醫(yī)學第二章腦血管病的康復(fù)訓(xùn)練

1、醫(yī)學第二章腦血管病的康復(fù)訓(xùn)練腦卒中的臨床康復(fù)臨床康復(fù)的項目康復(fù)治療原則腦血管病后的功能障礙表現(xiàn)（包括運動言語感知認知社會適應(yīng)）康復(fù)評定（內(nèi)容目標和具體評定項目）運動康復(fù)治療（急性期和恢復(fù)期）感覺障礙的康復(fù)治療痙攣的康復(fù)方法失語癥、構(gòu)音障礙和吞咽障礙的康復(fù)認知障礙的康復(fù)注意障礙的康復(fù)泌尿功能的康復(fù)腦卒中的臨床特征 失去肢體正常功能，反射亢進，肌張力異常，協(xié)調(diào)運動障礙，平衡功能異常，感覺功能障礙，認知功能障礙，語言功能障礙。（二）腦卒中的康復(fù)治療原則盡早床旁康復(fù)（神清平穩(wěn)48小時后）病人主動參與，學-練-練-學-再練治療循序漸進，重建正常模式綜合治療，評定貫穿全過程預(yù)防中風再發(fā)合理用藥，必要時手術(shù)

2、治療家屬參與很重要，強化“康復(fù)一人幸福全家”“家屬也是治療師”理念重視心理疏導(dǎo)，訓(xùn)練持之以恒（早床好學堅持練，治評藥術(shù)加心理，綜合漸進防再發(fā)，家屬參與早回家）資料：肌張力-改良的Ashworth分級標準 0級：正常肌張力。 1級：略微增加:受累部分被動屈伸時,在關(guān)節(jié)活動范圍之末時呈現(xiàn)最小的阻力,或出現(xiàn)突然卡住和突然釋放。 1+級：輕度增加:在關(guān)節(jié)活動后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動范圍后50%均呈現(xiàn)最小阻力。 2級：較明顯地增加:通過關(guān)節(jié)活動范圍的大部分時，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較容易地被移動。 3級：嚴重增加:被動活動困難。 4級：僵直:受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)

3、，不能活動 4、異常姿勢反射緊張性迷路反射對稱性緊張性頸反射（STNR） 非對稱性緊張性頸反射（ATNR）緊張性腰反射（上半身向右轉(zhuǎn)，右手屈左手伸，臥位轉(zhuǎn)向健側(cè)）腦卒中運動恢復(fù)分期（Brunnstrom分期） （又稱偏癱運動功能評價）瑞典學者Brunnstrom認為，中樞性癱瘓的康復(fù)過程是運動模式的質(zhì)的過程，他將中樞性癱瘓的發(fā)生發(fā)展和恢復(fù)分為六個時期：弛緩、痙攣、聯(lián)帶運動、部分分離運動、分離運動和正常?？祻?fù)及時和正確，可以不出現(xiàn)六期。馳緩期：1患者肢體失去控制能力，隨意運動消失： 2肌張力低下; 3腱反射減弱或消失。痙攣期：患者出現(xiàn)以下特征之一，即可判定肢體功能進入痙攣期 1腱反射亢進; 2肌

4、張力增高； 3出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)。聯(lián)帶運動期：以伸肌聯(lián)帶運動為主 髖關(guān)節(jié)：伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋 膝關(guān)節(jié)：伸展 踝關(guān)節(jié)：跖屈、內(nèi)翻 足 趾：屈曲 （P35）康復(fù)訓(xùn)練也按些分期進行。Brunnstrom六期的運動功能改變見下一個表馳緩痙攣聯(lián)帶部分分離全部分離正常階段上肢手下肢弛緩弛緩，無隨意運動弛緩，無隨意運動弛緩，無隨意運動痙攣出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，不引起關(guān)節(jié)運動的隨意肌收縮，出現(xiàn)痙攣出現(xiàn)輕微屈指動作出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，不引起關(guān)節(jié)運動的隨意肌收縮，出現(xiàn)痙攣聯(lián)帶運動痙攣加劇，可隨意引起共同運動或其成分能全指屈曲，鉤狀抓握，但不能伸展，有時可由反射引起伸展痙攣加劇 1、隨意引起共同運動或其成分 2、坐位和立位時髖、膝可屈曲

