職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)：農(nóng)藥中毒

1、農(nóng)藥 Pesticides1P152 23概念Simple: 用于防止、控制或消滅一切蟲害的化學(xué)物質(zhì)或化合物中華人民共和國(guó)農(nóng)藥管理?xiàng)l例：用于預(yù)防、消滅或者控制危害農(nóng)業(yè)、林業(yè)的病、蟲、草和其他有害生物以及有目的地調(diào)節(jié)植物、昆蟲生長(zhǎng)的化學(xué)合成或者來源于生物、其他天然物質(zhì)的一種物質(zhì)或者幾種物質(zhì)的混合物及其制劑“a pesticide is any substance or mixture of substances intended for preventing, destroying, repelling, or mitigating any pest.”“a pest is any harmfu

2、l, destructive, or troublesome animal, plant or microorganism.”US Environmental Protection Agency (EPA)概 述4How might we be exposed職業(yè)接觸人群：從事生產(chǎn)、運(yùn)輸、保存、使用整個(gè)社會(huì)人群：通過污染的產(chǎn)品、水體、土壤等環(huán)境接觸自殺性中毒的主要工具56毒物進(jìn)入機(jī)體主要途徑 7不同組織對(duì)毒物相對(duì)吸收率Classification of pesticides按靶生物分類殺蟲劑insecticides殺菌劑fungicides除草劑herbicides殺鼠劑rodenticide

3、s殺螨劑miticides殺螺劑molluscides殺卵劑ovicides殺線蟲劑nematocides生長(zhǎng)調(diào)節(jié)劑growth regulators8Classification of pesticides按作用方式觸殺劑contact poison胃毒劑stomach poison熏蒸劑毒劑fumigant poison內(nèi)吸毒劑systematic poison特異性毒劑special poision9Classification of pesticides按化學(xué)結(jié)構(gòu)有機(jī)化學(xué)農(nóng)藥（organic pesticides）：有機(jī)氯類、有機(jī)磷類、擬除蟲菊酯類、氨基甲酸脂類、有機(jī)氮類等無機(jī)化學(xué)農(nóng)藥

4、（inorganic pesticides） ：由天然礦物原料加工制成的農(nóng)藥。主要有砷酸鈣、砷酸鉛、磷化鋁、石灰硫黃合劑、硫酸銅、波爾多液等。它們的有效成分都是無機(jī)化學(xué)物質(zhì)。這一類農(nóng)藥作用比較單一，品種少，藥效低，且易發(fā)生藥害，所以目前絕大多數(shù)品種已被有機(jī)合成農(nóng)藥所代替。10按成分原藥制劑Classification of pesticides按單、混劑分類農(nóng)藥單劑農(nóng)藥混劑（over 60%）：幾乎都含有機(jī)磷有機(jī)磷+擬除蟲菊酯有機(jī)磷+有機(jī)磷有機(jī)磷+有機(jī)磷+擬除蟲菊酯有機(jī)磷+氨基甲酸酯有機(jī)磷+氨基甲酸酯+擬除蟲菊酯混配農(nóng)藥的毒性多數(shù)呈相加作用，少數(shù)為協(xié)同作用。對(duì)人體的危害更大混劑農(nóng)藥的識(shí)別11關(guān)

5、于農(nóng)藥的管理中華人民共和國(guó)農(nóng)藥管理?xiàng)l例國(guó)家實(shí)行農(nóng)藥登記制度國(guó)家實(shí)行農(nóng)藥生產(chǎn)許可制度國(guó)家實(shí)行農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)管理制度國(guó)家實(shí)行農(nóng)藥使用范圍的限制農(nóng)藥標(biāo)簽和說明書管理辦法2007.12.8，農(nóng)業(yè)部 農(nóng)藥安全使用規(guī)定農(nóng)藥合理使用準(zhǔn)則農(nóng)村農(nóng)藥中毒衛(wèi)生管理辦法（試行） 12禁止使用農(nóng)藥名單2002年6月5日起六六六和滴滴涕（DDT）二溴氯丙烷（DBCP）殺蟲脒二溴乙烷（EDB）艾氏劑狄氏劑汞制劑敵枯雙氟乙酰胺甘氟毒鼠強(qiáng)毒殺芬除草醚砷、鉛類氟乙酸鈉毒鼠硅 132007年1月1日起甲胺磷對(duì)硫磷甲基乙硫磷久效磷磷銨Acute toxicity分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（依據(jù)大鼠急性毒性）毒性分級(jí)經(jīng)口LD50(mg/kg)經(jīng)皮LD50(m

