食管鱗癌術(shù)后隨訪中國胸外科專家共識(shí)(全文)

1、最新：食管鱗癌術(shù)后隨訪中國胸外科專家共識(shí)（最全版）摘要外科手術(shù)是食管鱗癌最重要的治療手段之一，術(shù)后隨訪是早期發(fā)現(xiàn)和治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的有效方法，可提高患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后。本共識(shí)旨在完善我國的食管鱗癌術(shù)后隨訪方案，為規(guī)范隨訪提供參考，進(jìn)一步提高我國食管癌規(guī)范化診療水平。正文根據(jù)世界衛(wèi)生組織（，）最新公布的全球癌癥數(shù)據(jù)，食管癌的發(fā)病率居所有惡性腫瘤第位，死亡率居第位，而在我國，食管癌發(fā)病率居所有惡性腫瘤第位，死亡率居第位。我國食管癌的主要病理類型為鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌），術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是預(yù)后不佳的主要原因。因此，食管鱗癌術(shù)后隨訪監(jiān)測(cè)非常重要，可早期發(fā)現(xiàn)和治療腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后。然而

2、，目前對(duì)食管鱗癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移模式及相應(yīng)隨訪策略的探討仍然較少，國內(nèi)外對(duì)于食管鱗癌術(shù)后隨訪（包括隨訪頻率和采用的檢查方法）還沒有達(dá)成共識(shí)。因此，有必要討論和形成“食管鱗癌術(shù)后隨訪中國胸外科專家共識(shí)”，以完善食管鱗癌術(shù)后隨訪方案，進(jìn)一步提高我國食管鱗癌規(guī)范化診療水平。參與該共識(shí)討論和審核的專家都具有豐富的理論知識(shí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，保證了該共識(shí)的參考價(jià)值。方法與證據(jù)檢索、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫以及指南、指南、指南等，分析近年來（年月年月）的相關(guān)文獻(xiàn)和研究資料，并結(jié)合國際現(xiàn)行臨床指南制定本共識(shí)，旨在為規(guī)范我國食管鱗癌術(shù)后隨訪策略提供參考。本共識(shí)經(jīng)參與專家輪會(huì)議討論修訂后最終定稿。隨訪策略適用人群根治性手術(shù)術(shù)后經(jīng)

3、病理診斷為食管鱗癌患者。隨訪方案病史問診及體格檢查是疾病診療的基本要求，也是食管鱗癌患者術(shù)后復(fù)查隨訪的基本要求，有助于系統(tǒng)了解患者病情及初步發(fā)現(xiàn)是否有復(fù)發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等變化。腫瘤標(biāo)志物能有效地反映食管腫瘤的增殖情況，可用來輔助判斷腫瘤的發(fā)生、復(fù)發(fā)或治療后療效的評(píng)價(jià)，便于對(duì)復(fù)發(fā)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，故推薦患者每次隨訪均進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物復(fù)查監(jiān)測(cè)。是最常用的臨床影像學(xué)復(fù)查手段，各大指南均推薦術(shù)后患者進(jìn)行胸部增強(qiáng)復(fù)查。吻合口、區(qū)域淋巴結(jié)作為復(fù)發(fā)的高發(fā)部位，應(yīng)作為復(fù)查重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。近年來，食管癌伴無癥狀腦轉(zhuǎn)移的患者有增多趨勢(shì)，可能是因?yàn)轱B腦磁共振成像（，）的使用較前廣泛，其檢測(cè)極小病變的能力優(yōu)于顱腦，故顱腦檢查以增強(qiáng)磁共振

4、為佳。全身正電子發(fā)射斷層掃描計(jì)算機(jī)斷層掃描（，）檢查在無癥狀復(fù)發(fā)病灶診斷上有較高的敏感度及特異性。因此全身檢查方案包含兩種方式：胸、腹、顱腦、骨骼逐項(xiàng)檢查，或全身檢查，可根據(jù)患者病情、意愿、經(jīng)濟(jì)能力等做出選擇。若影像學(xué)等無創(chuàng)檢查考慮復(fù)發(fā)，則建議行有創(chuàng)檢查如內(nèi)鏡超聲（，）、經(jīng)皮穿刺活檢、淋巴結(jié)活檢及淺表腫物活檢、體腔積液細(xì)胞學(xué)檢查、胸腔鏡、縱隔鏡等，進(jìn)一步獲取病理診斷，以排除不同時(shí)間多起源性食管鱗癌和其它器官雙重癌癥，。各分類患者術(shù)后隨訪建議目前，手術(shù)是食管鱗癌的主要治療方式之一，術(shù)后根據(jù)其分期、高危因素等綜合制定具體的治療方案，而不同分期的差異及其治療方案對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)模式均存在一定的影響。本共識(shí)

