OSAHS阻塞平面的定位方法

1、OSAHS阻塞平面定位方法秦杰升OSAHS阻塞平面的定位方法第1頁一、阻塞平面定位主要性1、上氣道解剖結(jié)構(gòu)性狹窄和周圍軟組織塌陷性增強(qiáng)為OSAHS主要原因。2、OSAHS定性：PSG 定位：？ 3、在無明確狹窄或阻塞部位定位診療情況下UPPP總有效率只有50%左右。而對于明確存在多部位阻塞OSAHS患者行多平面手術(shù)治療，85%以上患者可取得滿意療效。OSAHS阻塞平面的定位方法第2頁二、阻塞平面劃分及分度1、杭州標(biāo)準(zhǔn) I型阻塞平面在鼻腔、鼻咽水平 II型阻塞平面在口咽水平（腭咽、舌咽） III型阻塞平面在喉咽水平 IV型為有兩個或兩個以上阻塞平面2、Fujita 咽腔分類 I型指口咽狹窄，軟腭

2、低垂 型指軟腭低垂伴舌根異常 型指有舌體肥厚，舌根后墜等解剖特點OSAHS阻塞平面的定位方法第3頁3、Friedman 分型 經(jīng)過腭舌關(guān)系分級(Mallampati 分級) 和扁桃體大小評級等將阻塞分為4 型 型指腭舌關(guān)系1、2 級且扁桃體3、4 級(即扁桃體超出后弓游離緣) 型為腭舌關(guān)系和扁桃體同為3、4級，或是二者同為1、2級(扁桃體2級或 以下指未超出后弓) 型指腭舌關(guān)系3、4 級且扁桃體大小0、1、2 型指任何扁桃體大小和腭舌關(guān)系分級，BMI40kg/m2或伴顯著下頜后縮 等頜面畸形者。OSAHS阻塞平面的定位方法第4頁相關(guān)概念： Mallampati評分：是在病人最大程度地張開口，并

3、盡可能伸出舌頭條件下來進(jìn)行氣道評定，包含1、2、3級 1級是懸雍垂、咽腭弓、軟腭均可見 2級是只可見到咽腭弓、軟腭，懸雍垂看不見。 3級是只能見到軟腭。 改良Mallampati分級增加了第4級，即軟腭都看不到，只能看到硬腭。此分級意義在于評定氣道是否存在困難插管或說困難氣道。 BMI：BMI指數(shù) = 體重（千克）除身高（米）平方 Kg/m2OSAHS阻塞平面的定位方法第5頁三、阻塞平面定位方法（一）內(nèi)鏡檢驗，（二）影像學(xué)檢驗，（三）上氣道壓力測定，（四）聲反射鼻和咽腔測量。OSAHS阻塞平面的定位方法第6頁（一）內(nèi)鏡檢驗1、清醒狀態(tài)下Muller檢驗法1）方法：鼻咽喉腔表面麻醉后置入纖維或電

4、子鏡。 圖像采集部位： 腭垂稍下方（舌咽）平靜呼吸時及做Muller動作 后鼻孔稍下方（腭咽）平靜呼吸時及做Muller動作腭、舌咽腔塌陷度=平靜呼吸時截面積- muller截面積/ 平靜呼吸時截面積100 % OSAHS阻塞平面的定位方法第7頁2）評價及分度Launois 等(1993) 和Aboussouan 等(1995) 以吸氣相時氣道橫截面積降低 75 %為重度狹窄，在50 %75 %為中度狹窄，在25 %50 %為輕度狹窄。OSAHS阻塞平面的定位方法第8頁2、睡眠狀態(tài)下內(nèi)鏡檢驗1）咪唑安定按0. 1mg/kg，經(jīng)微量注射泵5min內(nèi)靜脈推注完，觀察腦電雙頻指數(shù)(BIS)，維持B

