超強資料-臨床麻醉學(xué)課件第六章全麻的基本概念BasicConceptofGeneralAnesthesia

1、超強資料-臨床麻醉學(xué)課件第六章全麻的基本概念BasicConceptofGeneralAnesthesia全麻的現(xiàn)狀全身麻醉的實施在今日已并非難事-各種新型全麻藥物的研制開發(fā)+全麻技術(shù)的不斷改進事實上即使是目前最新的全麻藥物，其毒副作用和應(yīng)用風(fēng)險仍然很高，按照治療指數(shù)進行比較，常規(guī)藥物的治療指數(shù)均超過數(shù)百或數(shù)千，而全麻藥物的治療指數(shù)一般界于34 之間。當(dāng)前全身麻醉的安全實施:+日益發(fā)展的先進監(jiān)測技術(shù)。全麻的定義隨麻醉學(xué)的發(fā)展而變化1846 病人對手術(shù)創(chuàng)傷的不能感知的狀態(tài)1957 分成四成分:感覺阻滯.運動阻滯.心血管和呼吸消化系統(tǒng)的反射阻滯,精神阻滯(意識消失)-四要素1986 分成三成分:癱

2、瘓，無意識， 應(yīng)激反應(yīng)降低。只要是能可逆地滿足三成分的藥物或方法均可用于麻醉1987 認為應(yīng)包括二方面的內(nèi)容：對意識和對傷害性刺激反應(yīng)的抑制. （ 知道疼痛并回憶- 意識；軀體運動,自主神經(jīng)反射傷害性刺激反應(yīng)）（自主神經(jīng)反射血流動力學(xué)反應(yīng),出汗,內(nèi)分泌反應(yīng)）全麻的定義隨麻醉學(xué)的發(fā)展而變化目前為多數(shù)人所接受的觀點認為 全身麻醉是一種由藥物誘導(dǎo)的可逆性意識消失狀態(tài)，伴有對傷害性刺激反應(yīng)的抑制作用，其中包含了多種成份，如制動、遺忘、意識消失等要素成份，而鎮(zhèn)痛、肌松和自主反應(yīng)抑制等則只是其輔助成份。Definition of General AnesthesiaGeneral anesthesia i

3、s an altered physiologic state characterized by reversible loss of consciousness, analgesia of the entire body, amnesia and some degree of muscle relaxation. 第一節(jié) 全麻的誘導(dǎo)、維持與蘇醒誘導(dǎo)：從清醒狀態(tài)轉(zhuǎn)為可以進行手術(shù)操作的麻醉狀態(tài)的過程維持：麻醉狀態(tài)的延續(xù)。腦內(nèi)/血液內(nèi)/肺泡內(nèi)分壓麻醉藥濃度或分壓已達到平衡。蘇醒: 麻醉狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒狀態(tài)consciousness Induction Maintenance Recovery consc

4、iousness一、全麻的誘導(dǎo) “飛機的起飛” 時間：誘導(dǎo)所需時間不一：藥物作用的快慢、病人耐受情況的好差和麻醉操作的難易有關(guān)麻醉操作：氣管插管風(fēng)險 ： 就全麻本身而言，誘導(dǎo)是全麻過程中一段風(fēng)險較大的時間。There are some complications or risks in this stage, e.g. reduction of blood pressure, arrhythmia, myocardial ischemia. 進行全麻的誘導(dǎo)應(yīng)該注意仰臥位，舒適開始誘導(dǎo)前應(yīng)安置好常用的監(jiān)測裝置在誘導(dǎo)前應(yīng)建立穩(wěn)妥的靜脈通路 應(yīng)注意保持呼吸道的通暢面罩給氧減輕包括氣管內(nèi)插管在內(nèi)的過度

5、應(yīng)激反應(yīng)，芬太尼的劑量約需6ugkg左右。硝酸甘油滴鼻、艾司洛爾， 烏拉地爾，利多卡因(1mg/kg)，硫酸鎂等，表面麻醉 其它至于采用何種誘導(dǎo)方法，選用哪些藥物主要決定于病人的病情對氣管內(nèi)插管的困難程度和風(fēng)險的估計麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗和設(shè)備條件適當(dāng)照顧病人的意愿常用的復(fù)合麻醉方法1.靜脈快速誘導(dǎo)：最常用. 充分吸氧后開始先使用催眠、安定藥或靜脈麻醉藥使病人喪失神志，隨即扣緊面罩，去氮給氧。繼之可給予芬太尼一類藥物減輕應(yīng)激接著靜脈注射琥珀膽堿或非去極化肌松弛藥，進行氣管內(nèi)插管松馳肌肉靜脈快速誘導(dǎo)Rapid-sequence Intravenous Induction順序給予催眠、安定藥或靜脈麻醉藥及

