臨診診斷學(xué)心電圖2015

1、2015年4月17日Physical examination of the cardiovascular system大連醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院 內(nèi)科教研室教課教師 朱皓 職稱 教授聯(lián)系方式： 異常心電圖心律失常 Abnormal ECG-Arrhythmias大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科 朱皓 教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)安排 房性早搏 室性早搏 房顫 陣發(fā)性室上速 室速與室顫 II度與III度房室傳導(dǎo)阻滯 束支傳導(dǎo)阻滯心律失常SA nodeAV nodeSinoatrial node Interatrial (nodal) tractAtrial myocardium (P)AV node (delay

2、)His bundleR bundle L bundle branch branch Purkinje fiber V myocardium (QRS) 異常心電圖心律失常 Abnormal ECG-Arrhythmias心律失常- arrhythmias定義：心臟激動(dòng)的起源異常和(或)傳導(dǎo)異常 或干擾，導(dǎo)致的頻率或節(jié)律的異常分類： 心律失常- arrhythmias竇性心律- Normal sinus rhythm P-QRS-T順序出現(xiàn) P波竇性(II. III. aVF直立. aVR倒置) P-R0.12-0.20秒 QRS室上性 頻率60-100次/分心律失常- arrhythmias

3、竇性心動(dòng)過速-Sinus Tachycardia 心 電 圖: 竇性心律, 頻率大于100次/分臨床意義: 多種生理、病理因素治 療： 病因治療 去除誘因 阻滯劑T波P波心律失常- arrhythmias竇性心動(dòng)過緩-Sinus bradycardia心 電 圖: 竇性心律, 頻率小于60次/分, 常伴不齊臨床意義: 老年人、運(yùn)動(dòng)員、甲功低下處 理: 治療病因, 去除誘因; 阿托品 起搏器 竇性心動(dòng)過緩及竇性心律不齊竇性心律不齊-Sinus arrhythmia P-P間期的差異大于0.12s 常伴竇性心動(dòng)過緩心律失常- arrhythmias竇性停搏-Sinus arrest 心電圖: 竇性

4、心律基礎(chǔ)上,出現(xiàn)P-P間期顯著延長 與基本P-P無倍數(shù)關(guān)系 常伴逸搏或逸搏心律意 義: 眩暈.黑蒙.暈厥. 迷走亢進(jìn).心梗.病竇.藥物處 理: 同竇緩心律失常- arrhythmias病態(tài)竇房結(jié)綜合征-Sick sinus syndrome(SSS)顯著竇性心動(dòng)過緩，心率小于50次/分竇性停搏或竇房阻滯在竇緩基礎(chǔ)上，出現(xiàn)室上性快速心率失常（慢-快綜合征）如病變同時(shí)累及房室交界區(qū)，則發(fā)生竇性停搏時(shí)，可長時(shí)間不出現(xiàn)交界性逸搏，或伴有房室傳導(dǎo)障礙稱雙結(jié)病變意義：傳導(dǎo)系統(tǒng)推行性病變、冠心病、心肌炎、心肌病等治療：安裝永久起搏器心律失常- arrhythmias過早搏動(dòng)-Premature beats概

5、念：起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā) 出的激動(dòng)稱期前收縮（過早搏動(dòng)-早搏）產(chǎn)生機(jī)制：折返激動(dòng) 觸發(fā)激動(dòng) 異位起搏點(diǎn)興奮性增高早搏分類：房性交界性室性起前收縮心律失常- arrhythmias過早搏動(dòng)-Premature beats聯(lián)律間期： R-R（室早），P-P（房早）代償間歇：不完全性或完全性 （早搏前后兩個(gè)竇性P波的間距）單源性早搏：形態(tài)、聯(lián)律間期相同 （一個(gè)起搏點(diǎn)或固定折返經(jīng)路）多源性早搏：2個(gè)或2個(gè)以上形態(tài)、聯(lián)律間期互 不相同的早搏。還有多形性早搏頻發(fā)性早搏： 二聯(lián)律 ：插入性早搏： 三聯(lián)律 ：概念 心律失常- arrhythmias過早搏動(dòng)-房性早搏心電圖特征：（1）提前出現(xiàn)P-

6、QRS-T波群（2）P-R間期大于0.12秒（3）代償間歇不完全（4）QRS波形態(tài)正常伴差異傳導(dǎo) 心律失常- arrhythmias過早搏動(dòng)-房性早搏aVRV1II心律失常- arrhythmias過早搏動(dòng)-交界性早搏心電圖特征：（1）提前出現(xiàn)的QRS-T波,其前無P波，QRS-T形態(tài)與竇性基本相同（2）出現(xiàn)逆行P波（、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR直立） 可在QRS波群之中、之前或之后 （3）代償間歇多為完全性。心律失常- arrhythmias過早搏動(dòng)-交界性早搏心律失常- arrhythmias過早搏動(dòng)-室性早搏心電圖特征: 提前出現(xiàn)QRS波群 配對(duì)間期多恒定 QRS寬大畸形,繼發(fā)ST-T改變

