班職業(yè)衛(wèi)生實驗課組職業(yè)病病案例分析(李文軍)

1、姓名：李文軍電話：62789125(o)M)Email：職業(yè)病案例討論 一、實 驗 目 的1掌握職業(yè)病的診斷及處理原則；2熟悉工作場所職業(yè)病危害調查與評價的 方法；3掌握職業(yè)中毒案例的分析方法三、實習內容 【案例一】患者肖，男性，35歲，于1988年以來常感頭痛、頭暈、失眠、記憶力減退、全身乏力，關節(jié)酸痛、食欲不振，近二年來上述癥狀加重，并出現經常性的臍周、下腹部無固定的絞痛，用手壓腹部可使其緩解，于1993年入院。體查：神志清楚，一般情況尚可，體溫37.2，脈搏72次/min，呼吸20次/ min，血壓120/70mmHg，心肺（），肝脾不大，腹軟，臍周有輕微壓痛，

2、無反跳痛，四肢痛觸覺未見異常，未引出病理反射，血、尿常規(guī)正常；肝功能、心電圖正常。胸部X線照片未見異常改變。問題討論1上述資料中，你認為病史還應補充什么內容？2當你遇到腹絞痛患者時，應考慮哪些病癥？3引起腹絞痛常見的毒物是什么？哪些工種的工人可接觸該毒物？ 進一步追問患者的職業(yè)史，發(fā)現該人于1985年起從事印刷廠的澆板工作，即將一大熔鉛鍋融熔的鉛水澆進字模當中，當澆板時有大量的鉛蒸氣逸散到空氣中。工人每天工作8h，疑為慢性鉛中毒。問題討論4慢性鉛中毒的臨床表現有哪些？5要證實患者是鉛中毒，還應做何臨床檢驗？6對患者的工作場所應進行哪些職業(yè)病危害調查？ 對患者工作場所進行調查，發(fā)現空氣中鉛煙濃度

3、為0.3mg/m30.8mg/m3，根據患者的職業(yè)接觸史和臨床表現，隨即轉至職業(yè)病院進行診治。入院時檢查：尿鉛12.5mol/L，尿ALA 80.5mol/L，血紅細胞游離原卟啉為3.5mol/L，診斷為慢性中度鉛中毒。問題討論7常用的慢性鉛中毒的解毒劑是什么？其作用機制是什么？用藥時應注意哪些事項？8除解毒治療外，還應給以哪些輔助治療？9經驅鉛治療，出院后應注意哪些事項？ 職業(yè)病院組織了一個調查組到該印刷廠澆板車間進行調查，發(fā)現工人澆板時有一股藍灰色的煙，熔鉛鍋上方有一個排毒罩，但經常不開。防護服、口罩、手套等防護用品很少用，調查同車間其他工人，大多數反映有頭痛、頭昏、記憶力減退、四肢無力、

4、肌肉酸痛等癥狀，少數人有腹痛。組織該車間工人體檢，發(fā)現9人中有6人的尿鉛、尿ALA高于正常值，其中4人有肢端麻木，1人有中毒性周圍神經病。問題討論10該工作場所中存在哪些問題？怎樣改進？11試述職業(yè)病的三級預防范疇，職業(yè)病院組織工人體驗屬于哪一級預防？腹 痛腹痛腹痛(abodominal pain) 是臨床上極其常見的癥狀，也是促使病人就診的重要原因。 對腹痛的性質、部位、時間、程度、放射痛、誘發(fā)及緩解因素的掌握對診斷及治療是至關重要的。腹痛(abodominal pain)急性腹痛慢性腹痛問診要點1. 腹痛的起病情況2. 腹痛的性質和嚴重程度3. 腹痛的部位。4. 腹痛的時間5. 腹痛的伴隨

5、癥狀常見腹痛疾病腹痛部位 腹痛性質和程度 誘發(fā)因素 發(fā)作時間與體位的關系 急性胃腸炎上腹部臍周部持續(xù)性急痛伴陣發(fā)性加劇?？捎胁粷嶏嬍呈肺浮⑹改c潰湯中上腹部持續(xù)性隱痛空腹時發(fā)作，進食或服制酸劑緩解急性闌尾炎中腹隱痛伴陣發(fā)性加劇數小時后轉右下腹痛膽囊炎、膽結石右上腹部、隱痛，并向右肩部放射進食脂肪餐后加劇，急性胰腺炎中上腹。持續(xù)性劇痛飽餐后突然發(fā)作腹痛發(fā)生可分為三種基本機制內臟性腹痛軀體性腹痛牽涉痛疼痛部位不確切 疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、灼痛 常伴惡心、嘔吐、出汗等。1.內臟性腹痛： 是腹內某一器官受到刺激，信號經交感神經通路傳入脊髓。疼痛特點發(fā)病機制定位準確痛的程度強烈而持續(xù)可有局部腹

