醫(yī)務(wù)與科教管理規(guī)章制度匯編

1、醫(yī)院治理叢書(shū)（二）醫(yī)務(wù)與科教治理制度五河縣中醫(yī)院2013年2月前 言為規(guī)范醫(yī)院治理，使醫(yī)院有章可循，依照衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院工作制度、醫(yī)院工作人員職責(zé)及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合二級(jí)甲等中醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，我們組織編寫(xiě)了五河縣中醫(yī)院醫(yī)院治理系列叢書(shū)，共五冊(cè)。分不是醫(yī)院崗位職責(zé)及行政后勤治理制度、醫(yī)務(wù)及科教治理制度、護(hù)理治理制度、醫(yī)院感染治理制度及應(yīng)急預(yù)案匯編。本套匯編是醫(yī)院治理和醫(yī)療質(zhì)量治理的重要文件，希各部門(mén)認(rèn)真執(zhí)行。由于編寫(xiě)人員水平限制，本匯編一定存在著許多缺陷，希在運(yùn)用中對(duì)發(fā)覺(jué)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行反饋，以利改進(jìn)。五河縣中醫(yī)院醫(yī)院治理叢書(shū)編委會(huì)2013 年 2 月主 編：黃志剛副 主 編：駱家富 劉 暢編 委：高云

2、峰 張運(yùn)洋 高加齊 李培煥 華柏林馬曉輝 張先闖 王迪峰 王本堂 張春艷張茂根 萬(wàn)立夏 管會(huì)珍責(zé)任編輯：王本堂 華柏林 張春艷 王迪峰目 錄 HYPERLINK l _Toc27744_#_Toc27744_ 第一章 醫(yī) 務(wù) 管 理 HYPERLINK l _Toc8950_#_Toc8950_ 一、首診負(fù)責(zé)制度1 HYPERLINK l _Toc25236_#_Toc25236_ 二、疑難危重病例討論制度1 HYPERLINK l _Toc4364_#_Toc4364_ 三、術(shù)前病例討論制度2 HYPERLINK l _Toc14170_#_Toc14170_ 四、死亡病例討論制度2 HYP

3、ERLINK l _Toc569_#_Toc569_ 五、查房制度2 HYPERLINK l _Toc12149_#_Toc12149_ 六、醫(yī)囑制度3 HYPERLINK l _Toc26792_#_Toc26792_ 七、查對(duì)制度4 HYPERLINK l _Toc31494_#_Toc31494_ 八、會(huì)診制度5 HYPERLINK l _Toc18426_#_Toc18426_ 九、醫(yī)師外出會(huì)診治理規(guī)定6 HYPERLINK l _Toc23337_#_Toc23337_ 十、值班交接班制度8 HYPERLINK l _Toc24806_#_Toc24806_ 十一、危重病人治理制度8

4、 HYPERLINK l _Toc18817_#_Toc18817_ 十二、病歷書(shū)寫(xiě)制度9 HYPERLINK l _Toc15148_#_Toc15148_ 十三、病歷治理制度10 HYPERLINK l _Toc22759_#_Toc22759_ 十四、運(yùn)行病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控與治理制度12 HYPERLINK l _Toc2030_#_Toc2030_ 十五、健康教育制度13 HYPERLINK l _Toc225_#_Toc225_ 十六、各級(jí)醫(yī)師技能要求13 HYPERLINK l _Toc26591_#_Toc26591_ 十七、出院隨訪制度14 HYPERLINK l _Toc20879

5、_#_Toc20879_ 十八、醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診制度與流程15 HYPERLINK l _Toc15345_#_Toc15345_ 十九、急診綠色通道治理制度與流程17 HYPERLINK l _Toc15399_#_Toc15399_ 二十、急危重癥優(yōu)先處置制度20 HYPERLINK l _Toc7269_#_Toc7269_ 二十一、支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間、節(jié)假日門(mén)診措施20 HYPERLINK l _Toc15422_#_Toc15422_ 二十二、病人轉(zhuǎn)院制度21 HYPERLINK l _Toc12650_#_Toc12650_ 二十三、病人住院制度21 HYPERLINK l _Toc

6、20591_#_Toc20591_ 二十四、患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)治理制度和標(biāo)準(zhǔn)21 HYPERLINK l _Toc16819_#_Toc16819_ 第二章 患 者 權(quán) 利 HYPERLINK l _Toc25887_#_Toc25887_ 一、維護(hù)和尊重患者權(quán)益制度24 HYPERLINK l _Toc11940_#_Toc11940_ 二、知情同意制度25 HYPERLINK l _Toc10858_#_Toc10858_ 三、有創(chuàng)診療操作治理制度25 HYPERLINK l _Toc4873_#_Toc4873_ 四、專(zhuān)門(mén)診療目錄26 HYPERLINK l _Toc22148_#

7、_Toc22148_ 五、需取得患方知情同意的有創(chuàng)診療項(xiàng)目目錄26 HYPERLINK l _Toc8316_#_Toc8316_ 六、知情同意制度執(zhí)行流程27 HYPERLINK l _Toc8206_#_Toc8206_ 七、患者病情告知制度27 HYPERLINK l _Toc30934_#_Toc30934_ 八、尊重患者民族風(fēng)俗適應(yīng)及宗教信仰具體措施30 HYPERLINK l _Toc22581_#_Toc22581_ 九、首訴負(fù)責(zé)制30 HYPERLINK l _Toc27752_#_Toc27752_ 十、投訴治理制度31 HYPERLINK l _Toc2700_#_Toc2