5、根據(jù)不同的分期和治療方案分別闡述相應(yīng)的隨訪策略，見表、表。表食管鱗癌術(shù)后隨訪方案全身方案的選擇有全身或全身分開復(fù)查，應(yīng)考慮患者的經(jīng)濟(jì)情況、意愿等因素；：癌胚抗原（）；：癌抗原（）；：癌抗原（）；：癌抗原（）；：鱗狀細(xì)胞癌抗原（）；：磁共振成像（）；：正電子發(fā)射斷層掃描計(jì)算機(jī)斷層掃描（）各類根治性術(shù)后患者的隨訪建議各類隨訪病情變化或必要時(shí)可加做方案對(duì)于食管鱗癌，現(xiàn)行的兩類治療方案分別為內(nèi)鏡下切除（，）和食管切除術(shù)。具體選擇時(shí)應(yīng)考慮以下因素：腫瘤侵襲食管壁的深度、病灶大小、有無淋巴血管侵犯、組織學(xué)分化分級(jí)，結(jié)合更全面的亞臨床分期、患者的意愿以及身體狀況和臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，選擇消融或手術(shù)治療。（內(nèi)鏡下

6、切除消融）目前關(guān)于食管癌后復(fù)發(fā)模式研究甚少，缺乏與食管切除術(shù)進(jìn)行對(duì)比的隨機(jī)試驗(yàn)，且報(bào)道后長期隨訪數(shù)據(jù)的研究也較為有限。等回顧性分析了年例接受治療的早期食管癌患者，其中包括例食管鱗癌患者例侵犯上皮層或固有層、例侵犯黏膜肌層和例侵犯黏膜下層，中位隨訪個(gè)月，結(jié)果顯示年總生存率分別為上皮層固有層，黏膜肌層和黏膜下層。等回顧性納入了例食管患者，病理類型為高度異型增生（）或黏膜內(nèi)腺癌（），均接受了。平均隨訪個(gè)月時(shí)，患者的完全緩解率為（）。僅的患者因內(nèi)鏡治療失敗或復(fù)發(fā)，需要再次手術(shù)治療。而一項(xiàng)來自日本的研究顯示，鱗癌患者的年累積復(fù)發(fā)率顯著高于腺癌患者（，）。研究者指出，與食管腺癌患者相比，食管鱗癌患者在治療

7、后可能需要更嚴(yán)密的隨訪。推薦：對(duì)行內(nèi)鏡下切除消融的食管鱗癌患者，（）術(shù)后第年：每個(gè)月隨訪次，方案；（）術(shù)后年：每個(gè)月隨訪次，方案；（）此后每年隨訪次，方案。（食管切除）盡管沒有可供參考的隨機(jī)試驗(yàn)，但現(xiàn)有證據(jù)表明，經(jīng)過適當(dāng)篩選的早期食管鱗癌（病變局限于黏膜層）患者接受治療的長期結(jié)局與手術(shù)治療相似，并發(fā)癥更少，但部分研究顯示治療的復(fù)發(fā)率更高。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究納入例病變局限于黏膜層的淺表性食管癌患者，比較了治療與食管切除后的臨床結(jié)局，其中例患者接受食管切除治療，例接受并聯(lián)合氬氣刀治療殘存的非異型增生食管。中位隨訪年時(shí)，治療后總體復(fù)發(fā)率為，而接受手術(shù)治療的患者未見復(fù)發(fā)表現(xiàn)。一項(xiàng)研究通過美國國立癌癥研

