高危學生檔案信息

1、高危學生檔案信息-標準化文件發(fā)布號：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII高危學生檔案信息填表日期姓名班級性別出生年月居住地家庭結構雙親口單親口再婚口其他主要問題 描述情感方而 （可參照 附錄）行為方面 （可參照 附錄）認知方面 （可參照附錄）整體評估近期是否與他人有重大的沖突否口是口近期是否有自殘、自傷行為否口是口近期是否有自殺想法否口是口近期是否有就醫(yī)否口是口近期是否可以正常上學否口是口緊急聯(lián)系人班主任家長1父親家長2母親聯(lián)系方式危機干預的三維評估量表（TAF） （R. A. Myer等編制）危機事件簡要確定和描述危機的情況:情感方面簡要確定和描述目前

2、的情感表現(xiàn)（如果有兒種情感癥狀存在，請用#1，#2,#3標出主次）憤怒/敵對：焦慮/恐懼：沮喪/憂愁：情感嚴重程度量表根據(jù)求助者對危機的反應，在下列恰當?shù)臄?shù)字處打圈12| 345678910無損害輕微損害輕度受損中度受損明顯受損嚴重受損情緒狀態(tài)穩(wěn) 定，日常生 活與情緒體 驗匹配日常生活與 情緒體驗匹變化有短暫 消極情緒體, 111 1 fJJh 體驗基本可 以自主控制日常生活與 情緒體驗匹 配,但對環(huán) 境變化出現(xiàn) 較長時間負體覺得情緒 基本上還在 自我控制范日常生活與 情緒體驗不 匹配，長時 間體驗到強 烈消極情 緒，對環(huán)境 變化有較強 烈情緒波動 或反應，情 感狀態(tài)雖然 仍算穩(wěn)定， 但需要較

3、大 努力控制自 己的情緒。負向情緒明 顯超出環(huán)境 影響，情緒 與環(huán)境變化 明顯不協(xié) 調，心境有 較明顯的波 動，個體意 識到自己的 負向情緒， 但自己已經 無法控制情感表現(xiàn)、 體驗混亂失 控，或過分 極端行為方面指出并簡要描述目前采用的行為方式（如果不止一種，根據(jù)主次順序標出#1, #2,#3）趨近：回避：無能動性:行為嚴重程度量表根據(jù)求助者對危機的反應，在下列恰當?shù)臄?shù)字處打圈。12345678910無受損輕微受損輕度受損中度受損明顯受損嚴重受損對危機事件 的應付行為 恰當，能保 持必要的日 常功能。偶爾有不恰 當?shù)膽缎?為，需要付 出努力才能 保持日常生 活必要功能。偶爾出現(xiàn)不 恰當?shù)膽?/p>

4、 行為，有時 有日常功能 的減退，表 現(xiàn)為效率的 降低。有不恰當?shù)?應付行為， 且沒有效率。需要花 很大精力方 能維持日常 功能。求助者的應 付行為明顯 超出危機事 件的反應， 日常功能表 現(xiàn)明顯受到 影響。行為出現(xiàn)偏 差或異常， 對自己或他 人有傷害的 危險。認知方面如果有侵犯、威脅或喪失，則予以確定，并簡要描述（如果有不止一種認知反應存在，根據(jù)主次順序標出#1, #2, #3）o生理/環(huán)境方面（飲食、水、安全、居處等）：侵犯 威脅 喪失心理方面（自我認識、情緒表現(xiàn)、認同等）：侵犯 威脅 喪失社會關系方面（家庭、朋友、同事等）：侵犯 威脅 喪失道德/精神方面（個人態(tài)度、價值觀、信仰等）：侵犯

5、 威脅 喪失認知嚴重程度量表根據(jù)求助者對危機的反應，在下列恰當?shù)臄?shù)字處打圈12345678910無受損輕微受損輕度受損中度受，口 W明顯受損嚴重受損注意力可以 集中，解決 問題與策略 能力正常。對危機事件 的認識和感 知與實際情 況相符合。思維集中在 危機事件 上，但思想 仍受自我意 志控制，解 決問題和決 策能力受到 輕微影響， 對危機事件 的認知與感 知與實際情 況相符注意力偶爾 不集中，感 到較難控制 對危機事件 的思考；解 決問題和決 策能力降 低。對危機 事件的認知 與感知與實 際情況在某 些方面有偏 差。注意力時常無法 集中，思考有較 多時間停在危機 事件上難以自 拔，解決問題與 決策能力因強迫 思維、自我懷疑 和猶豫而受到影 響。對危機事件 的認識與感知與 實際情況可能有 明顯不相符。思維沉緬干對 危機事件，解 決問題和決策 能力因為強迫 思維、自我懷 疑和猶豫明顯 受到。對危機學* ri St/ ，利 危機事件的感 知與解釋與實 際情況有實質1 jt tlJ ZE / r 除了危機事 件