高血壓知識大全

1、疾病簡介 高血壓 高血壓是最常見的慢性病,也是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素, 腦卒中, 心肌梗死 ,心力衰竭及慢性腎臟病是其主要并發(fā)癥；國內(nèi)外 的實(shí)踐證明, 高血壓是可以預(yù)防和把握的疾病, 降低高血壓患者的血 壓水平,可明顯削減腦卒中及心臟病大事, 顯著改善患者的生存質(zhì)量, 有效降低疾病負(fù)擔(dān)； 高血壓的危害性與患者的血壓水平相關(guān)外,仍 取決于同時(shí)存在的其他心血管病危險(xiǎn)因素, 靶器官損耗以及合并的其 他疾病的情形； 因此在高血壓的定義與分類中, 將高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn) 定在收縮壓 140mmHg 和（或）舒張壓 90mmHg,依據(jù)血壓水平 分 為正常,正常高值血壓和 1,2, 3 級高血壓之外,同時(shí)仍

2、依據(jù)危險(xiǎn) 因素,靶器官損耗和同時(shí)合并的其他疾病進(jìn)行危險(xiǎn)分層 1； 高血壓患病率隨年齡增長而上升；女性在更年期前患病率略低于 男性,但在更年期后快速上升,甚至高于男性；高緯度冰冷地區(qū)患病 率高于低緯度溫和地區(qū), 高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)； 與飲食習(xí)慣有 關(guān),鹽和飽和脂肪攝入越高,平均血壓水平和患病率也越高；我國人 群高血壓流行有兩個(gè)比較顯著的特點(diǎn)： 從南方到北方, 高血壓患病率 呈遞增趨勢； 不同民族之間高血壓患病率也有一些差異, 生活在北方 或高原地區(qū)的民族 患病率 較高,而生活在南方或非高原地區(qū)的民族患 病率就較低,這種差異可能與地理環(huán)境,生活方式等有關(guān),尚未發(fā)覺 各民族之間有明顯的遺傳背景

3、差異； 治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總 第 1 頁,共 32 頁危險(xiǎn),因此要求醫(yī)生在治療高血壓的同時(shí), 干預(yù)患者全部的可逆性心 血管危險(xiǎn)因素, 靶器官損耗和合并存在的臨床疾?。?對于一般高血壓 患者降壓目標(biāo)是 140/90mmHg 以下,對于合并糖尿病或腎病等高危 病人,血壓應(yīng)在病人能耐受的情形下酌情降至更低水平； 診斷 診斷性評估的內(nèi)容包括以下三方面 2： （1）確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素； （2）判定高血壓的緣由,明確有無 繼發(fā)性高血壓 ； （3）查找靶器官損害以及相關(guān)臨床情形； 從而作出高血壓病因的 鑒別診斷和評估患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)程度,以指導(dǎo)診斷與治療；

4、病史 應(yīng)全面詳細(xì)明白患者病史,包括以下內(nèi)容： （1）家族史： 詢問患者有無高血壓, 糖尿病, 血脂反常, 冠心病, 腦卒中或腎臟病的家族史； （2）病程： 患高血壓的時(shí)間, 血壓最高水平, 是否接受過降壓治 療及其療效與副作用； （3）癥狀及既往史： 目前及既往有無冠心病, 心力衰竭, 腦血管 病,外周血管病,糖尿病,痛風(fēng),血脂反常,支氣管哮喘,睡眠呼吸 暫停綜合癥,性功能反常和腎臟疾病等癥狀及治療情形； （4）有無提示繼發(fā)性高血壓的癥狀： 例如腎炎史或貧血史, 提示 腎實(shí)質(zhì)性高血壓；有無肌無力,發(fā)作性軟癱等低血鉀表現(xiàn),提示原發(fā) 第 2 頁,共 32 頁性醛固酮增多癥 ；有無陣發(fā)性頭痛,心悸,

5、多汗提示嗜鉻細(xì)胞瘤； （5）生活方式：膳食脂肪,鹽,酒攝入量,吸煙支數(shù),體力活動 量以及體重變化等情形； （6）藥物引起高血壓： 是否服用使血壓上升的藥物, 例如口服避 孕藥,生胃酮,滴鼻藥,可卡因,安非他明,類固醇,非甾體類抗炎 藥,促紅細(xì)胞生長素,環(huán)孢菌素以及中藥甘草等； （7）心理社會因素： 包括家庭情形, 工作環(huán)境, 文化程度及有無 精神創(chuàng)傷史； 體格檢查 仔細(xì)的體格檢查有助于發(fā)覺繼發(fā)性高血壓線索和靶器官損害情 況,體格檢查包括：正確測量血壓和心率,必要時(shí)測定立臥位血壓和 四肢血壓；測量 體重指數(shù) （ BMI ）,腰圍及臀圍；觀看有無庫欣面容, 神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑, 甲狀腺功能亢進(jìn)性突

6、眼征或下肢水腫； 聽診頸 動脈,胸主動脈,腹部動脈和股動脈有無雜音；觸診甲狀腺；全面的 心肺檢查；檢查腹部有無腎臟增大（多囊腎）或腫塊,檢查四肢動脈 搏動和神經(jīng)系統(tǒng)體征； 血壓測量： 血壓測量是評估血壓水平,診斷高血壓以及觀看降壓療效的主要 手段；主要接受診室血壓,動態(tài)血壓以及家庭血壓三種方法； 診室血壓由醫(yī)護(hù)人員在診室按統(tǒng)一規(guī)范進(jìn)行測量,是評估血壓水 平和臨床診斷高血壓并進(jìn)行分級的常用方法；動態(tài)血壓監(jiān)測 ABPM 就通常由自動的血壓測量儀器完成,測量次數(shù)較多,無測量者誤差, 第 3 頁,共 32 頁可防止白外套效應(yīng), 并可測量夜間睡眠期間的血壓, 可精確地測量血 壓,同時(shí)也可評估血壓短時(shí)變異