8、700_ 十一、愛(ài)護(hù)病人隱私制度與措施32 HYPERLINK l _Toc2774_#_Toc2774_ 第三章 患 者 安 全 HYPERLINK l _Toc30983_#_Toc30983_ 一、病人身份標(biāo)識(shí)治理制度34 HYPERLINK l _Toc9144_#_Toc9144_ 二、查對(duì)制度36 HYPERLINK l _Toc15491_#_Toc15491_ 三、病人轉(zhuǎn)科交接登記制度37 HYPERLINK l _Toc32125_#_Toc32125_ 四、患者身份識(shí)不制度及重點(diǎn)環(huán)節(jié)的流程程序41 HYPERLINK l _Toc22193_#_Toc22193_ 五、專(zhuān)門(mén)

9、患者腕帶識(shí)不制度和程序49 HYPERLINK l _Toc31772_#_Toc31772_ 六、手術(shù)安全核查制度及流程50 HYPERLINK l _Toc10355_#_Toc10355_ 七、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程54 HYPERLINK l _Toc32408_#_Toc32408_ 八、手術(shù)部位標(biāo)示制度與工作流程57 HYPERLINK l _Toc6108_#_Toc6108_ 九、臨床“危險(xiǎn)值”報(bào)告治理制度及工作流程60 HYPERLINK l _Toc12647_#_Toc12647_ 十、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度64 HYPERLINK l _Toc19316_#_To

10、c19316_ 十一、防范患者跌倒、墜床等意外事件的治理制度66 HYPERLINK l _Toc19577_#_Toc19577_ 十二、壓瘡處理報(bào)告制度71 HYPERLINK l _Toc13458_#_Toc13458_ 十三、壓瘡的預(yù)防和護(hù)理71 HYPERLINK l _Toc12328_#_Toc12328_ 十四、圍手術(shù)期治理制度74 HYPERLINK l _Toc22708_#_Toc22708_ 十五、圍手術(shù)期治理流程77 HYPERLINK l _Toc10327_#_Toc10327_ 十六、手術(shù)安全治理制度78 HYPERLINK l _Toc19460_#_Toc

11、19460_ 十七、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度78 HYPERLINK l _Toc7662_#_Toc7662_ 十八、醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)、糾紛、事故登記報(bào)告制80 HYPERLINK l _Toc21329_#_Toc21329_ 十九、患者和家屬參與醫(yī)療安全制度80 HYPERLINK l _Toc19445_#_Toc19445_ 二十、主動(dòng)定期收集征求病人意見(jiàn)制度81 HYPERLINK l _Toc2320_#_Toc2320_ 二十一、醫(yī)患溝通制度82 HYPERLINK l _Toc18520_#_Toc18520_ 二十二、醫(yī)療證明治理制度85 HYPERLINK l _

12、Toc9121_#_Toc9121_ 二十三、門(mén)診治理制度86 HYPERLINK l _Toc3989_#_Toc3989_ 二十四、預(yù)檢分診制度87 HYPERLINK l _Toc14016_#_Toc14016_ 第四章 醫(yī)療安全治理 HYPERLINK l _Toc4832_#_Toc4832_ 一、重大醫(yī)療事件報(bào)告制度87 HYPERLINK l _Toc4492_#_Toc4492_ 二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范與操縱治理方法89 HYPERLINK l _Toc1169_#_Toc1169_ 三、醫(yī)療重點(diǎn)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)防范流程90 HYPERLINK l _Toc9681_#_Toc9681_

13、四、醫(yī)療安全預(yù)警治理制度91 HYPERLINK l _Toc15574_#_Toc15574_ 五、非打算再次手術(shù)治理制度93 HYPERLINK l _Toc2666_#_Toc2666_ 第五章 醫(yī)療技術(shù)治理 HYPERLINK l _Toc8434_#_Toc8434_ 一、醫(yī)療技術(shù)授權(quán)準(zhǔn)入治理制度流程95 HYPERLINK l _Toc31230_#_Toc31230_ 二、醫(yī)療技術(shù)治理制度96 HYPERLINK l _Toc2461_#_Toc2461_ 三、醫(yī)療技術(shù)監(jiān)督評(píng)價(jià)制度98 HYPERLINK l _Toc30824_#_Toc30824_ 四、醫(yī)療技術(shù)檔案治理制度9

14、9 HYPERLINK l _Toc18751_#_Toc18751_ 五、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制99 HYPERLINK l _Toc23682_#_Toc23682_ 六、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案101 HYPERLINK l _Toc14615_#_Toc14615_ 七、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入治理制度102 HYPERLINK l _Toc10542_#_Toc10542_ 八、醫(yī)療技術(shù)審批治理流程105 HYPERLINK l _Toc11411_#_Toc11411_ 九、醫(yī)療技術(shù)人員資質(zhì)準(zhǔn)入治理制度106 HYPERLINK l _Toc14296_#_Toc14296_ 第六章 手術(shù)治療

15、治理 HYPERLINK l _Toc25694_#_Toc25694_ 一、手術(shù)分級(jí)治理及手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入治理制度107 HYPERLINK l _Toc1983_#_Toc1983_ 二、術(shù)前討論制度108 HYPERLINK l _Toc9970_#_Toc9970_ 三、患者病情評(píng)估治理制度109 HYPERLINK l _Toc24773_#_Toc24773_ 四、手術(shù)知情同意制度與流程110 HYPERLINK l _Toc4789_#_Toc4789_ 五、手術(shù)審批制度112 HYPERLINK l _Toc11680_#_Toc11680_ 六、重大手術(shù)報(bào)告審批制度113 H

