壽險與健康險保險欺詐

1、慕尼黑再保險公司北京分公司壽險與健康險保險欺詐內容第一部分保險欺詐與保險詐騙保險欺詐（Insurance Fraud）1992年在蒙特利爾召開的國際保險學術會議上對保險欺詐進行了定義：“保險欺詐是一個故意利用保險合約謀取利益的行動，這一行動基于被保險方的不正當?shù)哪康摹?。保險欺詐（Insurance Fraud）中國保險業(yè)標準化技術委員會對保險欺詐的定義“投保人、被保險人或受益人故意虛構保險標的，在沒有發(fā)生保險事故的情況下謊稱發(fā)生了保險事故，或者故意制造保險事故，或者在保險事故發(fā)生后以偽造、編造的有關證明、資料和其他證據(jù)來編造虛假的事故原因，或者夸大損失程度，向保險人提出索賠或給付請求的行為。”

2、健康保險欺詐（Health Insurance Fraud）在美國1996年健康保險便利和責任法案（HIPAA）中的定義是“有意地或者蓄意地實行、或者試圖實行欺詐方案，通過虛假的或欺騙的行為、陳述或承諾，來獲得由健康保險計劃所保管或控制的金錢?！北ｋU欺詐（Insurance Fraud）保險欺詐的分類根據(jù)欺詐性質分類保險硬欺詐保險軟欺詐根據(jù)保險欺詐主體分類投保人欺詐被保險人欺詐受益人欺詐根據(jù)險種分類人壽保險欺詐健康保險欺詐財產保險欺詐保險欺詐（Insurance Fraud）保險“硬”欺詐（Hard Fraud）是指欺詐者在保單承保的范圍之內，故意地編造或制造保險事故。保險“軟”欺詐（Soft

3、 Fraud）是指保單持有人或索賠人夸大合法的索賠，有時也被稱為機會欺詐。保險詐騙保險欺詐保險詐騙民事刑事保險詐騙犯罪黑數(shù)(Dark Figure of Crime):又稱犯罪隱數(shù)或犯罪暗數(shù)，是指一個國家或地區(qū)一定時期（通常為一年）內，社會上已經發(fā)生，但尚未被司法機關獲知或沒有被納入官方犯罪統(tǒng)計的刑事犯罪案件的數(shù)量，是對潛伏犯罪總量的估計值。在所有的詐騙行為中，保險詐騙的犯罪黑數(shù)是最高的。第二部分國內外保險欺詐的現(xiàn)狀英國保險欺詐的現(xiàn)狀 2008年，超過7.3億英鎊的保險欺詐被追回，比2007年 增加了30%；- 據(jù)估計有19億英鎊的保險欺詐案件沒有被發(fā)現(xiàn)； 相當于每名投保人為此每年多掏44英鎊

4、的保險費；（數(shù)據(jù)來源：ABI Research Brief 2009年7月） 英國保險欺詐統(tǒng)計數(shù)據(jù)（2004-2008年）保險欺詐案件追回金額及占比英國保險欺詐統(tǒng)計數(shù)據(jù)（2006年，2008年）保險欺詐發(fā)現(xiàn)案件占比不誠實行為/犯罪行為未來不排除有此行為（%）此行為可接受（%）曾有過此行為（%）販賣走私的煙酒48485夸大保險索賠47406購買盜竊物品44368服用軟性毒品384312虛構保險索賠37292偷盜商店物品31292醉酒駕車30209盜用他人信用卡2662英國民眾誠實度調查（ABI 2003年工作報告）美國保險欺詐的現(xiàn)狀- 美國人每年花在健康護理方面的費用中大約有3%也就是680億美

5、元因欺詐而損失。但是在反保險欺詐方面每投入200萬美元平均會挽回1730萬美元的損失。(National Health Care Anti-Fraud Association, 2008) 在2008年10月到2009年3月半年的時間里在聯(lián)邦健康護理計劃中因欺詐等原因而被追回的金額超過了24億美元，有293件犯罪行為被追究，其中243件進行了民事訴訟。(Department of Health and Human Services, 2009)我國保險欺詐的現(xiàn)狀隨著我國保險業(yè)的快速發(fā)展，保險業(yè)務范圍的日益擴大，保險欺詐正呈現(xiàn)出快速增長的趨勢。在1980年代末期，詐騙犯罪中涉及保險欺詐僅占2%左