7、代償間期完全 心電圖特征: 二聯(lián)律-竇性與室早交替 單形性室早-配對(duì)間期相同,圖形相同多形室早-配對(duì)間期相同,圖形不一致 多源室早-配對(duì)間期.圖形均不同二聯(lián)律多源室早插入性室早單源室早心律失常- arrhythmias過早搏動(dòng)-室性早搏心律失常- arrhythmias過早搏動(dòng)-室性早搏1.64s1.64s1.28s1.04s關(guān)于代償間歇心律失常- arrhythmias異位性心動(dòng)過速概念：指異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高或折返激 動(dòng)引起的快速異位心律（期前收縮 連續(xù)出現(xiàn)三次或三次以上）分類：根據(jù)異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)生的部位 房性交界性室性心動(dòng)過速心律失常- arrhythmias 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速Paro

8、xysmal supraventricular tachycardia PSVT概念：包括房性與交界性心動(dòng)過速，常因P波不 易辨別，故統(tǒng)稱為室上性心動(dòng)過速 心電圖特征： 1.心率160-250次/分，節(jié)律規(guī)整 2.QRS波群形態(tài)與時(shí)限一般均正常 （除伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或束支傳導(dǎo)阻滯） 3.P波與QRS波群保持恒定關(guān)系，位置不恒定 常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分 4.起始突然，常由早搏觸發(fā)，下傳的P-R 延長 心律失常- arrhythmias 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速Paroxysmal supraventricular tachycardia PSVT 室上性心動(dòng)過速常見類型預(yù)激旁路-房室折

9、返性心動(dòng)過速 AV nodal reentrant tachycardia AVRT房室結(jié)雙徑路-房室結(jié)折返性心動(dòng)過速 AV nodal reentrant tachycardia AVNRT房性心動(dòng)過速 Intraatrial reentrant tachycardia 自律性房性心動(dòng)過速 房內(nèi)折返性心動(dòng)過速環(huán)路(去路、回路）單相阻滯（前傳或逆?zhèn)鳎﹤鲗?dǎo)延緩（足夠的傳導(dǎo)時(shí)間）折返機(jī)制示意圖傳的快，不應(yīng)期長傳的慢，不應(yīng)期短折返A(chǔ)VNRT正常 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速Paroxysmal supraventricular tachycardia PSVT心律失常-arrhythmias 陣發(fā)性室上性心

10、動(dòng)過速Paroxysmal supraventricular tachycardia PSVT心律失常- arrhythmias 房室折返性心動(dòng)過速房室旁路 折返 心動(dòng)過速 AVRT 旁路位于左室與左房間 逆向傳導(dǎo) 心電圖無心室預(yù)激圖形 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速Paroxysmal supraventricular tachycardia PSVT心律失常- arrhythmias心電圖特征：（1）QRS波一般不增寬變形（2）頻率160-250次/分 絕對(duì)勻齊（3）P波不易分辨 房性心動(dòng)過速 室性心動(dòng)過速Ventricular tachycardia VT心律失常- arrhythmias陣發(fā)性室

11、性心動(dòng)過速心電圖特征：（1）QRS波增寬大于0.12秒，繼發(fā)性ST-T 改變（2）頻率140-200次/分，基本勻齊。（3）有時(shí)可見與QRS波無固定關(guān)系且頻率慢于QRS頻 率的P波（房室分離），室性融合波，心室奪獲心 室 奪獲：室速發(fā)作時(shí)少數(shù)室上性沖動(dòng)可下傳心室 表現(xiàn)P波后提前發(fā)生一次正常的QRS波群室性融合波：指QRS波群形態(tài)介于竇性與異位心室搏動(dòng)之間 室性心動(dòng)過速Ventricular tachycardia VT心律失常- arrhythmias 室性心動(dòng)過速Ventricular tachycardia VT心律失常- arrhythmias 室性心動(dòng)過速Ventricular tac

12、hycardia VT心律失常- arrhythmias扭轉(zhuǎn)型室型心動(dòng)過速（尖端扭轉(zhuǎn)型室速）心電圖特征多形性室性心動(dòng)過速的一個(gè)特殊類型發(fā)作時(shí)可見一系列增寬變形的QRS波群 以每3-10個(gè)心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn) 發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒而自行終止 頻率200-250次/分鐘 易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)意義: 遺傳性、離子紊亂、藥物等 室性心動(dòng)過速Ventricular tachycardia VT心律失常- arrhythmias扭轉(zhuǎn)型室型心動(dòng)過速（尖端扭轉(zhuǎn)型室速）非陣發(fā)性心動(dòng)過速nonparoxysmaltachycardia心律失常- arrhythmias可發(fā)生在心房、房室交界區(qū)或心室，發(fā)作漸起漸止又

