神經(jīng)外科健康教育知識

1、神經(jīng)外科健康教育知識1給易消化、高維生素、高蛋白、營養(yǎng)豐碩、無刺激食物；2昏迷、嗆咳、吞咽困難病人給鼻飼飲食，保證機體生理需要；3限制水分和食鹽攝入，預防腦水腫；4維持大便通暢，減輕腹壓增高，避免顱內(nèi)壓升高；5大便干結者給緩瀉基劑，必要時帶手套掏出，不做灌腸，避免刺激腸壁，反射性使勁排變，增加顱內(nèi)壓；6抽煙增加呼吸道分泌物，不利手術麻醉，幫病人戒煙；7病室內(nèi)氧氣實行管道化，不要利用明火，以避免發(fā)生意外事故；8教病人珍惜利用傳呼器；9解釋給氧的適合濃度及目的，改善機體缺氧狀態(tài)，降低無氧代謝，提高機體抵抗力；10躁動不安的病人利用約束帶、加床欄，避免發(fā)生意外事故；11術前禁食水，減少麻醉時食物反流

2、，致使誤吸；12術前用藥可減少麻醉藥用量及副作用，減少呼吸道分泌物；13術前剃頭，減少術中污染；14高顱壓病人應臥床休息，避免腦疝發(fā)生；病人避免單獨外出，以防發(fā)生意外；15腦脊液耳鼻外漏者，不堵塞耳鼻，預防傷風，避免逆行感染；16面神經(jīng)麻痹，眼瞼不能閉合者，用紅霉素眼膏涂眼角膜，保護眼角膜，用濕紗布琺覆蓋眼瞼，保護眼部清潔衛(wèi)生；17偏癱病人禁用熱水袋，避免燙傷；18引流管不要扭曲，控制引流瓶高度，調(diào)整引流速度，防、腦疝和逆行感染；19利尿脫水藥可降低顱內(nèi)壓；20及時消除呼吸道分泌物，保護呼吸道通暢，預防肺部感染和肺不張；21講解高熱感染或高熱非感染，高熱增加氧耗量，引發(fā)中樞神經(jīng)細系統(tǒng)紊亂。處置

3、辦法有多引水，給清淡易消化飲食，采用冰塊、溫水或藥物降溫；22褥瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，缺乏營養(yǎng)，致使局部組織潰爛和壞死。好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛骨、骶尾部、足部等部位。預防辦法為常常翻身改換體位，維持床鋪清潔、干燥，及時清除分泌物，按摩受壓部位，給高蛋白、高維生素飲食，改善全身營養(yǎng)；23講解院內(nèi)感染知識，注意個人及環(huán)境衛(wèi)生，不亂竄病房，減少家眷流動，增加防范意識；24偏癱、失語病人，向家眷示范放置功能位，如按摩。失語可用口形和發(fā)音2種方式訓練，由簡到繁，反復訓練，增進語言功能恢復；25有出院帶藥，說明用法，劑量及副作用；26講解出院后注意事項。顱內(nèi)血腫疾病名稱顱內(nèi)血腫疾病概述顱內(nèi)

4、血腫是腦損傷中最多見最嚴峻的繼發(fā)性病變。當腦損傷后顱內(nèi)出血聚集在顱腔的必然部位而且達到相當?shù)捏w積后，造成顱內(nèi)壓增高，腦組織受壓而引發(fā)相應的臨床癥狀,稱為顱內(nèi)血腫。發(fā)生率約占閉合性顱腦損傷的10%和重型顱腦損傷的40%50%。疾病分類神經(jīng)外科疾病描述外傷性顱內(nèi)血腫形成后，其嚴峻性在于可引發(fā)顱內(nèi)壓增高而致使腦疝；初期及時處置，可在專門大程度上改善預后。按血腫的來源和部位可分為硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫及腦內(nèi)血腫等。血腫常與原發(fā)性腦損傷相伴發(fā)生，也可在沒有明顯原發(fā)性腦損傷情形下單獨發(fā)生。按直腫引發(fā)顱內(nèi)壓增高或初期腦疝癥狀所需時刻，將其分為三型：72小時之內(nèi)者為急性型，3日以后到3周之內(nèi)為亞急性型，超

5、過3周為慢性型。癥狀體征一、硬腦膜外血腫臨床表現(xiàn)1外傷史顱蓋部，專門是顳部的直接暴力傷，局部有傷痕或頭皮血腫，顱骨x線攝片發(fā)覺骨折線跨過腦膜中動脈溝；或后枕部受傷，有軟組織腫脹、皮下淤血，顱骨線撮片發(fā)覺骨折線跨過橫竇；皆應高度重視有硬腦膜外血腫可能。意識障礙血腫本身引發(fā)的意識障礙為腦疝所致，通常在傷后數(shù)小時至12天內(nèi)發(fā)生。由于還受到原發(fā)性腦損傷的影響，因此，意識障礙的類型可有三種:當原發(fā)性腦損傷很輕（腦震蕩或輕度腦挫裂），最初的昏迷時刻很短，而血腫的形成又不是太迅速時，貝恠最初的昏迷與腦疝的昏迷之間有一段意識清楚時刻，大多為數(shù)小時或稍長，超過24小時者甚少，稱為“中間清醒期”；若是原發(fā)性腦損傷