16、YPERLINK l _Toc7645_#_Toc7645_ 七、需報(bào)告審批的重大手術(shù)目錄113 HYPERLINK l _Toc20632_#_Toc20632_ 八、急診手術(shù)治理制度與流程115 HYPERLINK l _Toc6846_#_Toc6846_ 九、急診手術(shù)綠色通道保障制度117 HYPERLINK l _Toc3900_#_Toc3900_ 十、綠色通道制度與流程117 HYPERLINK l _Toc2852_#_Toc2852_ 十一、手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用治理制度119 HYPERLINK l _Toc21681_#_Toc21681_ 十二、術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查治理

17、制度及流程122 HYPERLINK l _Toc9197_#_Toc9197_ 第七章 麻醉治療治理 HYPERLINK l _Toc18311_#_Toc18311_ 一、麻醉分級(jí)授權(quán)治理制度123 HYPERLINK l _Toc10748_#_Toc10748_ 二、麻醉前病情評(píng)估制度127 HYPERLINK l _Toc22336_#_Toc22336_ 三、麻醉前討論制度129 HYPERLINK l _Toc23612_#_Toc23612_ 四、麻醉意外和并發(fā)癥預(yù)防及處置預(yù)案130 HYPERLINK l _Toc18146_#_Toc18146_ 五、麻醉效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)134

18、 HYPERLINK l _Toc31313_#_Toc31313_ 六、麻醉前知情同意制度136 HYPERLINK l _Toc9551_#_Toc9551_ 七、麻醉醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及程序137 HYPERLINK l _Toc13856_#_Toc13856_ 第八章 輸 血 管 理 HYPERLINK l _Toc26943_#_Toc26943_ 一、臨床應(yīng)急用血后勤保障措施139 HYPERLINK l _Toc3678_#_Toc3678_ 二、輸血適應(yīng)癥治理制度141 HYPERLINK l _Toc22019_#_Toc22019_ 三、輸血過(guò)程質(zhì)量監(jiān)操縱度及流程1

19、44 HYPERLINK l _Toc17084_#_Toc17084_ 四、臨床輸血感染操縱方案146 HYPERLINK l _Toc14213_#_Toc14213_ 五、輸血不良反應(yīng)處置預(yù)案148 HYPERLINK l _Toc22138_#_Toc22138_ 六、臨床用血申報(bào)登記及報(bào)批制度149 HYPERLINK l _Toc14110_#_Toc14110_ 七、輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度150 HYPERLINK l _Toc31829_#_Toc31829_ 八、臨床緊急用血預(yù)案150 HYPERLINK l _Toc22582_#_Toc22582_ 九、輸血前檢測(cè)和輸血相容

20、性檢測(cè)治理制度154 HYPERLINK l _Toc24373_#_Toc24373_ 第九章 臨床檢驗(yàn)治理 HYPERLINK l _Toc25289_#_Toc25289_ 一、實(shí)驗(yàn)室生物安全治理制度156 HYPERLINK l _Toc5383_#_Toc5383_ 二、傳染病職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案156 HYPERLINK l _Toc29519_#_Toc29519_ 三、檢驗(yàn)科化學(xué)危險(xiǎn)品治理規(guī)定162 HYPERLINK l _Toc13731_#_Toc13731_ 四、檢驗(yàn)科標(biāo)本拒收制度164 HYPERLINK l _Toc25233_#_Toc25233_ 第十章 影像質(zhì)量治

21、理 HYPERLINK l _Toc7606_#_Toc7606_ 一、影像科緊急意外搶救的預(yù)案165 HYPERLINK l _Toc3439_#_Toc3439_ 二、影像科室緊急呼救與支援機(jī)制與流程165 HYPERLINK l _Toc26104_#_Toc26104_ 三、放射科重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度167 HYPERLINK l _Toc943_#_Toc943_ 四、 放射科、CT室診斷報(bào)告審核制度和流程167 HYPERLINK l _Toc6471_#_Toc6471_ 五、設(shè)備檢修維護(hù)制度167 HYPERLINK l _Toc7740_#_Toc7740_ 六、CT機(jī)、線

22、機(jī)放射安全防護(hù)規(guī)章制度167 HYPERLINK l _Toc18517_#_Toc18517_ 第十一章 科 教 管 理 HYPERLINK l _Toc16524_#_Toc16524_ 一、住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)治理制度168 HYPERLINK l _Toc20495_#_Toc20495_ 二、住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)考核制度169 HYPERLINK l _Toc26114_#_Toc26114_ 三、接著醫(yī)學(xué)教育制度170 HYPERLINK l _Toc4066_#_Toc4066_ 四、科研工作制度173 HYPERLINK l _Toc25476_#_Toc25476_ 五、崗前培訓(xùn)制度175

23、HYPERLINK l _Toc30603_#_Toc30603_ 六、中醫(yī)藥人員師承教育制度176 HYPERLINK l _Toc18078_#_Toc18078_ 第十二章 傳染病治理制度 HYPERLINK l _Toc20509_#_Toc20509_ 一、傳染病疫情治理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)177 HYPERLINK l _Toc18154_#_Toc18154_ 二、防?？乒ぷ髀氊?zé)177 HYPERLINK l _Toc594_#_Toc594_ 三、傳染病疫情治理制度178 HYPERLINK l _Toc9115_#_Toc9115_ 四、傳染病疫情報(bào)告制度179 HYPERLINK

24、l _Toc27762_#_Toc27762_ 五、傳染病疫情報(bào)告流程180 HYPERLINK l _Toc22093_#_Toc22093_ 六、疫情報(bào)告卡片工作流程181 HYPERLINK l _Toc11337_#_Toc11337_ 七、傳染病疫情信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度181 HYPERLINK l _Toc3482_#_Toc3482_ 八、傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)職員作職責(zé)182 HYPERLINK l _Toc9739_#_Toc9739_ 九、傳染病疫情自查制度183 HYPERLINK l _Toc13562_#_Toc13562_ 十、傳染病漏報(bào)檢查制度184 HYPERLINK