6、g/kg)吸入LD50(mg/m3)2h農(nóng)藥舉例劇毒 5 20 5000 5000 500014Acute toxicity癥狀與體征dermal：刺激、發(fā)癢、發(fā)紅respiratory：胸肺部的燒灼痛、咳嗽oral：惡心、嘔吐、肌肉顫慉、發(fā)汗、虛弱ocular：短暫或永久性的刺激癥狀或失明15Chronic toxicity反復(fù)或長(zhǎng)時(shí)間低劑量接觸延時(shí)發(fā)作delayed outbreak可能引起的損害CancerTumorsBirth defectsImpotenceInfertility or sterilityBlood Disorders (anemia, inability to cl

7、ot)Brain damageParalysisEmphysema, asthmaKidney problems16職業(yè)性中毒的可能環(huán)節(jié)工藝落后，通風(fēng)排毒措施欠佳缺少個(gè)人防護(hù)設(shè)備運(yùn)輸和銷售環(huán)節(jié)發(fā)生包裝破損，藥液溢漏使用時(shí)違反操作規(guī)程施藥器械溢漏徒手或用口吹的方式處理噴管故障逆風(fēng)噴灑未遵守隔行施藥衣服和皮膚污染未及時(shí)清理17How to prevent and control the poisoning?關(guān)鍵是加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和普及安全用藥知識(shí)嚴(yán)格執(zhí)行農(nóng)藥管理的有關(guān)規(guī)定宣傳普及安全生產(chǎn)與使用農(nóng)藥知識(shí)改進(jìn)農(nóng)藥生產(chǎn)工藝及施藥器械，防止跑、冒、滴、漏；加強(qiáng)通風(fēng)排毒措施，用機(jī)械化包裝替代手工包裝遵守安全操作規(guī)程

8、醫(yī)療保健、預(yù)防措施其他措施18Representative Pesticides有機(jī)磷酸酯類農(nóng)藥 organophosphorus pesticides擬除蟲菊酯類農(nóng)藥 pyrethroids氨基甲酸酯類農(nóng)藥 carbamates百草枯 paraquat19有機(jī)磷酸酯類農(nóng)藥 organophosphate pesticides我國(guó)目前生產(chǎn)和使用最多的一種農(nóng)藥絕大多數(shù)為殺蟲劑，少數(shù)為殺菌劑、殺鼠劑、除草劑和植物生長(zhǎng)調(diào)節(jié)劑2007年1月1日起禁用5種高毒有機(jī)磷農(nóng)藥甲胺磷對(duì)硫磷甲基乙硫磷久效磷磷銨20Chemical and physical properties純品一般為白色結(jié)晶，工業(yè)品為淡黃色或

9、棕色油狀液體有類似大蒜臭味；一般不溶于水，易溶于有機(jī)溶劑；對(duì)光、熱、氧較穩(wěn)定，遇堿易分解特例：敵百蟲為白色粉末狀結(jié)晶，易溶于水，在堿性溶液中可生成毒性較大的敵敵畏。因此，敵百蟲中毒時(shí)禁用堿性液體處理21P（S）ToxicokineticsAbsorption：可經(jīng)胃腸道、呼吸道及完好的皮膚和粘膜吸收；經(jīng)胃腸道和呼吸道進(jìn)入人體時(shí)，吸收較為迅速和完全，皮膚吸收是職業(yè)中毒的主要途徑Distribution：吸收后迅速隨血液及淋巴循環(huán)分布到全身各器官組織，其中以肝臟含量最高，腎、肺、脾次之。可通過血腦屏障、胎盤屏障Metabolism：主要由P450系統(tǒng)和機(jī)體酯酶進(jìn)行氧化（毒性）、水解（毒性）Excr