5、部分分離運動痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些脫離共同運動模式的運動1、手能置于腰后 2、上肢前屈90 （肘伸展） 3、屈肘90前臂能旋前、旋后能側(cè)方抓握及拇指帶動松開，手指能半隨意、小范圍伸展痙攣開始減弱，開始脫離共同運動出現(xiàn)分離運動 1、坐位，足跟觸地，踝能背屈 2、坐位，足可向后滑動，使屈膝90，踝背屈分離運動痙攣減弱，共同運動進一步減弱，分離運動增強 1.上肢外展90（肘伸展，前臂旋前） 2、上肢前平舉及上舉過頭（肘伸展） 3、肘呈伸展位，前臂能旋前、旋后1、用手抓握，能握圓柱狀及球形物，但不熟練 2、能隨意全指伸開，但范圍大小不等 痙攣減弱，共同運動進一步減弱，分離運動增強1、立位，髖伸展位能屈

6、膝2、立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背屈正常運動痙攣基本消失，協(xié)調(diào)運動大致正常， 級動作的運動速度達健側(cè)23以上1、能進行各種抓握 2、可全范圍伸指 3、可進行單個指活動，但比健側(cè)稍差協(xié)調(diào)動作大致正常。以下動作速度達健側(cè)23以上 1、立位伸膝立髖能外展 2、坐位，髖可交替進行內(nèi)、外旋，并伴有踝內(nèi)。外翻周圍性癱瘓中樞性癱瘓012345I 遲緩期II 痙攣期III共同運動IV部分分離運動V分離運動VI正常治療的目標（四）康復(fù)評定與?？茩z查腦卒中的康復(fù)評定急性期腦損傷嚴重程度的評定，運動功能評定，日常生活活動能力評定，其他功能障礙的評定。臨床判斷意識的資料 格拉斯哥昏迷評分(GCS):（英國外科專

7、家Glasgow1974年提出的昏迷評分指數(shù)，通過運動語言和睜眼三項相加分數(shù)示病人昏迷程度，簡單、可靠。用于腦損傷和腦卒中）非偏癱側(cè)運動反應(yīng)（M）運動 6 - 按吩咐動作5 - 對疼痛刺激定位反應(yīng)4 - 對疼痛刺激屈曲反應(yīng)3 - 異常屈曲(去皮層狀態(tài))2 - 異常伸展(去腦狀態(tài))1 - 無反應(yīng)語言 5 - 正常交談4 - 言語錯亂3 - 只能說出(不適當)單詞2 - 只能發(fā)音1 - 無發(fā)音睜眼4 - 自發(fā)睜眼3 - 語言吩咐睜眼2 - 疼痛刺激睜眼1 - 無睜眼 解釋：評定時間2分鐘。輕度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。最大得分15分，預(yù)后最好；最小得分3

8、分，預(yù)后最差；8分或以上恢復(fù)機會大；3-5分潛在死亡危險，尤其是伴有瞳孔固定或缺乏眼前庭反射 其他評定項目與內(nèi)容認知：MMSE、單側(cè)空間失認視野：偏盲語言、吞咽：顏面、四肢的運動功能評定：肌張力：感覺：平衡協(xié)調(diào)：步態(tài)：ADL ：、MMSE偏癱手的功能評定 實用手、輔助手和廢用手的評定方法實用手（functional hand）是指雖然上肢和手有功能障礙，但患手單獨或與另一只手配合，保持著實用的功能。輔助手（assistive hand）是指因存在上肢和手的功能障礙，患手的功能不充分，但保持著輔助另一只手的能力。廢用手（nonfunctional hand）是指因存在上肢和手的功能障礙，使患手喪

9、失了單獨或輔助另一只手的功能。 偏癱手的評定方法患者按規(guī)定逐項完成以下5個動作：健手在患手的幫助下剪開信封(患手協(xié)助剪信封)；用患手在空中拿住錢包，健手從錢包中取出硬幣，包括拉開、合上拉鏈(患手空中拿錢包,健手從中取出錢)；用患手把傘在空中垂直支撐10秒鐘以上(患手撐傘10秒鐘)；患手用未經(jīng)改造的大剪指甲刀（長約10厘米）剪健手指甲(患手用大剪剪指甲)；用患手系健側(cè)襯衫袖口的鈕扣(患手系袖扣)。肩關(guān)節(jié)半脫位的評定肩關(guān)節(jié)半脫位（Glenohumeral subluxation,簡稱GHS），又稱不整齊肩（Malaligned shoulder），在偏癱患者中很常見。表現(xiàn)為肱骨頭在關(guān)節(jié)盂下滑，肩峰