6、較重或血腫形成較迅速，則見不到中間清醒期，可有“意識好轉期”，未及清醒卻又加重，也可表現(xiàn)為持續(xù)進行性加重的意識障礙;少數(shù)血腫是在無原發(fā)性腦損傷或腦挫裂傷甚為局限的情形下發(fā)生，初期無心識障礙，只在血腫引發(fā)腦疝時才出現(xiàn)意識障礙。大多數(shù)傷員在進入腦疝昏迷之前，已先有頭痛、嘔吐、煩躁不安或冷淡、嗜睡、定向不準、遺尿等表現(xiàn)，現(xiàn)在已足以提示腦疝發(fā)生。瞳孔改變小腦幕切跡疝初期患側動眼神經(jīng)因牽址受到刺激，患側瞳孔可先縮小，對光反映遲緩；隨著動眼神經(jīng)和中腦受壓，該側瞳孔旋即表現(xiàn)進行性擴大、對光反映消失、瞼下垂和對側瞳孔亦隨之擴大。應區(qū)別于單純前顱窩骨折所致的原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷，其瞳孔散大在受傷那時已出現(xiàn)，無進行

7、性惡化表現(xiàn)。視神經(jīng)受損的瞳孔散大，有間接對光反映存在。4錐體束征初期出現(xiàn)的一側肢體肌力消退，如無進行性加重表現(xiàn)，可能是腦挫裂傷的局灶體征；若是是稍晚出現(xiàn)或初期出現(xiàn)而有進行性加重，則應考慮為血腫引發(fā)腦疝或血腫壓迫運動區(qū)所致。去大腦強直為腦疝晚期表現(xiàn)。5生命體征常為進行性的血壓升高、心率減慢和體溫升高。由于顳區(qū)的血腫多數(shù)先經(jīng)歷小腦幕切跡疝，然后歸并枕骨大孔疝，故嚴峻的呼吸循環(huán)障礙常在通過一段時刻的意識障礙和瞳孔改變后才發(fā)生;額區(qū)或枕區(qū)的血腫則可不經(jīng)歷小腦幕切跡疝而直接發(fā)生枕骨大孔疝，可表現(xiàn)為一旦有了意識障礙，瞳孔轉變和呼吸驟停幾乎是同時發(fā)生。二、硬腦膜下血腫硬腦膜下血腫是指出血積聚于硬腦膜下腔。是

8、顱內(nèi)血腫中最多見者，常呈多發(fā)性或與別種血腫歸并發(fā)生。（一）急性硬腦膜下血腫臨床表現(xiàn)由于多數(shù)有腦挫裂傷及繼發(fā)的腦水腫同時存在，故病情一般多較重。如腦挫裂傷較重或血腫形成速度較快則腦挫裂傷的昏迷和血腫所致腦疝的昏迷相重疊，表現(xiàn)為意識障礙進行性加深，無中間清醒期或意識好轉期表現(xiàn)。顱內(nèi)壓增高與腦疝的其他征象也多在13天內(nèi)進行性加重,單憑臨床表現(xiàn)難以與其他急性顱內(nèi)血腫相區(qū)別。如腦挫裂傷相對較輕，血腫形成速度較慢，則可成心識好轉期存在，其顱內(nèi)壓增高與腦疝的征象可在受傷72小時以后出現(xiàn)，屬于亞急性型，此類血腫與腦挫裂傷的繼發(fā)性腦水腫很難從臨床表現(xiàn)上作出區(qū)別。少數(shù)不伴有腦挫裂傷的單純性硬腦膜下血腫，其意識障礙

9、進程可與硬腦膜外血腫相似，有中間清醒期，唯因其為橋靜脈出血，中間清醒期可較長。（二）慢性硬膜下血腫臨床表現(xiàn)1慢性顱內(nèi)壓增高癥狀如頭痛、惡心、嘔吐和視乳頭水腫等。2血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征如輕偏癱、失語和局限性癲癇等。3腦萎縮、腦供血不全癥狀如智力障礙、精神失常和記憶力消退等。本病易誤診為神經(jīng)官能癥、老年性癡呆、高血壓腦病、腦血管意外或顱內(nèi)腫瘤等。中老年人，不論有無頭部外傷史，如有上述臨床表現(xiàn)時，應想到本病可能。三、腦內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)以進行性意識障礙加重為主，與急性硬腦膜下血腫甚相似。其意識障礙進程受原發(fā)性腦損傷程度和血腫形成的速度影響，由凹陷骨折所致者，可能有中間清醒期。四、腦室內(nèi)出血與血腫

10、病情常較復雜嚴峻，除有原發(fā)性腦損傷、腦水腫及顱內(nèi)其他血腫的臨床表現(xiàn)外，腦室內(nèi)血腫可堵塞腦脊液循環(huán)通路發(fā)生腦積水，引發(fā)急性顱內(nèi)壓增高，使意識障礙加倍嚴峻；腦室受血液刺激可引發(fā)高熱等反映，一般缺乏局灶癥狀或體征。五、遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫指傷后第一次CT檢查時無血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)覺了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)覺了新的血腫，此種現(xiàn)象可見于各類外傷性顱內(nèi)血腫。臨床表現(xiàn)為傷后經(jīng)歷了一段病情穩(wěn)固期后，出現(xiàn)進行性意識障礙加重等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，確診須依托多次CT檢查的對比。遲發(fā)性血腫常見于傷后24小時內(nèi)，而6小時內(nèi)的發(fā)生率較高，14小時后較少。疾病病因各類原因引發(fā)的顱內(nèi)出血病理生