7、和晝夜節(jié)律； 家庭血壓監(jiān)測 （ HBPM ） 通常由被測量者自我完成, 又稱家庭自測血壓； 由于測量在熟識的家 庭環(huán)境中進(jìn)行, 可以防止白外套效應(yīng)； 家庭血壓監(jiān)測仍可用于評估數(shù) 日,數(shù)周甚至數(shù)月,數(shù)年血壓的長期變異或降壓治療效應(yīng),而且有助 于增強(qiáng)患者的參與意識,改善患者的治療依從性； 診室血壓與動態(tài)血壓相比更易實(shí)現(xiàn),與家庭血壓相比更易把握質(zhì) 量,因此,仍是目前評估血壓水平的主要方法；但假如能夠進(jìn)行 24 小時(shí)動態(tài)血壓監(jiān)測,可以 24 小時(shí)動態(tài)血壓為診治依據(jù)； 診室血壓 （ 1）選擇符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì),或者經(jīng)過驗(yàn)證（ BHS 和 AAMI ,ESH ）的電子血壓計(jì)； （2）使用大小合適的

8、氣囊袖帶,氣囊至少應(yīng)包裹 80% 上臂；大 多數(shù)成年人的臂圍 625px-875px ,可使用氣囊長 550px-650px ,寬 300px 的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格袖帶 目前國內(nèi)商品水銀柱血壓計(jì)的氣囊的規(guī)格： 長 550px ,寬 300px ；肥胖者或臂圍大者應(yīng)使用大規(guī)格氣囊袖帶； 兒童應(yīng)使用小規(guī)格氣囊袖帶； （3）測血壓前,受試者應(yīng)至少坐位安靜休息 5 分鐘, 30 分鐘內(nèi) 禁止吸煙或飲咖啡,排空膀胱； 血壓測量的重要步驟 要求受試者坐位安靜休息 5 分鐘后開頭測量； 選擇定期校準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì),或者經(jīng)過驗(yàn)證的電子血壓計(jì),使 第 4 頁,共 32 頁用氣囊長 550px-650px ,寬 300px

9、 的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格袖帶； 測量坐位時(shí)的上臂血壓,上臂應(yīng)置于心臟水平； 以 Korotkoff 第 I 音和第 V 音（消逝音）確定收縮壓和舒張壓水平； 至少間隔 1-2 分鐘測量兩次,如兩次測量結(jié)果差別比較大（ 5mmHg 以上）,應(yīng)再次測量； 首診時(shí)要測量兩上臂血壓,以后通常測量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血 壓； 對疑似有體位性低血壓,應(yīng)測量直立位后血壓； 在測量血壓的同時(shí),應(yīng)測定 脈率 ； （4）受試者取坐位, 最好坐靠背椅, 暴露上臂, 上臂與心臟處在 同一水平； 假如懷疑外周血管病, 首次就診時(shí)應(yīng)測量左, 右上臂血壓, 以后通常測量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓； 特殊情形下可以取臥位或站 立位；老年人,

10、糖尿病患者及顯現(xiàn)體位性低血壓情形者,應(yīng)加測站立 位血壓；站立位血壓應(yīng)在臥位改為站立位后 1 分鐘和 5 分鐘時(shí)測量； （ 5）將袖帶緊貼縛在被測者的上臂,袖帶的下緣應(yīng)在肘彎上 ；將聽診器探頭置于肱動脈搏動處； （6）使用水銀柱血壓計(jì)測壓時(shí), 快速充氣, 使氣囊內(nèi)壓力達(dá)到橈 動脈搏動消逝后,再上升 30mmHg ,然后以恒定的速率（ 2-6mmHg/ 秒）緩慢放氣； 心率緩慢者, 放氣速率應(yīng)更慢些； 獲得舒張壓讀數(shù)后, 快速放氣至零； （7）在放氣過程中仔細(xì)聽取柯氏音, 觀看柯氏音第時(shí)相 （第一 音）和第 V 時(shí)相（消逝音）水銀柱凸面的垂直高度；收縮壓讀數(shù)取 第 5 頁,共 32 頁柯氏音第時(shí)相

11、,舒張壓讀數(shù)取柯氏音第 V 時(shí)相； 12 歲以下兒童, 妊娠婦女,嚴(yán)肅貧血,甲狀腺功能亢進(jìn),主動脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音 不消逝者,可以柯氏音第 IV 時(shí)相（變音）為舒張壓； （8）血壓單位在臨床使用時(shí)接受毫米汞柱（ mmHg）,在我國正 式 出 版 物 中 注 明 毫 米 汞 柱 與 千 帕 斯 卡 （ kPa ） 的 換 算 關(guān) 系 , lmmHg=0.133kPa ； （9）應(yīng)相隔 1-2 分鐘重復(fù)測量,取 2 次讀數(shù)的平均值記錄；如 果收縮壓或舒張壓的 2 次讀數(shù)相差 5mmHg 以上,應(yīng)再次測量,取 3 次讀數(shù)的平均值記錄； 使用水銀柱血壓計(jì)測壓讀取血壓數(shù)值時(shí),末位數(shù)值只能為 0, 2,