5、IS 為70 左右睡眠相（蔣桃根等）。 2）Steinhart 等報道用丙泊酚誘導(dǎo)麻醉。OSAHS阻塞平面的定位方法第9頁3、優(yōu)缺點優(yōu)點：可彎曲，導(dǎo)光性好，外界干擾小，直徑較細(xì)和裝置靈活；檢驗幾乎無創(chuàng)傷性，患者痛苦少，還含有吸引、活檢及攝像等功效。缺點：不能同時觀察上氣道不一樣平面阻塞情況；咽腔橫截面積極難定量確定；其僅指示氣道內(nèi)腔情況，無法對氣道周圍軟組織做出準(zhǔn)確評價；內(nèi)鏡本身及表麻可能造成上氣道形態(tài)和塌陷性改變。OSAHS阻塞平面的定位方法第10頁（二）影像學(xué)檢驗1、頭顱X線測量 攝標(biāo)準(zhǔn)頭顱X線側(cè)位片（坐位或仰臥位） NS:鼻根-鞍點 ANS-PNS: 前鼻棘-后鼻棘， 示硬腭長度 PAS

6、1、PAS2、PAS3: 分別為懸雍垂軟腭、舌體、舌根-后壁最狹間 隙，統(tǒng)稱后氣道間隙 HC: 為舌骨體2頸椎椎體前水平連線，示舌骨前后位置 PNS-PHW: 后鼻棘-鼻咽后壁 PNS-ATA: 后鼻棘-環(huán)椎前結(jié)節(jié) UL : 后鼻棘-懸雍垂尖，示軟腭懸雍垂長度 UW: 懸雍垂最大厚度 PNS-T: 后鼻棘-舌根：舌根厚度。 MPH: 舌骨與下頜連線垂直距離，示舌骨體高低位置 SNA角: 蝶鞍點-鼻根點-上齒槽點角，示上頜基骨對顱部前后位置 SNB 角: 蝶鞍點-鼻根點-下齒槽座點角，示下頜基骨對顱部前后位置 NBGn角: 鼻根2下齒槽座點2下頜角點, 示下頜基骨前后位置。OSAHS阻塞平面的定

7、位方法第11頁優(yōu)缺點：優(yōu)點：對形成上氣道支架顱頜面硬組織如顱骨、頜骨、舌骨和腭骨等形態(tài)改變顯示很好缺點： A：放射線輻射。 B：對上氣道軟組織顯示較差。OSAHS阻塞平面的定位方法第12頁2、CT檢驗清醒或誘導(dǎo)入睡后。平靜呼吸、深吸氣末、深呼氣末及Mullers 動作時。測量指標(biāo)：軟腭后區(qū)(以后鼻棘點至腭垂尖點) 舌后區(qū)(以腭垂尖點至?xí)捈? 區(qū)域最小截面積、前后徑、左右徑及其體積正中矢狀位軟腭長度和厚度腭咽、舌咽順應(yīng)性O(shè)SAHS阻塞平面的定位方法第13頁OSAHS阻塞平面的定位方法第14頁上氣道阻塞平面判斷標(biāo)準(zhǔn)為: 平靜呼吸相最小橫截面積小于正常對照組95 %可信區(qū)間下界，同時Muller

8、相時最小橫截面積減小50 % 。Muller 相時上氣道完全閉塞或橫截面積減小90 %。OSAHS阻塞平面的定位方法第15頁優(yōu)缺點：優(yōu)點：分辨率高，準(zhǔn)確，快速；不需要患者特殊配合，無痛苦，患者易于接收； 不但能夠顯示出不一樣密度器官和組織，而且還能夠直接得到各組織對X 線吸收系數(shù)，進(jìn)行計算機(jī)圖像處理。缺點：費(fèi)用較高；患者受到一定射線輻射；軟組織顯影和空氣-組織界面確實定不如MRI。OSAHS阻塞平面的定位方法第16頁3、MRI檢驗方法及測量指標(biāo)與CT相類似優(yōu)缺點：優(yōu)點: 無創(chuàng)傷,無輻射； 高分辨率，任意截面成像； 可較長時間連續(xù)觀察患者睡眠時氣道改變?nèi)秉c: 費(fèi)用較高； 因為存在強(qiáng)磁場，不能同時

