門靜脈高壓治療共識(shí)

1、門靜脈高壓治療共識(shí)第1頁，共32頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四食道胃底靜脈曲張1、50%肝硬化患者診斷時(shí)存在食管胃靜脈曲張，其中多數(shù)發(fā)生于肝功能為Child B或C級(jí)的患者。2、食管胃靜脈曲張每年以7%-8%的比例發(fā)生和發(fā)展，1年的首次和再次靜脈曲張出血率分別為12%和60%3、每次靜脈曲張出血的6周病死率為15%-20%（ Child A級(jí)的0到Child C級(jí)的30%）。4、6周的早期再出血率為30%-40%，1年的再出血率為60%。第2頁，共32頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四內(nèi) 容決定出血的重要因素123急性靜脈曲張出血的治療急性靜脈曲張出血的預(yù)防 第3頁，共

2、32頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四內(nèi) 容決定出血的重要因素1第4頁，共32頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四一、決定出血的重要因素肝臟儲(chǔ)備功能肝靜脈壓力梯度（HVPG） 是決定GOV 出血的重要因素第5頁，共32頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四肝功能評(píng)估CTP評(píng)分系統(tǒng) 采用血清總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時(shí)間、腹水及肝性腦病作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，用于肝硬化患者預(yù)后及手術(shù)危險(xiǎn)性的評(píng)估。但臨床廣泛應(yīng)用已顯露它的局限性，如缺少肌酐等重要指標(biāo)，某些指標(biāo)主觀性較強(qiáng)、區(qū)分力有限等。MELD評(píng)分 MELD評(píng)分取值范圍寬廣且分值是連續(xù)的，該系統(tǒng)重復(fù)性好、客觀性強(qiáng)，能較準(zhǔn)確地反映終末期

3、肝病患者病情嚴(yán)重程度。第6頁，共32頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四肝靜脈壓力梯度（HVPG) 若出血24 h 內(nèi)HVPG20 mm Hg， 入院1 周內(nèi)早期再出血的高風(fēng)險(xiǎn)率或止血失敗率為83，1 年病死率為64；壓力低于此數(shù)值者，相應(yīng)事件的發(fā)生率僅為29和20。第7頁，共32頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四預(yù)后評(píng)估HVPG20mmhgChild-Prgh C級(jí)內(nèi)鏡檢查時(shí)活動(dòng)性出血 預(yù)測(cè)5d治療失敗最常見變量Child-Prgh C級(jí)、終末期肝病模型(MELD)評(píng)18控制出血失敗或早期再出血 預(yù)測(cè)6周病死率第8頁，共32頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四內(nèi) 容

4、2急性靜脈曲張出血的治療第9頁，共32頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四 1、血容量復(fù)蘇a.復(fù)蘇的目的是維持組織灌注，應(yīng)開始容量復(fù)蘇以恢復(fù)和維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；b.應(yīng)謹(jǐn)慎地輸注濃縮紅細(xì)胞(PRBC)，以血紅蛋白水平維持在78 g/dl之間，不過，在個(gè)體患者當(dāng)中輸血策略也應(yīng)考慮到其它因素，例如合并癥、年齡、血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和持續(xù)性出血(1b；A)；c.基于現(xiàn)有的資料，尚無法提出有關(guān)凝血功能障礙和血小板減少治療方面的推薦意見(5；D)；d.PT/INR不是肝硬化患者凝血狀態(tài)可靠的指標(biāo)(1b；A)。第10頁，共32頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四 2、預(yù)防性抗生素a.有上消化道出

5、血的肝硬化患者，預(yù)防性抗生素是治療不可或缺的組成部分，應(yīng)該從住院時(shí)即開始(1a；A)；b. 大多數(shù)患者推薦口服喹諾酮類藥物(1b；A)；c. 晚期肝硬化患者 ，喹諾酮類耐藥菌感染發(fā)病率高的醫(yī)院里和既往使用喹諾酮類藥物預(yù)防性治療的患者，應(yīng)考慮靜脈注射頭孢曲松。第11頁，共32頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四3 、肝性腦病的預(yù)防 基于現(xiàn)有的資料，在肝硬化合并上消化道出血的患者中，尚無法提出有關(guān)肝性腦病治療和預(yù)防方面的推薦意見.第12頁，共32頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四4、內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī) 有消化道出血和提示肝硬化征象的患者，住院后應(yīng)盡快行上消化道內(nèi)鏡檢查(12 h內(nèi))(5