10、etion：主要代謝產(chǎn)物二烷基磷酸酯類隨尿排出，很快，數(shù)日可排完。少量隨糞便排出。2223P HO(S) XPRROHRORO(S) X有機(jī)磷酸酯烷基磷酸酯+ 醇兩相反應(yīng)氧化：增毒（對(duì)硫磷對(duì)氧磷 對(duì)硝基酚）水解：減毒（馬拉硫磷馬拉氧磷）磷酸三酯水解酶羧酸酯酶失活呼吸道消化道皮 膚肝血腦屏障胎盤屏障脂肪尿24代謝產(chǎn)物主要母體化合物二甲基磷酸酯敵敵畏、敵百蟲、速滅磷、馬拉硫磷、樂果、皮蠅磷二乙基磷酸酯特普、對(duì)氧磷、內(nèi)吸氧磷、二嗪氧磷、除線磷二甲基硫代磷酸酯殺螟硫磷、皮蠅磷、馬拉硫磷、樂果二乙基硫代磷酸酯二嗪農(nóng)、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、皮蠅磷二甲基二硫代磷酸酯馬拉硫磷、樂果、谷硫磷二乙基二硫代磷酸酯乙拌磷、

11、甲拌磷尿中可檢測(cè)的有機(jī)磷農(nóng)藥的六種代謝產(chǎn)物及其母體化合物Poisoning mechanism主要機(jī)制：抑制膽堿酯酶（cholinesterase, ChE）的活性直接作用于膽堿能受體抑制其他的酯酶直接作用于心肌細(xì)胞造成心肌損傷引起遲發(fā)性神經(jīng)病變（OPIDN）引起中間肌無力綜合癥(IMS)25突觸部位乙酰膽堿動(dòng)態(tài)模擬圖抑制膽堿酯酶的活性抑制膽堿酯酶(ChE)活性，使其失去分解乙酰膽堿(ACh)的能力，導(dǎo)致乙酰膽堿在體內(nèi)聚集，引起膽堿能神經(jīng)過度興奮，產(chǎn)生強(qiáng)烈的毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有機(jī)磷酸酯類直接抑制ChE，故抑制作用較快；硫代磷酸酯類必須在體內(nèi)經(jīng)過活化后才能抑制，故其對(duì)Ch

12、E的抑制作用較慢，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)2728陰離子部位 酶解部位 乙酰膽堿酯酶形成磷?；憠A酯酶示意圖HOOOOPRRX+OOOOPRR29脫烷基反應(yīng)Oxime肟功能基中毒時(shí)間延長(zhǎng)，磷?；憠A酯酶可失去重活化能力，而成為“老化酶”自動(dòng)催化的脫烷基反應(yīng)，其恢復(fù)只能靠再生Clinical syndromeAcute poisoning發(fā)病時(shí)間經(jīng)皮膚吸收中毒一般在接觸26小時(shí)后發(fā)病口服中毒可在10分鐘至2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀呼吸道吸收中毒時(shí)潛伏期也短，但往往在連續(xù)工作下逐漸發(fā)病癥狀和體征Acute Cholinergic毒蕈堿樣癥狀peripheral muscarinic 煙堿樣作用peripheral ni

13、cotinic中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀central其他癥狀I(lǐng)ntermediate myasthenia symptom: IMS：主要在中毒后第27天OPIDN: delayed peripheral neuropathy：急性中毒恢復(fù)后30毒蕈堿樣癥狀muscarinic早期就可出現(xiàn)主要表現(xiàn)腺體分泌亢進(jìn)，出現(xiàn)多汗、流涎、流淚、口鼻分泌物增多及肺水腫等平滑肌痙攣，氣管、支氣管、消化道及膀胱逼尿肌痙攣，可出現(xiàn)呼吸困難、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及大小便失禁等瞳孔縮小，重者常小如針尖心血管抑制，可見心動(dòng)過緩、血壓偏低及心律失常31煙堿樣作用nicotinic出現(xiàn)血壓升高及心動(dòng)過速，常掩蓋毒蕈堿樣作用下的血