8、究所的（，）數(shù)據(jù)庫，獲取了年間登記的例診斷為或期非鱗狀及鱗狀細(xì)胞食管癌的患者，其中例患者（）進(jìn)行了內(nèi)鏡治療（的患者僅接受治療），其余患者（）進(jìn)行了手術(shù)切除。在比例風(fēng)險(xiǎn)模型中，內(nèi)鏡治療組食管癌特異性死亡率與手術(shù)治療組的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（，）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（，），。目前對(duì)（食管切除）的復(fù)發(fā)模式研究甚少，基于臨床上食管切除術(shù)后復(fù)發(fā)頻率較低，建議患者每年進(jìn)行次常規(guī)全身健康查體加胃鏡檢查。推薦：對(duì)行食管切除的食管鱗癌患者，每年隨訪次，全身健康查體胃鏡。、（新輔助放射治療和化學(xué)治療手術(shù)）一些臨床研究和分析顯示，術(shù)前同步放射治療和化學(xué)治療（放化療）患者的生存情況比單純局部治療者更好，潛在可切除的或淋巴結(jié)陽性的局

9、限胸段食管癌一般首選術(shù)前同步放化療，其中荷蘭試驗(yàn)和中國研究是最重要的兩項(xiàng)臨床研究。荷蘭試驗(yàn)：年，該試驗(yàn)納入了例臨床分期為和（第版分期）潛在可手術(shù)切除的食管癌或胃食管結(jié)合部（）癌患者，研究者將患者隨機(jī)分配至新輔助放化療手術(shù)組或單純手術(shù)組，新輔助放化療手術(shù)組患者接受紫杉醇每周卡鉑同步放射治療（放療）（總劑量，周完成），隨后接受手術(shù)治療。結(jié)果顯示：在中位隨訪個(gè)月（最短隨訪個(gè)月）時(shí)，新輔助放化療手術(shù)組的總體復(fù)發(fā)率為，主要的局部復(fù)發(fā)包括：吻合口，縱隔淋巴結(jié)，鎖骨上淋巴結(jié)為，腹部淋巴結(jié)，主動(dòng)脈旁為，腹膜；而血行轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率為。中位隨訪至個(gè)月時(shí)，新輔助放化療手術(shù)組患者中位總生存期（，）為個(gè)月，而在食管鱗癌亞組

10、中則為個(gè)月。中國研究：年，該研究納入了例潛在可手術(shù)切除的食管鱗癌患者，臨床分期為，隨機(jī)分為新輔助放化療手術(shù)以及單純手術(shù)組。在新輔助放化療手術(shù)組，患者接受長春瑞濱（、）順鉑（）或（、）靜脈注射，每周次，共兩個(gè)周期，同時(shí)接受總放射劑量，每周，完成。結(jié)果顯示新輔助放化療手術(shù)組術(shù)后病理完全緩解率為，并獲得了更好的（個(gè)月個(gè)月）以及無病生存期（，）（個(gè)月個(gè)月）。中位隨訪個(gè)月后，新輔助放化療手術(shù)組中有患者復(fù)發(fā)，局部復(fù)發(fā)占，單純遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)占，局部和遠(yuǎn)處同時(shí)復(fù)發(fā)占。其中吻合口復(fù)發(fā)占，區(qū)域淋巴結(jié)占，鎖骨上淋巴結(jié)，主動(dòng)脈旁，肺轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移，胸膜轉(zhuǎn)移，腎上腺轉(zhuǎn)移。表總結(jié)了國內(nèi)外研究新輔助放化療手術(shù)食管癌

11、患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位，可見在較大樣本臨床研究中如中國、荷蘭研究中，中位約為年，即大多數(shù)患者復(fù)發(fā)主要集中于手術(shù)后的前年。故本共識(shí)推薦第年需更嚴(yán)密的復(fù)查，以便及時(shí)檢出復(fù)發(fā)病灶。上述研究亦提示術(shù)后腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移發(fā)生概率均較低，故推薦包含頭顱、全身骨頭的全身方案每年進(jìn)行次即可。各項(xiàng)新輔助放化療手術(shù)研究中患者術(shù)后復(fù)發(fā)模式（）“”表示研究中未統(tǒng)計(jì)；：主動(dòng)脈旁，鎖骨上；：胸膜，腎上腺；：主動(dòng)脈旁，腹膜；：殘胃，非區(qū)域淋巴結(jié)；：腎，胸膜，腹膜，腎上腺，皮下，胸壁；區(qū)域淋巴結(jié)；局部復(fù)發(fā)率；遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率推薦：對(duì)行新輔助放化療手術(shù)的、食管鱗癌患者，（）第年，每個(gè)月隨訪次，每年第個(gè)個(gè)月方案，每年第個(gè)個(gè)月方案；（）第年后