6、肌強直腹痛可因咳嗽、體位變化而加重軀體性腹痛 是來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經體神經傳至脊神經根。疼痛特點：發(fā)病機制是指內臟器官或深部組織的疾病引起的疼痛,可在體表的某一部位也發(fā)生痛感或痛覺過敏區(qū).牽涉痛(referred pain) 發(fā)病機制發(fā)病機制牽涉痛發(fā)病原因： 是腹部臟器引起的疼痛，刺激經內臟神經傳入，影響相應脊髓節(jié)段而定位于體表，即更多具有體神經傳導特點，疼痛程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。牽涉痛與病變的內臟有一定解剖相關性，故對病變部位的判斷有一定幫助。 膽囊疾病-有上腹痛牽涉至右肩痛 心絞痛牽涉至-左上肢內側 闌尾炎早期疼痛-在臍周，疼痛可轉 移至右下腹麥氏

7、點牽涉痛的臨床意義 1.腹痛部位2.腹痛性質和程度3.誘發(fā)因素4.發(fā)作時間和體位的關系 臨床表現腹痛部位中 上 腹 部-如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎 右 上 腹-膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等右下腹麥氏點- 急性闌尾炎痛在臍 部 或 臍 周-小腸疾病左 下 腹 部- 結腸疾病下 腹 部-膀胱炎、盆腔炎異位妊娠破裂臨床表現臨床表現彌漫性或部位不定的疼痛 -急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等 腹痛部位突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛， -多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇，-應考慮急性胃炎、急性胰腺炎。陣發(fā)性絞痛，相當

8、劇烈，致使患者輾轉不安-常為胃腸痙攣、膽石癥或泌尿系結石。臨床表現腹痛性質和程度陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛-是膽道蛔蟲癥的典型表現。 持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強直-提示為急性彌漫性腹膜炎。臨床表現腹痛性質和程度隱痛或鈍痛多為內臟性疼痛-多由胃腸張力變化或輕度炎癥所引起脹痛-可能為實質臟器的包膜牽張所致。臨床表現腹痛性質和程度常有進油膩食物的病史，-膽囊炎或膽石癥發(fā)作常有酗酒、暴飲暴食史-急性胰腺炎發(fā)作前臨床表現誘發(fā)因素餐后痛-可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不 良所致；饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性明顯-十二指腸潰瘍；左側臥位可使疼痛減輕- 胃粘膜脫垂病人臨床表現發(fā)作時間與體位的關系膝

9、胸位或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解-十二指腸壅滯癥患者；腹痛與月經周期相關-子宮內膜異位者；在月經間期發(fā)作-卵泡破裂者；臨床表現發(fā)作時間與體位的關系仰臥位時疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時減輕；-胰體癌患者燒灼痛在軀體前屈時明顯，而直立位時減輕。-反流性食管炎病人臨床表現發(fā)作時間與體位的關系伴隨癥狀1.腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)者-顯示有炎癥存在，見于急性膽囊炎、急性膽道感染、肝膿腫、腹腔膿腫、也可見于腹腔外疾病。2.腹痛伴黃疸者-可能與肝膽胰疾病有關。3.急性溶血性貧血-也可出血腹痛與黃疸。臨床表現4. 腹痛伴休克，同時伴貧血者-可能是腹腔臟器破裂（如肝、脾或異位妊娠破裂）5. 腹痛伴休克，無貧血者可能

10、是-胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉、急性出血壞死性胰腺炎。臨床表現伴隨癥狀6. 腹腔外疾病：-心肌梗塞、肺炎（也可伴有腹痛與休克）7. 腹痛伴嘔吐者-提示食管、胃腸疾病，嘔吐量大提示胃腸道梗阻。8. 腹痛伴反酸、噯氣：-胃十二指腸潰瘍、胃炎。9. 腹痛伴腹瀉：-消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。10. 腹痛伴血尿臨床表現伴隨癥狀急性腹痛一 概述二 急腹癥的病史及檢體診斷（一）現病史1 對于腹痛的全面掌握（1）誘因: 油膩飲食-膽囊炎，膽石癥 飲酒，暴飲暴食-胰腺炎 劇烈活動-腸扭轉 餐后劇烈腹痛-消化性潰瘍穿孔 飲食不當-腸梗阻（2）部位： 疼痛與病變部位一致 轉移性腹痛 牽涉痛或放射痛 非

11、腹部疾病性腹痛（3）緩急： 輕 重： 炎癥性病變 突發(fā) 惡化： 多為空腔臟器穿孔、扭 轉或實質性臟器破裂急性腹痛1. 腹腔器官急性炎癥 急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎 、 急性出血性壞死習性腸炎、 急性膽囊炎等。急性腹痛2.空腔臟器阻塞或擴張 腸梗阻 、膽道結石、膽道蛔蟲癥 泌尿系結石梗阻等3.臟器扭轉或破裂 腸扭轉、腸絞窄、腸系膜或大網膜扭轉、肝破裂、脾破裂、 卵巢扭轉、異位妊娠等4.腹膜炎癥 胃腸穿孔 、自發(fā)性腹膜炎5.腹腔內血管阻塞 缺血性腸病 夾層腹主動脈瘤6.腹壁疾病 腹壁挫傷、腹壁膿腫、腹壁帶狀皰疹7.胸部疾病所致的腹部牽涉痛 肺炎、胸膜炎、肺梗塞 心絞痛、心肌梗塞 急性心包炎 食