25、l _Toc5910_#_Toc5910_ 十一、傳染病治理獎(jiǎng)懲與責(zé)任追究制度184 HYPERLINK l _Toc15607_#_Toc15607_ 十二、傳染病法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)制度185 HYPERLINK l _Toc15337_#_Toc15337_ 十三、醫(yī)院門(mén)診日志登記規(guī)范185 HYPERLINK l _Toc11714_#_Toc11714_ 十四、門(mén)診大夫傳染病疫情報(bào)告制度185 HYPERLINK l _Toc2775_#_Toc2775_ 十五、住院部大夫傳染病疫情報(bào)告制度186 HYPERLINK l _Toc8105_#_Toc8105_ 十六、檢驗(yàn)科疫情報(bào)告治理制度1

26、86 HYPERLINK l _Toc20788_#_Toc20788_ 十七、傳染病病例登記和轉(zhuǎn)診制度187 HYPERLINK l _Toc20478_#_Toc20478_ 十八、突發(fā)公共衛(wèi)生事件治理制度187 HYPERLINK l _Toc12051_#_Toc12051_ 十九、傳染病預(yù)檢分診制度188 HYPERLINK l _Toc32362_#_Toc32362_ 二十、腸道門(mén)診工作制度189 HYPERLINK l _Toc3535_#_Toc3535_ 二十一、消毒隔離工作制度190第一章 醫(yī) 務(wù) 管 理一、首診負(fù)責(zé)制度1、首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)其所接

27、診病人，特不是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底 。2、醫(yī)師按要求進(jìn)行病史采集，軀體檢查，化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)及時(shí)治療或收住入院；對(duì)診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。3、如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先搶救并及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，由現(xiàn)場(chǎng)最高年資醫(yī)師主持搶救工作。不得因經(jīng)濟(jì)緣故延誤搶救。4、對(duì)診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須收入住院，如因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，應(yīng)提供聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院，護(hù)送等便利。5、對(duì)已接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)好病歷，檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診

28、及治療。6、對(duì)不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)療糾紛的，對(duì)當(dāng)事醫(yī)師按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。二、疑難危重病例討論制度（1）各種危重、疑難病例討論由科主任主持，各級(jí)醫(yī)師及有關(guān)人員參加。涉及其他專(zhuān)科的要上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一組織，必要時(shí)可邀請(qǐng)外院有關(guān)專(zhuān)家參加。（2）每次危重、疑難病例討論前應(yīng)做好預(yù)備，必要時(shí)經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，寫(xiě)出簡(jiǎn)單的書(shū)面病史摘要，提出討論需要解決的問(wèn)題，通知參加討論人員，參加人員要作充分預(yù)備。（3）討論由醫(yī)務(wù)科或科主任主持，討論中充分發(fā)揚(yáng)民主作風(fēng)，各抒己見(jiàn)，最后由科主任或醫(yī)務(wù)科指定專(zhuān)家作出總結(jié)，提出下一步診療打算，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行討論決定的診治醫(yī)囑，診治中發(fā)覺(jué)患者

29、病情改變，及時(shí)向科主任匯報(bào)，由科主任會(huì)同有關(guān)人員研究進(jìn)一步處理。（4）危重、疑難病例討論內(nèi)容要詳細(xì)記錄在病程錄上。其內(nèi)容包括：參加人員及職稱(chēng)、討論摘要及下一步診療意見(jiàn)等，討論情況摘要記入登記本內(nèi)?？赡艹霈F(xiàn)醫(yī)療爭(zhēng)議的病例，討論記錄要在登記本上詳細(xì)記錄，病程錄上則簡(jiǎn)要記錄。（5）凡涉及到院內(nèi)多科大會(huì)診時(shí)，各科派出的醫(yī)師必須是經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資主治醫(yī)師以上人員參加。三、術(shù)前病例討論制度（1）四級(jí)手術(shù)、難度大（手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)2分）的手術(shù)、專(zhuān)門(mén)手術(shù)、探查性手術(shù)、危重病人手術(shù)、毀損性手術(shù)、科研性手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)，必須術(shù)前討論。必要時(shí)邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)人員參加。（2）討論會(huì)由醫(yī)務(wù)科或科主任主持，討論時(shí)由經(jīng)治

30、醫(yī)師報(bào)告病史提出診斷與鑒不診斷、手術(shù)指征及術(shù)前預(yù)備情況，然后由分管主治醫(yī)師補(bǔ)充。（3）術(shù)前提出手術(shù)方案和替代方案，可能術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及相應(yīng)的防范措施。（4）（5）術(shù)前討論意見(jiàn)及結(jié)論及時(shí)記入病案及登記本中。四、死亡病例討論制度（1）凡死亡病例討論，一般在死后一周內(nèi)進(jìn)行。（2）專(zhuān)門(mén)及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時(shí)討論并將討論意見(jiàn)報(bào)醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。（3）用于做尸檢的病例須在病理報(bào)告做出后一周內(nèi)進(jìn)行。（4）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)人員參加，必需時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科參加。討論會(huì)要有完整記錄，整理后由科主任簽字，入病案存檔并在登記本中記錄。死亡記錄不能代替死亡病例討論記錄。五、