14、壓偏低及心動(dòng)過緩運(yùn)動(dòng)神經(jīng)興奮時(shí)，表現(xiàn)肌束震顫、肌肉痙攣進(jìn)而由興奮轉(zhuǎn)為抑制，出現(xiàn)肌無力、肌肉麻痹等32中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀早期出現(xiàn)頭暈、頭痛、倦怠、乏力等，隨后可出現(xiàn)煩躁不安、言語不清及不同程度的意識(shí)障礙。嚴(yán)重者可發(fā)生腦水腫，出現(xiàn)癲癇樣抽搐、瞳孔不等大等。甚至呼吸中樞麻痹死亡33其他癥狀嚴(yán)重者可出現(xiàn)許多并發(fā)癥狀中毒性肝病急性壞死性胰腺炎腦水腫中毒性心肌損害34遲發(fā)性神經(jīng)病變(organophosphate-induced delayed neuropathy, OPIDN)(organophosphate-induced delayed polyneuropathy, OPIDP)主要病變?yōu)橹車窠?jīng)

15、及脊髓長(zhǎng)束的軸索變性，軸索內(nèi)聚集管囊樣物繼發(fā)髓鞘改變。長(zhǎng)而粗的軸索最易受損害，且以遠(yuǎn)端為重，符合中樞-周圍遠(yuǎn)端型軸索病。發(fā)病機(jī)制尚未明了目前認(rèn)為與神經(jīng)病靶酯酶（neuropathy target esterase, NTE）抑制以及靶神經(jīng)軸索內(nèi)的鈣離子/鈣調(diào)蛋白激酶B受干擾，使神經(jīng)軸突內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)失調(diào)，骨架蛋白分解，導(dǎo)致軸突變性有關(guān)35中間肌無力綜合征（intermediate myasthenia syndrome, IMS）某些有機(jī)磷農(nóng)藥如樂果、氧化樂果等中毒后，在出現(xiàn)膽堿能危象后和出現(xiàn)OPIDN前，出現(xiàn)的以肢體近端肌肉、顱神經(jīng)支配的肌肉以及呼吸肌的無力為主要表現(xiàn)的一種臨床癥狀。發(fā)病機(jī)制尚未闡

16、明主要假設(shè)有神經(jīng)-肌接頭傳導(dǎo)阻滯、橫紋肌壞死、一線膽堿酯酶持續(xù)抑制、血清鉀離子水平下降、氧自由基損傷等36急性中毒級(jí)別臨床表現(xiàn)輕度中毒頭暈、頭痛、多汗、惡心、嘔吐、視力模糊，瞳孔輕度縮小。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的50-70%中度中毒除上述癥狀外還有流涎、大汗淋漓、腹痛、腹瀉、呼吸困難、肌纖維震顫、瞳孔明顯縮小。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的3050%重度中毒除上述癥狀外出現(xiàn)肺水腫、昏迷、呼吸麻痹、腦水腫。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30%以下。急性膽堿能危象的程度分級(jí)Chronic poisoning多見于農(nóng)藥生產(chǎn)工人，癥狀一般較輕，以中毒性類神經(jīng)征為主。近年來注意到可能對(duì)免疫系統(tǒng)、生

17、殖功能有不良作用38致敏作用和皮膚損害支氣管哮喘bronchial asthma過敏性皮炎allergic dermertitis39診 斷401. 診斷依據(jù)3. 急性中毒輕度： 50-70% 頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、 視物模糊、無力等癥狀、瞳孔可能縮小中度： 30-50 % 肌束顫動(dòng)、瞳孔縮小、輕度呼吸困難、流涎、 腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、意識(shí)清醒或模糊重度： 30% 肺水腫、昏迷、呼吸麻痹或腦水腫中間肌無力綜合征： 中毒后14天，肌無力遲發(fā)性神經(jīng)病： 感覺-運(yùn)動(dòng)型周圍神經(jīng)病全血AChE活性 癥狀2. 接觸反應(yīng) 70% 輕度全血AChE活性 癥狀4. 慢性中毒神經(jīng)癥狀 毒蕈堿樣癥狀

