：由指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組負(fù)責(zé)對(duì)每位患者進(jìn)行實(shí)施效果評(píng)價(jià)。手術(shù)患者實(shí)施效果評(píng)價(jià)包括：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況(痊愈、好轉(zhuǎn)、未愈)、健康教育知曉情況(熟悉、了解、不知道)、患者

16、滿意度(很滿意、滿意、不滿意)等。非手術(shù)患者實(shí)施效果評(píng)價(jià)包括：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況(痊愈、好轉(zhuǎn)、未愈)、健康教育知曉情況(熟悉、了解、不知道)、患者滿意度(很滿意、滿意、不滿意)等。3.評(píng)價(jià)與完善：實(shí)施小組每周常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每?jī)芍軐?duì)臨床路徑實(shí)施的過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。4迎接省廳對(duì)醫(yī)院工作開展情況的不定期抽查和省廳每半年對(duì)醫(yī)院各科室上報(bào)的工作情況等相關(guān)信息的分析評(píng)估。(三)

17、開展中期評(píng)估(_年11_月)。1各科室對(duì)本科室臨床路徑管理工作開展情況進(jìn)行中期總結(jié)，并于_年_月底將總結(jié)材料報(bào)技術(shù)指導(dǎo)小組。2組織召開全院臨床路徑管理工作中期總結(jié)會(huì)，對(duì)各科室工作開展情況進(jìn)行中期總結(jié)評(píng)估，并于_年_月上旬前將中期總結(jié)評(píng)估材料報(bào)上級(jí)主管部門。3迎接省衛(wèi)生廳對(duì)醫(yī)院各科室工作開展情況進(jìn)行中期督導(dǎo)檢查和評(píng)估。(四)工作評(píng)估總結(jié)(_年_月_月)。_年_月_日前，對(duì)各科室臨床路徑工作開展情況進(jìn)行綜合分析評(píng)估和總結(jié)，組織召開臨床路徑管理工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，宣傳、推廣好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，研究部署下步臨床路徑管理相關(guān)工作。做好相關(guān)準(zhǔn)備，參加省衛(wèi)生廳總結(jié)會(huì)議。五、工作要求(一)統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)臨床路徑管理工作是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，是兼顧醫(yī)療質(zhì)量管理和效率管理、促進(jìn)公立醫(yī)院改革的具體探索。各科室要充分認(rèn)識(shí)開展工作的重要意義，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，以高度負(fù)責(zé)的態(tài)度組織實(shí)施，確保工作的順利開展。(二)落實(shí)責(zé)任，務(wù)求實(shí)效各科室要緊密結(jié)合本科室實(shí)際，認(rèn)真進(jìn)行調(diào)查研究，選擇有代表性的病種，制訂詳細(xì)的方案，優(yōu)先使用基本藥物，確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟，切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人。認(rèn)真組織開展對(duì)各