非靜脈曲張性上消化道出血PPT

1、非靜脈曲張性上消化道出血病例簡介 查體:T 36、8 P 106次/分 R 22次/分 BP 75/40mmHg 面色蒼白,眼瞼及口唇黏膜蒼白,雙肺未聞及啰音,心率106次/分,心音有力。腹平軟,劍突下少許壓痛,腸鳴音約7次/分,四肢肢端涼,毛細(xì)血管充盈時間3秒。 輔助檢查:血常規(guī): HGB:68g/L;大便潛血:(+);胃鏡提示:十二指腸球部潰瘍(A期)。該病例的診斷是什么？面對如此的患者您會如何處理呢？231、了解急性上消化道出血的慨述;2、熟悉急性上消化道出血的病因、臨床表現(xiàn);3、掌握急性上消化道出血的診斷、失血量的判斷、活動性出血停止的判斷、接著失血與再出血的判斷、治療原則及急救措施。

2、目的要求消化道示意圖45上消化道出血指Tritz韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸或胰、膽等病變引起的出血NVUGIB年發(fā)病率為19、4-57、0/10萬,病死率為8、6%概述6上消化道出血的癥狀與嚴(yán)重程度差別較大,輕者僅表現(xiàn)為間斷、少量的糞潛血,缺鐵性貧血;重者發(fā)生大出血,大出血系指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過循環(huán)容量的20臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、鮮血便與低血容量性休克上消化道出血示意圖上消化道出血屈氏韌帶以上的消化道食道胃十二指腸膽道胰管出血嘔血黑便胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段出血1000ml短時間內(nèi)急性上消化道出血嘔血便血暈厥休克78病因與分類 (1)炎癥與潰瘍病:食管炎、急性胃黏膜病變、慢性胃

3、炎、十二指腸炎、食管潰瘍、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃黏膜脫垂、上消化道息肉、上消化道憩室等。(2)機(jī)械因素:食管裂孔疝、食管賁門黏膜撕裂癥(Mallory-weiss綜合征)、胃扭轉(zhuǎn)等。(3)血管因素:血管瘤、Dieulafoy病、血管發(fā)育不良、血管擴(kuò)張癥等。9出血性消化性潰瘍的改良分級101112(4)全身性疾病 急性感染:流行性出血熱、敗血癥、重癥肝炎等 血液病:再生障礙性貧血、白血病、血小板減少性紫癜等 尿毒癥 結(jié)締組織病:系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多動脈炎、白塞病等 病因與分類13 血管性疾病:過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 應(yīng)激性潰瘍:在應(yīng)激狀態(tài)下的胃黏膜急性糜爛與淺表潰瘍病因與分類14

4、2 不同年齡組常見病因 (1)新生兒:咽下綜合征、應(yīng)激性潰瘍、新生兒自然出血癥、血小板減少、牛奶不耐受癥(2)嬰兒:反流性食管炎、應(yīng)激性潰瘍、胃炎、出血性潰瘍、Mallory-Weiss綜合征病因與分類15(3)1歲以上兒童:潰瘍病、炎癥、胃黏膜病變、反流性食管炎、Mallory-Weiss綜合征(4)青少年:潰瘍病、炎癥等病因與分類161、嘔血、黑便;2、失血性周圍循環(huán)衰竭:一般表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力、暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等;嚴(yán)重者呈休克狀態(tài):煩躁不安、神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、呼吸急促、血壓下降等;臨床表現(xiàn)173、貧血與血象變化:一般3-4小時才出現(xiàn)貧血,24-72小時血

5、液稀釋到最大限度。4、發(fā)熱;5、氮質(zhì)血癥。臨床表現(xiàn)【診斷】1、 病史及體格檢查嘔血、便血、黑便排除全身性疾病 嚴(yán)重感染、血液病、 中毒、過敏性紫癜等鼻衄、拔牙咽下的血液或攝入禽畜血、服藥(鐵、鉍、骨碳)長期規(guī)律性上腹痛病史(80% 90%)消化性潰瘍阿司匹林或其它非甾體類抗炎藥(NSAIDs)急性胃黏膜病變其他原因排除下述情況18192、 出血量的估計(jì)(兒童血容量約為80mlkg)出血量占血容量的百分比40癥狀與體征不明顯脈搏加快,肢端偏涼,血壓正?；蚪档?脈壓降低口渴、脈搏明顯加速,肢端涼、尿少、血壓降低、脈壓降低,估計(jì)發(fā)生失血性休克。從臥位到坐位,如脈搏增加20次/min、血壓降低10 m