18、煙堿樣癥狀兩項(xiàng)+AChE活性50%，脫離接觸1w內(nèi)3次連續(xù)50% 一項(xiàng)+AChE活性30%，脫離接觸1w內(nèi)3次連續(xù)50% 41福建某村56名村民喝完滿月酒后，集體食物中毒 鄭某，男，36歲。當(dāng)天中午，鄭某喝完喜酒回到家，就感到渾身乏力并嘔吐，嘔吐物都帶有“蒜臭”味。下午2時(shí)左右，家人將其送醫(yī)院。其間，鄭某多次全身抽搐，上吐下瀉，大小便完全失禁。 56歲的黃某和其他的一些病人則是另一種癥狀：不停舞動(dòng)手腳，表現(xiàn)得非常煩躁，要幾個(gè)人用大力氣才能將病人按在床上接受醫(yī)生治療。用藥后，這些病人又開始說胡話、罵人，很像“中邪”的樣子。醫(yī)生稱，病人的上述反應(yīng)是中樞神經(jīng)中毒的典型癥狀。 4243 據(jù)當(dāng)?shù)丶部夭块T

19、取樣分析，這次食物中毒為有機(jī)磷中毒。醫(yī)生介紹： 在農(nóng)村，除蟲劑、除草劑、殺菌劑等都是常見的有機(jī)磷農(nóng)藥，不時(shí)有農(nóng)民不小心沾上或吸入導(dǎo)致中毒，他們見得比較多。所以當(dāng)他們看到這些病人都有瞳孔縮小的共同特征，嘔吐物都帶有“蒜臭”味，就立刻想到有機(jī)磷中毒。接著臨床診斷，發(fā)現(xiàn)病人頭暈乏力、神志恍惚，并有陣發(fā)性驚厥狀態(tài),所以斷定為有機(jī)磷中毒。 Treatment principle急性中毒 Acute poisoning1. 清除毒物decontamination：立即使患者脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染衣服，用肥皂水 或5%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲除外）、清水、溫清水(忌用熱水)徹底清洗皮膚、頭發(fā)、指甲； 眼部受污染

20、，應(yīng)迅速用清水或2%碳酸氫鈉溶液沖洗，洗后滴入1后馬托品數(shù)滴；口服中毒者，用溫水或2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲忌用）反復(fù)洗胃，直至洗出液無農(nóng)藥味為止。44減少吸收，促進(jìn)排泄脫離現(xiàn)場(chǎng)清洗催吐徹底洗胃導(dǎo)瀉452. 解毒藥物antidotes 迅速給予解毒藥物，輕度中毒者可單獨(dú)給予阿托品（早期、足量、反復(fù)給藥）;中度或重度中毒者，需要阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑 (如氯磷定、解磷定) 兩者并用。 atropinisation + resuscitation樂果、敵敵畏等中毒時(shí)，以阿托品為主。注意阿托品化防止阿托品過量，甚至中毒4647 使用原則：“早期、足量、足療程”。 可肌內(nèi)注射，亦可靜脈注射，一般推薦肌內(nèi)

21、注射，如有休克時(shí)可緩慢靜脈注射（約2030分鐘）。 首次0.5克氯磷定肌內(nèi)注射，維持量每次1.0克較為合適，每2小時(shí)給藥1次，同時(shí)監(jiān)測(cè)膽堿酯酶活性，達(dá)到50%60%(全血膽堿酯酶)停藥觀察。（一）膽堿酯酶復(fù)能劑1、氯磷定48 按氯磷定劑量*1.6給藥，此藥不能肌內(nèi)注射，亦不宜加入大瓶中靜脈滴注，宜緩慢靜脈注射（約2030分鐘），或加入小量液體中，在30分鐘左右靜脈滴注。 2、解磷定49 輕、中、重度中毒的首次劑量分別為12mg、24mg和46mg，45分鐘后仍有毒蕈樣癥狀，再給12mg，達(dá)到阿托品化后，每812小時(shí)給12mg。（二）抗膽堿能藥物使用 1、長(zhǎng)效托寧是軍科院研制的一類新藥。 具有選