9、進(jìn)行PSG和肌電、腦電檢驗，裝有心臟起搏器患者不能行此檢驗； 機(jī)器噪聲干擾患者睡眠。OSAHS阻塞平面的定位方法第17頁（三）上氣道連續(xù)測壓當(dāng)前被認(rèn)為較為準(zhǔn)確定位診療方法。1、原理：吸氣時，胸腔內(nèi)負(fù)壓應(yīng)傳經(jīng)整個呼吸道至氣道入口，當(dāng)氣道某一平面發(fā)生阻塞時，將限制負(fù)壓向阻塞平面上方傳導(dǎo)；設(shè)在氣道各平面壓力傳感器可敏感地測知壓力阻抑點，從而判定阻塞平面。OSAHS阻塞平面的定位方法第18頁2、設(shè)備：包含測壓管及控制器兩個部分測壓管外徑為1. 9 mm ，含5 個微型固態(tài)壓力傳感器。傳感器分別距管道末端距離：3（N）、18（P）、21（O）、24（L）、28 （E）cmOSAHS阻塞平面的定位方法第1

10、9頁3、方法：1、1 %丁卡因表面麻醉；2、將測壓管經(jīng)鼻腔插入上氣道及食管，其中4 個傳感器位于上氣道內(nèi)(鼻腔后部、軟腭平面上方、軟腭平面下方和舌根平面下方) ，一個傳感器位于食管中部；3、應(yīng)用纖維鼻咽喉鏡檢驗確定傳感器位置正確后將測壓管固定于面部。OSAHS阻塞平面的定位方法第20頁4、結(jié)果判定A、出現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫?；虻屯鈺r，阻塞平面上方傳感器顯示壓力波動消失或波幅降低50 % 以上，而阻塞平面下方傳感器顯示壓力波動幅度連續(xù)增加。B、阻塞平面確定： N與P之間為鼻咽阻塞 P與O之間為軟腭平面阻塞 O與L之間為舌根平面阻塞 L與E之間為喉咽平面阻塞C、如每次呼吸暫停時出現(xiàn)阻塞平面不一樣，

11、則統(tǒng)計各平面阻塞出現(xiàn)次數(shù)，并計算占總阻塞性睡眠呼吸暫停和低通氣次數(shù)百分率。OSAHS阻塞平面的定位方法第21頁5、優(yōu)缺點：優(yōu)點:1、氣道壓力連續(xù)測定可與多導(dǎo)睡眠分析儀同時監(jiān)測。2、測量時患者為自然睡眠狀態(tài)，不需要使用鎮(zhèn)靜劑3、靈敏度高，檢驗結(jié)果客觀可靠。缺點：1、呼吸暫停發(fā)生時，只能依據(jù)波動消失情況來判斷阻塞最低平面，如該阻塞部位以上也同時存在阻塞則會發(fā)生遺漏。2、不能顯示阻塞部位解剖結(jié)構(gòu)上改變。3、上氣道置入測壓管有可能影響患者睡眠有效結(jié)構(gòu)。OSAHS阻塞平面的定位方法第22頁（四）聲反射鼻和咽腔測量1、原理：聲波在傳遞過程中如碰到阻力，一部分可繼續(xù)向前傳遞，另一部分則被反射回來。經(jīng)過測量反

12、射波傳遞時間，事件波與反射波波幅就能夠確定腔隙長度及橫截面積。2、方法： 受測者坐位，靜坐10min后進(jìn)行測試。測量鼻腔，選擇能封閉前鼻孔且不漏氣最大鼻探頭密接前鼻孔。測量口腔，定出口腔后端(軟腭)、聲門位置，確定咽部(口咽加喉咽)長度。OSAHS阻塞平面的定位方法第23頁3、測量指標(biāo) A、鼻聲反射測試主要參數(shù)： 鼻阻力。 鼻腔容積。 鼻腔最小橫截面積。 鼻腔最小橫截面積到前鼻孔距離。 B、咽聲反射測試主要參數(shù): 長度：選擇距門齒后4.815.0cm(10.2cm)范圍一段作為分析片斷。 平均截面積：即在分析片斷內(nèi)平均截面面積。 容積:指分析片斷內(nèi)咽喉總?cè)莘e,結(jié)果以曲線圖形式來統(tǒng)計。 C、聲門聲反射測試指標(biāo)為:聲門橫截面積。OSAHS阻塞平面的定位方法第24頁4、優(yōu)缺點優(yōu)點： 操作簡便可行 可靠性良好，是當(dāng)前惟一無創(chuàng)，準(zhǔn)確，現(xiàn)有很好重復(fù)性又價廉上氣道