12、，每年隨訪次，方案。、（手術(shù)輔助化學(xué)治療放射治療和化學(xué)治療）指南推薦對(duì)于腫瘤完全切除、病理分期或期食管癌患者，無論淋巴結(jié)是否陽性，如果未接受新輔助治療，則需行術(shù)后輔助治療以改善結(jié)局，對(duì)一些病理分期為的高風(fēng)險(xiǎn)患者亦建議行術(shù)后輔助治療。一項(xiàng)回顧性研究比較了下述兩組患者的結(jié)局：一組例單純食管切除術(shù)后、淋巴結(jié)陽性、接受了術(shù)后放化療（同步或序貫放療順鉑表柔比星），另一組例類似患者術(shù)后未接受進(jìn)一步治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后治療組的局部復(fù)發(fā)率更低（），中位更長（個(gè)月個(gè)月）。其中手術(shù)術(shù)后放化療組中患者吻合口復(fù)發(fā)率為，縱隔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)為，遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中肝轉(zhuǎn)移為，骨轉(zhuǎn)移為，腦轉(zhuǎn)移為，肺胸膜轉(zhuǎn)移占。日本一項(xiàng)試驗(yàn)（）顯示了新

13、輔助化學(xué)治療（化療）較術(shù)后輔助化療的優(yōu)勢(shì)：例臨床期或期的胸段食管鱗癌患者被隨機(jī)分配至術(shù)前或術(shù)后輔助化療組，接受每周期、共周期的順鉑（，）（，、）治療。結(jié)果顯示術(shù)前化療組的年無進(jìn)展生存率顯著更高（），故而相對(duì)于新輔助放化療后手術(shù)的患者，選擇手術(shù)輔助放化療的患者，治療后需要更嚴(yán)密的隨訪。日本另外一項(xiàng)研究（）納入了例患者，隨機(jī)分為手術(shù)輔助化療以及單純手術(shù)組。結(jié)果顯示手術(shù)輔助化療組的年無進(jìn)展生存率為，而單純手術(shù)組為，且在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移亞組中差異顯著。在隨訪中觀察到手術(shù)輔助化療組縱隔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)占，頸部淋巴結(jié)占，腹部淋巴結(jié)占，遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中肺轉(zhuǎn)移占，肝轉(zhuǎn)移占，骨轉(zhuǎn)移占，其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移占。表總結(jié)了國內(nèi)外研究中手術(shù)

14、術(shù)后輔助（放）化療食管癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位。依據(jù)研究，手術(shù)輔助化療患者比新輔助手術(shù)患者的中位無進(jìn)展生存期（，）更短，約為年，故本共識(shí)推薦手術(shù)輔助（放）化療患者在第年內(nèi)需更密切的復(fù)查。各項(xiàng)手術(shù)術(shù)后輔助（放）化療研究中患者術(shù)后復(fù)發(fā)模式（）“”表示研究中未統(tǒng)計(jì)；：肺胸膜；：放療組例；：放化療組例；：食管床；中上縱隔；遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率推薦：對(duì)行手術(shù)輔助化療放化療的、食管鱗癌患者，（）第年，每個(gè)月隨訪次，每年第個(gè)個(gè)月方案，每年第個(gè)個(gè)月方案；（）第年后，每年隨訪次，方案。、（單純手術(shù)）對(duì)于一些根治性術(shù)后的食管鱗癌患者，因各種原因最終沒有進(jìn)行術(shù)后輔助治療，其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移模式究竟如何？以下我們參照上述荷蘭、中國、日本