6、mHg,有緊急輸血指征口渴煩躁、面色灰、肢體發(fā)紺、皮膚花紋、脈細(xì)速、明顯尿少、血壓下降機(jī)體失代償進(jìn)入休克晚期,患兒由嗜睡到神志不清、昏厥、血壓測不到、無尿診斷上消化道出血嚴(yán)重程度分級20分級失血量ml血壓mmHg心率次/分血紅蛋白g/L癥狀休克指數(shù)輕度中度重度1500基本正常下降收縮壓100 120無變化70-1001、5休克指數(shù)=心率/收縮壓21(1) 急診內(nèi)鏡檢查 首選診斷方法,一般主張?jiān)诔鲅?448 小時進(jìn)行能夠及時明確出血部位及病因,診斷陽性率達(dá)8090 尤其是急性淺表性病變,診斷準(zhǔn)確率高于其他檢查方法內(nèi)鏡下止血措施,噴灑止血藥、激光、套扎或硬化劑治療等3、檢查方法診斷22(2) X線

7、鋇餐檢查 出血停止后數(shù)天進(jìn)行,診斷準(zhǔn)確率約50優(yōu)點(diǎn):簡便、無痛,易于接受,對某些出血病因,如胃黏膜脫垂、食管裂孔疝診斷價值優(yōu)于內(nèi)鏡檢查缺點(diǎn):不能發(fā)現(xiàn)急性微小或淺表病變,如淺表性潰瘍、糜爛性出血性胃炎等,且不能獲取病理標(biāo)本診斷23(3) 放射性同位素掃描 放射性 99mTc掃描,活動性出血時紅細(xì)胞被標(biāo)記,顯示陽性結(jié)果,靈敏度高、無創(chuàng)傷性并可重復(fù)檢查習(xí)慣證 急性消化道出血及慢性間歇性消化道出血的定位診斷,如美克爾憩室、腸重復(fù)畸形診斷24(4)選擇性腹腔內(nèi)動脈造影 可對腹腔動脈與腸系膜上、下動脈可同時進(jìn)行造影,明確出血部位 可用于治療,如通過動脈插管藥物灌注止血或栓塞止血習(xí)慣證 內(nèi)鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)的

8、上消化道出血 內(nèi)鏡檢查尚不能達(dá)到的病變部位 慢性復(fù)發(fā)性或隱匿性上消化道出血,如憩室炎、血管異常、發(fā)育不良或擴(kuò)張、血管瘤、動靜脈瘺等。 只要出血量達(dá)0、5ml/min,就可發(fā)現(xiàn)出血部位,其診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)70 95診斷25活動性出血停止的判斷若患者癥狀好轉(zhuǎn),心率及血壓穩(wěn)定、尿足量(0、5ml、kg、H),提示出血停止。26接著失血與再出血的判斷1、嘔血或黑便次數(shù)增多,嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅色血便,或伴有腸鳴音活躍;2、經(jīng)快速輸液、輸血,周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未明顯改善,或雖暫時好轉(zhuǎn)卻又惡化,中心靜脈壓仍有波動,稍穩(wěn)定后有再下降。27接著失血與再出血的判斷3、RBC計(jì)數(shù)、HB濃度與血細(xì)胞比容接著下降

9、,網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高;4、在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次增高;5、胃管抽出物有較多新鮮血。28上消化道出血的治療原則 迅速穩(wěn)定患兒的生命體征 確定出血部位及病因,實(shí)施治療措施【治療處理措施】291 迅速穩(wěn)定患兒生命體征(1) 一般急救措施 絕對臥床休息:去枕側(cè)臥,保持呼吸道通暢,幸免嘔血時血液嗆入氣管引起窒息,保持安靜 控制飲食:消化性潰瘍無嘔血者盡早進(jìn)食,如有劇烈嘔吐血予以禁食,嘔血停止后1224小時進(jìn)食流質(zhì) 【治療處理措施】30 吸氧、心電監(jiān)護(hù) 胃內(nèi)降溫:通過胃管以1014冰水反復(fù)灌洗胃腔或者直截了當(dāng)有冰袋敷劍突下,使胃降溫,從而可使其血管收縮、血流減少并可使胃分泌與消化

