肥胖老年人認(rèn)知功能影響因素及研究進(jìn)展

1、肥胖老年人認(rèn)知功能影響因素及研究進(jìn)展中國已經(jīng)成為世界上肥胖人口最多的國家，老年人群中超重和肥胖人數(shù)呈現(xiàn)上升趨勢。體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）是最常用的肥胖評估指標(biāo)，中國成年人BMI28.0 kg/m2為肥胖，24.0 kg/m2BMI40 kg/m2的重度肥胖人群癡呆患病風(fēng)險要比正常體重人群低29%。一項研究調(diào)查了癡呆患者確診前30年內(nèi)的BMI變化，50歲時肥胖的人群患癡呆的風(fēng)險增加，但60或70歲時是否肥胖則與癡呆風(fēng)險無關(guān)。癡呆患者在患病前1228年BMI較高，但是從患病前第8年開始，BMI開始下降并逐漸低于認(rèn)知能力正常的同齡人。一些針對中國老年人的研究也得到相似的結(jié)果

2、，即超重或肥胖人群的認(rèn)知能力更好，認(rèn)知能力下降速度更慢，癡呆風(fēng)險更低。此外，晚年體重過輕或不明原因的體重大幅下降預(yù)示著更高的癡呆風(fēng)險。癡呆患者早在發(fā)病前10年或更久以前就開始體重下降，導(dǎo)致他們的BMI通常低于同齡人。低BMI可能是認(rèn)知障礙和其他各種疾病的結(jié)果，而不是認(rèn)知功能下降的原因。因為癡呆在診斷前存在一個臨床前階段，在此階段就可以通過正電子發(fā)射斷層掃描（PET）檢測到A沉積等阿爾茨海默病病理改變，A可能會干擾下丘腦功能，降低瘦素水平，導(dǎo)致高代謝狀態(tài)，造成體重下降。癡呆患者常出現(xiàn)淡漠、焦慮、主動性喪失和嗅覺下降等癥狀，這些癥狀影響老人的食欲，導(dǎo)致進(jìn)食減少、體重減輕。另一方面，體重過輕的老人常

3、常合并營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良也與認(rèn)知功能下降有關(guān)，同時營養(yǎng)不良預(yù)示著更糟糕的健康情況，如肌少癥和惡液質(zhì)。綜上，老年人不明原因體重減輕常被視為癡呆前癥狀。二、性別因素對認(rèn)知功能的影響男性和女性的認(rèn)知障礙風(fēng)險存在差異，女性本身就是癡呆的危險因素。肥胖老年人的認(rèn)知功能表現(xiàn)出一定的性別差異，正如一項研究發(fā)現(xiàn)，肥胖與老年女性認(rèn)知水平呈負(fù)相關(guān)，而肥胖男性則表現(xiàn)出相對較好的認(rèn)知水平。但也有研究結(jié)果相反，即肥胖對老年女性的認(rèn)知功能起到保護(hù)作用，但會增加老年男性的癡呆風(fēng)險。例如，日本的一項研究就發(fā)現(xiàn)高水平內(nèi)臟脂肪抑制了老年女性的認(rèn)知能力的下降；在一項針對貴州農(nóng)村地區(qū)老年人群的研究中發(fā)現(xiàn)，BMI等肥胖指標(biāo)與女性認(rèn)知功

4、能呈正相關(guān)，而在男性中則不存在這種差異。性激素是造成這種差異的原因之一。雌激素具有神經(jīng)保護(hù)功能，海馬、前額皮質(zhì)和杏仁核等存在雌激素受體，這些部位與記憶等認(rèn)知功能有關(guān)，雌激素可以調(diào)節(jié)海馬體中的突觸可塑性和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）的表達(dá)，保護(hù)神經(jīng)，改善認(rèn)知功能。老年女性雌激素水平下降，但是脂肪組織可以為絕經(jīng)后女性提供內(nèi)源性雌激素，且內(nèi)臟脂肪含量與雌激素濃度呈正相關(guān)，所以超重或肥胖的老年婦女體內(nèi)雌激素水平更高，認(rèn)知水平更高。三、運(yùn)動對認(rèn)知功能的影響隨著現(xiàn)代工作、生活方式的改變，人們的運(yùn)動時間相對大幅度減少，久坐不動的生活方式、