13、稱加速的房性、交界性或室性自主心律，心電圖特點(diǎn)：頻率快于逸搏心律，慢于陣發(fā)性心動(dòng)過速 交界性心律頻率70-130次/分 室性心律頻率60-100次/分 易發(fā)生干擾性房室脫節(jié)、心室奪獲、融合波 機(jī)制：異位起搏點(diǎn)自律性增高，多見于器質(zhì)性心臟病心房撲動(dòng)atrial flutter心律失常- arrhythmias心電圖特征：（1）正常P波消失，代之以連續(xù)的大鋸齒狀撲動(dòng)波（F波） 波幅大小一致，間隔規(guī)律，頻率250-350次/分（2）房室傳導(dǎo)比例一般為2:1-4:1，心室率規(guī)律或不規(guī)律房撲呈持續(xù)性少見拴塞發(fā)生率低于房顫按摩頸動(dòng)脈竇能突然減慢房撲的心室率 停止按摩后又恢復(fù)至原先心室率水平臨床特點(diǎn)：心房撲

14、動(dòng)atrial flutter心律失常- arrhythmias心電圖特征： 心房顫動(dòng)atrial fibrillation心律失常- arrhythmias概論：常見心律失常 房顫心排血量降低，形成附壁血栓 失去協(xié)調(diào)一致的收縮，誘發(fā)心力衰竭。病因：許多心臟疾病發(fā)展到一定程度即合并房顫 多于心房擴(kuò)大和心房肌受損有關(guān) 但少數(shù)陣發(fā)行房顫患者無明顯器質(zhì)性心臟病意義：冠心病、高血壓病、風(fēng)心病、甲亢等機(jī)理：多數(shù)是由于多個(gè)小折返激動(dòng)所引起 心房顫動(dòng)atrial fibrillation心律失常- arrhythmias（1）無正常的P波 代之以大小不等 形狀各異的f波，頻率350-600次/分 （2）心室

15、律絕對(duì)不整。（3）QRS波一般不寬除非伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特征： 心室撲動(dòng)與顫動(dòng) Ventricular flutter Ventricular fibrillation心律失常- arrhythmias心電圖特征：（1）撲動(dòng)：無正常的QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相 對(duì)規(guī)則的大振幅搏動(dòng)，頻率200-250次/分（2）顫動(dòng)：QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不 勻齊的低小波，頻率200-500次/分心律失常- arrhythmias心臟傳導(dǎo)阻滯heart block按阻滯的部位分為：竇房阻滯 房內(nèi)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯 室內(nèi)阻滯按阻滯的程度分為：一度傳導(dǎo)阻滯（傳導(dǎo)延緩）

16、二度傳導(dǎo)阻滯（部分激動(dòng)傳導(dǎo)發(fā)生中斷） 三度傳導(dǎo)阻滯（傳導(dǎo)完全中斷）心律失常- arrhythmias心臟傳導(dǎo)阻滯heart block竇房阻滯sinoatrial block常規(guī)心電圖不能直接描記出竇房結(jié)電位，故一度 竇房阻滯不能觀察到三度竇房阻滯難與竇性停搏相鑒別二度竇房阻滯出現(xiàn)心房和心室漏搏（P-QRS-T均脫漏）時(shí)才能診斷心律失常- arrhythmias心臟傳導(dǎo)阻滯heart block竇房阻滯二度I型竇房阻滯心電圖特征：P-P間距逐漸縮短，P-QRS-T均脫漏漏搏后P-P間距又突然延長縮短呈文氏現(xiàn)象心律失常- arrhythmias心臟傳導(dǎo)阻滯heart block竇房阻滯二度II型

17、竇房阻滯心電圖特征：規(guī)律的竇性P-P間距中突然出現(xiàn)一個(gè)長間歇長間歇恰等于正常竇性P-P間距的倍數(shù)心律失常- arrhythmias心臟傳導(dǎo)阻滯heart block竇房阻滯房內(nèi)阻滯心電圖特征：P波增寬0.12s，出現(xiàn)雙峰、切跡心律失常- arrhythmias心臟傳導(dǎo)阻滯heart block房室傳導(dǎo)阻滯Atrial Ventricle Block（AVB）常見的心律失常 反映P波和Q綜合波關(guān)系阻滯部位常發(fā)生于房室結(jié)和希氏束 阻滯部位越低危險(xiǎn)越大多由器質(zhì)性心臟病所致 亦見于迷走神經(jīng)亢進(jìn)心律失常- arrhythmias心臟傳導(dǎo)阻滯heart block一度房室傳導(dǎo)阻滯 First degree