6、右；到1992年這個比例上升到4.5%；1994年的比例為6%；到2000年這類案件的比例更是上升到9.1%。據(jù)估計，我國保險業(yè)務因被欺詐而導致的賠款支出平均約為保費收入的10%至30%，部分險種可達到50%。我國保險欺詐的現(xiàn)狀廣東保監(jiān)局2009年對廣東省內東莞、珠海、江門三市從事經營的83家地市級保險機構進行了保險欺詐情況調查，其中，壽險機構42家、財險機構41家；中資機構56家、外資機構27家。并形成了一份包含保險欺詐現(xiàn)狀、保險業(yè)如何應對保險欺詐及反保險欺詐的政策及制度環(huán)境的保險欺詐調查報告。我國保險欺詐的現(xiàn)狀該調查采用問卷形式，包括五個部分：（1）保險欺詐情況現(xiàn)狀；（2）保險業(yè)應對保險欺

7、詐工作的現(xiàn)狀；（3）保險欺詐管理部門及崗位設置及運作的現(xiàn)狀；（4）保險業(yè)反欺詐管理的策略體系；（5）反保險欺詐的政策及制度環(huán)境。 我國保險欺詐的現(xiàn)狀該問卷將保險欺詐現(xiàn)象按其嚴重性劃分為1-5分，5分為最嚴重，1分為最輕微。結果顯示，當前保險欺詐現(xiàn)象嚴重性平均分值為3.07，已經處于偏嚴重的水平，并且40的保險機構認為自2000年以來保險欺詐現(xiàn)象逐年上升，并且有越來越嚴重的發(fā)展態(tài)勢。 我國保險欺詐的現(xiàn)狀從險種來看，25%的壽險公司認為人身意外險欺詐較多，21%的壽險公司選擇了重大疾病險，20%的壽險公司選擇了個人住院醫(yī)療保險。從欺詐類型來看55%的壽險公司選擇了“在購買保險時隱瞞被保險人事實情況

8、，違反告知義務”。 我國保險欺詐的現(xiàn)狀拒付原因壽險重疾險意外險意外醫(yī)療險住院醫(yī)療險1不如實告知不如實告知不屬于保險責任不屬于保險責任投保前疾病2等待期出險不符合條款定義責任免除責任免除責任免除3責任免除等待期出險不如實告知不合理治療等待期出險第三部分國內外針對保險詐騙的法律美國針對保險欺詐的法律 美國保險反欺詐聯(lián)盟起草了保險反欺詐法，該法于1995年9月20日修訂后成為美國各州廣泛采用的法案樣本。截至2005年，已經有47個州通過了該法案，大多數(shù)州把達到一定程度的保險欺詐定位為重罪。 有40個州建立了保險欺詐局，賦予保險欺詐局調查、起訴保險欺詐人的權利。 法案的第11條特別要求保險人建立保險反

9、欺詐操作系統(tǒng)并設立特別調查機構。美國針對保險欺詐的法律 美國1996年健康保險便利和責任法案( HIPAA)特別規(guī)定健康保險欺詐為聯(lián)邦刑事犯罪，可以判處長達10年的監(jiān)禁，同時還需支付巨額罰金。 聯(lián)邦法律還規(guī)定，如果犯罪者的欺詐行為傷害了病人的身體，可判處20年至終身的監(jiān)禁。 很多州還規(guī)定健康保險人必須滿足反欺詐的技術標準，并將其作為健康保險經營者的資格要求或獲得HMO執(zhí)照的條件。我國針對保險欺詐的法律保險法刑法關于審理詐騙案件具體應用法律的若干問題的解釋（最高人民法院）關于保險詐騙未遂能否按犯罪處理問題的答復（最高人民檢察院研究室） 關于經濟犯罪案件追訴標準的規(guī)定（最高人民檢察院、公安部）-

10、健康保險管理辦法新舊保險法對比修訂后修訂前第一百七十六條 投保人、被保險人或者受益人有下列行為之一，進行保險詐騙活動，尚不構成犯罪的，依法給予行政處罰：（一）投保人故意虛構保險標的，騙取保險金的；（二）編造未曾發(fā)生的保險事故，或者編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險金的；（三）故意造成保險事故，騙取保險金的。保險事故的鑒定人、評估人、證明人故意提供虛假的證明文件，為投保人、被保險人或者受益人進行保險詐騙提供條件的，依照前款規(guī)定給予處罰。第一百八十一條 違反本法規(guī)定，構成犯罪的，依法追究刑事責任。第一百三十八條 投保人、被保險人或者受益人有下列行為之一，進行保險欺詐活動，構成犯罪的，依法

