受限空間許可票

1、 PAGE 5 進入受限空間作業(yè)許可證編號：作業(yè)單位生產(chǎn)單位作業(yè)地點作業(yè)人員監(jiān)護人員作業(yè)內(nèi)容描述：是否附安全工作方案 是 否是否附應(yīng)急預(yù)案 是 否是否附圖紙 是 否是否附有隔離審查清單是 否有效期： 從 年 月 日 時到 年 月 日 時作業(yè)類型：（符合“”不符合“”）焊接壓力吹掃撞擊挖掘燃燒切削用電其他明火打磨噴涂化學清洗鉆孔蒸煮危害識別：（符合“”不符合“”）爆炸性粉塵易燃性物質(zhì)腐蝕性液體揮發(fā)性物質(zhì)高壓介質(zhì)有毒有害化學品高溫、低溫觸電惰性氣體噪音火花、靜電轉(zhuǎn)動設(shè)備（機械）能量集聚蒸汽淹沒、掩埋墜落、滑跌輻射空間內(nèi)活動受限其他安全措施：（需要“”不需要“”）設(shè)備隔離設(shè)備清洗用電防火停止傳送蒸煮

2、斷開電路水源與輸送斷開或盲板隔離吹掃置換防爆設(shè)備、工具阻燃毯張貼警告標志化學清理工具、照明的安全電壓泡沫滅火器設(shè)置警戒清污接地和漏電保護干粉滅火器臨近作業(yè)危險泄漏檢測絕緣工具防火服蓋上工業(yè)下水道井蓋內(nèi)部觀察消防車個人防護及應(yīng)急措施：（需要“”不需要“”）通風設(shè)施雨衣沖淋設(shè)施安全帶防塵面具化學防護服連接在入口點的救生索護耳、耳塞空氣呼吸器布質(zhì)頸脖覆蓋物聲光報警器通訊設(shè)備防酸頭罩橡膠手套檢測儀內(nèi)外聯(lián)絡(luò)方式應(yīng)急預(yù)案氣體檢測檢測時間檢測位置氧氣檢測濃度%可燃氣體濃度LEL%（ ）有毒氣體濃度% （ ）本人確認工作開始前氣體檢測已合格。檢測人簽字： 確認人簽字：工作過程中氣體檢測要求（位置、頻次，另附氣

3、體檢測記錄表）作業(yè)人員和監(jiān)護人簽名本人對從事作業(yè)的受限空間內(nèi)部結(jié)構(gòu)、存在的介質(zhì)及危害。作業(yè)風險及應(yīng)急預(yù)案。聯(lián)系方式和方法。必要的安全知識及救護方法。所用檢測儀器的使用方法都已經(jīng)了解清楚。本人已閱讀許可并且確信所有條件都滿足。作業(yè)人員：監(jiān)護人員：許可證的簽批：本人在工作開始前，已同工作區(qū)域負責人討論了該工作最相關(guān)的安全計劃，并對工作內(nèi)容進行了檢查，該工作許可證的安全措施已落實。作業(yè)申請人：（公章）年 月 日 時本人已同工作執(zhí)行單位（人員）討論了該工作及安全計劃，并對工作內(nèi)容進行了檢查，我對本工作及工作人員的安全負責。作業(yè)批準人：（公章）年 月 日 時受影響的相關(guān)方共同簽署（除作業(yè)方和批準方外可能

4、受到影響的第三方）： 本人確認收到許可證，了解工作對本部門的影響，將安排人員對此項工作給與關(guān)注，并和相關(guān)各方保持聯(lián)系。單位： 確認人：單位： 確認人：許可證的延期：（本許可證的有效期為一個工作班次，如超過期限需延續(xù)，許可證應(yīng)延期。）本許可證延期從： 年 月 日 時至 年 月 日 時申請人： 相關(guān)方： 批準人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日許可證的關(guān)閉：工作結(jié)束，已經(jīng)確認現(xiàn)場沒有遺留任何安全隱患，許可證關(guān)閉。申請人：年 月 日 時相關(guān)方：年 月 日 時批準人：年 月 日 時許可證取消：因以下原因，此許可證取消：提出人：相關(guān)方：批準人： 年 月 日 時注：此許可證由作業(yè)人、監(jiān)護人、相關(guān)方各持