18、 AVB心電圖特征：P-R間期延長0.20秒（與年齡和心率有關(guān)）PR0.28心律失常- arrhythmias心臟傳導(dǎo)阻滯heart block二度房室傳導(dǎo)阻滯 Second degree AVB心電圖特征：P 波規(guī)律出現(xiàn)P-R間期逐漸延長，直至P波后脫漏一個(gè)QRS波群 然后P-R間期恢復(fù)，再逐漸延長周而復(fù)始房室傳導(dǎo)比例3:2、4:3、5:4（1）莫氏I型房室傳導(dǎo)阻滯 Mobitz I （文氏傳導(dǎo)）心律失常- arrhythmias心臟傳導(dǎo)阻滯heart block心電圖特征：P-R間期恒定（正?；蜓娱L）部分P波后無QRS波群，脫落無規(guī)律（2）莫氏II型房室傳導(dǎo)阻 Mobitz II（3）連續(xù)

19、兩次或兩次以上的QRS波群脫落（3:1、4:1）稱為高度房室傳導(dǎo)阻滯心律失常- arrhythmias心臟傳導(dǎo)阻滯heart block三度房室傳導(dǎo)阻 Third degree AVB心電圖特征：（1）P波與QRS波群無關(guān)，個(gè)保持自身節(jié)律 （2）房率高于室率 （3）交界區(qū)（40-60次/分）或室性（20-40次/分）逸搏心律QRS正常QRS增寬心律失常- arrhythmias心臟傳導(dǎo)阻滯heart block室內(nèi)阻滯 Intraventricular block概念：又稱室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯希氏束分叉以下部位的傳導(dǎo)阻滯分為左束支、右束支傳導(dǎo)阻滯 左束支又分為左前和左后分支阻滯右束支細(xì)長易受損害左束支

20、粗而短不易受損完全與非完全性室內(nèi)阻滯波群心律失常- arrhythmias心臟傳導(dǎo)阻滯heart block室內(nèi)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯 RBBB心電圖特征：（CRBBB）QRS波群0.12sV1、V2呈M型或（rsR)I、V5、V6等導(dǎo)聯(lián)S波增寬(0.04s)有切跡aVR導(dǎo)聯(lián)呈QR型繼發(fā)性ST-T改變r(jià)sRST-T改變心律失常- arrhythmias心臟傳導(dǎo)阻滯heart block室內(nèi)阻滯左束支傳導(dǎo)阻LBBB心電圖特征（CLBBB）QRS波群0.12sIaVLV5V6呈qR或R形V1V2呈rS或QS形主波增寬粗鈍或有切跡心電軸左偏 繼發(fā)性ST-T改變不完全性左束支阻滯時(shí)QRS波群時(shí)限0.12s

21、心律失常- arrhythmias心臟傳導(dǎo)阻滯heart block室內(nèi)阻滯左前分支阻滯ECG特征：電軸左偏：-30 -90度（-45）II，III，aVF導(dǎo)聯(lián) QRS呈rS型I，aVL導(dǎo)聯(lián) QRS呈qR型 QRS輕度增寬，但0.12s心律失常- arrhythmias心臟傳導(dǎo)阻滯heart block室內(nèi)阻滯左后分支阻滯ECG特征：心電軸右偏在+90+180I、aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型，III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型，RIII大于RII波QRS時(shí)限小于0.12S心律失常- arrhythmias干擾與脫節(jié)正常的心肌細(xì)胞在一次興奮后具有較長的不應(yīng)期對(duì)于兩個(gè)相近的激動(dòng)，前一激動(dòng)產(chǎn)生的不應(yīng)期必然影響

22、后面激動(dòng)的形成和傳導(dǎo)，這種現(xiàn)象稱為干擾當(dāng)心臟兩個(gè)不同起搏點(diǎn)并行地產(chǎn)生激動(dòng)，引 起一系列干擾，成為干擾性房室脫節(jié)干擾所致傳導(dǎo)延緩、中斷、房室脫節(jié)等都與傳導(dǎo)阻滯相似，是一種生理現(xiàn)象心律失常- arrhythmias預(yù)激綜合征pre-excitation syndrome概念：指在正常的房室結(jié)傳導(dǎo)途徑之外，沿房室環(huán)周圍還存在附加的房室傳導(dǎo)束，又稱旁路Wolff-Parkinson-White綜合征WPW綜合征Kent束房-希氏束結(jié)室纖維分支室纖維分類：W-P-W綜合征；LGL綜合征；Mahaim型預(yù)激心律失常- arrhythmias預(yù)激綜合征pre-excitation syndromeWolff-Parkinson-White綜合征WPW綜合征心電圖特征：P-