11、理一、硬腦膜外血腫形成機制與顱骨損傷有緊密關系，骨折或顱骨的短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動脈或靜脈竇引發(fā)出血，或骨折的板障出血。血液積聚于顱骨與硬腦膜之間，在硬腦膜與顱骨分離進程中，可又撕破一些小血管，使血腫加倍增大。由于顱蓋部的硬腦膜與顱骨附著較松，易于分離，顱底部硬腦膜與顱骨附著較緊，所以硬腦膜外血腫一般多見于顱蓋部。引發(fā)顱內(nèi)壓增高與腦疝所需的出血量，可因出血速度、代償性能、原發(fā)性腦損傷的輕重等而異，一般成人幕上達20ml以上，幕下達10ml時，即有可能引發(fā)，絕大多數(shù)周急性型。出血來源以腦膜中動脈最多見，其骨干或前支的出血速度快，可在612小時或更短時刻內(nèi)出現(xiàn)癥狀；少數(shù)由靜脈竇或板障出血

12、形成的血腫出現(xiàn)癥狀可較遲，可表現(xiàn)為亞急性或慢性型。直腫最常發(fā)生于顳區(qū)，多數(shù)為單個血腫，少數(shù)可為多個，位于一側或雙側大腦半球，或位于小腦幕上下。臨床表現(xiàn)與診斷1外傷史顱蓋部，專門是顳部的直接暴力傷，局部有傷痕或頭皮血腫，顱骨x線攝片發(fā)覺骨折線跨過腦膜中動脈溝；或后枕部受傷，有軟組織腫脹、皮下淤血，顱骨:線撮片發(fā)覺骨折線跨過橫竇；皆應高度重視有硬腦膜外血腫可能。2意識障礙血腫本身引起的意識障礙為腦疝所致,通常在傷后數(shù)小時至12天內(nèi)發(fā)生。由于還受到原發(fā)性腦損傷的影響，因此，意識障礙的類型可有三種：當原發(fā)性腦損傷很輕（腦震蕩或輕度腦挫裂傷），最初的昏迷時刻很短，而血腫的形成又不是太迅速時，則在最初的昏

13、迷與腦疝的昏迷之間有一段意識清楚時刻，大多為數(shù)小時或稍長，超過24小時者甚少，稱為“中間清醒期”；若是原發(fā)性腦損傷較重或血腫形成較迅速，則見不到中間清醒期,可有“意識好轉期”，未及清醒卻又加重，也可表現(xiàn)為持續(xù)進行性加重的意識障礙；少數(shù)血腫是在無原發(fā)性腦損傷或腦挫裂傷甚為局限的情形下發(fā)生，初期無心識障礙，只在血腫引發(fā)腦疝時才出現(xiàn)意識障礙。大多數(shù)傷員在進入腦疝昏迷之前，已先有頭痛、嘔吐、煩躁不安或冷淡、嗜睡、定向不準、遺尿等表現(xiàn)，現(xiàn)在已足以提示腦疝發(fā)生。3.瞳孔改變小腦幕切跡疝早期患側動眼神經(jīng)因牽址受到刺激，患側瞳孔可先縮小，對光反應遲鈍；隨著動眼神經(jīng)和中腦受壓，該側瞳孔旋即表現(xiàn)進行性擴大、對光反

14、應消失、瞼下垂以及對側瞳孔亦隨之擴大。應區(qū)別于單純前顱窩骨折所致的原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷，其瞳孔散大在受傷當時已出現(xiàn)，無進行性惡化表現(xiàn)。視神經(jīng)受損的瞳孔散大，有間接對光反應存在。4錐體束征初期出現(xiàn)的一側肢體肌力消退，如無進行性加重表現(xiàn)，可能是腦挫裂傷的局灶體征；若是是稍晚出現(xiàn)或初期出現(xiàn)而有進行性加重，則應考慮為血腫引發(fā)腦疝或血腫壓迫運動區(qū)所致。去大腦強直為腦疝晚期表現(xiàn)。5.生命體征常為進行性的血壓升高、心率減慢和體溫升高。由于顳區(qū)的血腫多數(shù)先經(jīng)歷小腦幕切跡疝，然后歸并枕骨大孔疝，故嚴峻的呼吸循環(huán)障礙常在通過一段時刻的意識障礙和瞳孔改變后才發(fā)生；額區(qū)或枕區(qū)的血腫則可不經(jīng)歷小腦幕切跡疝而直接發(fā)生枕骨大

15、孔疝，可表現(xiàn)為一旦有了意識障礙，瞳孔轉變和呼吸驟停幾乎是同時發(fā)生。CT檢查：若發(fā)覺顱骨內(nèi)板與腦表面之間有雙凸鏡形或弓形密度增高影，可有助于確診。CT檢查還可明肯定位、計算出血量、了解腦室受壓及中線結構移位和腦挫裂傷、腦水、多個或多種血腫并存等情形。二、硬腦膜下血腫硬腦膜下血腫是指出血積聚于硬腦膜下腔。是顱內(nèi)血腫中最常見者，常呈多發(fā)性或與別種血腫合并發(fā)生。（一）急性硬腦膜下血腫急性硬腦膜下直腫按照其是不是伴有腦挫裂傷面分為復合性血腫和單純性血腫。復合性血腫的出血來源可為腦挫裂傷所致的皮層動脈或靜脈破裂，也可由腦內(nèi)血腫穿破皮層流到硬腦膜下腔。此類血腫大多由對沖性腦挫裂傷所致，好發(fā)于顫極、顆極及其底