11、追究刑事責任： （一）投保人故意虛構保險標的，騙取保險金的； （二）未發(fā)生保險事故而謊稱發(fā)生保險事故，騙取保險金的； （三）故意造成財產損失的保險事故，騙取保險金的； （四）故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病等人身保險事故，騙取保險金的； （五）偽造、變造與保險事故有關的證明、資料和其他證據(jù)，或者指使、唆使、收買他人提供虛假證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險金的。 有前款所列行為之一，情節(jié)輕微，尚不構成犯罪的，依照國家有關規(guī)定給予行政處罰。刑法第一百九十八條有下列情形之一，進行保險詐騙活動，數(shù)額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處一萬元以上十萬元以下罰金；

12、數(shù)額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的，處五年以上十年以下有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金或者沒收財產（1995年全國人大常委會出臺了關于懲治破壞金融秩序犯罪的決定，在第十六條增設了保險詐騙罪，1997年將其收為新刑法第198條。 ）最高人民法院關于審理詐騙案件具體應用法律的若干問題的解釋個人進行保險詐騙:詐騙數(shù)額在萬元以上的，屬于“數(shù)額較大”；詐騙數(shù)額在萬元以上的，屬于“數(shù)額巨大”；詐騙數(shù)額在萬元以上的，屬于“數(shù)額特別巨大”。單位進行保險詐騙:詐騙數(shù)額在萬元以上的，屬于“數(shù)額較大”；詐騙數(shù)額在萬元以上的，

13、屬于“數(shù)額巨大”；詐騙數(shù)額在萬元以上的，屬于“數(shù)額特別巨大”。最高人民檢察院研究室關于保險詐騙未遂能否按犯罪處理問題的答復行為人已經著手實施保險詐騙行為，但由于其意志以外的原因未能獲得保險賠償?shù)氖窃p騙未遂，情節(jié)嚴重的，應依法追究刑事責任。 最高人民檢察院、公安部關于經濟犯罪案件追訴標準的規(guī)定第48條： 進行保險詐騙活動，涉嫌下列情形之一的，應予追訴：1、個人進行保險詐騙，數(shù)額在一萬元以上的；2、單位進行保險詐騙，數(shù)額在五萬元以上的。 國內現(xiàn)行法律法規(guī)體系不完善之處（一）罪名界定方面：保險詐騙犯罪是行為犯還是結果犯在國內的司法體系中一直存在爭論，雖然已有相關的司法解釋，但是目前因為保險詐騙而追訴

14、的案件少之又少，無法對眾多未遂的保險詐騙犯罪形成有效打擊。國內現(xiàn)行法律法規(guī)體系不完善之處（二）對軟欺詐的處理是空白：目前我國刑法第198條為打擊構成犯罪的保險欺詐提供了法律的依據(jù)，然而對于一些更為普遍更為常見的如夸大索賠金額等但尚不構成犯罪的保險軟欺詐卻沒有明確的規(guī)定。國內現(xiàn)行法律法規(guī)體系不完善之處（三）處罰措施方面：實踐中，保險詐騙行為被識破后，保險公司一般只是不承擔賠償責任， 而沒有規(guī)定任何外加的懲罰性違約責任處理，如賠償責任、違約金責任等，不會給行為人增加任何負擔。因此，法律有效約束的缺失一定程度上助長了保險欺詐。 國內現(xiàn)行法律法規(guī)體系不完善之處（四）執(zhí)法主體方面：目前國內還沒有像美國那

15、樣建立反保險欺詐的專門機構，而公安機關的主要精力職能多放在嚴重暴力犯罪及高額經濟詐騙案件等中，對保險詐騙犯罪的關注度不足。 第四部分保險欺詐的危害、識別和防范保險欺詐的危害對于社會公眾而言，因為保險欺詐行為存在的隱蔽性，保險公司將其當作一種不可避免的風險因素而接受，在制定保險費率時也將這個因素考慮進去，保費上漲帶來的費率提高最終由所有投保人承擔，這對誠實的投保人來說是對其正當權益的侵犯。保險欺詐的危害近些年美國的保險公司一般將保費在原來的基礎上再上調10%左右，以此來彌補對保險人欺詐而造成的損失。澳大利亞保險理事會（Insurance council Australia）的調查結果表明，68%