22、擇性的抗膽堿藥,有對(duì)抗外周毒蕈堿癥狀，亦具有抗中樞神經(jīng)癥狀。毒性小，對(duì)M2受體無明顯作用，故不影響心率，阿托品化時(shí)不要求達(dá)到90100次/分心率。2、阿 托 品阿托品化： 50 其用量根據(jù)病情輕重及用藥后的效應(yīng)而定。同時(shí)配伍膽堿酯酶復(fù)能劑，重復(fù)給藥，直至毒蕈堿癥狀消失，達(dá)到阿托品化。 口干，皮膚干燥，心率在90100次/分，（體溫略高37.3-37.5， 瞳孔擴(kuò)大，顏面潮紅，肺部啰音消失）須維持阿托品化1-3d。鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）替代阿托品阿托品阿托品 缺乏抗N樣受體作用和抗中樞治療作用，阿托品用量不易正確掌握，副作用大、病程長(zhǎng)，護(hù)理繁瑣、費(fèi)用大、治愈率底，病死率高， 阿托品的不適當(dāng)應(yīng)用導(dǎo)

23、致死亡者高達(dá)67.8，阿托品化：主要包括瞳孔擴(kuò)大、顏面潮紅、皮膚無汗、口干、肺部羅音消失、心率增快等，國(guó)外也將腸鳴音作為阿托平用量評(píng)價(jià)指標(biāo)之一51長(zhǎng)托寧能同時(shí)作用于外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn) 能同時(shí)作用于M、N樣受體 對(duì)M受體亞型 選擇性 治療的安全性 半衰期長(zhǎng)，使臨床用藥、病情觀察、護(hù)理更簡(jiǎn)便、易行長(zhǎng)托寧化：肺部羅音消失、皮膚干燥、口干3. 對(duì)癥治療：處理原則同內(nèi)科臨床癥狀消失后仍應(yīng)繼續(xù)觀察23天樂果、馬拉硫磷、久效磷中毒者，應(yīng)延長(zhǎng)治療觀察時(shí)間重度患者避免過早活動(dòng)，防止病情突變524. 勞動(dòng)能力鑒定觀察對(duì)象，暫時(shí)調(diào)離有機(jī)磷作業(yè)12周，并復(fù)查全血ChE活性，有癥狀者可適當(dāng)對(duì)癥處理急性中毒，治愈后

24、三個(gè)月內(nèi)不宜接觸有機(jī)磷農(nóng)藥。有遲發(fā)性神經(jīng)病變者，應(yīng)調(diào)離有機(jī)磷作業(yè)53慢性中毒 脫離接觸對(duì)癥處理和支持療法恢復(fù)正常后13月后，可安排原來工作如屢次發(fā)生或病情加重，應(yīng)調(diào)離有機(jī)磷農(nóng)藥接觸崗位54搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的新觀念 （一） “二句話”一、治本為主標(biāo)本兼治（一）治本 1、用膽堿酯酶復(fù)能劑為主要治療 2、徹底洗胃（二）治標(biāo) 用抗膽堿能藥物二、以膽堿酯酶為核心，不以阿托品化為依據(jù) 把膽堿酯酶活性恢復(fù)到50%60%（全血紙片法），作為治療的指標(biāo)。55搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的新觀念 （二） 二條線 一條是使用復(fù)能劑，檢測(cè)膽堿酯酶活性；另一條是使用抗膽堿能藥物，觀察阿托品化體征。 56搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的新觀