12、 4, 6,8,不能顯現(xiàn) 1,3, 5,7,9,并應(yīng)留意防止末位數(shù)偏好； 試驗(yàn)室檢查 基本項(xiàng)目：血生化（鉀,空腹血糖,血清總膽固醇,甘油三酯, 高密度脂蛋白膽固醇,低密度脂蛋白膽固醇和尿酸,肌酐） ；全血細(xì) 胞計(jì)數(shù),血紅蛋白和血細(xì)胞比容；尿液分析（尿蛋白,糖和尿沉渣鏡 檢）；心電圖； 舉薦項(xiàng)目： 24 小時(shí)動態(tài)血壓監(jiān)測 ABPM , 超聲心動圖 ,頸動脈 超聲, 餐后血糖（當(dāng)空腹血糖 時(shí)測定）,尿白蛋白定量（糖 尿病患者必查項(xiàng)目）,尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽性者） ,眼 底檢查,胸片,脈搏波傳導(dǎo)速度（ PWV ）以及踝臂血壓指數(shù)（ ABI） 等； 選擇項(xiàng)目：對懷疑繼發(fā)性高血壓患者,依據(jù)需

13、要可以分別選擇以 第 6 頁,共 32 頁下檢查項(xiàng)目：血漿腎素活性,血和尿醛固酮,血和尿皮質(zhì)醇,血游離 甲氧基腎上腺素（ MN）及甲氧基去甲腎上腺素（ NMN）,血和尿兒 茶酚胺, 動脈造影, 腎和腎上腺超聲, CT 或 MRI ,睡眠呼吸監(jiān)測等； 對有合并癥的高血壓患者, 進(jìn)行相應(yīng)的腦功能, 心功能和腎功能檢查； 高血壓分類與分層 按血壓水平分類 目 前 我 國 采 用 正 常 血 壓 收 縮 壓 120mmHg 和 舒 張 壓 80mmHg , 正 常 高 值 收 縮 壓 120-139mmHg 和 / 或 舒 張 壓 80-89mmHg 和高血壓（收縮壓 140mmHg 和/或舒張壓 9

14、0mmHg） 進(jìn)行血壓水平分類；以上分類適用于男,女性, 18 歲以上任何年齡 的成人 3； 舒張壓（ mmHg） 分類 收縮壓（ mmHg） 正常血壓 120 和 80 正常高值 120-139 和/或 80-89 高血壓 140 和 /90 或 90-99 1 級高血壓（輕度） 140-159 和/或 2 級高血壓（中度） 160-179 和/或 100-109 3 級高血壓（重度） 180和 / 110 或 90 單純收縮期高血壓 140和 第 7 頁,共 32 頁按心血管風(fēng)險(xiǎn)分層 心血管風(fēng)險(xiǎn)分層依據(jù)血壓水平,心血管危險(xiǎn)因素,靶器官損害, 臨床并發(fā)癥和糖尿病,分為低危,中危,高危和很高危

15、四個(gè)層次； 血壓（ mmHg） 其 他 危 險(xiǎn) 因 素 和 1 級高血壓 2 級高血壓 3 級高血壓 病史 SBP140-159 SBP160-179 SBP 180 或 DBP90-99 或 DBP100-109 或 DBP110無 低危 中危 高危 1-2 個(gè)其他危險(xiǎn)因 中危 中危 很高危 素 3 個(gè)其他危險(xiǎn)因 高危 高危 很高危 素, 或靶器官損害 臨 床 并 發(fā) 癥 或 合 很高危 很高危 很高危 并糖尿病 按低危,中危,高危及很高危分層 應(yīng)全面評估患者的總體危險(xiǎn),并在危險(xiǎn)分層的基礎(chǔ)上作出治療決 策4；很高危病人：馬上開頭對高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情形進(jìn) 行綜合治療； 高危病人：馬

16、上開頭對高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情形進(jìn)行 第 8 頁,共 32 頁藥物治療； 中危病人：先對患者的血壓及其它危險(xiǎn)因素進(jìn)行為期數(shù)周的觀看, 評估靶器官損害情形,然后,準(zhǔn)備是否以及何時(shí)開頭藥物治療； 低危病人：對患者進(jìn)行較長時(shí)間的觀看,反復(fù)測量血壓,盡可能 進(jìn)行 24 小時(shí)動態(tài)血壓監(jiān)測,評估靶器官損害情形,然后,準(zhǔn)備是否 以及何時(shí)開頭藥物治療； 高血壓的治療 治療高血壓的主要目的是最大程度地降低 心腦血管 并發(fā)癥發(fā)生和 死亡的總體危險(xiǎn) 5,因此,應(yīng)在治療高血壓的同時(shí),干預(yù)全部其它的 可逆性心血管危險(xiǎn)因素（如吸煙,高膽固醇血癥或糖尿病等） ,并適 當(dāng)處理同時(shí)存在的各種臨床情形；危險(xiǎn)因素越多,其程

17、度越嚴(yán)肅,如 仍兼有臨床情形, 就心血管病的確定危險(xiǎn)就越高, 對這些危險(xiǎn)因素的 干預(yù)力度也應(yīng)越大； 心血管危險(xiǎn)與血壓之間的關(guān)系在很大范疇內(nèi)呈連續(xù)性,即便在低 于 140/90 mmHg 的所謂正常血壓范疇內(nèi)也沒有明顯的最低危險(xiǎn)閾 值；因此,應(yīng)盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)； 高血壓治療的基本原就 1. 高血壓是一種以動脈血壓連續(xù)上升為特點(diǎn)的進(jìn)行性 “心血管綜 合征 ”,常伴有其它危險(xiǎn)因素,靶器官損害或臨床疾患,需要進(jìn)行綜 合干預(yù)； 2. 抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法,大多數(shù)患者需長 第 9 頁,共 32 頁期,甚至終身堅(jiān)持治療； 3. 定期測量血壓；規(guī)范治療,改善治療依從性,盡可能實(shí)現(xiàn)降壓 達(dá)標(biāo)；