16、的被調查者認為，誠實的投保人是最大的損失者。保險欺詐的危害對于保險公司而言，保險欺詐的危害是多方面的：其一：對保險公司的財產構成了直接性的侵犯，如果保險公司對于保險欺詐長期無動于衷，可能會因賠款的惡性增長而形成難以承受的負累。其二：保險公司面對保險欺詐而不得不提高保費，而使其在市場運作中的競爭優(yōu)勢降低。其三：隨著保險費的升高，使得保險公司面臨更大的欺詐風險。保險欺詐的識別（國內流程）大額索賠小額索賠出險快速理賠調查核實拒賠保險欺詐的識別（國外流程）識別系統(tǒng)出險快速理賠疑似案件拒賠保險欺詐的識別比較我國與國際上的保險欺詐識別流程可以發(fā)現(xiàn)以下的差別：（1）索賠單證的電子化處理。國外的理賠系統(tǒng)與欺詐

17、識別程序自動匹配，能夠快速識別欺詐；而國內的理賠流程中沒有識別欺詐的電子化環(huán)節(jié)。保險欺詐的識別（2）國內的理賠是以索賠金額的大小來選擇理賠的處理方式，而國外是以欺詐概率的大小來選擇相應的處理方式。為了節(jié)約人力成本，提高理賠的效率只能對小額的理賠案件進行簡單快速的處理，而將主要的力量集中在大額索賠的核實調查上。而國外通過快速計算索賠的欺詐概率，將欺詐概率高的疑似案件加以深入處理。這導致我們對小額的保險欺詐基本無法識別，而事實證明，小額的保險欺詐占據(jù)了絕大部分比例。保險欺詐的防范國際保險欺詐防范措施：（1）建立保險欺詐特別調查機構；（2）成立反保險欺詐聯(lián)盟；（3）建立統(tǒng)一的保險賠償案件數(shù)據(jù)庫；（4

18、）網絡神經元系統(tǒng)在反保險欺詐中的應用；（5）建立外部數(shù)據(jù)查詢系統(tǒng)；保險欺詐的防范對我國防范保險欺詐措施的建議：（1）完善我國的反保險欺詐立法；（2）建立國家反保險欺詐機構；（3）發(fā)展商業(yè)反保險欺詐機構；（4）培養(yǎng)反欺詐人才，強化反欺詐機制，加強反欺詐宣傳；（5）合理設計保險產品；（6）建立全國保險業(yè)信息共享系統(tǒng)；第五部分保險欺詐的基本類型和調查思路保險欺詐的基本類型（1）故意制造保險事故，造成被保險人死亡，殘疾或疾病等;（案例一）（2）偽造或夸大保險事故，重復理賠;（案例二）（3）謊報保險事故;（案例三）（4）先出險后投保，隱瞞重要事實;（案例四）（5）故意未履行如實告知義務;（案例五）（6）

19、冒名頂替被保險人;（案例六）保險欺詐的調查思路保險欺詐的調查思路（1）明確信息：明確案件中的一些關鍵信息，如被保險人姓名，性別，年齡，身份證號，出險時間，地點，原因及結果等信息都是需要在展開調查前進行明確的。（2）分析案情：將已經掌握確定的和不確定的資料進行綜合分析，掌握基本情況，尋找可能的答案。（3）提出假設：針對案情分析中發(fā)現(xiàn)的一些不確定的因素，根據(jù)已知的材料和過去的經驗，運用想象和推理將其完善的過程。（大膽假設小心求證）保險欺詐的調查思路（4）收集信息：在假設的指引下調查人員通過各種方式和渠道收集信息，調查的過程基本上就是一個信息收集的過程。（5）查證核實：通過各種方式收集的信息必須經過

