護(hù)理查體詳解演示文稿

1、護(hù)理查體詳解演示文稿第一頁(yè)，共二十二頁(yè)。（優(yōu)選）護(hù)理查體第二頁(yè)，共二十二頁(yè)。護(hù)理查體的目的護(hù)理查體是指護(hù)士通過(guò)自己的感覺器官和輔助工具（例如：體溫表、聽診器），來(lái)發(fā)現(xiàn)病人全身或某些部位的病理形態(tài)改變，結(jié)合護(hù)理病史做出護(hù)理評(píng)估，使病人得到行之有效的護(hù)理。在護(hù)理查體時(shí)，護(hù)士要對(duì)病人關(guān)心，體貼，舉止端莊，態(tài)度認(rèn)真，以取得病人的信任配合，動(dòng)作輕柔，盡量減輕病人痛苦，保護(hù)病人的隱私。第三頁(yè)，共二十二頁(yè)。護(hù)理查體的基本方法查體前準(zhǔn)備：1、用物準(zhǔn)備：體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓舌板、叩診錘和聽診器2、環(huán)境準(zhǔn)備：病室，安靜溫暖、光線適宜，必要時(shí)拉簾，保護(hù)病人隱私做好遮擋。3、與病人做好解釋，防止病人的不安。協(xié)助

2、病人取舒適體位。第四頁(yè)，共二十二頁(yè)。護(hù)理查體的基本方法視觸叩聽嗅第五頁(yè)，共二十二頁(yè)。護(hù)理查體的基本方法視診： 通過(guò)視覺進(jìn)行觀察和了解病人全身或局部的病變特征的一種檢查方法。視診要求在自然光線下，而燈光下不能正確識(shí)別黃疸，皮疹和出血點(diǎn)等體征。觸診： 通過(guò)手的感覺對(duì)病人的某些器官或組織的物理特征進(jìn)行判斷的一種檢查方法。一般用手的掌面或其尺側(cè)、掌指關(guān)節(jié)部掌面和手指指腹進(jìn)行觸診。觸診時(shí)要壓力適當(dāng)，由淺入深、先觸診健側(cè)后觸診病側(cè)。叩診： 用手指叩擊病人身體某部的表面，使之產(chǎn)生震動(dòng)而發(fā)出音響，根據(jù)震動(dòng)和音響的特點(diǎn)來(lái)判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無(wú)異常。叩診可有實(shí)音、濁音、鼓音、清音、過(guò)清音。聽診： 直接用耳或

3、借助聽診器聽取病人體內(nèi)有關(guān)臟器活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的微弱聲音，體件要緊貼被查部位，避免與皮膚摩擦而產(chǎn)生附加音。嗅診： 一嗅覺辨別發(fā)自病人體表、呼吸音、胃腸道或嘔吐物、排泄物等的異常氣味、以判斷疾病的性質(zhì)和變化，以及疾病的異常氣味之間的關(guān)系。順序：上下，左右，前后第六頁(yè)，共二十二頁(yè)。護(hù)理查體的內(nèi)容1、生命體征T、P、R、BP。2、發(fā)育與體形：通常以年齡、智力、和體格成長(zhǎng)狀態(tài)（身高、體重及第二性征）之間的關(guān)系來(lái)判斷。3、營(yíng)養(yǎng)：判斷標(biāo)準(zhǔn)：毛發(fā)、皮膚、皮下脂肪（前臂的內(nèi)側(cè)或上臂下1/3北側(cè)）、肌肉（肩胛部、股部）、肋間隙及鎖骨上窩的深淺度。4、意識(shí)精神狀態(tài)。5、語(yǔ)調(diào)與語(yǔ)態(tài)。語(yǔ)言的音調(diào)及語(yǔ)言的節(jié)奏。6、面容與表情

4、。痛苦、猶豫、焦慮等。特殊面容如：二尖瓣面容。（面色晦暗、口唇輕度發(fā)紺、雙頰紫紅）7、體位。自主體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位。（心肺功能不全的強(qiáng)迫端坐位、先心病法四的強(qiáng)迫蹲位等）。8、姿勢(shì)9、步態(tài)。蹣跚步佝僂?。蛔砭撇叫∧X疾患；慌張步震顫麻痹；剪刀步腦性癱瘓第七頁(yè)，共二十二頁(yè)。護(hù)理查體內(nèi)容意識(shí)狀態(tài)（1）意識(shí)評(píng)估，意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)清楚、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷。（2）精神狀態(tài)評(píng)估。評(píng)估認(rèn)知、情感、意志、行為等方面。如：錯(cuò)覺、幻覺、情緒不穩(wěn)、興奮躁動(dòng)等。評(píng)估患者的理解力、定向力、記憶力、計(jì)算力、判斷力判斷是否有智能障礙。1415分為正常；813分意識(shí)障礙；7分為淺昏迷；5分為中等昏迷；3分為深昏迷。睜