15、研究中單純手術(shù)組數(shù)據(jù)進(jìn)行闡述。在荷蘭研究中，中位隨訪個(gè)月時(shí)，單純手術(shù)組中位為個(gè)月。在最短隨訪個(gè)月（中位數(shù)為個(gè)月）后，單純手術(shù)組的總體復(fù)發(fā)率為。其中局部復(fù)發(fā)主要為吻合口，縱隔淋巴結(jié)，鎖骨上淋巴結(jié)，腹部淋巴結(jié)，主動(dòng)脈旁，腹膜；而血行轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)為。在中國研究中，單純手術(shù)組復(fù)發(fā)率為，其中局部復(fù)發(fā)占，單純遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)占，局部和遠(yuǎn)處同時(shí)復(fù)發(fā)占。其中吻合口復(fù)發(fā)占，區(qū)域淋巴結(jié)占，鎖骨上淋巴結(jié)占，主動(dòng)脈旁占，肺轉(zhuǎn)移占，骨轉(zhuǎn)移占，肝轉(zhuǎn)移占，腦轉(zhuǎn)移占，胸膜轉(zhuǎn)移占，腎上腺轉(zhuǎn)移占。等的回顧性研究對(duì)比了淋巴結(jié)陽性患者單純手術(shù)以及手術(shù)術(shù)后放化療的術(shù)后復(fù)發(fā)情況，其中單純手術(shù)組例患者中吻合口復(fù)發(fā)占，縱隔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)占；遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中骨

16、轉(zhuǎn)移占，肝轉(zhuǎn)移占，肺胸膜轉(zhuǎn)移占。而在日本研究中隨訪發(fā)現(xiàn)單純手術(shù)組縱隔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)占，頸部淋巴結(jié)占，腹部淋巴結(jié)占；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中肺轉(zhuǎn)移占，肝轉(zhuǎn)移占，骨轉(zhuǎn)移占，其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移占。表總結(jié)了國內(nèi)外研究中食管癌患者單純根治性術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位，可見單純手術(shù)患者術(shù)后各部位復(fù)發(fā)率均較新輔助放化療手術(shù)以及手術(shù)術(shù)后輔助（放）化療患者高，故本共識(shí)推薦單純手術(shù)患者需要更嚴(yán)密的隨訪，尤其是淋巴結(jié)陽性患者。表各項(xiàng)單純手術(shù)研究中患者術(shù)后復(fù)發(fā)模式（）表示研究中未統(tǒng)計(jì)；：主動(dòng)脈旁，鎖骨上；：胸膜，腎上腺；：主動(dòng)脈旁，腹膜；：氣管旁；：皮膚或軟組織；區(qū)域淋巴結(jié)；遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率推薦：對(duì)行單純手術(shù)的、患者，（）第年，每個(gè)月隨訪次，每年第、個(gè)個(gè)月

17、方案，每年第、個(gè)個(gè)月方案；（）第年，每個(gè)月隨訪次，每年第個(gè)個(gè)月方案，每年第個(gè)個(gè)月方案；（）第年后，每年隨訪次，方案。、（單純手術(shù)）針對(duì)、單純手術(shù)患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移研究較少。參照日本研究數(shù)據(jù)，單純手術(shù)患者組中淋巴結(jié)狀態(tài)與患者預(yù)后、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移狀況密切相關(guān)。該研究的淋巴結(jié)陰性患者中，單純手術(shù)組的年無病生存率為，而術(shù)后輔助化療組為，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（），其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移較晚，與研究以及研究新輔助放化療手術(shù)組類似，因此隨訪策略參照上述“、（新輔助放化療手術(shù)）”。推薦：對(duì)行單純手術(shù)的、的食管鱗癌患者，（）第年，每個(gè)月隨訪次，每年第個(gè)個(gè)月方案，每年第個(gè)個(gè)月方案；（）第年后，每年隨訪次，方案。總結(jié)與展望此共識(shí)僅針對(duì)食管鱗癌根治術(shù)后無癥狀患者，患者在隨訪期間出現(xiàn)的任何不適都應(yīng)及時(shí)就診，以免延誤病情。有研究顯示，食管鱗癌患者血漿水平顯著高于健康對(duì)照者，其在晚期及發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中顯著升高，且術(shù)前高甲基化的存在預(yù)示著食管鱗癌患者較短。在腫瘤復(fù)發(fā)及患者生存預(yù)測(cè)的研究中，的水平變化可預(yù)測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā)以及患者的生存情況，可能具備分子標(biāo)志物的潛力，但還需要擴(kuò)大樣本進(jìn)一步進(jìn)行分析研究。故本共識(shí)尚不推薦常規(guī)檢測(cè)食管鱗癌患者。潛在可治愈的食管鱗癌患者，通過放化療、手術(shù)、免疫治療后，仍然可能有在局部或者遠(yuǎn)處的所謂的微小殘留病灶（，），這些可能成為局部或者遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的起點(diǎn)，且可通過高敏感的分子方法被檢測(cè)出來。被