5、缺乏運(yùn)動是肥胖的重要原因。運(yùn)動有助于改善執(zhí)行、記憶、空間定向、反應(yīng)速度等多項認(rèn)知功能。即便是肥胖的老年人，經(jīng)常運(yùn)動者的認(rèn)知功能測試得分也要高于不運(yùn)動的同齡人。不同的運(yùn)動類型（有氧運(yùn)動、無氧運(yùn)動、抗阻力訓(xùn)練）、運(yùn)動時間和強(qiáng)度均可以改善肥胖者的認(rèn)知功能。持續(xù)30 min以上的中等強(qiáng)度運(yùn)動就會改善久坐不動的肥胖老年人的工作記憶和執(zhí)行功能。每周規(guī)律進(jìn)行有氧運(yùn)動的肥胖老人在額葉相關(guān)認(rèn)知功能（注意力、認(rèn)知靈活性、工作記憶）方面的表現(xiàn)優(yōu)于不運(yùn)動的肥胖老人。雖然高強(qiáng)度運(yùn)動和低強(qiáng)度運(yùn)動均可以提高老年人的認(rèn)知水平，但高強(qiáng)度運(yùn)動的老年人在處理復(fù)雜任務(wù)的測試中成績更好，表現(xiàn)出與體重正常者相同水平的認(rèn)知能力。運(yùn)動可以從

6、多種途徑改善肥胖人群的認(rèn)知功能，可以上調(diào)抗炎因子水平，減輕神經(jīng)炎癥；可以改善胰島素敏感性，增強(qiáng)負(fù)責(zé)學(xué)習(xí)、記憶的海馬神經(jīng)元中的胰島素信號傳導(dǎo)。BDNF在海馬中表達(dá)，與神經(jīng)發(fā)生和突觸可塑性密切相關(guān)，對學(xué)習(xí)和記憶特別重要。研究發(fā)現(xiàn)參加運(yùn)動的老年人血清中BDNF水平要高于不運(yùn)動的老年人，提示運(yùn)動通過上調(diào)BDNF改善認(rèn)知功能。四、飲食對認(rèn)知功能的影響除了運(yùn)動以外，飲食也是重要的可以改變的癡呆危險因素。不健康的飲食不僅會導(dǎo)致肥胖，還會損害老年人的認(rèn)知功能。肥胖者偏愛西式飲食，這類高度加工、高熱量、高糖高脂的飲食會增加認(rèn)知功能下降的風(fēng)險，即便短期攝入也會誘發(fā)下丘腦炎癥。下丘腦是控制進(jìn)食和消耗能量的中樞，該處

7、炎癥會損害下丘腦對飽腹感的控制，不利于控制體重，這無疑加劇了肥胖對認(rèn)知功能的損傷。地中海飲食是健康飲食的代表，以蔬菜、豆類、水果、堅果、谷物和橄欖油為主，這些食物富含葉酸、維生素C、維生素E、多酚、多不飽和脂肪酸等神經(jīng)保護(hù)物質(zhì)，可以抵抗氧化應(yīng)激，減輕神經(jīng)炎癥，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞。研究發(fā)現(xiàn)，地中海飲食有助于延緩與年齡相關(guān)的認(rèn)知功能下降，還可以通過降低老年人卒中、高血壓、糖尿病、冠心病等疾病的發(fā)生來保護(hù)認(rèn)知功能。一些研究還發(fā)現(xiàn)健康飲食可以逆轉(zhuǎn)高脂高糖飲食導(dǎo)致的認(rèn)知功能下降，即便沒有降低體重，改善飲食質(zhì)量也有益于認(rèn)知功能。因此WHO推薦地中海飲食來預(yù)防認(rèn)知功能下降。除了飲食結(jié)構(gòu)，進(jìn)餐方式也是潛在的影響認(rèn)知

