抗菌藥物使用原則

1、* 1 不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）；患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴(yán)卓腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）3所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型；4需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）；5,感染嚴(yán)卓、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）；6患者對口服治療的依從 性 差。肌內(nèi)注射給藥時難以使用較大劑量，其吸收也受藥動學(xué)等眾多因素影響，因此只適用于不能口服給藥的輕、中 度 感染者，不宜用于瑩癥感染者。*抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況：全身給藥后在感染部位難以達(dá)到有效治療濃度時加

2、用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可 同時鞘內(nèi)給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物等）；眼部及耳部感染的局部用藥等；某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作 局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和過敏反應(yīng)的抗菌藥物。青霉素類、頭砸菌素類等較 易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖昔類等耳毒性藥不可局部滴耳。*青霉素類、頭弛菌素類和其他p-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。氟瞳諾酮類和氨 基糖昔類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。*抗菌藥物療程因感染不同而異，

3、一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72 96小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制 或 完全消散。但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲 性真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復(fù)發(fā)。*單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。1 病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)卓感染。2單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)卓感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多卓耐藥菌或泛耐藥菌感染。3需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌病；或病原菌含有不同生長特點的 菌

4、群，需要應(yīng)用不同抗菌機制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。4毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞喀噪聯(lián)合 治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián) 合，如青霉素類、頭范菌素類或其他P-內(nèi)酰胺類與氨基糖昔類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上 藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)亦可能增多。*預(yù)防用藥基本原則1 用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。3應(yīng)針對

5、一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。4應(yīng)限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染。5應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況?？梢灾斡蚣m正者，預(yù)防用藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。6以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留直導(dǎo)尿管、留直深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或 氣管切口）患者。丹圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別（表1-1）、手術(shù)

6、創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時間、 感染發(fā)生機會和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟學(xué)評估等因素，綜合考慮 決定是否預(yù)防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，也不能代替術(shù) 中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。1 清潔手術(shù)（I類切口）：手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道 等人 體與外界相通的器官。手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、手 術(shù)時間長、污染機會增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)瑩后果者，如頭顱手術(shù)、心臟

7、手術(shù)等;異物植入 手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下 （尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。2清潔-污染手術(shù)（II類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通 常 需預(yù)防用抗菌藥物。3污染手術(shù)（皿類切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)莖污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。4污穢-感染手術(shù)（IV類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。給藥方案*抗菌藥物品種選擇1 根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜

8、合考慮。2選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價格適當(dāng)?shù)钠贩N。應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預(yù)防用藥應(yīng)針對手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。4頭砸菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖昔類。5對某些手術(shù)部位感染會引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜直換術(shù)、人工關(guān)節(jié)直換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃

9、色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時間。6不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟婆諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟 噢諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。7.常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇，見附錄2:抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇?！?】所有酒沽手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時便用。2胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、II或in類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對p-內(nèi)醉胺類抗菌藥物過敏，可用克林素毒+氨基糖昔類，或氨基糖昔類+甲硝淫。創(chuàng)有循

10、證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭砸菌素主要為頭砸理啾，第二代頭砸菌素主要為頭泡口關(guān)辛。4我國大腸埃希菌對嗪諾胡類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。5表中“土”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用。1 操作前半小時靜脈給藥。2手術(shù)部位感染預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭鞫菌索主要為頭鞫徑瞅，第二代頭鞫菌素主要為頭泡關(guān)辛。3 我國大腸埃希菌對嚎諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)加限制。1 給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.51小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組 織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬

11、古霉素或氟婆諾酮類等由于需輸注較長時間，應(yīng) 在手 術(shù)前12小時開始給藥。2.預(yù)防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間較短（V2小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給 藥一 次即可。如手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml,術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手 術(shù)的預(yù)防用藥時間不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù) 防用藥時間亦為 24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時。過度延長用藥時間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防 用藥時間超過48小 時，耐藥菌感染機會增加*根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過程特點及其腎毒性，腎功能減退時抗菌藥物的

12、選用有以下幾種情況。1 主要由肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。2.主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，可按照腎功能減退程度 （以內(nèi)生肌肝清除率為準(zhǔn)）調(diào)整給藥方案。3腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，宜進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá) 到個體化給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測患者腎功能。4接受腎臟替代治療患者應(yīng)根據(jù)腹膜透析、血液透析和血液濾過對藥物的清除情況調(diào)整給藥方案。*妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用 妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。1 對胎兒有致

13、畸或明顯毒性作用者，如利巴韋林，妊娠期禁用。2.對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖昔類、四環(huán)素類等，妊娠期避免應(yīng)用；但在有明確應(yīng)用指征，經(jīng)權(quán)衡利弊， 用藥時患者的受益大于可能的風(fēng)險時，也可在嚴(yán)密觀察下慎用。氨基糖昔類等抗菌藥物有條件時應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。3藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。如青霉素類、頭范菌素類等p-內(nèi) 酰胺類抗菌藥物。丹哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用哺乳期患者接受抗菌藥物后，某些藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1%； 少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟嗪諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氮霉素、磺胺甲嗯瞠、甲氧