18、堅(jiān)持長期平穩(wěn)有效地把握血壓； 高血壓治療目標(biāo) 高血壓患者的主要治療目標(biāo)是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生 與死亡的總體危險(xiǎn)； 需要治療全部可逆性心血管危險(xiǎn)因素, 亞臨床靶 器官損害以及各種并存的臨床疾病 6； 降壓目標(biāo)：一般高血壓患者,應(yīng)將 血壓 （收縮壓 /舒張壓）降至 140/90mmHg 以下 ； 65 歲及 以上的 老 年人 的收 縮壓 應(yīng) 把握 在 150mmHg 以下,如能耐受仍可進(jìn)一步降低； 伴有腎臟疾病, 糖尿病, 或病情穩(wěn)固的冠心病或腦血管病的高血壓患者治療更宜個(gè)體化, 一般 可以將血壓降至 130/80mmHg 以下；伴有嚴(yán)肅腎臟疾病或糖尿病, 或處于急性期的冠心病或腦血管病

19、患者, 應(yīng)依據(jù)相關(guān)指南進(jìn)行血壓管 理；舒張壓低于 60mm Hg 的冠心病患者,應(yīng)在親熱監(jiān)測血壓的情形 下逐步實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)； 非藥物治療（生活方式干預(yù)） 非藥物治療主要指生活方式干預(yù),即去除不利于身體和心理健康 的行為和習(xí)慣； 它不僅可以預(yù)防或推遲高血壓的發(fā)生, 仍可以降低血 壓,提高降壓藥物的療效,從而降低心血管風(fēng)險(xiǎn) 下： 1.削減鈉鹽攝入 7；詳細(xì)內(nèi)容簡述如 第 10 頁,共 32 頁鈉鹽可顯著上升血壓以及高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),而鉀鹽就可對抗鈉 鹽上升血壓的作用； 我國各地居民的鈉鹽攝入量均顯著高于目前世界 衛(wèi)生組織每日應(yīng)少于 6 克的舉薦, 而鉀鹽攝入就嚴(yán)肅不足, 因此, 所 有高血壓患者均

20、應(yīng)實(shí)行各種措施, 盡可能削減鈉鹽的攝入量, 并增加 食物中鉀鹽的攝入量； 2. 把握 體重 超重和肥胖是導(dǎo)致血壓上升的重要緣由之一,而以腹部脂肪積存 為典型特點(diǎn)的中心性肥胖仍會進(jìn)一步增加高血壓等心血管與代謝性 疾病的風(fēng)險(xiǎn),適當(dāng)降低上升的體重,削減體內(nèi)脂肪含量,可顯著降低 血壓； 衡量超重和肥胖最簡便和常用的生理測量指標(biāo)是體質(zhì)指數(shù),成年 人正常體質(zhì)指數(shù)為 18.5-23.9kg/m ；最有效的減重措施是把握能量攝 入和增加體力活動； 3. 不吸煙 吸煙 是一種不健康行為, 是心血管病和癌癥的主要危險(xiǎn)因素之一； 被動吸煙也會顯著增加心血管疾病危險(xiǎn)；吸煙可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害, 顯著增加高血壓患者發(fā)生動

21、脈粥樣硬化性疾病的風(fēng)險(xiǎn)； 戒煙的好處十 分確定,而且任何年齡戒煙均能獲益； 4. 限制飲酒 長期大量飲酒可導(dǎo)致血壓上升,限制飲酒量就可顯著降低高血壓 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)； 每日酒精攝入量男性不應(yīng)超過 25 克；女性不應(yīng)超過 15 克；不提倡高血壓患者飲酒,如飲酒,就應(yīng)少量：白酒,葡萄酒（或 第 11 頁,共 32 頁米酒）與啤酒的量分別少于 50ml, 100ml , 300ml ； 5. 體育運(yùn)動 一般的體力活動可增加能量消耗,對健康特殊有益；而定期的 體 育錘煉 就可產(chǎn)生重要的治療作用, 可降低血壓, 改善糖代謝等； 因此, 建議每天應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)?30 分鐘左右的體力活動；而每周就應(yīng)有 1 次 以

22、上的有氧體育錘煉,如步行,慢跑,騎車,游泳,做健美操,跳舞 和非競賽性劃船等； 6. 減輕精神壓力,保持心理平穩(wěn) 心理或精神壓力引起心理應(yīng)激 （反應(yīng)）,即人體對環(huán)境中心理和生 理因素的刺激作出的反應(yīng)；長期,過量的心理反應(yīng),特殊是負(fù)性的心 理反應(yīng)會顯著增加心血管風(fēng)險(xiǎn)； 應(yīng)實(shí)行各種措施, 幫忙患者預(yù)防和緩 解精神壓力以及訂正和治療病態(tài)心理, 必要時(shí)建議患者尋求專業(yè)心理 輔導(dǎo)或治療； 高血壓的藥物治療 1. 高血壓藥物治療的目的 8：對高血壓患者實(shí)施降壓藥物治療是 通過降低血壓,有效預(yù)防或推遲腦卒中,心肌梗死,心力衰竭,腎功 能不全等心腦血管并發(fā)癥發(fā)生； 有效把握高血壓的疾病進(jìn)程, 預(yù)防高 血壓急癥

23、,亞急癥等重癥高血壓發(fā)生； 2. 降壓達(dá)標(biāo)的方式：將 血壓 降低到目標(biāo)水平（ 140/90 mmHg 以 下；高風(fēng)險(xiǎn)患者 130/80 mm Hg ；老年人收縮壓 150mmHg）,可以 顯著降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)； 準(zhǔn)時(shí)將血壓降低到目標(biāo)血壓水平,但并非越快越好；大多數(shù)高血 第 12 頁,共 32 頁壓患者,應(yīng)依據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)（而非數(shù)天）將血壓逐步降至目 標(biāo)水平；年輕,病程較短的高血壓患者,降壓速度可快一點(diǎn)；但老年 人,病程較長或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者, 降壓速度就應(yīng)慢一 點(diǎn)； 3. 降壓藥物治療的時(shí)機(jī)：高危,很高?；?3 級高血壓患者,應(yīng)立 即開頭降壓藥物治療； 確診的 2 級