16、面。單純性血腫較少見，為橋靜脈損傷所致，此類血腫可不伴有腦挫裂傷，血腫較普遍地覆蓋于大腦半球表面。臨床表現(xiàn)與診斷由于多數(shù)有腦挫裂傷及繼發(fā)的腦水腫同時存在，故病情一般多較重。如腦挫裂傷較重或血腫形成速度較快則腦挫裂傷的昏迷和血腫所致腦疝的昏迷相重疊，表現(xiàn)為意識障礙進行性加深，無中間清醒期或意識好轉期表現(xiàn)。顱內(nèi)壓增高與腦疝的其他征象也多在13天內(nèi)進行性加重，單憑臨床表現(xiàn)難以與其他急性顱內(nèi)血腫相區(qū)別。如腦挫裂傷相對較輕，血腫形成速度較慢，則可成心識好轉期存在，其顱內(nèi)壓增高與腦疝的征象可在受傷72小時以后出現(xiàn)，屬于亞急性型，此類血腫與腦挫裂傷的繼發(fā)性腦水腫很難從臨床表現(xiàn)上作出區(qū)別。少數(shù)不伴有腦挫裂傷的

17、單純性硬腦膜下血腫，其意識障礙進程可與硬腦膜外血腫相似，有中間清醒期，唯因其為橋靜脈出血，中間清醒期可較長。CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影，可有助于確診。（二）慢性硬膜下血腫（chronicsubduralhematoma）可能為相對獨立于顱腦損傷之外的疾病，其出血來源和發(fā)病機制尚不完全清楚。好發(fā)于50歲以上老人，僅有輕微頭部外傷或沒有外傷史，有的病人本身尚患有血管性或出血性疾病。血腫可發(fā)生于一側或雙側，大多覆蓋于顳額部大腦表面，介于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間，形成完整包膜。血腫增大緩慢，一般在23周后，由于腦的直同意壓和顱內(nèi)壓增高兩種原因引發(fā)臨床病象。關

18、于出血原因，可能與老年性腦萎縮的顱內(nèi)空間相對增大有關，碰到輕微慣性力作歷時，腦與顱骨產(chǎn)生相對運動，使進入上矢狀竇的橋靜脈撕裂出血。血液積聚于硬腦膜下腔，引發(fā)硬腦膜內(nèi)層炎性反映形成包膜，新生包膜產(chǎn)生組織活化劑進入血腫腔，使局部纖維蛋白溶解過量，纖維蛋白降解產(chǎn)物升高，后者的抗血凝作用，使血腫腔內(nèi)失去凝血性能，致使包膜新生的毛細血管不斷出血及血漿滲出,從而使血腫再擴大。慢性壓迫使腦供血不全和腦萎縮加倍顯著，造成此類病人的顱內(nèi)壓增高程度與血腫大小不成比例；初期包膜較薄，如及時作直腫引流，受壓腦葉易于復位而痊愈;久后包膜可增厚、鈣化或骨化。臨床表現(xiàn)與診斷1慢性顱內(nèi)壓增高癥狀如頭痛、惡心、嘔吐和視乳頭水腫

19、等。2血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征如輕偏癱、失語和局限性癲癇等。3腦萎縮、腦供血不全癥狀如智力障礙、精神失常和記憶力消退等。本病易誤診為神經(jīng)官能癥、老年性癡呆、高血壓腦病、腦血管意外或顱內(nèi)腫瘤等。中老年人，不論有無頭部外傷史，如有上述臨床表現(xiàn)時，應想到本病可能。CT檢查：如發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像，可有助于確診；少數(shù)也可呈現(xiàn)高密度、等密度或混雜密度，與血腫腔內(nèi)的凝血機制和病程有關，還可見到腦萎縮以及包膜的增厚與鈣化等。三、腦內(nèi)血腫有兩種類型：淺部血腫的出血均來自腦挫裂傷灶，血腫位于傷灶周圍或傷灶裂口中，部位多數(shù)與腦挫裂傷的好發(fā)部位（圖19-3）致，少數(shù)與凹陷骨折的部位

20、相應；深部血腫多見于老年人，血腫位于白質(zhì)深部，腦的表面可無明顯挫傷。臨床表現(xiàn)以進行性意識障礙加重為主，與急性硬腦膜下血腫甚相似。其意識障礙進程受原發(fā)性腦損傷程度和血腫形成的速度影響，由凹陷骨折所致者，可能有中間清醒期。CT檢查：在腦挫裂傷灶周圍或腦深部白質(zhì)內(nèi)見到圓形或不規(guī)則高密度血腫影，有助于確診，同時可見血腫周圍的低密度水腫區(qū)。四、腦室內(nèi)出血與血腫外傷性腦室內(nèi)出血多見于腦室臨近的腦內(nèi)血腫破人腦室，或外傷時腦室剎時擴張所形成的負壓，使室管膜下靜脈破裂出血。出血量小者，因有腦脊液的稀釋作用。血液常不凝固，出血量大者可形成血腫。病情常較復雜嚴峻，除有原發(fā)性腦損傷、腦水腫及顱內(nèi)其他血腫的臨床表現(xiàn)外，