20、查證核實，這樣才能保證其正確性，其中某些關鍵的證據(jù)必須通過拍照，錄音等手段進行固定。第六部分保險欺詐典型案例及分析案例一：投保及出險情況：2008年2月4日，被保險人梁某于在駕車時發(fā)生車禍，送醫(yī)后經搶救無效死亡，其遺體于2月13日上午火化，2月13日下午,其家人向A保險公司報案申請理賠。經理賠人員查詢，發(fā)現(xiàn)梁某于2008年1月22日、1月25日分別在該公司分別投保了多張卡折式短期意外險，合計交納保險費970元，意外死亡保險金額達到了80萬元。后向同業(yè)公司進行通報協(xié)查,又發(fā)現(xiàn)梁某出險前不久分別在另外三家不同的保險公司投保有短期意外險，累計投保金額達160萬元。案例一：（關鍵時間點）2008年1月

21、22日25日-在多家保險公司投保多份保險2008年2月4日-被保險人發(fā)生保險事故2008年2月13日上午-被保險人遺體火化2008年2月13日下午-家人向保險公司報案案例一：（疑點）（1）出險前大量、分散在各家保險公司投保短期意外險；（2）出險日期與投保時間間隔較近；（3）被保險人出險后家屬未及時向保險公司報案, 待火 化后才報案申請理賠（未進行尸檢）；（4）被保險人所駕車輛為租來的車,獨自深夜在山路 上駕駛，還不合常理地從車道左側沖下山坡；（5）被保險人出險前已退休,生前經濟狀況不佳,且愛好 賭博，因為賭博與家庭的關系也非常緊張;案例一：案件調查情況：（通過公安機關）針對以上疑點,調查組經過

22、討論和分析,認為該案件情況極其復雜,且極可能涉及刑事犯罪,故向當?shù)毓矙C關報案。前期公安機關非常重視，由刑偵支隊副支隊長親自帶隊組織偵查，但是經過多月的調查案件都沒有取得實質性的進展，最終沒有繼續(xù)偵查及立案。公安機關的調查方向（他殺？意外？）案例一：案件調查情況：（訴訟）2009年2月23日,受益人向法院提起民事訴訟。庭審過程中的答辯重點是公安機關未立案、被保險人梁某未進行尸檢等是否影響到理賠決定。但因保險公司方面始終無法出具有力證據(jù)，經一審二審審理，法院最終判決其他3家保險公司賠付身故保險金累計80萬，受益人最后向A公司提起訴訟。案例一：案件調查情況：（不利情況）（1）同業(yè)其他公司已經敗訴并

23、全額賠付;（2）公安機關已經明確表示不能立案;（3）案件雖有疑點但無有利證據(jù)。 A保險公司對策：積極應訴、梳理線索、加大排查案例一：案件調查情況：（尋找突破口、發(fā)現(xiàn)線索）在應訴準備階段，調查人員重新梳理案情的時候發(fā)現(xiàn)在之前的走訪中曾有一名當?shù)氐娜罕姺从场傲耗炒饲昂孟襁€曾經開車撞過一次人”，但是這條重要線索卻因種種原因在調查的前期沒有得到重視。調查人員最終決定把案件突破點轉移到梁某的駕駛證照是否有效方面上。因為如果被保險人無有效駕駛證,則可根據(jù)保險條款的免責條款予以拒付。案例一：案件調查情況：（取得突破）調查人員再次先后走訪了交警隊、車管所、公安局及法院等單位，通過被保險人的身份排查既往的事故信

24、息，最后終于查到梁某于2005年曾因交通肇事致人死亡并被吊銷駕駛證照，2006年梁某使用變更的另外一個身份證號以“初次領證”的名義在另外地區(qū)的車管所重新辦理了駕駛證照,并隱瞞了2005年駕車致人死亡的事實。根據(jù)相關法律規(guī)定,被吊銷駕駛證照兩年內是不能重新申領駕駛證照的。因此,可斷定梁某出險前使用的駕駛證照系違法獲得,依法無效。案例一：案件最終結果：該案開庭審理后，A保險公司依據(jù)通過調查獲取的確鑿證據(jù)，主張因被保險人梁某出險時所持駕駛證系違法獲得,屬于無照駕駛,屬于保險合同約定的責任免責條款范圍，保險公司不承擔保險金賠付責任。受益人主動向法院申請了撤訴。案例一：案件小結：理賠專業(yè)性的調查是案件突