10、受到抑制。出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱,從而達(dá)到止血目的【治療處理措施】31 嚴(yán)密觀察病情:記錄患兒呼吸、脈搏、血壓、體溫、尿量(反映心排出量與組織灌注情況)觀察神態(tài)變化、肢體溫度、皮膚與甲床色澤、外周靜脈充盈情況,及時了解嘔血及黑糞次數(shù)、性質(zhì)、量【治療處理措施】32 必要時測定中心靜脈壓(CVP),正常值為612cmH2O測定血常規(guī)、血細(xì)胞比容、出凝血時間、凝血酶原時間、肝腎功能及血電解質(zhì)等【治療處理措施】33(2)積極補(bǔ)充血容量 活動性大出血時,應(yīng)迅速建立補(bǔ)液通道,評估出血量,進(jìn)行輸液輸血 急救時可予生理鹽水或5葡萄糖生理鹽水20mg/kg于半小時內(nèi)快速輸入。單純晶體液特別快轉(zhuǎn)移到血管外

11、,宜適量用膠體液,如全血、血漿或中分子右旋糖酐,每次1520ml/kg【治療處理措施】34(2)積極補(bǔ)充血容量輸血指征可參考以下數(shù)據(jù):心率110次/分鐘,收縮壓112月70mmHg; 110歲70mmHg +2年齡(歲);10歲90mmHg。血紅蛋白70g/ L,紅細(xì)胞31012/L,最好依照中心靜脈壓調(diào)整輸血輸液速度與量,CVP能反映血容量與右心功能,CVP6、0 ),在胃液pH5、0時會迅速被消化,因此抑制胃酸分泌,控制胃液的酸堿度能夠減少氫離子的反彌散與抑制胃蛋白酶的活力,減輕胃黏膜的損害【治療處理措施】44H2受體拮抗劑:如西咪替丁2530mg/kgd靜滴或口服,2次/天;雷尼替丁67

12、、5mg/kgd;法莫替丁0、81、0mg/kgd質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑0、60、8mg/kgd,清晨頓服,病程4周【治療處理措施】453、依照胃潰瘍合并NVUGIB治療的文獻(xiàn)證據(jù),建議患者采取改善生活方式與臨床治療相結(jié)合的方式:(1)生活方式:調(diào)整飲食習(xí)慣,規(guī)律飲食,宜食軟食,注意休息,幸免緊張、焦慮(2)抑酸藥物治療:伴活動性出血或有高度出血風(fēng)險(xiǎn)(如可見的血管或血塊黏附等)患者應(yīng)靜脈注射PPI(奧美拉唑)治療【治療處理措施】46(3)幽門螺桿菌(+)的消化性潰瘍: 1)意向性療法(Intention-to-treat, ITT):經(jīng)驗(yàn)性用藥14天三聯(lián)(PPI+兩種抗生素) 【治療處理措施】

13、47 2)抗Hp序貫療法:10天序貫療法:前導(dǎo)期PPI常規(guī)劑量(2次/天)+一種抗生素(阿莫西林,2次/天),共5天;隨后5天PPI常規(guī)劑量(2次/天)+兩種抗生素(甲硝唑或替硝唑與克拉霉素,2次/天)?？商岣逪p根除率,降低治療費(fèi)用,有益于減少表型(phenotype)與基因型(genotype)耐藥菌株的產(chǎn)生【治療處理措施】484、內(nèi)鏡直視下止血(1)局部噴灑去甲腎上腺素(8) 用46 冰鹽水配制的去甲腎上腺素,每次3050ml凝血酶:每次5002 000u5%孟氏(Monsell)液(堿式硫酸鐵溶液):具有強(qiáng)烈收斂作用,可使蛋白質(zhì)凝固,血管閉塞而止血【治療處理措施】49生物蛋白膠。(2)局部注射治療 常用的藥物有:高滲鈉-腎上腺素溶液、去甲腎上腺素、無水乙醇、l 腎上腺素、5 魚肝油酸鈉及1 乙氧硬化醇等。藥物可直截了當(dāng)注射于出血血管內(nèi),也可在出血部位周圍34處注射?！局委熖幚泶胧?0(3)機(jī)械壓迫法 放置金屬鈦夾(小動脈出血) 內(nèi)鏡直視下放置金屬鈦夾,夾子一般在13周后自行脫落,隨糞便排出體外。可治療胃及十二指腸與吻合口潰瘍出血 皮圈結(jié)扎法 杜氏(Dieu