6、；D)。 第13頁，共32頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四5、藥物治療a.疑是靜脈曲張出血，在內(nèi)鏡檢查之前，應(yīng)盡快開始血管活性藥物治療(1b；A)；b.血管活性藥物(特利加壓素、生長抑素、奧曲肽、伐普肽)應(yīng)聯(lián)合內(nèi)鏡治療，并持續(xù)使用直到5d(1a；A)。第14頁，共32頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四6、內(nèi)鏡治療a.推薦內(nèi)鏡治療用于任何證實(shí)為上消化道出血的患者，以及食管靜脈曲張是其出血病因的患者(1a；A)；b.套扎治療是推薦的內(nèi)鏡治療急性食管靜脈曲張出血的方法，不過，如套扎治療有技術(shù)困難，在這種急性情況下可以使用硬化治療(1b；A)；c. 推薦內(nèi)鏡下注射組織粘合劑(如N

7、-丁基-氰基丙烯酸酯)治療孤立性胃靜脈曲張(IGV) (1b；A)和那些延伸超過賁門的2型胃食管靜脈曲張(GOV2)急性出血(5；D)；d.套扎治療或組織粘合劑可用于1型胃食管靜脈曲張(GOV1)出血(5；D)。第15頁，共32頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四7、早期經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS) 在初次藥物和內(nèi)鏡治療之后，有治療失敗高危風(fēng)險(xiǎn)的患者(如Child-Pugh C級(jí)14分或B級(jí)伴有活動(dòng)性出血)，應(yīng)考慮72 h內(nèi)(理想上24 h)早期TIPS治療。第16頁，共32頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四8、氣囊壓迫止血出血得到有效控制，但出血復(fù)發(fā)率高。只用于藥物治

8、療無效的病例或作為內(nèi)鏡下治療前 的過渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時(shí)機(jī)。應(yīng)注意其并發(fā)癥，包括吸入性肺炎、氣管阻塞 等，嚴(yán)重者可致死亡。應(yīng)根據(jù)病情824 h 放氣1 次，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在血 止后24 h，一般先放氣觀察24 h，若仍無出血即 可拔管第17頁，共32頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四9、使用自膨式金屬支架 非對(duì)照資料建議，自膨式覆膜食管金屬支架可能是難治性食管靜脈曲張出血的一種治療選擇，然而，還需要進(jìn)一步評(píng)估！第18頁，共32頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四10、治療失敗的處理 a.盡管聯(lián)合藥物和內(nèi)鏡治療仍持續(xù)性出血，最好使用帶聚四氟乙烯覆蓋支架的TIPS治療(2b；B

9、)；b.在最初5 d再出血可再次嘗試內(nèi)鏡治療，如再出血十分嚴(yán)重，使用帶聚四氟乙烯覆蓋支架的TIPS治療可能是最好的選擇。第19頁，共32頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四藥物加倍 內(nèi)鏡TIPS 外科 ？朝左走OR朝右走控制出血失敗第20頁，共32頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四脾動(dòng)脈盜血綜合征：一個(gè)被忽視的肝病治療靶點(diǎn)思考一第21頁，共32頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四思考二TIPS治療肝硬化門脈高壓急性靜脈曲張出血:救命治療還是一線治療?當(dāng)急性靜脈出血發(fā)生在Child-Pugh B級(jí)或C級(jí)(13分)患者時(shí),應(yīng)將覆膜支架TIPS做為一線治療,而非救命治療。