25、破的關鍵在當?shù)毓矙C關經多月偵查案件沒有取得實質性的突破,并且已明確表示不予立案的情況下,理賠人員不畏困難,主動思考,充分發(fā)揮了理賠調查專業(yè)優(yōu)勢,運用我們保險調查人員特有的保險專業(yè)調查思維，使案件得以最終成功拒付,為A公司挽回了80萬元的損失。這起案件充分體現(xiàn)了理賠在公司經營風險管理的作用,也證明了理賠調查工作的重要性。案例二：投保及出險情況：2009年1月至3月，安某分別向深圳、廣州及東莞的18家保險公司投保了意外傷害、意外醫(yī)療、住院津貼和手術津貼等險種，保險金額總計為545.1萬元。只有一家公司對安某的主動投保行為進行生存調查后予以拒保。安某于2009年12月集中向多家保險公司報案稱“20

26、09年6月9日在車間加班過程中不慎被高速旋轉的開料機切傷左手腕部，后在深圳龍崗中心醫(yī)院住院治療，共花費醫(yī)療費用3萬多元，致左手腕5級傷殘”并申請索賠。案例二：調查情況：2009年12月22日，安某提出理賠申請，經調查后發(fā)現(xiàn)，安某在向各家保險公司索賠意外傷害醫(yī)療保險理賠時，均提供了住院費發(fā)票的“原件”。廣東省保險行業(yè)協(xié)會就此問題，于2010年1月8日通過發(fā)文的形式提醒各會員保險公司重視在業(yè)務經營中的此類風險，并采取措施加強承保及理賠的審核工作。案例二：案件最終結果：據(jù)此保險公司對此案作出了拒賠解約并不退還保費的處理，后據(jù)了解保險公司對此案的處理基本上都是予以拒賠。案例二：案件小結：保險公司合作的

27、力量某些保險欺詐是很容易識破的，如同一保險標的的重復投保。如果保險公司能夠比較方便的交流共享數(shù)據(jù)，此類欺詐就難有容身之地。其實保險公司之間在反保險欺詐方面不存在競爭。案例三：投保及出險情況：被保險人石某于2009年1月向某保險公司投保重大疾病保險40萬元，2009年8月，被保險人報案稱因患“何杰金氏惡性淋巴瘤”而在某醫(yī)院住院化療，并申請保險理賠。案例三：調查經過：經調查被保險人于2009年6月29日在某市醫(yī)院診斷為“惡性淋巴瘤”，其病理切片經兩家省級醫(yī)院的病理切片會診后證實為“惡性淋巴瘤何杰金氏病三期”。調查人員到醫(yī)院面見被保險人并調閱相關病歷，被保險人當時正住院接受化療，其病歷記載無異常。排

28、查其他醫(yī)院未發(fā)現(xiàn)被保險人既往就診記錄。案件至此可以明確被保險人診斷治療情況屬實，排除帶病投保及免責期出險。案例三：調查經過：就在保險公司上報總公司進行審批的時候，理賠人員接到消息稱因此案一直沒有理賠，有人將此事投訴到某報社，該報將報道此事。理賠調查人員開始重新梳理線索，經向同業(yè)公司排查，終于查到被保險人曾因向某保險公司理賠醫(yī)療保險時提供虛假資料而被拒賠過。調查人員開始將調查的重點轉移到驗證被保險人病理報告的真?zhèn)紊?。案例三：調查經過：調查人員再次找到手術醫(yī)生核實，該醫(yī)生稱其不認識被保險人，只為其在門診做過手術，因被保險人未復診不了解被保險人的確診情況。又發(fā)現(xiàn)被保險人在術后第二天才將切片送檢；經向

29、該院病理醫(yī)生核實，該醫(yī)生肯定病理報告結果無誤，但其同時介紹了該院病理送檢流程，住院病人的切片是護士送檢，而門診病人的切片是病人家屬送檢。案例三：調查經過： （疑點） 門診手術醫(yī)生不知道病理結果； 病理醫(yī)生無法確定病理標本是否屬于被保險人； 會診醫(yī)生也只是依據(jù)送檢病理標本進行診斷； 主治醫(yī)生只能證明被保險人確實住院行化療治療；醫(yī)院治療和診斷環(huán)節(jié)脫節(jié)案例三：調查經過：為了證實被保險人患病的真實情況，保險公司要求被保險人再做一次病理檢查并以該次病理檢查結果作為最終的理賠依據(jù)。但是被保險人以經過化療癌細胞已被殺死為由予以拒絕。在這種情況下，保險公司向公安機關報案，警方介入后準備對被保險人進行DNA鑒定