8、功能的因素。間歇性禁食（1648 h禁食）可以提高嚙齒類動物的空間學(xué)習(xí)能力和記憶力，伴有海馬中樹突棘密度增加、BDNF表達(dá)上調(diào)。但是暫時還沒有關(guān)于間歇性禁食對人類認(rèn)知功能影響的研究。目前有關(guān)飲食干預(yù)影響肥胖人群認(rèn)知功能的研究多聚焦于兒童和青少年，未來需要更多的針對老年人群的相關(guān)研究。五、慢性疾病對認(rèn)知功能的影響中老年是慢性疾病的高發(fā)人群，事實上，肥胖常與高血壓、血脂異常、糖尿病、腦血管疾病等同時存在。肥胖是這些疾病的危險因素，而這些疾病又會增加認(rèn)知障礙的風(fēng)險。糖尿病患者的認(rèn)知受損可涉及幾乎所有認(rèn)知域，尤其在記憶力、處理速度和執(zhí)行功能等方面，有多達(dá)20%的60歲以上的2型糖尿病患者會發(fā)展為癡呆。

9、高血壓是癡呆的危險因素，起病年齡和血壓控制情況均影響認(rèn)知功能。短暫性腦缺血發(fā)作或卒中發(fā)作后患者的癡呆風(fēng)險增加，重度卒中后1年內(nèi)癡呆發(fā)病率比普通人高出近50倍。合并慢性疾病會加劇肥胖老人認(rèn)知功能受損。一項納入6 823名老人的PREDIMED-PLUS研究發(fā)現(xiàn)，與單純肥胖者相比，合并糖尿病的肥胖老人的執(zhí)行功能更差，而且認(rèn)知水平與血糖控制情況有關(guān)。另外一項研究利用英國生物銀行（UK Biobank）的數(shù)據(jù)建模發(fā)現(xiàn)，高血壓、糖尿病、血脂異常等因素可以介導(dǎo)肥胖與認(rèn)知下降的關(guān)系。肥胖會導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生一系列病理改變，主要是全身低度炎癥狀態(tài)和胰島素抵抗。炎癥狀態(tài)破壞血腦屏障，使得炎癥因子進(jìn)入中樞，誘發(fā)神經(jīng)炎癥

10、，減少海馬體積和大腦皮質(zhì)表面積。胰島素通過加強(qiáng)海馬突觸的可塑性來支持學(xué)習(xí)和記憶等大腦高級功能。胰島素抵抗是一種組織對胰島素敏感性降低的病理狀態(tài)，是型糖尿病的病因之一，也是高膽固醇血癥、多囊卵巢綜合征、非酒精性脂肪肝等代謝性疾病的病因。大腦胰島素抵抗參與阿爾茨海默病和血管性癡呆等認(rèn)知功能障礙的發(fā)生發(fā)展，影響了神經(jīng)系統(tǒng)的高級活動。因此炎癥和胰島素抵抗可能是肥胖和疾病影響認(rèn)知功能的機(jī)制。六、展望一些研究中發(fā)現(xiàn)肥胖評估指標(biāo)會影響研究結(jié)果?，F(xiàn)階段多數(shù)研究采用BMI或腰臀比（WHR）來評估肥胖程度，但是BMI不能區(qū)別脂肪組織和肌肉組織，無法評估脂肪分布的差異；腰臀比也僅僅反映脂肪組織在腹部和臀部分布情況。

11、不同年齡和性別人群的脂肪分布差異較大，不同部位的脂肪組織對代謝的影響不同。因此研究肥胖和認(rèn)知功能關(guān)系時，需要考慮到不同評價指標(biāo)對結(jié)果的影響。不同老年人的身體情況和生活習(xí)慣差異很大，多數(shù)研究只考慮了一個變量，但肥胖和認(rèn)知功能均受多重因素影響。除了本文討論的年齡、性別、運(yùn)動、飲食和疾病，教育程度、經(jīng)濟(jì)水平、城鄉(xiāng)差異等也是常見的影響認(rèn)知功能的因素。因此有必要在關(guān)注研究中納入人群的特點，考慮多重變量，并分析各變量間的相互作用。此外，肥胖對認(rèn)知功能的影響可能是兩者長期相互作用的結(jié)果，體重既可以影響認(rèn)知，認(rèn)知也可以影響體重。目前研究多為橫斷面研究，無法確定因果關(guān)系。隊列研究和干預(yù)性研究的關(guān)注重點也局限在體重對認(rèn)知功能的影響，忽視了老年人已有的認(rèn)知，如食物決策能力、生活態(tài)度，對體重和其他認(rèn)知功能的影響。因此接下來的研究應(yīng)結(jié)合老年人的認(rèn)知特點，研究肥胖和認(rèn)知功能的關(guān)系。中年時期超重或肥胖是認(rèn)知功能下降