24、高血壓患者,應(yīng)考慮開頭藥物治療； 1 級高血壓患者,可在生活方式干預(yù)數(shù)周后,血壓仍 140/90 mmHg 時(shí),再開頭降壓藥物治療； 4. 降壓藥物應(yīng)用的基本原就： 降壓治療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下 4項(xiàng)原就,即小劑量開頭,優(yōu)先選擇長效制劑,聯(lián)合應(yīng)用及個(gè)體化； （1）小劑量： 初始治療時(shí)通常應(yīng)接受較小的有效治療劑量, 并根 據(jù)需要,逐步增加劑量； （2）盡量應(yīng)用長效制劑：盡可能使用一天一次給藥而有連續(xù) 24 小時(shí)降壓作用的長效藥物, 以有效把握夜間血壓與晨峰血壓, 更有效 預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生； （3）聯(lián)合用藥： 以增加降壓成效又不增加不良反應(yīng), 在低劑量單 藥治療療效不中意時(shí), 可以接受兩種或多

25、種降壓藥物聯(lián)合治療； 事實(shí) 上 , 2 級 以 上 高 血 壓 為 達(dá) 到 目 標(biāo) 血 壓 常 需 聯(lián) 合 治 療 ； 對 血 壓 160/100mmHg 或中危及以上患者,起始即可接受小劑量兩種藥聯(lián) 合治療,或用小劑量固定復(fù)方制劑； （4）個(gè)體化：依據(jù)患者詳細(xì)情形和耐受性及個(gè)人意愿或長期承擔(dān) 才能,選擇適合患者的降壓藥物； 第 13 頁,共 32 頁4. 常用降壓藥名稱,劑量及用法 9 常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑,血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ ACEI ）,血管緊急素受體阻滯劑（ ARB ）,利尿劑和b 受體阻滯劑 五類；此外, a- 受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時(shí)亦可應(yīng)用于某些高 血壓人群

26、； 鈣通道阻滯劑, ACEI ,ARB ,利尿劑和 b 受體阻滯劑及其低劑量 固定復(fù)方制劑 ,均可作為降壓治療的初始用藥或長期保護(hù)用藥； （1）鈣通道阻滯劑 ：主要通過阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通 道發(fā)揮擴(kuò)張血管降低血壓的作用； 包括二氫吡啶類鈣拮抗劑和非二氫 吡啶類鈣拮抗劑；前者如硝苯地平,尼群地平,拉西地平,氨氯地平 和非洛地公正； 我國以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗(yàn)多以二 氫吡啶類鈣拮抗劑為爭論用藥, 并證明以二氫吡啶類鈣拮抗劑為基礎(chǔ) 的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)； 此類藥物可與其 他 4 類藥聯(lián)合應(yīng)用, 特殊適用于老年高血壓, 單純收縮期高血壓, 伴 穩(wěn)固性心絞

27、痛, 冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及四周血管病患者； 常見 副作用包括反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快, 面部潮紅, 腳踝部水 腫,牙齦增生等；二氫吡啶類 CCB 沒有確定禁忌癥,但心動過速與 心力衰竭患者應(yīng)慎用,如必需使用,就應(yīng)謹(jǐn)慎選擇特定制劑,如氨氯 地公正分子長效藥物； 急性冠脈綜合征患者一般不舉薦使用短效硝苯 地平； 臨床上常用的非二氫吡啶類鈣拮抗劑主要包括維拉帕米和地爾硫 卓兩種藥物, 也可用于降壓治療, 常見副作用包括抑制心臟收縮功能 第 14 頁,共 32 頁和傳導(dǎo)功能,有時(shí)也會顯現(xiàn)牙齦增生； 2-3 度房室傳導(dǎo)阻滯,心力衰 竭患者,禁止使用；因此,在使用非二氫吡啶類 CCB 前應(yīng)詳細(xì)

28、詢問 病史,應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查,并在用藥 2-6 周內(nèi)復(fù)查； （ 2） ACEI ：作用機(jī)理是抑制 血管緊急素轉(zhuǎn)化酶 阻斷腎素血管緊 張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用； 常用藥包括卡托普利, 依那普利,貝那普利, 雷米普利, 培哚普利等, 在歐美國家人群中進(jìn)行了大量的大規(guī)模臨床 試驗(yàn),結(jié)果顯示此類藥物對于高血壓患者具有良好的靶器官愛惜和心 血管終點(diǎn)大事預(yù)防作用； ACEI 單用降壓作用明確,對糖脂代謝無不 良影響；限鹽或加用利尿劑可增加 ACEI 的降壓效應(yīng)；特殊適用于伴 慢性心力衰竭,心肌梗死后伴心功能不全,糖尿病腎病,非糖尿病腎 病,代謝綜合征, 蛋白尿或微量白蛋白尿患者；最常見不良反應(yīng)為持 續(xù)性干咳,