30、，以確定被保險人送檢病理標本中的淋巴組織是否屬于被保險人本人。案例三：案件最終結果：在這種情況下，被保險人終于承認了其串通醫(yī)院內部人員，使用他人病理標本騙取保險金的事實。據(jù)此保險公司對此案作出了拒賠解約并不退還保費的處理。案例三：案件小結：此類重大保險欺詐案件屬于“完全預謀”欺詐，這類案件不僅金額巨大，而且由于案件預謀比較縝密，計劃相對周詳，所以在案件調查和處理上會給我們增加很大的難度。 處理此類案件更加應該注意將內部防范和外部防范相結合，除了要更加注意與其它同業(yè)公司互通信息，還應該注意適時借助司法的力量，采用如DNA鑒定、筆跡鑒定、指紋識別、甚至測謊儀等手段進行欺詐識別。 案例四：投保及出險

31、情況：被保險人隗某于2008年7月4日投保某公司短期意外險，7月7日向保險公司報案稱在工作中受傷送某醫(yī)院治療后進行了右手腕關節(jié)以下截肢手術，申請傷殘保險金理賠，索賠金額為10萬元。案例四：調查經過：經調查相關病歷資料及面見被保險人驗傷，被保險人受傷截肢情況屬實，但因被保險人受傷時間距離投保時間過近，有先出險后投保的可能性，故理賠人員對被保險人的出險時間重點展開調查核實。案例四：調查經過：某醫(yī)院相關手術記錄及病歷資料記載的被保險人出險時間均與被保險人報案時所述的出險日期一致，故調查人員改用側面調查的方式，通過走訪出險地點附近人員，在未暴露身份的情況下通過閑聊的方式從一個知情人處獲取了一條重要線索

32、，被保險人系在投保日期前即受傷。案例四：調查經過：獲取這一線索后調查人員立刻展開核實，但是病歷資料中記錄的包括出險時間及就診時間無法解釋調查中發(fā)現(xiàn)的情況，此時調查人員對病歷記載的真實性產生了懷疑。調查人員想到在做截肢手術時可能需要進行輸血，故對上級醫(yī)院中心血庫的用血出庫時間進行核實，終于發(fā)現(xiàn)被保險人實際是7月3日當天出險并進行了手術。案例四：調查經過：后經進一步調查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院的主治醫(yī)生與被保險人系親屬關系，為了協(xié)助騙取保險金，該醫(yī)生在本院相關的病歷中對所有的時間均進行了修改，但是卻沒有辦法修改上級醫(yī)院中心血庫的用血記錄。被保險人在出險后的次日即通過業(yè)務員購買了短期險卡折，業(yè)務人員在沒有見到被

33、保險人的情況下即予以簽發(fā)保險卡，為被保險人騙取保險金創(chuàng)造了條件。案例四：案件最終結果：此案予以拒賠，原保險合同終止。主治醫(yī)生的造假行為被通報給了該醫(yī)院的領導，同時又因該醫(yī)院在內部管理中暴露出來的諸多問題，某保險公司終止了與該醫(yī)院的定點醫(yī)院協(xié)議。此單的業(yè)務人員因違規(guī)承保被清除出代理人隊伍。案例四小結：此類型欺詐案例一般具有以下特征：1、報案稱在保單生效后一、兩天內出險；2、從所提交的病歷上看不出以前曾治療過的記錄，經常 伙同工作單位或親屬編造事故經過、治療經過迷惑調 查人員；3、業(yè)務員很可能參與協(xié)助客戶的欺詐行為； 案例五投保及出險情況：被保險人魏某2007年4月投保某保險公司重大疾病保險，保額20萬元。投保時提交了全套的體檢資料（體檢資料為自行提交），體檢資料顯示既往身體一切正常，2009年3月因“胰腺癌”身故，受益人向保險公司申請重大疾病保險金理賠。 案例五調查經過：保險公司前期調查未發(fā)現(xiàn)異常，根據(jù)相關病歷資料顯示，被保險人魏某系在投保寬限期過后確診“胰腺癌”并因此病故，無證據(jù)證實被保險人投保前即患有胰腺疾患，故理賠人員對被保險人投保時提交的體檢資料進行了核實，調查人員注意到體檢資料中