5、眼反應(yīng)4321正常睜眼 （自動(dòng)睜眼）對(duì)聲音刺激有睜眼反應(yīng)對(duì)疼痛刺激有睜眼反應(yīng)對(duì)任何刺激無(wú)睜眼反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)654321可按指令動(dòng)作對(duì)疼痛刺激能定位對(duì)疼痛刺激有肢體退縮反應(yīng)疼痛刺激時(shí)肢體過(guò)度屈曲（去大腦強(qiáng)直）疼痛刺激時(shí)肢體過(guò)度伸展（去大腦強(qiáng)直）對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)54321能準(zhǔn)確回答時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向問(wèn)題能說(shuō)話，但不能準(zhǔn)確回答時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向問(wèn)題言語(yǔ)不當(dāng)，但語(yǔ)意可辨言語(yǔ)模糊不清，語(yǔ)意難辨任何刺激無(wú)語(yǔ)言反應(yīng)第八頁(yè)，共二十二頁(yè)。護(hù)理查體內(nèi)容皮膚檢查1、皮膚的顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失等。2、溫度、濕度。3、彈性。4、皮疹：斑疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹、玫瑰疹（斑疹、顏

6、色鮮紅、壓之褪色、直徑23mm)。5、皮膚或粘膜下出血。直徑35mm為紫癜； 小于2mm者為瘀點(diǎn)；大于5mm者為瘀斑。6、蜘蛛痣。皮膚小動(dòng)脈末端擴(kuò)張形成。多分布在面、頸、手臂、上臂、前胸、肩部。7、水腫第九頁(yè)，共二十二頁(yè)。護(hù)理查體內(nèi)容頭部檢查主要為視診檢查。1、頭發(fā)2、眼：眼瞼（下垂、水腫、閉合不能）結(jié)膜、眼球（突出、凹陷、眼球震顫）、鞏膜、角膜、瞳孔、視力。3、耳：外形、聽力、外耳道有無(wú)溢液。4、鼻：外形、鼻翼煽動(dòng)、鼻腔分泌物性質(zhì)5、口：口唇、口腔粘膜、牙齒、牙齦、舌、口腔內(nèi)的特殊氣味。第十頁(yè)，共二十二頁(yè)。護(hù)理查體內(nèi)容頸部檢查1、視診：頸部的形態(tài)、皮膚、甲狀腺的大小及對(duì)稱性、頸部包塊、頸靜脈

7、。（正常人坐位及立位時(shí)頸靜脈常不暴露。平臥時(shí)稍見充盈，但僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的2/3處。）2、觸診：包塊或甲狀腺的大小、質(zhì)地、表面情況等；氣管的位置；頸部淋巴結(jié)。3、聽診：血管雜音。第十一頁(yè)，共二十二頁(yè)。護(hù)理查體內(nèi)容胸部檢查1、視診：胸廓、乳房、肋間隙及鎖骨上窩、呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸的頻率及節(jié)律、心前區(qū)有無(wú)隆起、心尖博動(dòng)或胸部異常博動(dòng)點(diǎn)、脊柱形態(tài)。2、觸診：胸壁有無(wú)壓痛、胸廓擴(kuò)張度、語(yǔ)顫、胸膜摩擦感等。3、叩診：肺部定界、心臟定界。4、聽診：（1）呼吸音及異常呼吸音（哨笛音、哮鳴音、水泡音、捻發(fā)音），以此發(fā)現(xiàn)氣管或者主支氣管有無(wú)狹窄或阻塞，有無(wú)分泌物等影響通氣的因素。（2）心音、心率、心律、有

8、無(wú)心臟雜音及心包摩擦音等第十二頁(yè)，共二十二頁(yè)。評(píng)估胸廓外形：解開患者上衣，評(píng)估患者胸廓外形，觀察是否存在桶狀胸，胸廓單側(cè)或局限性變形。胸廓前后徑與橫徑之比約為1：1.5。前后徑與橫徑大致相等，胸廓變平，肋間隙增寬飽滿稱為桶狀胸，見于肺氣腫患者。胸廓單側(cè)膨隆見于一側(cè)大量胸腔積液、氣胸或胸腔巨大腫瘤等。胸廓單側(cè)或局限性凹陷見于肺萎縮、肺不張、肺纖維化、廣泛胸膜粘連等護(hù)理查體肺部第十三頁(yè)，共二十二頁(yè)。評(píng)估呼吸運(yùn)動(dòng) 1、觀察患者胸部起伏，是否存在呼吸增強(qiáng)或減弱 胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng)，可能提示有胸和肺的損傷。腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強(qiáng)見于腹腔壓力增加。呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失提示氣胸、胸腔積液等。呼吸運(yùn)