29、多見于用藥初期,癥狀較輕者可堅(jiān)持服藥,不能耐受者可 改用 ARB ；其他不良反應(yīng)有低血壓,皮疹,偶見血管神經(jīng)性水腫及 味覺障礙； 長期應(yīng)用有可能導(dǎo)致血鉀上升, 應(yīng)定期監(jiān)測血鉀和血肌酐 水平；禁忌癥為雙側(cè)腎動脈狹窄,高鉀血癥及妊娠婦女； （3）ARB ：作用機(jī)理是阻斷血管緊急素 1 型受體發(fā)揮降壓作用； 常用藥包括氯沙坦,纈沙坦,厄貝沙坦,替米沙坦等,也在歐美國家 進(jìn)行了大量較大規(guī)模的臨床試驗(yàn)爭論,結(jié)果顯示, ARB 可降低高血 壓患者心血管大事危險(xiǎn)； 降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋 白尿；特殊適用于伴左室肥厚,心力衰竭,心房跳動預(yù)防,糖尿病腎 病,代謝綜合征,微量白蛋白尿或蛋白尿患者,

30、以及不能耐受 ACEI 的患者；不良反應(yīng)少見,偶有腹瀉,長期應(yīng)用可上升血鉀,應(yīng)留意監(jiān) 第 15 頁,共 32 頁測血鉀及肌酐水平變化；雙側(cè)腎動脈狹窄,妊娠婦女,高鉀血癥者禁 用； （4）利尿劑：通過利鈉排水,降低高血容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用； 主要包括噻嗪類利尿劑, 袢利尿劑, 保鉀利尿劑與醛固酮受體拮抗劑 等幾類；用于把握血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑；在我國,常用 的噻嗪類利尿劑主要是氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺； PATS 爭論證明吲達(dá)帕 胺治療可明顯削減腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)； 小劑量噻嗪類利尿劑 （如氫氯噻 嗪 25 毫克）對代謝影響很小,與其他降壓藥（特殊 ACEI 或 ARB ）合用可顯著增加后者的降

31、壓作用； 此類藥物特殊適用于老年和 高齡老年高血壓, 單獨(dú)收縮期高血壓或伴心力衰竭患者, 也是難治性 高血壓的基礎(chǔ)藥物之一； 其不良反應(yīng)與劑量親熱相關(guān), 故通常應(yīng)接受 小劑量；噻嗪類利尿劑可引起低血鉀,長期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測血鉀, 并適量補(bǔ)鉀；痛風(fēng)者禁用； 對高尿酸血癥,以及明顯腎功能不全者慎 用,后者如需使用利尿劑,應(yīng)使用袢利尿劑,如呋噻米等； 保鉀利尿劑如阿米洛利,醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯等有時(shí)也可 用于把握血壓； 在利鈉排水的同時(shí)不增加鉀的排出, 在與其他具有保 鉀作用的降壓藥如 ACEI 或 ARB 合用時(shí)需留意發(fā)生高鉀血癥的危險(xiǎn)； 螺內(nèi)酯長期應(yīng)用有可能導(dǎo)致男性乳房發(fā)育等不良反應(yīng)； （5

32、） 受體阻滯劑：主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性,抑 制心肌收縮力,減慢心率發(fā)揮降壓作用；常用藥物包括美托洛爾,比 索洛爾,卡維地洛和阿替洛爾等；美托洛爾,比索洛爾對 1受體有 較高選擇性, 因阻斷 b2 受體而產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少, 既可降低血壓, 第 16 頁,共 32 頁也可愛惜靶器官,降低心血管大事風(fēng)險(xiǎn)； b 受體阻滯劑特殊適用于伴 快速性心律失常,冠心病心絞痛,慢性心力衰竭,交感神經(jīng)活性增高 以及高動力狀態(tài)的高血壓患者；常見的不良反應(yīng)有疲乏,肢體冷感, 興奮擔(dān)憂, 胃腸不適等, 仍可能影響糖, 脂代謝；高度心臟傳導(dǎo)阻滯, 哮喘 患者為禁忌癥；慢性堵塞型肺病,運(yùn)動員,四周血管病或糖耐量

33、 反常者慎用； 必要時(shí)也可謹(jǐn)慎選用高選擇性 受體阻滯劑； 長期應(yīng) 用 者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象, 即原有的癥狀加重或顯現(xiàn)新的表現(xiàn), 較 常見有血壓反跳性上升,伴頭痛,焦慮等,稱之為撤藥綜合征； （6） 受體阻滯劑：不作為一般高血壓治療的首選藥,適用高 血 壓伴前列腺增生患者, 也用于難治性高血壓患者的治療, 開頭用藥應(yīng) 在入睡前,以防體位性低血壓發(fā)生,使用中留意測量坐立位血壓,最 好使用控釋制劑；體位性低血壓者禁用；心力衰竭者慎用； （7） 腎素抑制劑：為一類新型 降壓藥 ,其代表藥為阿利吉倫, 可顯著降低高血壓患者的血壓水平, 但對心腦血管大事的影響尚待大 規(guī)模臨床試驗(yàn)的評估； 常用降壓藥名

34、稱,劑量及用法 藥物分類 藥物名稱 劑量及用法 1.利尿劑 吲達(dá)帕胺（ Indapamide） , 1 次/日 噻嗪類 氫氯噻嗪（ Hydrochlorthi ,1-2 次/日 azide,） 氯噻酮（ Chlorthatidone） 25-50mg,1 次/日 第 17 頁,共 32 頁保鉀類 螺內(nèi)脂（ Spironolactone） 20mg,2 次/日 氨苯喋啶（ Triamterene） 50mg,1-2 次/日 襻利尿劑 阿米洛利（ Amiloride ） 5-10mg,1 次/日 呋塞米（ Furosemide） 20-40mg,1-2 次/日 2.鈣拮抗劑 硝苯地平（ Nifed

35、ipine ） 5-20mg,3 次/日 硝苯地平控釋片 30-60mg,1 次/日 尼莫地平（ Nimodipine ） 40mg,3 次/日 尼群地平（ Nitrendipine） 10mg,2 次/日 非洛地平 * （Felodipine） ,1 次/日 氨氯地平（ Amlodipine ） 5-10mg,1 次/日 拉西地平（ Lacidipine） 4-6mg, 1 次/日 卡托普利（ Captopril） ,2-3 次/日 依那普利（ Enalapril） 5-10mg,2 次/日 貝那普利（ Benazapril） 10-20mg,1 次/日 賴諾普利（ Lisinopril ）