5、一份。附 錄 B應(yīng)急預(yù)案制定指南B.1 救援組或外部救援服務(wù)評估在成立救援組或?qū)で笸獠烤仍?，評估分為以下兩種：初始評估：確定潛在的救援組或外部救援是否經(jīng)過足夠的培訓，是否有足夠的裝備，是否能在裝置內(nèi)進行有效的救援，以及是否能及時應(yīng)急響應(yīng)。表現(xiàn)評估：衡量救援組或外部救援在演習期間的表現(xiàn)。B.2 應(yīng)急預(yù)案可以事先做好一份書面應(yīng)急預(yù)案，但應(yīng)針對本次進入受限空間作業(yè)的特點作進一步完善。書面的預(yù)案應(yīng)當優(yōu)先考慮實施非進入救援的可能性。在編制預(yù)案時，應(yīng)考慮以下關(guān)鍵要素：a) 準確地辨識空間的危害，比如空間內(nèi)的有毒有害氣體、內(nèi)部結(jié)構(gòu)等；b) 報警裝置和詳細的信息溝通途徑，包括監(jiān)護人使用什么溝通工具，或最近

6、的報警按鈕；c) 用于救援的裝備應(yīng)在進入口(點)或位于其附近，救援人員的個人防護裝備配備到位且所有人員都能正確使用；d) 在進入前，把應(yīng)急預(yù)案的副本交給救援組；e) 確定救援的方法時，要考慮危險的特性、任何要避免的要素和救援組可能面臨的任何特殊危害；f) 每年至少進行一次救援演習，辨識并且改正在程序、裝備、培訓或資源方面存在的不足。應(yīng)確保參加此次進入受限空間作業(yè)的救援人員都進行過救援演習或者在作業(yè)前再進行一次針對性演習；g) 救援人員的選擇至關(guān)重要，應(yīng)要選擇合格的救援人員，包括救援人員對救援方法、急救技能的掌握等均須經(jīng)過評估，因此，應(yīng)當在平時就有所準備，經(jīng)常開展此類培訓。附 錄 C進入受限空間

7、作業(yè)相關(guān)人員培訓指南C.1 作業(yè)批準人作業(yè)批準人應(yīng)就如下內(nèi)容接受培訓：a) 職責；b) 進入原則的應(yīng)用；c) 進入準備工作；d) 危害因素評估 (如化學、機械、熱量、氣體、墜落和任何其他特殊危害)；e) 監(jiān)測裝備、進入裝備和個人防護裝備的確定與使用；h) 進入和進入許可證終止的程序；i) 撤離誤進入人員的方法；j) 移交進入行動職責的方法；k) 保持進入行動符合進入許可證條件的方法；l) 評估、驗證外部救援方法；m) 救援程序。C.2 作業(yè)人員作業(yè)人員應(yīng)就如下內(nèi)容接受培訓：a) 職責；b) 危害因素評估(如化學、機械、熱量、氣體、墜落和任何其他特殊危害)；c) 危害隔離和驗證的程序；d) 進入

8、準備；e) 危害表現(xiàn)的形式、征兆(或癥狀)和后果；f) 終止進入的條件；g) 個人防護裝備的確定與使用；h) 進入裝備的使用(如測試、監(jiān)測、通風、通訊、照明、墜落預(yù)防、障礙物清除、進入方法和救援裝備)；i) 與監(jiān)護人雙向溝通的方法；j) 終止、撤離時機的選擇與確定(即監(jiān)護人命令作業(yè)人員撤離時、發(fā)現(xiàn)有暴露危險的征兆或癥狀時、或覺察有受禁止的條件時、或發(fā)出撤離報警時)。C.3 作業(yè)監(jiān)護人作業(yè)監(jiān)護人應(yīng)就如下內(nèi)容接受培訓：a) 職責；b) 危害因素評估(如化學、機械、熱量、氣體、墜落和任何其他特殊危害)；c) 人員受到危害影響時的行為表現(xiàn)；d) 終止進入的條件；e) 隨時掌握作業(yè)人員數(shù)量的正確方法；f