21、腦室內(nèi)血腫可堵塞腦脊液循環(huán)通路發(fā)生腦積水，引發(fā)急性顱內(nèi)壓增高，使意識障礙加倍嚴峻；腦室受血液刺激可引發(fā)高熱等反映，一般缺乏局灶癥狀或體征。CT檢查如發(fā)覺腦室擴大，腦室內(nèi)有高密度凝血塊影或血液與腦脊液混合的中等密度影，有助于確診。五、遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫指傷后首次CT檢查時無血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫，此種現(xiàn)象可見于各種外傷性顱內(nèi)血腫。形成機制可能是外傷當時血管受損，但尚未全層破裂，因而CT檢查未見出血；傷后由于損傷所致的局部二氧化碳蓄積、酶的副產(chǎn)物釋放以及腦血管痙攣等因素，使得原已不健全的血管壁發(fā)生破裂而出血，形成遲發(fā)性血腫。臨床

22、表現(xiàn)為傷后經(jīng)歷了一段病情穩(wěn)定期后，出現(xiàn)進行性意識障礙加重等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，確診須依靠多次CT檢查的對比。遲發(fā)性血腫常見于傷后24小時內(nèi)，而6小時內(nèi)的發(fā)生率較高，14小時后較少。診斷檢查一、硬腦膜外血腫CT檢查：若發(fā)覺顱骨內(nèi)板與腦表面之間有雙凸鏡形或弓形密度增高影，可有助于確診。CT檢查還可明肯定位、計算出血量、了解腦室受壓及中線結構移位和腦挫裂傷、腦水腫、多個或多種血腫并存等情形。二、硬腦膜下血腫硬腦膜下血腫是指出血積聚于硬腦膜下腔。是顱內(nèi)血腫中最常見者,常呈多發(fā)性或與別種血腫合并發(fā)生。（一）急性硬腦膜下血腫CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影，可有助

23、于確診。（二）慢性硬膜下血腫CT檢查：如發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像，可有助于確診；少數(shù)也可呈現(xiàn)高密度、等密度或混雜密度，與血腫腔內(nèi)的凝血機制和病程有關,還可見到腦萎縮以及包膜的增厚與鈣化等。三、腦內(nèi)血腫CT檢查：在腦挫裂傷灶周圍或腦深部白質(zhì)內(nèi)見到圓形或不規(guī)則高密度血腫影，有助于確診，同時可見血腫周圍的低密度水腫區(qū)。四、腦室內(nèi)出血與血腫CT檢查如發(fā)覺腦室擴大，腦室內(nèi)有咼密度凝血塊影或血液與腦脊液混合的中等密度影，有助于確診。五、遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫指傷后第一次CT檢查時無血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)覺了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)覺了新的血腫，此種現(xiàn)象可

24、見于各類外傷性顱內(nèi)血腫。確診須依托多次CT檢查的對比。遲發(fā)性血腫常見于傷后24小時內(nèi)，而6小時內(nèi)的發(fā)生率較，14小時后較少。醫(yī)治方案需要涉及的問題很多，重點是處置繼發(fā)性腦損傷，著重于腦疝的預防和初期發(fā)覺，專門是顱內(nèi)血腫的初期發(fā)覺和處置，以爭取良好的療效。對原發(fā)性腦損傷的處置除病情觀察之外,主如果對已產(chǎn)生的昏迷、高熱等病癥的護理和對癥醫(yī)治，預防并發(fā)癥，以避免對腦組織和機體的進一步危害。（三）腦損傷的分級分級的目的是為了便于制訂診療常規(guī)、評價療效和預后，并對傷情進行鑒定。1按傷情輕重分級輕型（I級）主要指單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷在20分鐘之內(nèi)，有輕度頭痛、頭暈等自覺癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢

25、查無明顯改變；中型（U級主要指輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦壓征，昏迷在6小時之內(nèi)，有輕度的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有輕度生命體征改變；重型（皿級主要指普遍顱骨骨折，普遍腦挫裂傷，腦于損傷或顱內(nèi)血腫，昏迷在6小時以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有明顯生命體征改變。2按Glasgow昏迷評分法將意識障礙6小時以上，處于1315分者定為輕度，812分為中度，37分為重度。無論哪一種分級方式，均必需與腦損傷的病理轉變、臨床觀察和CT檢查等相聯(lián)系，以便動態(tài)地全面地反映傷情。例如受傷初期表現(xiàn)為單純腦震蕩屬于輕型的傷員，在觀察進程中可因顱內(nèi)血腫而再次