12、管裂空疝8.全身性疾病所致的腹痛 腹型過敏性紫癜、 尿毒癥、鉛中毒等慢性腹痛1.腹腔臟器的慢性炎癥：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結核性腹膜炎、潰瘍性結腸炎等2.空腔臟器的張力變化：如胃腸痙攣或胃腸、膽道運動障礙等3.胃、十二指腸潰瘍慢性腹痛4.腹腔臟器的扭轉或梗阻： 慢性胃、腸扭轉。5.臟器包膜的牽張： 實質性器官因病變腫脹，導致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。6.中毒與代謝障礙： 如鉛中毒、尿毒癥等。慢性腹痛7.腫瘤壓迫及浸潤： 以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不斷長大，壓迫與浸潤感覺神經有關。8.胃腸神經功能紊亂： 如胃腸神經癥。 1體內

13、鉛負荷測定（1）血鉛：正常上限值是2.41mol/L（50g/dL）；（2）尿鉛：正常上限值是0.39mol/L（0.08 mg/L） 或0.48mol/24h（0.1 mg/24h）。鉛中毒實驗室檢查2血液學指標 紅細胞計數和血紅蛋白測定3血液生化指標（1）尿-ALA測定： 正常上限值是30.5mol/L（4 mg/L）或 45.8mol/24h（6mg/24h）；（2）尿中糞卟啉測定：正常上限值是（+） （3）FEP、ZPP： 正常上限值分別為2.31mol/L （130g/dL）和2.08mol/L（130g/dL） 4神經系統檢查指標 肌電圖、腦電圖等、神經毒理學測定主要根據鉛作業(yè)接觸

14、史，作業(yè)現場調查和鉛煙、鉛塵測定以及患者的臨床表現，實驗室檢查結果綜合分析，依據我國現行職業(yè)性慢性鉛中毒診斷及分級標準（GB11504-89）進行診斷，還應注意有關的鑒別診斷。 診斷有密切鉛接觸史，但臨床表現不顯著或根據常規(guī)尿鉛檢查不易分析判斷時，可酌情采用依地酸二鈉鈣（CaNa2-EDTA）進行診斷性驅鉛試驗。 案例二：患者張某，女性，36歲，因頭痛、頭昏、乏力、失眠、多夢、記憶力減退、月經過多，牙齦出血于入院，入院檢查：神智清楚，呈貧血面容，皮膚粘膜無瘀點，體溫37，呼吸21次/分，血壓119/65mmHg，心臟（-），腹部平軟，血象檢查：白細胞計數不清，中性粒細胞1.3109/L，血小板

15、50109/L，紅細胞3109/L,血紅蛋白60g/L；尿常規(guī)檢查，肝功能正常。骨髓檢查診斷為再生障礙性貧血。1、引起再生障礙性貧血的最常見職業(yè)性毒物 是什么？哪些工種的工人接觸該毒物？2、為什么懷疑該病員疾病與職業(yè)有關？要確 定其為職業(yè)性中毒，應采取哪些步驟證實 這種關系？問題討論 5月9日同車間職工聯想到自己也有類似現象，其中兩名女工于5月10日到縣中心醫(yī)院就診分別診斷為上消化道出血和白血病（以后也均診斷為再生障礙性貧血）。未考慮職業(yè)危害因素。 問題討論3、如果你在一個月連收三名來自同一小廠的再生障礙性貧血病例，你有何想法？如何證實你的想法？5、簡述慢性苯中毒的臨床表現及苯中毒作用機制，比

16、較急慢性苯中毒臨床表現有何異同？6、造成此患者慢性苯中毒的原因？7、如何防止類似事件發(fā)生？問題討論問題討論6、慢性苯中毒的治療與處理方法。7、患者為何再次入院？后果如何？骨髓毒性和致白血病作用抑制骨髓多能干細胞核分裂GSHIL-1,2RNADNA苯代謝產物造血系統損害基質巨噬C成纖維C生長抑制成熟造血母C凋亡多種細胞系受損毒作用機制 癌基因的激活：ras, c-fos, c-myc急性毒作用主要是對神經系統的麻醉；慢性毒作用主要是對造血系統損害。毒作用表現1急性中毒以中樞神經系統的臨床表現為主，先興奮后抑制。輕度中毒先呈興奮或酒醉狀態(tài)，欣快感，面部潮紅，繼以嗜睡、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、胸部緊束感、步態(tài)蹣跚等，并可有輕度粘膜刺激癥狀。重度中毒可出現視物模糊，震顫、呼吸淺而快、室性心律不齊、抽搐、譫妄和昏迷。少數嚴重病例可出現呼吸和循環(huán)衰竭，心室顫動。誤服苯后除可引起全身性中毒外，還可發(fā)生口腔、咽喉、食管和胃粘膜刺激癥狀，甚至引起肺炎、虛脫。苯的液體吸入肺內，可引起肺水腫和肺出血。 臨床表現 2慢性中毒 以造血系統病變?yōu)橹?。神經衰弱綜合征：可伴有植物神經功能紊亂，部分患者可出現中