31、查房制度1、住院醫(yī)師每個(gè)工作日參加查房，觀看病情變化，進(jìn)行診斷、治療，了解傷病員的思想、生活情況。上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要做好預(yù)備，報(bào)告病情。2、值班醫(yī)師要帶領(lǐng)住院、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行晚間查房。3、主治醫(yī)師每周要對(duì)本組（病區(qū)）病員進(jìn)行普遍查房2次和每天重點(diǎn)查房各1次。檢查醫(yī)療護(hù)理工作，重點(diǎn)解決疑難病例的診治和進(jìn)行臨床教學(xué)。4、科主任、正（副）主任醫(yī)師每周對(duì)本科病員查房1次，檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，解決疑難問(wèn)題，有打算地組織臨床教學(xué)。主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員隨同查房。5、各級(jí)醫(yī)師對(duì)危重及大手術(shù)前后及專(zhuān)門(mén)檢查、治療后的病員，加強(qiáng)巡視，掌握病情變化，遇有情況及時(shí)處理，疑難問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或申請(qǐng)會(huì)

32、診。六、醫(yī)囑制度1、醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。凡用于病員的各類(lèi)藥品和各項(xiàng)檢查、操作項(xiàng)目均應(yīng)下達(dá)醫(yī)囑，并記入“醫(yī)囑記錄單”。2、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)刻應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清晰，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)刻，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清晰。3、護(hù)士確認(rèn)醫(yī)囑的合理性，遵醫(yī)囑為病人實(shí)施各種治療和護(hù)理。執(zhí)行者應(yīng)依照?qǐng)?zhí)行單內(nèi)容嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”。對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。4、除搶救或手術(shù)外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)后執(zhí)行，并督促醫(yī)師在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)

33、開(kāi)醫(yī)囑。5、轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑，需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。6、整理醫(yī)囑的方法：（1）病人住院時(shí)刻較長(zhǎng)、醫(yī)囑變動(dòng)大等緣故造成醫(yī)囑單混亂，為便于查對(duì)，應(yīng)對(duì)醫(yī)囑單進(jìn)行重整，重整時(shí)應(yīng)在最后一行醫(yī)囑下面劃一紅線，在紅線下第一行寫(xiě)上“重整醫(yī)囑”字樣并注明重整時(shí)刻，并抄錄上面未停的長(zhǎng)期醫(yī)囑，長(zhǎng)期醫(yī)囑超過(guò)二頁(yè)應(yīng)及時(shí)整理。（2）術(shù)后、產(chǎn)后或轉(zhuǎn)科醫(yī)囑的寫(xiě)法：術(shù)后、產(chǎn)后、轉(zhuǎn)科，在術(shù)前、產(chǎn)前、轉(zhuǎn)科前醫(yī)囑下方劃一紅線，在紅線下方接著下醫(yī)囑。7、臨時(shí)醫(yī)囑中實(shí)驗(yàn)室檢查要寫(xiě)標(biāo)本和檢查項(xiàng)目，影象學(xué)檢查要標(biāo)明檢查部位。8、凡需做皮膚過(guò)敏實(shí)驗(yàn)的藥物要開(kāi)皮試醫(yī)囑，待皮試結(jié)果陰性后方可執(zhí)行用藥醫(yī)囑，皮膚過(guò)敏實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性者，寫(xiě)紅色“陽(yáng)性”；陰性

34、者，寫(xiě)藍(lán)色“陰性”。9、處理醫(yī)囑應(yīng)先處理臨時(shí)醫(yī)囑，再處理長(zhǎng)期醫(yī)囑，凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清晰并在提示板上注明。10、藥品應(yīng)使用通用名。11、除規(guī)定用紅筆書(shū)寫(xiě)外，醫(yī)囑單均用藍(lán)黑鋼筆書(shū)寫(xiě)。12、開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)師應(yīng)取得執(zhí)業(yè)資格并獲醫(yī)務(wù)科授權(quán)。七、查對(duì)制度1、臨床科室查對(duì)制度（1）開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性不、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查八對(duì)”：擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)刻、用法、有效期。（3）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。（4）給

35、藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、精神藥品時(shí)要通過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)，裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀看，保證安全。2、手術(shù)室病人查對(duì)制度（1）接病員時(shí)，要查對(duì)科不、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性不、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及部位（左右）及其標(biāo)志、術(shù)前用藥等情況。（2）手術(shù)人員手術(shù)前再次核對(duì)科不、住院號(hào)、姓名、性不、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。手術(shù)大夫、麻醉師、護(hù)士要分不在“手術(shù)安全核對(duì)表”上簽字確認(rèn)。（3）有關(guān)人員要查無(wú)菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)、手術(shù)器械是否齊全，各種用品類(lèi)不、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。（4）凡體腔或深部組織

36、手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)大紗墊、紗布、紗卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對(duì)無(wú)誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。3、藥房查對(duì)制度（1）配方前，查對(duì)科不、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性不、年齡、處方日期。（2）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查一交代”：查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查藥品包裝是否完好、有無(wú)變質(zhì)。安瓿針劑有無(wú)裂痕、各種標(biāo)志是否清晰、是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡；交代用法及注意事項(xiàng)。4、輸血科查對(duì)制度（1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查

37、雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。（2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科不、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性不、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。（3）發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。5、檢驗(yàn)科查對(duì)制度（1）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科不、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性不、年齡、檢查目的。（2）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科不、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性不、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（3）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。（4）檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。（5）發(fā)報(bào)告，查對(duì)病區(qū)、科不、病房。6、放射科查對(duì)制度（1）檢查時(shí)，查對(duì)科不、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。（2）治療時(shí)，查對(duì)科不、病房、姓名、部位、