6、肌松藥行氣管插管適用于一般情況好，無呼吸道梗阻，無氣管插管困難的病例Intravenous induction agentsAgent induction dose (mg/Kg)Diazepam 0.2Thiopental 3-5Etomidate 0.3Ketamine 1-2Fentanyl 5-6 g/kgMuscle Relaxants (mg/kg) DepolarizingSuccinycholine 1-2 Nondepolarizing atracurium 0.3-0.6 Rocuronium 0.6-1 Induction of General Anesthesia Ra

7、pid-sequence Intravenous Induction Disadvantage and complications Regurgitation and Vomitting Cardiovascular depression Respiratory depression Histamine release Pain on injection Hiccup and muscle movements2.吸入麻醉誘導(dǎo)： Inhalational Induction 適應(yīng)癥：用于小兒麻醉時一般用刺激性小帶甜味的強效吸入麻醉藥，如氟醚、七氟醚。用于重癥肌無力病人則采用具有肌松作用的強效吸入

8、麻醉藥，如安氟醚、異氟醚，以避免肌松藥的使用。其他情況 Inhalational Induction- Indications young children myasthenia gravies upper airway obstruction, e.g. Epiglottitis lower airway obstruction with foreign body bronchopleural fistula or empyema no accessible veins Inhalational Induction- Methods Initially, nitrous oxide 70%

9、in oxygen is used and anesthesia is deepened by gradual introduction of increments of a volatile agent, e.g. Halothane 1-3%, Enflurane 1.5-2.5%, Isoflurane 1-2% . Inhalational Induction- characteristics Spontaneous ventilation is to be maintained. the face mask is applied firmly as consciousness is

10、lost and the airway is supported manually. Insertion of an oropharyngeal airway , a laryngeal mask airway or a tracheal tube may be considered when anesthesia has been established. Inhalational Induction Disadvantage and Complications Slow induction of anesthesia Airway obstruction , bronchospasm La

11、ryngeal spasm , hiccups Environmental pollution 3.保持自主呼吸的誘導(dǎo)（慢誘導(dǎo)）： Induction with spontaneous ventilation 適應(yīng)癥：氣道不暢或估計作氣管內(nèi)插管 有困難者要點：保持自主呼吸+表面麻醉，靜脈注射對呼吸無明顯抑制的藥物使病人入睡或喪失神志，然后作氣管內(nèi)插管或吸入麻醉誘導(dǎo)再作氣管內(nèi)插管 Induction with spontaneous ventilation Airway obstruction Anticipant difficult intubation Indications：4.清醒插管后

12、再作靜脈快速誘導(dǎo)： Intravenous induction following conscious intubation 適應(yīng)癥：有誤吸危險的病人或麻醉下極易出現(xiàn)體位性低血壓的病人(如截癱病人)要點：完善的表面麻醉+病人的鎮(zhèn)靜合作Intravenous induction following conscious intubation - Indications Patient with the risk of regurgitation Patient with postural hypotension following anesthesia (e.g. paraplegia) 5.其他

13、方法：如肌肉注射氯胺酮、口服咪達唑侖或經(jīng)粘膜給芬太尼-適用于小兒的麻醉誘導(dǎo)Other induction methods intramuscular injection of ketamine take midazolam orally administration of fentanyl via mucosa 二、全麻的維持Maintenance of general anesthesia 在全麻誘導(dǎo)完成后即進入全麻的維持階段，維持階段持續(xù)至停用麻醉藥為止 進行手術(shù)操作階段在全麻誘導(dǎo)完成后，腦內(nèi)、血液內(nèi)麻醉藥濃度或分壓已達到平衡(若用吸人麻醉則腦-血-肺泡內(nèi)分壓三者之間達到平衡)，只要適當(dāng)加

14、用麻醉藥即可維持和滿足手術(shù)需要的水平。Maintenance of general anesthesia 鎮(zhèn)靜 sedation ，amnesia 鎮(zhèn)痛 analgesia 肌松 muscle relaxation此期需注意：1全麻維持與誘導(dǎo)密切銜接2. 務(wù)使麻醉深度與手術(shù)刺激的強弱相適應(yīng)，以能滿足手術(shù)要求 讓麻醉深度有預(yù)見性地在合理的范圍內(nèi)波動3. 在維持過程中即應(yīng)注意不使全麻的蘇醒延遲或手術(shù)中覺醒4保持氣道通暢，做好呼吸管理，維持良好的肺通氣和換氣全麻的維持注意事項5關(guān)于肌松藥的應(yīng)用，一般均使用非去極化肌松藥。最好使用肌松監(jiān)測儀指導(dǎo)用藥，以免劑量過大或不足，且減少或避免術(shù)后拮抗藥的應(yīng)用6注