26、昏迷，成為重型；由CT檢查發(fā)覺的顱內(nèi)小血腫，無中線結構移位，在受傷初期僅短暫昏迷或無昏迷，觀察期間也無病情改變屬于中型；初期屬于輕、中型的傷員，6小時之內(nèi)的CT檢查無顱內(nèi)血腫，其后復查時發(fā)覺血腫，并有中線結構明顯移位，現(xiàn)在雖然意識尚清楚，已屬重型。（四）急診處置要求1輕型（I級）（1）留急診室觀察24小時；觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征轉變；顱骨X線攝片，必要時作頭顱CT檢查；（4）對癥處置；向家眷交待有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可能。2中型（II級）意識清楚者留急診室或住院觀察4872小時，成心識障礙者須住院；觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征轉變；顱骨X線攝片，頭部CT檢查；（4）對癥處置；有

27、病情轉變時，頭部CT復查，作好隨時手術的預備工作。3重型（皿級）須住院或在重癥監(jiān)護病房；觀察意識瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征轉變；選用頭部CT監(jiān)測、顱內(nèi)壓監(jiān)測或腦誘發(fā)電位監(jiān)測；（4）踴躍處置離熱、躁動。癲癇等，有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者，給予脫水等醫(yī)治，維持良好的周圍循環(huán)和腦灌注壓；注重昏迷的護理與醫(yī)治，第一保證呼吸道通暢；有手術指征者及早手術；已有腦疝時，先予以20%甘露醇250m1及速尿40mg靜脈推注，當即手。（五）昏迷病人的護理與醫(yī)治長期昏迷多因較重的原發(fā)性腦損傷或繼發(fā)性腦損傷未能及時處置所致?；杳云陂g如能避免各類并發(fā)癥，維持內(nèi)外環(huán)境的穩(wěn)固，使機體再也不受到腦缺血、缺氧、營養(yǎng)障礙或水、電解質(zhì)紊亂

28、等不利因素影響，則相當一部份患者可望爭取較好的預后。呼吸道保證呼吸道通暢、避免氣體互換不足是首要的。在現(xiàn)場急救和輸送進程中須注意清除呼吸道分泌物，嘔吐時將頭轉向一側以避免誤吸，深昏迷者須抬起下頜，或將咽通氣管放入口咽腔，以避免舌根后墜阻礙呼吸。估量在短時刻內(nèi)不能清醒者，宜及早行氣管插管或氣管切開。呼吸減弱潮氣量不足者，應及早用呼吸機輔助呼吸，依托血氣分析監(jiān)測，調(diào)整和維持正常呼吸生理。及時清除呼吸道分泌物，維持吸入空氣的濕度和溫度.注意消毒隔離與無菌操作，和按期作呼吸道分泌物細菌培育和藥敏實驗等辦法是防治呼吸道感染的關鍵。頭位與體位頭部升高15有利于腦部靜脈回流，對腦水腫的醫(yī)治有幫忙。為預防褥瘡

29、，必需堅持采用按時翻身等方式，不斷變更身體與床褥接觸的部位，以避免骨突出部位的皮膚持續(xù)受壓缺血。營養(yǎng)營養(yǎng)障礙將降低機體的免疫力和修復功能，使易于發(fā)生或加重并發(fā)癥。初期采用腸道外營，如靜脈輸入20%脂肪乳劑、7%氨基酸、20%葡萄糖與胰島素和電解質(zhì)、維生素等，以保護需要；待腸蠕動恢復后，即可采用腸道內(nèi)營養(yǎng)慢慢代替靜脈途徑，通過鼻胃管或鼻腸管給予每日所需營養(yǎng)；超過1個月以上的腸道內(nèi)營養(yǎng)，可考慮行胃造痿術，以避免鼻、咽、食管的炎癥和糜爛。腸道內(nèi)營養(yǎng)除可應用牛奶、蛋黃、糖等混合膳，配制成4.18kl/ral（1kcal/ml）井另加各類維生裹和微量元衰之外，也可用商品制劑，通常以酪蛋白、植物油、麥芽糖

30、糊精為基質(zhì)，含各類維生素和微量元素，配制成4.18kj/ml?？偀崃亢偷鞍踪|(zhì)，成人每日約8400kj（2000kcal）和10g氮的供給即可，有高熱、感染、肌張力增高或癲癇時，須酌情增加。按時測量體重和肌飽滿度監(jiān)測氮平衡、血漿自蛋白、血糖、電解質(zhì)等生化指標和淋巴細胞計數(shù)等免疫學測試，以便及時調(diào)整熱量和各類營養(yǎng)成份的供給。尿潴留長期留量導尿管是引發(fā)泌尿系感染的主要原因。盡可能采用非導尿方式.如在膀眈尚未過度膨脹時，用熱敷、按摩來促使排尿；必需導尿時，嚴格執(zhí)行無菌操作選擇優(yōu)質(zhì)硅膠帶囊導尿管，并及早拔除導尿管，留置時刻不宜超邊一5天；常常檢查尿常規(guī)、尿細菌培育及藥敏實驗。需要長期導尿者，可考慮行恥骨

31、上膀胱造痿術，以減輕泌尿系感染。5促蘇醒關鍵在于早期的防治腦水腫和及時解除顱內(nèi)壓增高，并避免缺氧、高熱、癲癇、感染等不良因素對腦組織的進一步危害；病情穩(wěn)定后如仍未清醒.可選用胞二磷膽堿、乙醚谷酰胺、氯脂醒、克腦迷以及能量合劑等藥物或高壓氧倉治療.對一部分傷員的蘇醒可有幫助。（六）腦水腫的治療脫水療法適用于病情較重的腦挫裂傷，有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，腰椎穿刺或顱內(nèi)壓監(jiān)測壓力偏離，CT發(fā)覺腦挫裂傷歸并腦水腫，和手術醫(yī)治前后。常常利用的藥物為甘露、咲塞米（速尿）及清蛋白等。用法有:20%甘露醇按每次0.51g/kg（成人每次250m1）靜脈快速滴注，于1530分鐘內(nèi)滴完，依病情輕重每六、8或1