38、條件、時(shí)刻、角度、劑量。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、姓名、病區(qū)、科不、病房。7、供應(yīng)室查對(duì)制度（1）預(yù)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。（3）收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。8、特檢科室（心電圖、超聲波）查對(duì)制度（1）檢查時(shí)，查對(duì)病區(qū)、科不、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性不、檢查目的。（2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核病區(qū)、科不、病房、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性不、年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。八、會(huì)診制度1、會(huì)診是解決醫(yī)療疑難問(wèn)題的重要措施，也是培養(yǎng)下級(jí)醫(yī)護(hù)人員的重要手段。既要防止應(yīng)會(huì)診而不積極組織會(huì)診，又要

39、防止為了迎合病員或推御責(zé)任而進(jìn)行的會(huì)診。2、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。3、科間會(huì)診：申請(qǐng)科室經(jīng)治大夫須提供簡(jiǎn)要病史、體檢、必要的輔助檢查、初步診斷、會(huì)診目的與要求，并將上述情況填寫(xiě)在會(huì)診單上，上級(jí)大夫簽字后，由護(hù)士送往會(huì)診科室。被邀請(qǐng)科室按申請(qǐng)科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師依照病情在48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見(jiàn)記錄于會(huì)診單上。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快作出診療并提出具體意見(jiàn)，供申請(qǐng)科室參考。申請(qǐng)專(zhuān)科會(huì)診的輕病員，可到會(huì)診科室進(jìn)行專(zhuān)科檢查。申請(qǐng)科室要在會(huì)診登記本上進(jìn)行登記并將會(huì)診意見(jiàn)記錄在病程錄中。

40、4、急診會(huì)診：對(duì)本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在申請(qǐng)單上注明“急”字。在專(zhuān)門(mén)情況下，可電話(huà)邀請(qǐng)。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診搶救工作。對(duì)多發(fā)傷或復(fù)合傷患者，首診大夫原則上都要請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診，會(huì)診后，按危、急、重癥的秩序分不處理，做到處置得當(dāng)、搶救及時(shí)、緊張有序。5、院外會(huì)診：本院不能解決的危重、疑難病例，由科主任提出申請(qǐng)，患者或家屬要求院外會(huì)診的，由患者或家屬提出書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診人員和時(shí)刻。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。院外會(huì)診亦可采取電話(huà)會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診或書(shū)

41、面會(huì)診的形式。6、外出會(huì)診：外院邀請(qǐng)本院會(huì)診者，應(yīng)由申請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，依照申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的要求，醫(yī)務(wù)科派出學(xué)有專(zhuān)長(zhǎng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的人員前往會(huì)診，會(huì)診時(shí)要耐心聽(tīng)取病情匯報(bào)，認(rèn)真細(xì)致地檢查病人，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見(jiàn)。九、醫(yī)師外出會(huì)診治理規(guī)定為規(guī)范我院醫(yī)師外出會(huì)診行為，提高醫(yī)療水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，方便群眾就醫(yī)，愛(ài)護(hù)患者、醫(yī)師的合法權(quán)益，依照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診治理暫行規(guī)定制定本規(guī)定。1、請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或我院醫(yī)師外出會(huì)診需報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。2、在診療過(guò)程中，依照患者的病情需要或者患者要求等緣故，需要邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會(huì)診時(shí)，經(jīng)治科室應(yīng)當(dāng)向患者講明情況，征得患者同意后，以書(shū)面形式報(bào)醫(yī)

42、務(wù)科審批，當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。3、我院擬邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會(huì)診，需向會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出書(shū)面會(huì)診邀請(qǐng)函。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師及邀請(qǐng)醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)刻和費(fèi)用等情況，并加蓋醫(yī)務(wù)科章。用電話(huà)或者電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書(shū)面手續(xù)。4、我院醫(yī)師被邀外出會(huì)診的，在不阻礙正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診。會(huì)診阻礙本單位正常業(yè)務(wù)工作但存在專(zhuān)門(mén)需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。5、有下列情形之一的，我院不派醫(yī)師外出會(huì)診：（1）會(huì)診邀請(qǐng)超出我院診療科目或者不具備相應(yīng)資質(zhì)的。

43、（2）會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。（3）邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的。（4）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。6、醫(yī)師同意會(huì)診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作，并按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。7、醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生治理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。8、醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)覺(jué)難以勝任會(huì)診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)覺(jué)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。9、會(huì)診情況應(yīng)在患者病歷中體現(xiàn)。10、會(huì)診結(jié)束后

44、，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)科。11、會(huì)診費(fèi)用按標(biāo)準(zhǔn)支付或收取。12、醫(yī)師在外出會(huì)診時(shí)不得違反規(guī)定同意邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)酬勞，不得收受或者索要患者及其家屬的鈔票物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。13、醫(yī)務(wù)科建立醫(yī)師外出會(huì)診及請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診治理檔案。14、醫(yī)務(wù)科應(yīng)定期對(duì)各科室執(zhí)行本規(guī)定情況進(jìn)行檢查，對(duì)不執(zhí)行本規(guī)定的以醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處罰。對(duì)引發(fā)醫(yī)療糾紛者責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。15、醫(yī)師受衛(wèi)生行政部門(mén)調(diào)遣到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展診療活動(dòng)的，不適用本規(guī)定。十、值班交接班制度1、各醫(yī)療科室提供24小時(shí)醫(yī)療服務(wù)、具有執(zhí)業(yè)資格的大夫經(jīng)科主任同意方可獨(dú)立值班。2、值班醫(yī)師應(yīng)提早1