25、念 （三）二個(gè)點(diǎn)“ 復(fù)能劑治療終點(diǎn)是全血膽堿酯酶活性達(dá)50%60%； 抗膽堿能藥物治療終點(diǎn)是阿托品化。57搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的新觀念 （四）“二個(gè)維持量“ 如經(jīng)反復(fù)給復(fù)能劑，膽堿酯酶仍不能達(dá)到滿意水平，可能膽堿酯酶老化，用阿托品維持量，大約每小時(shí)1mg2mg，達(dá)到上述阿托品化水平。 如出現(xiàn)中間綜合癥，則亦用上述維持量。58Prevention principle關(guān)鍵是加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和普及安全用藥知識(shí)嚴(yán)格執(zhí)行農(nóng)藥管理的有關(guān)規(guī)定宣傳普及安全生產(chǎn)與使用農(nóng)藥知識(shí)改進(jìn)農(nóng)藥生產(chǎn)工藝及施藥器械，防止跑、冒、滴、漏；加強(qiáng)通風(fēng)排毒措施，用機(jī)械化包裝替代手工包裝遵守安全操作規(guī)程醫(yī)療保健、預(yù)防措施：在健康監(jiān)護(hù)時(shí)，就業(yè)前體

26、檢注意檢查全血膽堿酯酶活性；定期體檢應(yīng)將全血膽堿酯酶活性檢查列入常規(guī)，必要時(shí)進(jìn)行神經(jīng)-肌電圖檢查其他措施：減少接觸人數(shù)；研究低毒或無毒類農(nóng)藥，高度類農(nóng)藥中加入警告色或惡臭劑等職業(yè)禁忌證有：神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、明顯的肝、腎疾病、明顯的呼吸系統(tǒng)疾病、全身性疾病、全血膽堿酯酶活性明顯低于正常者59案 例60 某患者，男性，10歲，上午9時(shí)左右，誤服裝樂果的容器倒水喝，水入口后，因有氣味，當(dāng)即吐出，迅速送往某鎮(zhèn)醫(yī)院，給予注射阿托品，解磷定，預(yù)以洗胃，此時(shí)病人面紅，瞳孔散大，于24小時(shí)內(nèi)共注射阿托品22mg，解磷定0.8g，當(dāng)晚患者意識(shí)由清楚轉(zhuǎn)為模糊，瞳孔散大，次晨出現(xiàn)肢體抽搐伴譫妄，高熱（39.5度）

27、，立即轉(zhuǎn)院，在醫(yī)院急救室仍按有機(jī)磷中毒治療，中午12時(shí)住院。入院時(shí)有譫妄和摸空，面色蒼白，體溫39.5，瞳孔雙側(cè)散大，對(duì)光反應(yīng)好，口、鼻無分泌物，呼吸音正常，心率124次/分。眼底檢查：視神經(jīng)乳頭境界清楚，靜脈擴(kuò)張，無滲血及出血，當(dāng)晚會(huì)診認(rèn)為有腦水腫，故采用抗腦水腫治療，此后病情逐漸好轉(zhuǎn)，8月5日眼球開始活動(dòng)，晚7時(shí)可有意識(shí)搖頭，8月6日神清，體溫正常，8月16日痊愈出院。阿托品化是予以足量阿托品后毒蕈堿樣癥狀消失或出現(xiàn)輕度阿托品化反應(yīng)。具體表現(xiàn)：1 瞳孔散大;2 口干,皮膚干燥、潮紅,體溫輕度升高;3 心率加快,血壓稍偏高;4 肺部濕羅音減少或消失;5 有小躁動(dòng)。判斷阿托品化要全面觀察 61

28、阿托品化阿托品化指標(biāo)主要為： 皮膚干燥、口干、心率加快 阿托品中毒臨床表現(xiàn) 阿托品化量與阿托品中毒量很接近。在用藥過程中當(dāng)病人出現(xiàn)輕微躁動(dòng)時(shí)即應(yīng)考慮阿托品過量。阿托品中毒可表現(xiàn)為: 1 心率超過120次/min,瞳孔明顯散大,顏面緋紅,皮膚干熱,明顯尿 潴留或腸麻痹。 2 高熱無汗,體溫3940,嚴(yán)重者出現(xiàn)過高熱。其中毒程度與體溫成正比。 3 陣發(fā)性、強(qiáng)直性抽搐。 4 意識(shí)轉(zhuǎn)清后出現(xiàn)譫語、躁動(dòng)、狂躁、哭笑無常、幻覺、雙手 摸空等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮表現(xiàn);重者由興奮轉(zhuǎn)為抑制,表現(xiàn)定向時(shí)空障礙、譫妄、昏迷、呼吸衰竭、血壓下降、休克甚至死亡。首次超量阿托品不經(jīng)興奮煩躁過程而迅速陷入昏迷、呼吸衰竭狀態(tài)。