14、節(jié)噪、甲硝瞠等。青 霉素類、頭砸菌素類等，內(nèi)酰胺類和氨基糖昔類等在乳汁中含量低。然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛 在 的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，如氨基糖昔類可導(dǎo)致乳兒聽力減退，氮霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲嗯瞠等可致核黃 疸和溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應(yīng)等。因此治療哺乳期患者時應(yīng)避免用氨基糖昔類、哇 諾酮類、四環(huán)素類、氨霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。*下列情況之一可考慮越級應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物：感染病情嚴(yán)重者；免疫功能低下患者發(fā)生感染時；已有證 據(jù) 表明病原菌只對特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。使用時間限定在24小時之內(nèi)，其后

15、需要補辦審辦手續(xù)并由具有處 方權(quán) 限的醫(yī)師完善處方手續(xù)。丹青霉素類可分為：（1）主要作用于革蘭陽性菌的青霉素，如青霉素G、普魯卡因青霉素、節(jié)星青霉素、青霉素V。（2）耐青霉素酶青霉素，如苯瞠西林、氯瞠西林、氟氯西林等。（3）廣譜青霉素，包括：對部分腸桿菌科細(xì)菌有 抗菌活性，如氨節(jié)西林、阿莫西林；對多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性，如哌拉西林、阿洛西林、美 洛西林。頭砸他噪、頭砸哌酮尚可用于銅綠假單胞菌所致的各種感染。丹頭砸菌素類根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對卜內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同，目前分為四代。第一代頭砸菌素主 要作用于需氧革蘭陽性球菌，僅對少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性；常

16、用的注射劑有頭范瞠咻、頭 砸拉定等，口服制 劑有頭砸拉定、頭砸氨節(jié)和頭袍輕氨節(jié)等。第二代頭砸菌素對革蘭陽性球菌的活性與第一代相仿或略差，對部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性；注射劑有頭范口關(guān)辛、頭砸替安等，口服制劑有頭砸克洛、頭石刨關(guān)辛酯和頭弛丙烯等。第三代頭砸菌素對腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌具有強大抗菌作用，頭范他噪和頭鞫哌酮除腸桿菌科細(xì)菌外，對銅綠假單胞菌亦具較強抗菌活性；注射品種有頭鞫嚓肪、頭胞曲松、頭鞫他噪、頭砸哌酮等，口服品種有頭砸克肪和頭砸泊厲酯等，口服品種對銅綠假單胞菌均無作用。第四代頭砸菌素常用者為頭砸毗肪，對腸桿菌科細(xì)菌作用與第三代頭砸菌素大致相仿，其中對陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、

17、檸檬酸菌屬等部分菌株作用優(yōu)于第三代頭砸菌素，對銅綠假單胞菌的作用與頭弛他噪相仿，對革蘭陽性球菌的作用較第三代頭砸菌素略強。所有頭鞫菌素類對甲氧西林耐藥葡萄球菌、腸球菌屬抗菌作用均差，故不宜選用于治療上述細(xì)菌所致感染。邛-內(nèi)酰胺類/0-內(nèi)酰胺酶抑制劑目前臨床應(yīng)用的主要品種有阿莫西林/克拉維酸、氨節(jié)西林/舒巴坦、頭弛哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/他瞠巴坦。邛可莫西林/克拉維酸、氨節(jié)西林/舒巴坦對甲氧西林敏感葡萄球菌，糞腸球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌，淋病奈瑟菌，腦膜炎奈瑟菌，大腸埃希菌、沙門菌屬等腸桿菌科細(xì)菌，脆弱擬桿菌、梭桿菌屬等厭氧菌具良好抗菌作用。*頭抱哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/他瞠巴坦對甲氧西林敏感葡萄球菌，流感嗜血桿菌，大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬等腸桿菌科細(xì)菌，銅綠假單胞菌以及擬桿菌屬等厭氧菌具有良好抗菌活性。*氨節(jié)西林/舒巴坦、頭鞫哌酮/舒巴坦對不動桿菌屬具有抗菌活性。*頭抱哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸對嗜麥芽窄食單胞菌亦具抗菌活性。*急14氣管一支氣管炎以下情況可予抗菌藥物治療：75歲以上的發(fā)熱患者；心力衰竭患者；胰島素依賴性糖尿病患者； 嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。叫曼性阻塞性肺疾病急性加重 1 具備呼吸困難加重、痰量增多和膿性痰3項癥狀，或2項癥狀而其中1項為膿性痰為抗菌治療的指征。2最常見病原為流感嗜血桿菌、肺