32、2小時重復一次；20%甘露醇與咲塞米聯(lián)合應用，可增強療效，成人量前者用125250ml，每812小時一次；后者用20一60mg,靜脈或肌肉注射，每812小時一次，二者可同時或交替利用；血清蛋白與咲塞米聯(lián)合應用，可維持正常血容量，不引發(fā)血液濃縮，成人用量前者0g/d,靜脈滴入；后者用2060mg,靜脈或肌肉注射，每8一12小時一次；甘油，很少引發(fā)電解質(zhì)紊亂，成人剛R量12e/(kg/d),分14次靜脈滴注量10%甘油溶液500ml/d,5小時內(nèi)輸完。遇急性顱內(nèi)壓增高已有腦疝癥象時，必需當即用20%甘露醇250m1靜脈推注，同時用咲塞米40mg靜脈注射。在應用脫水療法進程中，須適當補充液體與電解質(zhì)

33、，維持正常尿量，維持良好的周圍循環(huán)和腦灌注壓.并隨時監(jiān)測血電解質(zhì)、紅血球壓積容積、酸堿平衡及腎功能等。應用甘露醇時，可能出現(xiàn)血尿，并須注意其一過性的血容量增加可能使原有隱匿型心臟病患者發(fā)生心衰。激素皮質(zhì)激素用于重型腦損傷，其防治腦水腫作用不甚肯定；如若利用，以及早短時刻利用為宜。用法有：地塞米松成人量5mg肌注，6小時一次或20mg/d靜脈滴注，一般用藥3天；ACTH成人量2550U/d，靜脈滴注，一般用藥3天。用藥期間可能發(fā)生消化道出血或加重感染，宜同時應用H2受體拮抗劑如雷尼替丁等及大劑量抗生素。過度換氣適用于重度腦損傷初期，已行氣管內(nèi)插管或氣管切開者。靜脈給予肌松弛劑后，借助呼吸機作控制

34、性過度換氣，使血CO2分壓降低，促使腦血管適度收縮，從面降低了顱內(nèi)壓。CO2分壓宜維持在4.004.67kPa(3035mmHg)之間正常為4.6700kPa(3545mmHg)，不該低于3.33kPa(25mmHg),持續(xù)時刻不宜超過24小時，以避免引發(fā)腦缺血。4其他曾用于臨床的尚有氧氣醫(yī)治、亞低溫醫(yī)治、巴比妥醫(yī)治等。手術醫(yī)治開放性腦損傷原則上須及早行清創(chuàng)縫合術，使之成為閉合性腦損傷。清創(chuàng)縫合應爭取在傷后6小時內(nèi)進行；在應用抗生京的前提下，72小時內(nèi)尚可行清創(chuàng)縫合。術前須仔細檢查刨口，分析顱骨x線片與L叮檢查片，充分了解骨折、碎骨片及異物散布情形、骨折與大靜脈竇的關系、腦挫裂傷及顱內(nèi)血腫等；

35、火器傷者還需了解傷道方向、。途徑、范圍及其內(nèi)的血腫、異物等情形。清創(chuàng)由淺而深，逐層進行，完全清除碎骨片、頭發(fā)等異物，吸出腦內(nèi)或傷道內(nèi)的凝血塊及碎裂的腦組織，完全止血。碎骨片最易引發(fā)感染而形成外傷性腦膿腫，故必需完全清除；為避免增加腦損傷，對位置較深或分散存在的金屬異物可暫不掏出。如無明顯顱內(nèi)溶血，也無明顯腦水腫或感染征象存在.應爭取縫合或修復硬腦膜，以減少顱內(nèi)感染和癲癇發(fā)生率。硬腦膜外可置放引流。其他的手術醫(yī)治原則同閉合性腦損傷。2閉合性腦損傷閉合性腦損傷的手術主如果針對顱內(nèi)血腫或重度腦挫裂傷歸并腦水腫引發(fā)的顱內(nèi)壓增高和腦疝，第二為顱內(nèi)血腫引發(fā)的局灶性腦損害。由于CT檢查在臨床診斷和觀察中普遍

36、應用，已改變了以往的“血腫即是手術指征”的觀點。一部份顱內(nèi)血腫病人，在有嚴格觀察及特殊監(jiān)測的條件下，應用脫水等非手術醫(yī)治，可取得良好療效。顱內(nèi)血腫可暫不手術的指征為：無心識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，或雖成心識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀但已見明顯減輕好轉；無局灶性腦損害體征；且CF檢查所見血腫不大（幕上者40ml，幕下者10ml），中線結構無明顯移位（移位VO.5cm），也無腦室或腦池明顯受壓情形；顱內(nèi)壓監(jiān)測壓力2.7kPa（270mmH2O）。上述傷員在采用脫水等醫(yī)治的同時，須周密觀察及特檢監(jiān)測，并作好隨時手術的預備，如備血、剃頭等，一旦有手術指征，即可及早手術，顱內(nèi)血腫的手術指征為：意識障礙程度逐漸加