10、與肱骨頭之間出現(xiàn)明顯的凹陷。GHS可能與偏癱患者的肩痛有關(guān)，可合并臂叢神經(jīng)損傷，是上肢預(yù)后差的標志。 SubluxationFigure 3 Normal and subluxed shoulder Figure 4肩手綜合征（shoulder-hand syndrome, SHS）SHS又稱反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良(reflex sympathetic dystrophy, RSD)。該綜合征常發(fā)生于腦卒中后13月內(nèi)，發(fā)生率約為12.570，發(fā)生率的差異可能與診斷標準不同有關(guān)。SHS的發(fā)病機制尚不清楚，發(fā)病有關(guān)的因素有交感神經(jīng)功能障礙，肩關(guān)節(jié)半脫位，痙攣，腕關(guān)節(jié)過度的牽拉或手受到意外的傷害。

11、其表現(xiàn)為患側(cè)膝關(guān)節(jié)邁步時屈曲減少，踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻，為使患側(cè)邁出，骨盆代償性抬高，下肢需畫一個半圓才能將肢體邁出。偏癱畫圈步態(tài) 快速輪替運動 指鼻試驗 跟膝脛試驗平衡功能評定：共濟運動痛覺與 觸覺檢查深 反 射病理反射檢查方法平衡步行能力評定：站起走計時測試米處地上有一條彩帶Functional reaching testTimed up &go test起立-行走其它測試:三級平衡2、Fugl-Meyer 評定法瑞典學者Fugl-Meyer主要根據(jù)Brunnstrom的觀點，設(shè)計了定量化的Fugl-Meyer評價法并于1975年發(fā)表，該量表是一種累加積分量表，專門用于腦卒中偏癱的評測。其內(nèi)容包

12、括肢體運動、平衡、感覺、關(guān)節(jié)活動度和疼痛五項，共113個小項目，每個小項目分為三級，分別計0分、1分和2分，總分為226分，其中運動功能積分為100分（上肢66分、下肢34分），平衡14分，感覺24分，關(guān)節(jié)活動度44分，疼痛44分。大量的應(yīng)用研究顯示Fugl-Meyer評價法敏感、可靠，目前已成為應(yīng)用最多的評價方法。 簡化Fugl-Meyer運動功能評分法0分1分2分 月 日 月 日 月 日上肢坐位與仰臥位1有無反射活動（1）肱二頭肌不引起反射活動能引起反射活動（2）肱三頭肌同上同上2屈肌協(xié)同運動（3）肩上提完全不能進行部分完成無停頓地充分完成（4）肩后縮同上同上同上（5）肩外展90度同上同上

13、同上（6）肩外旋同上同上同上（7）肘屈曲同上同上同上（8）前臂旋后同上同上同上3伸肌協(xié)同運動（9）肩內(nèi)收、內(nèi)旋同上同上同上（10）肘伸展同上同上同上（11）前臂旋前同上同上同上4伴有協(xié)同運動的活動（12）手觸腰椎沒有明顯活動手僅可向后越過髂前上棘能順利進行（13）肩關(guān)節(jié)屈曲90度，肘關(guān)節(jié)伸直開始時手臂立即外展或肘關(guān)節(jié)屈曲在接近規(guī)定位置時肩關(guān)節(jié)外展或肘關(guān)節(jié)屈曲能順利充分完成（14）肩0度，肘屈90度，前臂旋前、旋后不能屈肘或前臂不能旋前肩、肘位正確，基本上能旋前、旋后順利完成5脫離協(xié)同運動的活動（15）肩關(guān)節(jié)外展90度，肘伸直，前臂旋前開始時肘屈曲，前臂偏離方向，不能旋前可部分完成此動作或在活動

14、時肘關(guān)節(jié)屈曲或前臂不能旋前順利完成（16）肩關(guān)節(jié)前屈舉臂過頭，肘伸直，前臂中立位開始時肘關(guān)節(jié)屈曲或肩關(guān)節(jié)發(fā)生外展肩屈曲中途、肘關(guān)節(jié)屈曲、肩關(guān)節(jié)外展順利完成（17）肩屈曲30度90度，肘伸直，前臂旋前旋后前臂旋前旋后完全不能進行或肩肘位不正確肩、肘位置正確，基本上能完成旋前旋后順利完成6反射亢進（18）檢查肱二頭肌、肱三頭肌和指屈肌三種反射至少23個反射明顯亢進一個反射明顯亢進或至少二個反射活躍活躍反射1個，且無反射亢進7腕穩(wěn)定性（19）肩0度，肘屈90度時，腕背屈不能背屈腕關(guān)節(jié)達15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加輕微阻力仍可保持腕背屈（20）肩0度，肘屈90度，腕屈伸不能隨意屈伸不能在全關(guān)