10、第22頁，共32頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四2010年6月，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志刊登了一篇題為Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。該研究由5個(gè)歐洲國家的9個(gè)臨床中心參與完成，研究發(fā)現(xiàn)TIPS作為“一線”治療用于有高危治療失敗可能的急性靜脈曲張出血患者(高危治療失敗的患者被定義為Child-Pugh C級(jí)患者，或Child-Pugh B級(jí)伴有診斷性內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血患者)，較標(biāo)準(zhǔn)治療能顯著降低出血控制失敗率、再出血率及病死率。第23頁，共32頁，2022年，5月20日，

11、0點(diǎn)7分，星期四需要進(jìn)一步研究的領(lǐng)域a.糾正凝血功能障礙的需要，凝血功能障礙和血小板減少對(duì)轉(zhuǎn)歸的影響；b.改善預(yù)后模型更好的危險(xiǎn)分層以確定首次內(nèi)鏡檢查的時(shí)機(jī)，藥物治療的時(shí)間和治療種類；c.治療和預(yù)防肝性腦?。籨. 最好的抗生素；e.自膨式食管支架的作用；f.胃靜脈曲張的治療；g.兒科兒科患者的治療，尚無研究闡明最好的方法；h.異位靜脈曲張出血如十二指腸靜脈曲張的治療；i.內(nèi)鏡檢查之前紅霉素的作用。第24頁，共32頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四一級(jí)前預(yù)防(預(yù)防靜脈曲張形成)2.1 背景 a. 預(yù)防門脈高壓并發(fā)癥發(fā)生是一個(gè)重要的研究領(lǐng)域(5；D)； b. 肝靜脈壓力梯度(HVPG)1

12、0 mm Hg可預(yù)測(cè)靜脈曲張形成和失代償(1b；A)。2.1.2 治療推薦意見 a.所有的肝硬化患者在診斷時(shí)均應(yīng)篩選靜脈曲張(5；D)；b.一級(jí)前預(yù)防僅包括無胃食管靜脈曲張的患者(5；D)；c. 治療基礎(chǔ)肝臟疾病可降低門脈高壓，并預(yù)防其臨床并發(fā)癥(1b；A)；d.在這時(shí)，使用-受體阻斷劑預(yù)防靜脈曲張形成并無指征(1b；A)；e. 一級(jí)前預(yù)防中HVPG測(cè)定僅推薦用于臨床試驗(yàn)當(dāng)中。2.1.3 需要進(jìn)一步研究的領(lǐng)域(5；D) a.門脈高壓發(fā)生與進(jìn)展的基本機(jī)制；b.識(shí)別有臨床意義門脈高壓患者的非侵入性技術(shù)；c.治療基礎(chǔ)肝臟疾病在靜脈曲張發(fā)生和其它門脈高壓相關(guān)并發(fā)癥中的影響；d.在不同的危險(xiǎn)人群(如HV

13、PG在610 mm Hg和那些HVPG10 mm Hg的患者)，治療以預(yù)防靜脈曲張發(fā)生和其它門脈高壓相關(guān)并發(fā)癥。第25頁，共32頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四內(nèi) 容3急性靜脈曲張出血的預(yù)防第26頁，共32頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四預(yù)防首次出血發(fā)作（一級(jí)預(yù)防）1 小的靜脈曲張患者 a.具有紅色征或Child C級(jí)的小的靜脈曲張患者有增長的出血風(fēng)險(xiǎn)(1b；A)，應(yīng)使用非選擇性-受體阻斷劑(NSBB)治療(5；D)；b.無增長的出血風(fēng)險(xiǎn)征象的小的靜脈曲張患者，可以使用NSBB治療以預(yù)防靜脈曲張進(jìn)展和出血(1b；A)，但需進(jìn)一步研究證實(shí)它們的益處。第27頁，共32頁，2