29、5 阿托品減量或停藥后癥狀好轉(zhuǎn)。上述最具特征的表現(xiàn)為躁動(dòng)及譫語。 62Representative Pesticides有機(jī)磷酸酯類農(nóng)藥 organophosphorus pesticides擬除蟲菊酯類農(nóng)藥 pyrethroids氨基甲酸酯類農(nóng)藥 carbamates百草枯 paraquat63擬除蟲菊酯類農(nóng)藥 pyrethroids殺蟲譜廣、藥效高、低毒、低殘留、易降解常用的如溴氰菊酯（敵殺死）、氰戊菊酯（速滅殺丁）和氯氰菊酯（滅百可） 可經(jīng)呼吸道、皮膚和消化道吸收，田間作業(yè)以皮膚吸收為主。代謝迅速，無蓄積性。神經(jīng)毒物，主要侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)皮膚粘膜有刺激作用。機(jī)制：使鈉離子通道開放延長(zhǎng)，從

30、而產(chǎn)生一系列的興奮癥狀。6465選擇性地作用于神經(jīng)細(xì)胞膜的鈉離子通道去極化后的鈉離子通道M閘門關(guān)閉延緩鈉通道開放延長(zhǎng)一系列興奮狀態(tài)毒作用機(jī)理反式異構(gòu)體水解（快、毒性?。╉樖疆悩?gòu)體氧化呼吸道消化道皮 膚肝游離型：酯類結(jié)合型：酸類（葡萄糖醛酸）水解羥化糞尿I型II型（-CN）有機(jī)磷殺蟲劑在體內(nèi)或體外可抑制擬除蟲菊酯類化合物的水解先后或同用這兩種殺蟲劑能協(xié)同增強(qiáng)殺蟲劑的效果及其急性毒性Clinical syndrome急性毒性 Acute poisoning癥狀一般較輕，表現(xiàn)為皮膚粘膜刺激癥狀和一些全身癥狀。首發(fā)癥狀在接觸46小時(shí)出現(xiàn)，多為面部皮膚灼癢感或頭昏，如污染眼內(nèi)者可立即引起眼痛、畏光、流淚

31、、眼瞼紅腫及球結(jié)合膜充血水腫全身癥狀最遲48小時(shí)后出現(xiàn)。輕度表現(xiàn)為頭痛、頭暈、乏力、惡心、嘔吐、精神萎靡或肌束震顫中毒程度重，則很快出現(xiàn)癥狀，主為上腹部灼痛、惡心或嘔吐等。嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷，重癥患者還可出現(xiàn)肺水腫當(dāng)與有機(jī)磷類混配時(shí)，臨床表現(xiàn)以有機(jī)磷農(nóng)藥中毒特征為主66過敏/超敏反應(yīng)Allergy/hypersensitivity：溴氰菊酯可引起類枯草熱癥狀，也可誘發(fā)過敏性哮喘67Treatment principle立即脫離現(xiàn)場(chǎng)，有皮膚污染者應(yīng)用肥皂水或清水徹底清洗觀察對(duì)象，要嚴(yán)密觀察尚無特效解毒治療，以對(duì)癥治療及支持療法為主阿托品切忌用量過大出現(xiàn)抽搐者可給予抗驚厥劑如為擬除蟲菊酯類與有機(jī)磷類混配農(nóng)藥的中毒，治療上應(yīng)先解救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，再輔以對(duì)癥治療6869氨基甲酸酯類農(nóng)藥（carbamates）【理化特性】R2：芳香烴、脂肪族鏈、環(huán)烴R1：甲基殺蟲劑 芳香族除草劑 苯并咪唑殺菌劑S取代O 除草劑、殺菌劑多為白色結(jié)晶，無特殊氣味熔點(diǎn)多在50150蒸氣壓普遍較低，一般在0.0415mPa大多數(shù)品種易溶于多種有機(jī)溶劑，難溶