15、節(jié)范圍內(nèi)主動活動腕關(guān)節(jié)能平滑地不停頓地進行0分1分2分月 日 月 日 月 日8肘伸直，肩前屈30度時（21）腕背屈不能背屈腕關(guān)節(jié)達15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加輕微阻力仍可保持腕背屈（22）腕屈伸不能隨意屈伸不能在全關(guān)節(jié)范圍內(nèi)主動活動腕關(guān)節(jié)能平滑地不停頓地進行（23）腕環(huán)形運動不能進行活動費力或不完全正常完成9手指（24）集團屈曲不能屈曲能屈曲但不充分能完全主動屈曲（25）集團伸展不能伸展能放松主動屈曲的手指能完全主動伸展（26）鉤狀抓握不能保持要求位置握力微弱能夠抵抗相當大的阻力（27）側(cè)捏不能進行能用拇指捏住一張紙，但不能抵抗拉力可牢牢捏住紙（28）對捏（拇食指可挾住一根鉛筆）完全

16、不能捏力微弱能抵抗相當?shù)淖枇Γ?9）圓柱狀抓握同（26）同（26）同（26）（30）球形抓握同上同上同上下肢仰臥位1有無反射活動（1）跟腱反射無反射活動有反射活動（2）膝腱反射同上同上2屈肌協(xié)同運動（3）髖關(guān)節(jié)屈曲不能進行部分進行充分進行（4）膝關(guān)節(jié)屈曲同上同上同上（5）踝關(guān)節(jié)背屈同上同上同上3伸肌協(xié)同運動 （6）髖關(guān)節(jié)伸展沒有運動微弱運動幾乎與對側(cè)相同（7）髖關(guān)節(jié)內(nèi)收同上同上同上（8）膝關(guān)節(jié)伸展同上同上同上（9）踝關(guān)節(jié)跖屈同上同上同上坐位4伴有協(xié)同運動的活動（10）膝關(guān)節(jié)屈曲無主動運動膝關(guān)節(jié)能從微伸位屈曲，但屈曲90度（11）踝關(guān)節(jié)背屈不能主動背屈主動背屈不完全正常背屈站位5脫離協(xié)同運動的活

17、動（12）膝關(guān)節(jié)屈曲在髖關(guān)節(jié)伸展位時不能屈膝髖關(guān)節(jié)0度時膝關(guān)節(jié)能屈曲，但90度，或進行時髖關(guān)節(jié)屈曲能自如運動（13）踝關(guān)節(jié)背屈不能主動活動能部分背屈能充分背屈仰臥6反射亢進（14）查跟腱、膝和膝屈肌三種反射23個明顯亢進1個反射亢進或至少2個反射活躍活躍的反射1個且無反射亢進7協(xié)調(diào)能力和速度（跟-膝-脛試驗，快速連續(xù)作5次）（15）震顫明顯震顫輕度震顫無震顫（16）辨距障礙明顯不規(guī)則的辨距障礙輕度規(guī)則的辨距障礙無辨距障礙（17）速度比健側(cè)長6秒比健側(cè)長25秒比健側(cè)長2秒日常生活能力評估1.ADL Barthel 指數(shù)2.FIM（Functional independent measuremen

18、t) 功能獨立性評定包括6個方面：自我護理，大小便控制，體位轉(zhuǎn)移，行走，交流和社會認知等生活質(zhì)量和心理評估WHO QOL100（簡明健康狀況調(diào)查表） SDS（抑郁量表） and SAS（焦慮量表）位置覺 握住病人大腳趾的兩側(cè)，并上下活動. 分別演示上、下的位置 囑病人閉眼，再次上下活動其大腳趾，讓其判斷上或下。評定后確定康復(fù)目標由康復(fù)治療小組共同制定近期：執(zhí)行康復(fù)開始一個月內(nèi)達到的目標遠期：治療三個月以后達到的目標達到：完全達到、部分達到、回歸社會、回歸家庭每月至少一次評定會議中風偏癱本質(zhì)及恢復(fù)過程 過去認為：中樞性癱瘓痙攣性癱瘓 周圍性癱瘓弛緩性癱瘓 兩者在本質(zhì)上有差別，在恢復(fù)上有差別嗎?：