14、022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四預(yù)防首次出血發(fā)作（一級(jí)預(yù)防）2 中-大靜脈曲張患者 a.推薦使用NSBB或內(nèi)鏡下套扎治療(EBL)預(yù)防中或大的靜脈曲張首次出血(1a；A)；b.治療方案的選擇應(yīng)基于當(dāng)?shù)氐馁Y源和專長，患者的意愿和特征，副作用和禁忌證(5；D)；c.卡維地洛是一種有前途的替代藥物，還需要進(jìn)一步研究；(卡維地洛在治療劑量范圍內(nèi)，兼有1和非選擇性受體阻滯作用，無內(nèi)在擬交感活性。本品阻滯突觸后膜1受體，從而擴(kuò)張血管、降低外周血管阻力；阻滯受體，抑制腎臟分泌腎素，阻斷腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，產(chǎn)生降壓作用?？ňS地洛降壓迅速，可長時(shí)間維持降壓作用。對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)、心功能、腎功能、腎血流

15、灌注、外周血流量、血漿電解質(zhì)和血脂水平?jīng)]有影響，不影響心率或使其稍微減慢，極少產(chǎn)生水鈉潴留。)d.不應(yīng)使用分流手術(shù)，內(nèi)鏡下硬化治療和單獨(dú)單硝酸異山梨酯預(yù)防靜脈曲張首次出血 (1a；A)；e. 還沒有足夠的資料推薦使用NSBB聯(lián)合5-單硝酸異山梨酯 (ISMN)，安體舒通或EBL用于一級(jí)預(yù)防(1b；A)。第28頁，共32頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四預(yù)防首次出血發(fā)作（一級(jí)預(yù)防）3 胃靜脈曲張患者 盡管在預(yù)防性研究上缺乏具體的資料，胃靜脈曲張患者可以使用NSBB治療(5；D)。4 HVPG測(cè)定的作用 a.有充足資源和專長的中心，應(yīng)常規(guī)HVPG測(cè)定用于預(yù)后和治療適應(yīng)證(5；D)；b.在

16、一級(jí)預(yù)防中，使用藥物治療的對(duì)照試驗(yàn)應(yīng)包括HVPG測(cè)定(5；D)；c. 在一級(jí)預(yù)防情況下，NSBB 長期治療后，HVPG從基線下降至少20%或12 mm Hg有臨床價(jià)值(1a；A)；d. 靜脈注射心得安產(chǎn)生急性HVPG應(yīng)答可用于識(shí)別-受體阻斷劑應(yīng)答者，在這種情況下具體來說HVPG下降10%或12 mm Hg有價(jià)值(1b；A)。第29頁，共32頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期四預(yù)防再出血(二級(jí)預(yù)防）4.1 開始二級(jí)預(yù)防的時(shí)間 a.二級(jí)預(yù)防應(yīng)從靜脈曲張發(fā)作6 d后盡快開始(5；D)；b. 應(yīng)記錄二級(jí)預(yù)防開始的時(shí)間。4.2 肝硬化患者 a.-受體阻斷劑聯(lián)合套扎治療是首選的治療，因?yàn)榕c上述兩者

17、單獨(dú)治療比較，聯(lián)合治療再出血率低(1a；A)；b.對(duì)藥物治療血液動(dòng)力學(xué)應(yīng)答可提供再出血和生存率方面的信息；c.在-受體阻斷劑基礎(chǔ)上附加ISMN可改善血液動(dòng)力學(xué)無應(yīng)答患者的療效。2.4.3 不能或不愿意接受套扎治療的肝硬化患者-受體阻斷劑聯(lián)合單硝酸異山梨酯是首選方案(1a；A)。2.4.4 有-受體阻斷劑禁忌證或不耐受的肝硬化患者 首選套扎治療 (5；D)。2.4.5 內(nèi)鏡與藥物治療預(yù)防再出血失敗的患者a.帶聚四氟乙烯覆蓋支架的TIPS治療有效，并是首選方案，如果不能使用TIPS，外科分流術(shù)是Child-Pugh A和B級(jí)患者的一種替代選擇(2b；B)；b.在恰當(dāng)?shù)暮蜻x患者中，肝移植可提供良好的長期結(jié)果，故應(yīng)考慮到(2b；B)，TIPS可用作肝移植的橋梁(4；C)。2.4.6 1型孤立性胃靜脈曲張(IGV1)或2型胃食管靜脈曲張(GOV2)出血的患者 推薦使用N-丁基-氰基丙烯酸酯(1b；A)或TIPS