45、5分鐘到崗，同意各級(jí)醫(yī)師交班的醫(yī)療工作。危重病員，應(yīng)于床前交接。3、醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病員情況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班簿。交接班內(nèi)容：危重病人、新病人、手術(shù)病人及專(zhuān)門(mén)病人。4、值班期間急診入院病人，原則上要及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)，如需急救處理或急診手術(shù)來(lái)不及書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，應(yīng)完成首次病程記錄，然后依照時(shí)刻情況補(bǔ)寫(xiě)病歷。5、值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員的臨時(shí)處理，遇有疑難問(wèn)題時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。6、值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有專(zhuān)門(mén)情況時(shí)經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換

46、。7、值班醫(yī)師若有事需臨時(shí)離開(kāi)，須向值班護(hù)士講明去向，當(dāng)護(hù)理人員呼叫時(shí)立即前往診視。8、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他專(zhuān)門(mén)緣故未得到休息時(shí)，過(guò)后酌情予以適當(dāng)補(bǔ)休。9、每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。10、值班醫(yī)師每晚22時(shí)左右巡視病房，包括對(duì)陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。11、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)值班室的清潔。12、接班大夫沒(méi)有到崗，值班大夫不能離開(kāi)崗位。十一、危重病人治理制度為強(qiáng)化急危重癥病人的治理，提高對(duì)急危重癥病人搶救的成功率，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，制訂本制度：（一）各臨床科室要強(qiáng)化對(duì)急危

47、重癥病人治理的責(zé)任意識(shí)，提高積極主動(dòng)為急危重癥病人服務(wù)的自覺(jué)性，對(duì)需急診搶救的患者不因費(fèi)用問(wèn)題延誤搶救。（二）醫(yī)院各科室要認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度等核心制度，完善急危重癥的救治預(yù)案，規(guī)范收治治理，及時(shí)、規(guī)范救治急危重癥病人，提高救治能力。危重病人救治病歷中要體現(xiàn)主治或主治大夫意見(jiàn)，并及時(shí)組織危重病人討論，告知病危并獲得患方簽字。（三）危重病人搶救時(shí)由現(xiàn)場(chǎng)最高年資主治醫(yī)師主持并及時(shí)上報(bào)科主任。（四）危重患者執(zhí)行零交班制度，進(jìn)行全程治理。專(zhuān)門(mén)危重病人及時(shí)通過(guò)電話(huà)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或報(bào)告總值班。（五）醫(yī)療質(zhì)量治理部門(mén)及總值班要定期和不定期深入病房檢查、巡視全院高

48、危病人，指導(dǎo)臨床各科的高危病人治理，發(fā)覺(jué)安全隱患及時(shí)整改，確保治理制度全面貫徹落實(shí)。十二、病歷書(shū)寫(xiě)制度（一）病歷書(shū)寫(xiě)義務(wù)在本院執(zhí)業(yè)的各級(jí)、各類(lèi)臨床大夫在診療活動(dòng)中均有書(shū)寫(xiě)病歷的義務(wù)，本制度所指病歷包括住院病歷，入院記錄，急診搶救病歷，留觀病歷，門(mén)診病歷等。（二）病歷書(shū)寫(xiě)差不多要求1、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料能夠使用黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。3、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等能夠使用外文。4、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，

49、語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。5、病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時(shí)刻，修改人簽名。不得采納刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。6、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。7、病歷應(yīng)該由在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員可書(shū)寫(xiě)病歷，但應(yīng)當(dāng)通過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員批閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由我院醫(yī)務(wù)科依照其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。8、病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)刻，采納24小時(shí)制記錄。9、對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署

50、知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由院長(zhǎng)或者院長(zhǎng)授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤?ài)護(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者講明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄在病程錄中講明?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。（三）電子打印病歷內(nèi)容及要求1、打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。2、打印

51、病歷統(tǒng)一紙張為A4紙、字體、字號(hào)及排版格式由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一設(shè)定。打印字跡應(yīng)清晰易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。3、打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。十三、病歷治理制度為加強(qiáng)醫(yī)院病歷治理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定等法規(guī)，制定本制度。1、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。2、病案室具體負(fù)責(zé)病歷和病案的保存與治理工作，隸屬醫(yī)務(wù)科治理。3、門(mén)診病歷由患者本人保管，急診留觀病歷及住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。4、嚴(yán)禁任何人

52、涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。5、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門(mén)同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。7、在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管，病區(qū)應(yīng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后由所在科室負(fù)責(zé)整理完善并派專(zhuān)人送至病案室集中、統(tǒng)一保存與治理，病案交接要有簽字手續(xù)。8、住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，需經(jīng)科主任同意并登記，由病區(qū)指定專(zhuān)門(mén)

53、人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。9、受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：（1）患者本人或其代理人。（2）死亡患者近親屬或其代理人。（3）公安司法部門(mén)。（4）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。10、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：（1）申請(qǐng)人為患者本人的，提供其有效身份證明。（2）申請(qǐng)人為患者代理人的，提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。（3）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料。（4）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人

54、的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。（5）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。11、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。12、能夠?yàn)樯暾?qǐng)人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括：門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑

55、單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、專(zhuān)門(mén)檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄等。13、受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。14、受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由醫(yī)務(wù)科通知負(fù)責(zé)保管病歷檔案的部門(mén)（人員）或病區(qū)，將需要復(fù)印或復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時(shí)刻內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或復(fù)制。復(fù)印或復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，予以加蓋證明印記。被復(fù)印的原件上注明此頁(yè)已復(fù)印。15、復(fù)印或復(fù)制病歷資料，按照規(guī)定收取工本費(fèi)。16、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難