19、 Brunnstrom（1970s） 中樞性癱瘓質(zhì)的變化 周圍性癱瘓量的變化五、康復(fù)治療根據(jù)BRUNNSTROM分期進行康復(fù)治療運用現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù): 運動療法，作業(yè)療法，物理因子療法，言語療法，心理療法，康復(fù)工程，中醫(yī)療法。視頻腦卒中康復(fù)的基本條件專業(yè)人員組成康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)護士、治療士（包括理學治療士、作業(yè)治療士、言語治療士、心理治療士、社會工作者）等專業(yè)人員 病房設(shè)置空間大小便利設(shè)施一、運動功能的康復(fù)急性期（早期臥床期）康復(fù) 正確的臥位姿勢 床上坐位 維持關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練 正確的椅子及輪椅上的坐姿 轉(zhuǎn)移動作訓(xùn)練 上肢自我主動輔助訓(xùn)練 活動肩胛骨 運動功能的康復(fù)恢復(fù)期康復(fù)上肢功能訓(xùn)練 ：PT

20、與OT相結(jié)合下肢功能訓(xùn)練 ：主要以改善步態(tài)為主。 痙攣的康復(fù) 藥物治療 ：中樞性抗痙攣藥:巴露芬周圍性抗痙攣藥:硝苯呋海因 運動療法 物理療法 生物反饋治療 痙攣肌神經(jīng)干阻滯法 支具治療 手術(shù)治療 肉毒毒素局部注射法 二、感覺障礙的康復(fù)治療建立感覺-運動訓(xùn)練一體化的概念上肢運動感覺機能的訓(xùn)練 ：感覺再教育患側(cè)上肢負重訓(xùn)練 感覺障礙的康復(fù) 糾正異常肌緊張、抑制異常姿勢和病理性運動模式。施加感覺刺激時，防治加重痙攣。感覺障礙的訓(xùn)練：在運動功能訓(xùn)練時施加感覺輸入、負重訓(xùn)練、深感覺障礙訓(xùn)練四、失語癥的康復(fù)五、構(gòu)音障礙的康復(fù)六、吞咽障礙的康復(fù)七、認知障礙的康復(fù)八、注意障礙的康復(fù)九、泌尿功能障礙的康復(fù)失語

21、癥的康復(fù)典 型 失 語 類 型 和 特 征評價方面Broca失語Wernicke失語傳導(dǎo)性失語命名性失語完全性失語談話非流暢電報式語言流暢、混亂語、錯語流暢、錯語流暢、回避非流暢或沉默命名障礙障礙、有錯語有個體差、不確定障礙障礙聽理解幾乎保留嚴重障礙保留保留障礙復(fù)述障礙障礙障礙保留障礙閱讀理解障礙障礙有個體差、不確定保留障礙書寫障礙障礙有個體差、不確定保留障礙合并癥狀右半身麻痹及感覺障礙、右上肢失用抑郁癥狀除視覺異常外幾乎無其它癥狀有時無其它癥狀、有時雙側(cè)失用、右半側(cè)麻痹、右半身感覺障礙、右偏盲多數(shù)無肢體障礙、右偏盲右側(cè)偏癱、右半身感覺障礙定位 左額葉顳上回或頂葉下部左顳葉或左頂葉有個體差、不

22、確定左額、顳、頂葉結(jié)合構(gòu)音障礙的康復(fù) 代償性技術(shù) ：發(fā)音訓(xùn)練克服鼻音化訓(xùn)練韻律訓(xùn)練交流板溝通治療 電子交流盤治療 手術(shù)治療吞咽障礙的康復(fù) 功能恢復(fù)性訓(xùn)練 直接訓(xùn)練間接訓(xùn)練 代償性訓(xùn)練體位調(diào)整特殊吞咽手法 飲食狀態(tài)的矯正 非經(jīng)口進食的管理：鼻胃管、咽造瘺、食管造瘺、胃空腸造瘺 藥物治療 手術(shù)治療泌尿功能障礙的康復(fù) 臨床發(fā)現(xiàn)膀胱功能障礙 殘余尿50ml 逼尿肌正?；蚍瓷涓?逼尿肌低反射性 尿道出口阻塞 定時小便程序監(jiān)測殘余尿量 間歇性導(dǎo)尿泌尿科處理 測量殘余尿量六、腦卒中并發(fā)癥康復(fù)廢用綜合癥過用綜合癥誤用綜合征肩關(guān)節(jié)半脫位肩手綜合征廢用綜合征（disuse syndrome）定義：由于機體不活動狀態(tài)而產(chǎn)生的繼發(fā)障礙。局部廢