37、深；顱內(nèi)壓的監(jiān)測壓力在1.7kPa（270mmH20）以上，并呈進行性升高表現(xiàn)；有局灶性腦損害體征；尚無明顯意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大（幕上者40m1,幕下者10m）,或血腫雖不大但中線結構移位明顯（移位lcm）、腦室或腦池受壓明顯者；在非手術醫(yī)治進程中病情惡化者。顳葉血腫因易致使小腦幕切跡疝。手術指征應放寬；硬腦膜外血腫因不易吸收，也應放寬手術指。重度腦挫裂傷歸并腦水腫的手術指征為：意識障礙進行性加重或已有一側瞳孔散大的腦疝表現(xiàn)；CT檢查發(fā)覺中線結構明顯移位、腦室明顯受壓；在脫水等醫(yī)治進程中病情惡化者。凡有手術指征者皆應及時手術，以便及早地去除顱內(nèi)壓增高的病因和解除腦受壓。

38、已經(jīng)出現(xiàn)一側瞳孔散大的小腦幕切跡疝征象，更應力爭在30分鐘或最遲1小時之內(nèi)將血腫清除或去骨瓣減壓；超過3小時者，將產(chǎn)生嚴峻后果。常常利用的手術方式有：1開顱血腫清除術術前已經(jīng)CT檢查血腫部位明確者，可直接開顱清除血腫。對硬腦膜外直腫，骨瓣應大于血腫范圍，以便于止血和清除血腫。碰到腦膜中動脈骨干出血，止血有困難時，可向顱中凹底尋覓棘孔，用小棉球將棘孔堵塞而止血。術前已有明顯腦疝征象或CT檢查中線結構有明顯移位者，雖然血腫清除后那時腦未膨起，也應將硬腦膜敞開并去骨瓣減壓，以減輕術后腦水腫引發(fā)的顱內(nèi)壓增高。對硬腦膜下血腫，在打開硬腦膜后，可在腦壓板協(xié)助下用生理鹽水沖洗方式將血塊沖出，由于硬腦膜下血腫

39、常歸并腦挫裂傷和腦水腫，所以清除血腫后，也不縫合硬瞄膜井去骨瓣減壓。對腦內(nèi)血腫，因多歸并腦挫裂傷與腦水腫，穿刺或切開皮質(zhì)達血腫腔清除血腫后，以不縫合硬腦膜并去骨瓣減壓為宜。去骨瓣減壓術用于重度腦挫裂傷歸并瞎水腫有手術指征時，作大骨瓣開顱術，敞開硬膜并去骨瓣減壓，同時還可清除挫裂糜爛及血循環(huán)不良的腦組織，作為內(nèi)減壓術。對于病情較重的普遍性腦挫裂傷或腦疝晚期已有嚴峻腦水腫存在者，可考慮行雙側去骨瓣減壓術。鉆孔探查術已具備傷后意識障礙進行性加重或出現(xiàn)再昏迷等手術指征，因條件限制術前未能作CT檢查，或就診時腦疝已十分明顯已無時間作CT檢查，鉆孔探查術是有效的診斷和搶救措施。鉆孔在瞳孔首先擴大的一側開始

40、，或根據(jù)神經(jīng)系體征、頭皮傷痕、顱骨骨折的部位來選擇；多數(shù)鉆孔探查需在兩側多處進行。通常先在顳前部:翼點）鉆孔，如未發(fā)現(xiàn)血腫或疑其他部位還有血腫，則依次在額頂部、眉弓上方、顳后部以及枕下部分別鉆孔。注意鉆孔處有無骨折，如鉆透顱骨后即見血凝塊，為硬腦膜外血腫；如未見血腫則稍擴大骨孔，以便切開硬腦膜尋找硬腦膜下血腫，作腦穿刺或腦室穿刺，尋找腦內(nèi)或腦室內(nèi)血腫。發(fā)現(xiàn)血腫后即作較大的骨瓣或擴大骨孔以便清除血腫和止血；在大多數(shù)情況下，須敞開硬腦膜并去骨瓣減壓，以減輕術后腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高。腦室引流術腦室內(nèi)出血或血腫如歸并腦室擴大，應行腦室引流術。腦室內(nèi)主要為未凝固的血液時，可行顱骨鉆孔穿刺腦室置管引流；如主要為血凝塊時，則行開顱術切開皮質(zhì)進入腦室清除血腫后置管引流。5鉆孔引流術對慢性硬腦膜下血腫主要采取顱骨鉆孔，切開硬腦膜抵達血腫腔，置管沖洗清除血腫液。血腫較小者行頂部鉆孔引流術,血腫較大者可行頂部和顳部雙孔引流術。術后引流4872小時。病人取頭低臥位，并給予較大量的生理鹽水和等滲溶液靜脈滴注，以促使原受壓腦組織膨起復位，消除死腔。（八）對癥醫(yī)治與并發(fā)癥處置高熱常見原因為腦干或下丘腦損傷和呼吸道、泌尿系或顱內(nèi)感染等。高熱造成腦組織相對性缺氧，加重腦的損害，故須采取踴躍降溫辦法