36、 10-20mg,1 次/日 雷米普利（ Ramipril ） ,1 次/日 福辛普利（ Fosinopril） 10-40mg,1 次/日 西拉普利（ Cilazapril ） , 1 次/日 培哚普利（ Perindopril） 4-8mg, 1 次/日 第 18 頁,共 32 頁氯沙坦（ Losartan） 25-100mg, 1 次 /日 纈沙坦（ Valsartan） 80mg,1 次/日 厄貝沙坦（ Irbesartan） 150mg, 1 次/日 替米沙坦（ Telmisartan） 砍地沙坦（ Candesartan） 奧美沙坦（ Olmesartan） 受體阻滯劑 普萘洛爾（

37、 Propranolol） 10-20mg,2-3 次/日 受體阻滯劑 美托洛爾（ Metoprolol ） 25-50mg,2 次/日 阿替洛爾（ Atenolol ） 50-100mg, 1 次 /日 比索洛爾（ Bisoprolol ） 5-10mg,1 次/日 卡維地洛（ Carvedilol ） ,2 次/日 拉貝洛爾（ Labetalol） 100mg, 2-3 次/日 哌唑嗪（ Prazosin） , 3 次/日 特拉唑嗪（ Terazosin） , 1 次/日 繼發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓是相對于原發(fā)性高血壓而言的 10,是指病因明確的 高血壓； 當(dāng)查出病因并有效去除或把握病因后

38、, 作為繼發(fā)癥狀的高血 壓可被治愈或明顯緩解；繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中約占 5-10% ； 常見病由于腎實(shí)質(zhì)性, 內(nèi)分泌性, 腎血管性高血壓和睡眠呼吸暫停綜 合癥,由于精神心理問題而引發(fā)的高血壓也常?？梢砸姷剑?以前由于 第 19 頁,共 32 頁熟識不足,故診斷的病例數(shù)較少；繼發(fā)性高血壓患者發(fā)生心血管病, 腦卒中, 蛋白尿及腎功能不全的危險(xiǎn)性往往更高, 而病因又常被忽視 以致延誤診斷； 提高對繼發(fā)性高血壓的熟識, 準(zhǔn)時(shí)明確病因并積極針 對病因治療將會大大降低因高血壓及并發(fā)癥造成的高致死及致殘率； 近年來對繼發(fā)性高血壓的鑒別已成為高血壓診斷治療的重要方面； 腎實(shí)質(zhì)性高血壓 病由于原發(fā)或繼發(fā)性

39、腎臟實(shí)質(zhì)病變,是最常見的繼發(fā)性高血壓之 一,其血壓上升常犯難治性,是青少年患高血壓急癥的主要病因；常 見的腎臟實(shí)質(zhì)性疾病包括急,慢性腎小球腎炎,多囊腎；慢性腎小管 間質(zhì)病變（慢性腎盂腎炎,梗阻性腎?。?；代謝性疾病腎損害（痛 風(fēng)性腎病,糖尿病腎?。?；系統(tǒng)性或結(jié)締組織疾病腎損害（狼瘡性腎 炎,硬皮病）；也少見于遺傳性腎臟疾?。?Liddle 綜合征）,腎臟腫瘤 （腎素瘤）等； 腎實(shí)質(zhì)性高血壓的診斷依靠于： （ 1）腎臟實(shí)質(zhì)性疾病病史；蛋白 尿,血尿及腎功能反常多發(fā)生在高血壓之前或同時(shí)顯現(xiàn)； （ 2）體格檢 查往往有貧血貌,腎區(qū)腫塊等； （3）常用的試驗(yàn)室檢查包括：血,尿 常規(guī)；血電解質(zhì)（鈉,鉀

40、,氯）,肌酐,尿酸,血糖,血脂的測定； 24h 尿蛋白定量或尿白蛋白 /肌酐比值（ ACR）,12h尿沉渣檢查,如發(fā)覺 蛋白尿,血尿及尿白細(xì)胞增加,就需進(jìn)一步行中段尿細(xì)菌培養(yǎng),尿蛋 白電泳,尿相差顯微鏡檢查,明確尿蛋白,紅細(xì)胞來源及排除感染； 腎臟 B 超：明白腎臟大小,外形及有無腫瘤；如發(fā)覺腎臟體積及形 態(tài)反常,或發(fā)覺腫物,就需進(jìn)一步做腎臟 CT/MRI 以確診并查病因； 第 20 頁,共 32 頁眼底檢查； 必要時(shí)應(yīng)在有條件的醫(yī)院行腎臟穿刺及病理學(xué)檢查, 這是 診斷腎實(shí)質(zhì)性疾病的 “金標(biāo)準(zhǔn) ”；（ 4）腎實(shí)質(zhì)性高血壓需與高血壓引起 的腎臟損害和妊娠高血壓相鑒別, 前者腎臟病變的發(fā)生常先于高

41、血壓 或與其同時(shí)顯現(xiàn)；血壓水平較高且較難把握,易進(jìn)展為惡性高血壓； 蛋白尿 /血尿發(fā)生早,程度重,腎臟功能受損明顯； 妊娠 20 周內(nèi)顯現(xiàn) 高血壓伴蛋白尿或血尿, 而且易發(fā)生先兆子癇或子癇, 分娩后仍有高 血壓就多為腎實(shí)質(zhì)性的高血壓； 腎實(shí)質(zhì)性高血壓治療應(yīng)包括低鹽飲食（每日 6g）；大量蛋白尿及 腎功能不全者,宜選擇攝入高生物價(jià)蛋白,并限制在 130/80mmHg ； 在針對原發(fā)病進(jìn)行有效的治療同時(shí), 積極把握血壓在 , 有蛋白尿的患者應(yīng)首選 ACEI 或 ARB 作為降壓藥物；長效鈣通道阻 滯劑,利尿劑, 受體阻滯劑, 受體阻滯劑均可作為聯(lián)合治療的 藥 物；如腎小球?yàn)V過率 30ml/min