56、病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)務(wù)科投訴辦負(fù)責(zé)保管。封存的病歷能夠是復(fù)印件。17、病案的查閱、復(fù)印或復(fù)制參照本規(guī)定執(zhí)行。18、本規(guī)定由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。十四、運(yùn)行病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控與治理制度病歷不僅為醫(yī)療、科研、教學(xué)、保險(xiǎn)等提供重要信息，也是愛(ài)護(hù)患者與醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益，處理醫(yī)療事故爭(zhēng)議的重要依據(jù)。為加強(qiáng)運(yùn)行病歷治理，制定本制度。1、運(yùn)行病歷是指正在住院病人醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。2、運(yùn)行病歷的病史及有關(guān)記錄由本院取得資格且依法注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，進(jìn)修、實(shí)習(xí)或未經(jīng)注冊(cè)的醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病史需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)并由本院取得資格且依法注冊(cè)的

57、執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。3、運(yùn)行病歷應(yīng)客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確并符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求。上級(jí)大夫、科主任及科質(zhì)控員應(yīng)每日檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量，院質(zhì)控部門(mén)要定期與不定期進(jìn)行抽查運(yùn)行病歷質(zhì)量，對(duì)發(fā)覺(jué)的質(zhì)量問(wèn)題應(yīng)及時(shí)整改。4、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。5、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的運(yùn)行病歷。6、運(yùn)行病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，由病區(qū)指定專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管；運(yùn)行病歷復(fù)印查閱應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定。7、科室應(yīng)妥善保管運(yùn)行病歷，科主任為病歷質(zhì)量與安全第一責(zé)任人。8、發(fā)生病歷丟失應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，積極查找追回，必

58、要時(shí)報(bào)告公安部門(mén)協(xié)助追查。病歷丟失無(wú)法追回的，依有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任人責(zé)任。十五、健康教育制度1、各臨床業(yè)務(wù)科室主任必須重視并主管住院健康教育， 病區(qū)設(shè)立健康教育專(zhuān)欄，并經(jīng)常更換宣傳內(nèi)容；召開(kāi)醫(yī)患 （或家屬）座談會(huì)或咨詢(xún)會(huì)，舉辦健康教育講座，發(fā)放健康教育資料等。督促檢查醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人入院、住院和出院過(guò)程中的健康教育工作。2、大夫利用查房和值班時(shí)刻， 針對(duì)病人的不同情況給予醫(yī)藥衛(wèi)生保健知識(shí)、心理健康教育和行為指導(dǎo)，把指導(dǎo)內(nèi)容和行為目標(biāo)提供給責(zé)任護(hù)士，由護(hù)士督促實(shí)施；開(kāi)展和指導(dǎo)護(hù)士開(kāi)展本科室健康教育效果評(píng)價(jià)。3、責(zé)任護(hù)士按護(hù)理程序系統(tǒng)收集資料，評(píng)估病人的健康狀況，了解其心理需求，進(jìn)行心理護(hù)理和遵醫(yī)行為

59、教育，及時(shí)向主治大夫反饋病人信息；協(xié)助大夫開(kāi)展綜合性的健康教育，督促和指導(dǎo)病人實(shí)現(xiàn)行為目標(biāo)； 4、主管大夫和責(zé)任護(hù)士在病人出院前，應(yīng)詳細(xì)的為病人提供出院指導(dǎo)和康復(fù)指導(dǎo)，如疾病復(fù)發(fā)的預(yù)防和護(hù)理方法，輔助器械的使用和注意事項(xiàng)、康復(fù)訓(xùn)練、復(fù)診時(shí)刻和地點(diǎn)，并做好出院病人的隨訪等。十六、各級(jí)醫(yī)師技能要求（一）醫(yī)（藥、技）士1、了解本專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)理論，具有一定的技術(shù)操作能力；2、在上級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員指導(dǎo)下，能勝任本專(zhuān)業(yè)一般技術(shù)工作；（二）醫(yī)（藥、技）師1、熟悉本專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)理論，具有一定的技術(shù)操作能力；2、能獨(dú)立處理本專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)病或常用專(zhuān)業(yè)技術(shù)問(wèn)題；3、借助工具書(shū)，能閱讀一種外文的專(zhuān)業(yè)書(shū)刊；（三）主治（主管）醫(yī)（藥、

60、技）師1、熟悉本專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)理論，具有較系統(tǒng)本專(zhuān)業(yè)知識(shí)，掌握國(guó)內(nèi)本專(zhuān)業(yè)先進(jìn)技術(shù)并能在實(shí)際工作中應(yīng)用。2、具有較豐富的臨床或技術(shù)工作經(jīng)驗(yàn)，能熟練地掌握本專(zhuān)業(yè)技術(shù)操作，處理較復(fù)雜的專(zhuān)業(yè)技術(shù)，能對(duì)下一級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)；3、在臨床或技術(shù)工作中取得較好的成績(jī)，或具有一定水平的科學(xué)論文或經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。能比較順利閱讀一種外文的專(zhuān)業(yè)書(shū)刊；（四）副主任醫(yī)（藥、技）師1、具有本專(zhuān)業(yè)較系統(tǒng)的基礎(chǔ)理論和專(zhuān)業(yè)知識(shí)，了解本專(zhuān)業(yè)國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀和進(jìn)展趨勢(shì)，能吸取最新科研成就并應(yīng)用于實(shí)際工作；2、工作成績(jī)突出，具有較豐富的臨床或技術(shù)工作經(jīng)驗(yàn)，能解決本專(zhuān)業(yè)復(fù)雜疑難問(wèn)題或具有較高水平的科學(xué)論文或經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。能順利閱讀一種外文的專(zhuān)業(yè)書(shū)刊