15、意及時處理術(shù)中可能出現(xiàn)的各種情況，如失血性休克、過敏性休克、心律失常等，盡可能保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和臟器功能的正常小結(jié) 麻醉維持期的工作內(nèi)容維持麻醉深度與手術(shù)操作相適宜讓麻醉深度有預(yù)見性地在合理的范圍內(nèi)波動2. 嚴密監(jiān)測和處理術(shù)中異常狀況，維護生命體征的基本穩(wěn)定，促進康復(fù) 三、全麻的蘇醒 Recovery of general anesthesia 早蘇醒，高質(zhì)量的蘇醒意義：有利于病人重要器官自主調(diào)節(jié)能力的迅速恢復(fù)，有利于病人的康復(fù)和術(shù)后護理。嚴格掌握拔管指征，過早、過晚拔管均會造成嚴重后果 自然蘇醒，必要時使用催醒藥 蘇醒時間影響因素MACawake: 肺泡氣內(nèi)吸入麻醉藥濃度降至0.4 MAC（

16、0.5或0.58MAC）時，95%病人能按指令睜眼 吸入麻醉藥絕大部分經(jīng)肺排出，停止吸入后至蘇醒的時間決定于吸入麻醉藥的血氣分配系數(shù)、麻醉時間長短、麻醉深度、肺通氣功能和心排出量等。靜脈麻醉藥 按各藥的藥代動力學(xué)代謝排出，需講究用藥技巧以免蘇醒時間延遲，只在必要時應(yīng)用拮抗藥催醒 工作內(nèi)容 全麻后拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管是一具有風(fēng)險的時刻，必須根據(jù)病人病情、蘇醒情況來決定拔管與否并掌握好拔管的指征，過早或不恰當(dāng)?shù)陌喂芡斐蓢乐睾蠊Ｕ莆詹∪宿D(zhuǎn)出手術(shù)室的指征第二節(jié) 全麻深淺的判斷及掌握 麻醉深度判斷 Guedel：1937年根據(jù)乙醚麻醉過程中病人的體征創(chuàng)立了全麻深度分期法(四期四級)，以肌張力為主要觀察指

17、標(biāo)已不能滿足當(dāng)代的麻醉需要現(xiàn)代麻醉方法主要使用靜脈麻醉藥、強效吸入麻醉藥和肌松藥，復(fù)合麻醉也已成為基本的麻醉方法全身麻醉深度的判斷Monitoring depth of anesthesia 經(jīng)典的已醚麻醉分期（意識，痛覺，反射活動，肌肉松馳，呼吸及血壓抑制）通用的臨床麻醉深度判斷標(biāo)準(zhǔn)（呼吸，循環(huán)，眼征，其它）經(jīng)典的全麻大腦皮質(zhì)間 腦橋腦、脊髓延 髓麻醉分期 (麻醉深度)神志、 感覺 、運動、 反射 第 期 鎮(zhèn)痛期 清醒神志消失 第 期 興奮期 神志消失興奮紊亂第 期 外科手術(shù)期 松馳期 (分四級)第 期 延髓麻醉期第 期 外科手術(shù)期 松馳期 (四 級)第 一 級 肌肉不松弛第 二 級 肌肉松

18、弛，呼吸、血壓心率平穩(wěn)接近 或稍低第 三 級 呼吸變淺，腹式呼吸為主，血壓下降， 脈搏弱，肌肉極度松馳第 四 級 瞳孔散大，光反射消失，嚴重呼吸循環(huán)抑制現(xiàn)代復(fù)合麻醉麻醉深度分期（呼吸，循環(huán)，眼征，其它）第一期 遺忘期 從麻醉誘導(dǎo)開始至意識喪失和睫毛反射消失。除應(yīng)用乙醚或N20外，在此期痛覺仍未消失第二期 興奮期 意識消失，但呼吸、循環(huán)尚不穩(wěn)定，神經(jīng)反射仍處于高度敏感狀態(tài)?，F(xiàn)代復(fù)合麻醉麻醉深度分期第三期 外科麻醉期 ：眼球固定于中央，瞳孔縮小。疼痛刺激已不能引起軀體反射和有害的自主神經(jīng)反射(如血壓增高、心動過速)。如未用肌松藥，呼吸平穩(wěn)、規(guī)律，循環(huán)也平穩(wěn)， 第四期 過量期 (延髓麻醉期) 呼吸停止，瞳孔散大，血壓劇降至循環(huán)衰竭。 從以上可以看出，在病人意識喪失且使用肌松藥的情況下，循環(huán)情況和神經(jīng)反射是判斷麻