9、) 辨別作業(yè)人員的方法；g) 監(jiān)督空間內(nèi)外活動和提醒作業(yè)人員的方法；h) 監(jiān)督作業(yè)人員及提醒其撤離的方法；i) 撤離程序的啟動時機和實施；j) 救援聯(lián)絡(luò)方法；k) 救援過程中的職責；l) 預(yù)防、勸阻誤進入人員的方法，通知作業(yè)人員已有誤進入人員的方法；m) 交接的時間和內(nèi)容；n) 其他注意事項，如不做職責之外的其他工作。C.4 氣體檢測人員參與受限空間內(nèi)氣體檢測、評估的人員，應(yīng)就如下內(nèi)容接受培訓：a) 辨識可能存在的危害因素(包括危害特性和預(yù)警點的設(shè)置)；b) 采樣過程中的危害、預(yù)防措施，包括從受限空間內(nèi)取樣的適當方法和開始取樣的許可條件；c) 測試儀器的選擇、使用方法及適用范圍；d) 采樣點的

10、確定及數(shù)量；e) 采樣的代表性(如氧、易燃性、毒性或生物危害)；f) 確認采樣設(shè)備的狀態(tài)并滿足樣品的體積要求；g) 辨別樣品是否存在其他危害種類和儀表誤差；h) 遇到異常結(jié)果時采取的措施；i) 取樣結(jié)果確認；j) 在許可證上附取樣結(jié)果。C.5 救援人員救援人員應(yīng)就如下內(nèi)容接受培訓：a) 與作業(yè)人員相同的培訓；b) 救援責任；c) 在進入施救時可能面臨的危害 (如化學，機械，熱量，大氣，墜落和任何其他特殊危害)；d) 危害隔離及驗證的程序；e) 危害因素表現(xiàn)的形式、征兆(或癥狀)和后果；f) 個人防護裝備的使用；g) 進入和救援裝備的使用 (如測試、監(jiān)測、通風、通訊、照明、墜落預(yù)防、清障、進入方

11、法和救援裝備)；h) 聯(lián)絡(luò)方式；i) 口對口人工呼吸和其他基本急救技能；附 錄 D進入受限空間安全工作方案年度評審指南D.1 每年應(yīng)重點針對下列各項受限空間安全工作方案進行評審：a) 未經(jīng)授權(quán)，進入需要許可證的空間；b) 進入中發(fā)現(xiàn)有許可證中未提到的危害因素；c) 進入中發(fā)現(xiàn)有許可證所禁止的狀況；d) 在進入期間有傷害或未遂傷害；e) 受限空間的使用或結(jié)構(gòu)與預(yù)想的有差別；f) 有異議的或存在不合理項的方案。D.2 在評審時應(yīng)評估下列各項：a) 中斷了的進入許可證/早先的進入行動；b) 最新的受限空間一覽表的準確性；c) 新增的潛在危害或操作；d) 外部救援的實施和響應(yīng)時間；e) 合適的進入裝備儲備數(shù)量是否足夠，工況是否正常，放置位置是否便于取用；f) 受限空間安全工作方案是否按規(guī)定進行有效的溝通；g) 書面受限空間安全工作方案是否貫徹實施到位；h) 是否提供有效的培訓和人員是否完成培訓；i) 上一次的評審報告和有關(guān)改進建議的落實情況；j) 對相關(guān)數(shù)據(jù)和支持性文件進行分析(包括分析之間的任何差異)。D.3 編寫評審報告應(yīng)包括：a) 完成年度評審的人員、小組的名字和完成評審的日期；b) 評審許可證的數(shù)量；c) 改進建議