42、或有大量蛋白尿時(shí),噻嗪類利尿劑無 效,應(yīng)選用袢利尿劑治療； 內(nèi)分泌性高血壓 內(nèi)分泌組織增生或腫瘤所致的多種內(nèi)分泌疾病,由于其相應(yīng)激素 如醛固酮,兒茶酚胺,皮質(zhì)醇等分泌過度增多,導(dǎo)致機(jī)體血流淌力學(xué) 轉(zhuǎn)變而使血壓上升； 這種由內(nèi)分泌激素分泌增多而致的高血壓稱為內(nèi) 分泌性高血壓,也是較常見的繼發(fā)性高血壓,如能切除腫瘤,去除病 因,高血壓可被治愈或緩解； 1.原發(fā)性醛固酮增多癥 （原醛癥） 原醛癥是由于腎上腺自主分泌過多醛固酮,而導(dǎo)致水鈉潴留,高 第 21 頁,共 32 頁血壓,低血鉀和血漿腎素活性受抑制的臨床綜合癥, 常見緣由是腎上 腺腺瘤, 單側(cè)或雙側(cè)腎上腺增生, 少見緣由為腺癌和糖皮質(zhì)激素可調(diào)

43、節(jié)性醛固酮增多癥（ GRA ）；以往將低血鉀作為診斷的必備條件,認(rèn) 為原醛癥在高血壓中的患病率 180/110 mmHg 的患者； 服用 3 種以上降壓藥物而血壓不能達(dá)標(biāo)的難治性高血壓； 伴 有連續(xù)性或利尿劑引起的低血鉀（血鉀 ）或腎上腺意外 瘤的高血壓；有 40 歲以前發(fā)生過腦血管意外家族史的高血壓患者和 原醛癥一級親屬中的高血壓患者進(jìn)行原醛癥的篩查； 建議上述病人到有條件的醫(yī)院做血漿醛固酮與腎素活性測定并計(jì) 算比值（ ARR ）進(jìn)行初步篩查,陽性者進(jìn)一步進(jìn)行確診試驗(yàn)；確診試 驗(yàn)包括口服鹽負(fù)荷試驗(yàn)（ Oral Sodium loading test ）,鹽水輸注試驗(yàn) （ Saline inf

44、usion test ）,卡托普利試驗(yàn)（ CaptoprilChallenge test ） 等,試驗(yàn)前應(yīng)停用對測定有影響的藥物；低血鉀,心功能不全和嚴(yán)肅 高血壓的病人禁做高鈉負(fù)荷試驗(yàn), 如上述 1-2 個(gè)試驗(yàn)證明醛固酮不被 抑制就可確診；可進(jìn)一步行腎上腺 CT 薄層 2-3mm 掃描來進(jìn)行原醛 癥亞型分類及定位, 鑒別腺瘤與增生, 除外腎上腺皮質(zhì)癌； MRI 對原 醛癥亞型的診斷并不強(qiáng)于 CT,辨論率較差,不舉薦使用；確診后如 選擇手術(shù)治療 , 病人也期望手術(shù)時(shí),需進(jìn)一步行選擇性腎上腺靜脈取 血標(biāo)本（ AVS）來測定醛固酮水平,以鑒別是單側(cè)腎上腺腺瘤或雙側(cè) 腎上腺增生病變,但 AVS 難度較

45、大,價(jià)格較貴,為侵入性檢查,故 第 22 頁,共 32 頁應(yīng)強(qiáng)調(diào)適應(yīng)證并主見在有體會和條件的醫(yī)院進(jìn)行, 并防止腎上腺出血 等并發(fā)癥的發(fā)生； 如確診原醛癥患者年齡 60 , 最 低 SaO2140/90mmHg 時(shí)即考慮藥物性 高血壓；主要包括：激素類藥物；中樞神經(jīng)類藥物；非類固醇 類抗炎藥物；中草藥類；其他；原就上,一旦確診高血壓與用藥 有關(guān),應(yīng)當(dāng)停用這類藥物,換用其他藥物或者實(shí)行降壓藥物治療； 各科室常見疾病 內(nèi)科常見疾病 . 肺結(jié)核 . 肺炎 . 肺癌 . 支氣管炎 . 肺氣腫 呼吸內(nèi)科 . 哮喘 . 風(fēng)熱感冒 . 流感 . 百日咳 . 急 性 支 氣 炎 . 慢性肺炎 . 肺熱咳嗽 第 29 頁,共 32 頁. 便秘 . 膽囊炎 . 肝硬化 . 胃潰瘍 . 腸胃炎 . 胃病 . 急性闌尾炎 . 胃 腸 功 能 紊 . 腹痛 . 慢性腹瀉 消化內(nèi)科 亂 . 消化不良 . 蛔蟲病 . 高血壓 . 動脈硬化 . 心肌梗死 . 冠心病 . 動脈硬化 心血管內(nèi) . 心絞痛 科 . 甲亢 . 內(nèi)分泌失調(diào) . 高血脂 . 甲減 . 肥胖癥 內(nèi)分泌科 . 腦梗塞 . 癲癇 . 神經(jīng)衰弱 . 失眠 . 腦血栓 神經(jīng)內(nèi)科 . 三叉神