9、動(dòng)增強(qiáng)，常見于嚴(yán)重酸中毒。2、觀察患者呼吸肌的使用，是否存在吸氣性或呼氣性呼吸困難。 當(dāng)上呼吸道部分梗阻時(shí)，因吸入氣流受阻，胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，可出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙凹陷（三凹癥），此時(shí)吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，稱為吸氣性呼吸困難。當(dāng)下呼吸道狹窄或部分梗阻時(shí)，呼吸費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，稱為呼氣性呼吸困難。第十四頁(yè)，共二十二頁(yè)。評(píng)估呼吸頻率 評(píng)估呼吸深度和節(jié)律如果患者呼吸規(guī)則，計(jì)數(shù)1分鐘呼吸頻率，包括吸氣和呼氣。如果患者呼吸不規(guī)則，則需要計(jì)數(shù)1分鐘以上。如果有呼吸頻率增快、減慢或短時(shí)的呼吸暫停，須報(bào)告醫(yī)生做進(jìn)一步的檢查在計(jì)數(shù)呼吸頻率的同時(shí)評(píng)估患者呼吸深度和節(jié)律。 嚴(yán)重代謝性酸中毒患者可出現(xiàn)呼吸深大，頻率

10、增快的呼吸，稱為Kussmanul呼吸。潮式呼吸或間停呼吸（Biot呼吸）是呼吸中樞嚴(yán)重抑制的表現(xiàn)，常見于顱壓增高、糖尿病酮癥酸中毒、安眠藥中毒等。如果患者出現(xiàn)這兩種異常呼吸節(jié)律，需要立刻報(bào)告醫(yī)生第十五頁(yè)，共二十二頁(yè)。評(píng)估呼吸音 聽診順序由肺尖開始，自上而下，由前胸部到側(cè)胸部及背部，在左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比。聽診雙側(cè)肺部呼吸音，干/濕啰音前，鎖骨中線（肺尖）兩乳頭上方，兩乳頭下方，第五肋間，肋前線或腋中線，后，肩胛尖區(qū)，肩胛下角，肺底（肩胛下角三橫指）第十六頁(yè)，共二十二頁(yè)。聽診部位和順序第十七頁(yè)，共二十二頁(yè)。常見異常呼吸音濕羅音：吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)分泌物，如滲出液，痰液，血液，膿液，黏液等，

11、形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音 局限的濕羅音提示局部有炎癥；兩肺底濕羅音常見于心功能不全之肺淤血；濕羅音滿布兩肺野，多見于急性肺水腫，嚴(yán)重的支氣管肺炎。干羅音：亦稱哮鳴音,是由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，氣流通過(guò)時(shí)發(fā)生旋渦或管腔內(nèi)粘稠分泌物受震動(dòng)所致。呼吸音減弱或消失：常見于胸廓活動(dòng)受限如肋骨骨折，肺不張，肺氣腫，胸腔積液，氣胸，腹水，腹腔巨大腫瘤等。第十八頁(yè)，共二十二頁(yè)。評(píng)估呼吸道分泌物 評(píng)估呼吸系統(tǒng)相關(guān)其它指標(biāo)詢問(wèn)患者是否有咳嗽，如有咳嗽，是否同時(shí)有分泌物。詢問(wèn)并查看患者咳出的分泌物顏色、性狀及量。如果患者存在呼吸困難或其它潛在的呼吸問(wèn)題，須監(jiān)測(cè)指脈搏氧飽和度、心率和血壓，并根據(jù)醫(yī)

12、囑采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本。第十九頁(yè)，共二十二頁(yè)。護(hù)理查體內(nèi)容腹部檢查1、視診：腹部外形（膨隆或凹陷）、腹壁狀態(tài)（呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁皮膚、疝、臍部）、腹壁靜脈、蠕動(dòng)波及胃腸形。2、觸診：最重要。腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、液波震顫、腹部臟器。3、叩診：移動(dòng)性濁音、類脊角叩擊痛、膽囊區(qū)叩擊痛、膀胱叩診。檢查臟器的大小、有無(wú)叩痛、胃及膀胱的擴(kuò)大程度、腹腔有無(wú)積氣、積液和包塊等。4、聽診：腸鳴音*肝臟的觸診 正常成人的肝臟一般觸不到。當(dāng)深吸氣時(shí)在肋弓的下緣可觸及肝臟的下緣，但在1cm以內(nèi)，在劍突下可觸及肝臟下緣多在3cm以內(nèi)。質(zhì)地柔軟，表面光滑，無(wú)壓痛。 膀胱的觸診 正常膀胱空虛時(shí)不能查到。但當(dāng)膀胱積尿，充盈脹大時(shí)，在下腹正中可觸到圓形、具有壓痛的彈性腫物。第二十頁(yè)，共二十二頁(yè)。護(hù)理查體內(nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)的檢查顱神經(jīng)檢查運(yùn)動(dòng)功能檢查感覺功能檢查反射功能檢查第二十一頁(yè)，共二十二頁(yè)。顱神經(jīng)檢查1、特殊感覺神經(jīng)：嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、聽神經(jīng)2、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng) （1）主要觀察眼裂的大小、