創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)急救的原則和程序

1、緊急創(chuàng)傷生命支持第一章現(xiàn)場(chǎng)急救的原則和程序【急救的原則】一.安全原則：包括現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境安全、診療安全、民事安全、刑 事安全和醫(yī)療物資安全五個(gè)方面。二.科學(xué)原則：在公認(rèn)的技術(shù)規(guī)范基礎(chǔ)上因地制宜進(jìn)行個(gè)性化 處理。三.人本原則：以人為本，以病人的根本利益為導(dǎo)向指導(dǎo)醫(yī)療 行為?！粳F(xiàn)場(chǎng)急救的程序】.確保安全.初步評(píng)估和處理.啟動(dòng)急救反應(yīng)程序.進(jìn)一步評(píng)估和處理.多學(xué)科綜合處置創(chuàng)傷急救鏈【具體步驟】一.確保安全：（一） 環(huán)境安全.安全對(duì)象：要保證被救人員安全、施救人員安全、現(xiàn)場(chǎng) 圍觀人員安全。.安全方法：根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境不同詵擇不同方法。 如在懷疑 煤氣泄漏的現(xiàn)場(chǎng)，切勿按電門鈴和使用電話，或任何電器及會(huì)發(fā)出火 花的

2、裝置。進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)之前，必須關(guān)掉無線電話。在交通事故中，急救 人員須首先在距離事故車輛 50-100米的地方設(shè)置明顯標(biāo)志物，并確 保道路交通已受控制，關(guān)掉汽車引擎，采取制動(dòng)后方可進(jìn)行急救。發(fā) 牛觸電,必須首先用安全方法切斷電源或?qū)㈦娫磁c傷者隔離后、方可 接近觸電受傷的傷者。（二）診療安全.診療技術(shù)安全：洗搽國際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的、 權(quán)威的診療技 術(shù)，避免爭(zhēng)議。2,溝通安全：者在現(xiàn)場(chǎng)突發(fā)重病或受傷后， 常處干應(yīng)激 性心理障礙狀態(tài)、急救人員應(yīng)與患者有效溝通、避免誤解以保障診療 順禾U講行?，F(xiàn)場(chǎng)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1）從正面接近患者。2）大聲說明身份及目的。3）適時(shí)安慰，充滿信心，沉著冷靜，語言簡(jiǎn)潔明晰，邏輯 清

3、楚，態(tài)度和藹。4）救助兒童及嬰幼兒時(shí)應(yīng)首先征得監(jiān)護(hù)人的同意。民事安全：履行各種告知義務(wù)，對(duì)急救過程中可能出現(xiàn) 的各種情況及后果進(jìn)行必要的解釋和說明，在可能情況下所有診療行 為都應(yīng)征得被救人員或監(jiān)護(hù)人的同意。保留好各種診療證據(jù)。刑事安全：留心刑事問題，保留一切可能與刑事偵察與 鑒定有關(guān)的證據(jù)。醫(yī)療物資安全：合理使用醫(yī)療設(shè)備，規(guī)范診療行為，杜 絕醫(yī)療設(shè)備使用不當(dāng)造成的安全意外。產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾要用專用器皿 保存，不能留在現(xiàn)場(chǎng)。防止醫(yī)療設(shè)備丟失、損壞。特別提示:確?，F(xiàn)場(chǎng)環(huán)境安全是任何急救現(xiàn)場(chǎng)首先要處理 的問題，在一個(gè)不安全的現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行急救工作會(huì)帶來更大的傷害和損 失；在整個(gè)急救過程中亦應(yīng)注意診療安全、民

4、事安全、刑事安全、醫(yī) 療物資安全。要成為一個(gè)出色的院前急救工作者首先必須是一個(gè)出色 的現(xiàn)場(chǎng)安全專家。二.初步評(píng)估和處理：（一） 意義：急癥病人病情復(fù)雜多樣，表現(xiàn)各異，但不管是何 種疾病，急救人員都應(yīng)首先對(duì)病人最基本的生命體征進(jìn)行判斷，并及 時(shí)做出相應(yīng)處理。危重病人的現(xiàn)場(chǎng)病情瞬息萬變，急救人員必須爭(zhēng)分奪秒、分清主次。（二）評(píng)估內(nèi)容.意識(shí)（response）.氣道（Airway）.呼吸（Breathing）.循環(huán)（Circulation）（三）評(píng)估及處理方法：具體方法見基本生命支持部分。.啟動(dòng)醫(yī)療急救反應(yīng)系統(tǒng)（一）定義：緊急醫(yī)療救援系統(tǒng)（Emergency MedicalSystem）指對(duì)意外事件

5、進(jìn)行響應(yīng)的專門體系或機(jī)構(gòu)，針對(duì)醫(yī)療急救的 系統(tǒng)稱為（二）啟動(dòng)方式：.使用集群通信系統(tǒng)（800兆無線通信）或移動(dòng)電話通知 場(chǎng)館指定人員；.必要時(shí)也可直接呼叫或撥打“ 120”。.進(jìn)一步評(píng)估和處理（一）進(jìn)一步檢查：在病人生命體征穩(wěn)定的基礎(chǔ)上對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查和可能的儀器檢查進(jìn)一步現(xiàn)場(chǎng)處理：針對(duì)病人的具體情況在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行進(jìn)一步醫(yī)療處置。.合理轉(zhuǎn)送：首先本著就近、就傷、就能力原則，轉(zhuǎn)往附近定點(diǎn)醫(yī)院。大型災(zāi)難事故時(shí)由120調(diào)度中心統(tǒng)一安排轉(zhuǎn)送分流工作?！咎貏e提示】：善用旁觀者在進(jìn)行急救時(shí)，應(yīng)盡量利用旁觀者、志愿者協(xié)助以下工作：確?，F(xiàn)場(chǎng)環(huán)境安全、例如幫助指揮交通、維持秩序。幫助疏散其他旁觀者，確保傷者

6、的隱私受到尊重，并讓傷者有足夠的清新空氣。協(xié)助處理傷勢(shì)：指導(dǎo)他人實(shí)施直接壓法協(xié)助制止傷口出血。其他工作：打求助電話、傳遞急救用品、安排搬運(yùn)傷員、引導(dǎo)救護(hù)車、 安慰傷病者、記錄傷病者資料。第二章創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救第1節(jié)創(chuàng)傷概述一、定義：創(chuàng)傷（trauma）是指各種物理化學(xué)及生物的外援因素作用于機(jī)體，導(dǎo)致機(jī)體組織器官完整性遭到破壞， 以及同時(shí)或相繼出現(xiàn)的功能 障礙和精神障礙。同一解剖部位或臟器的多處損傷叫做多處傷。同一 致病因子引起的兩處或兩處以上的部位或臟器的損傷， 其中至少一處 損傷危及生命，稱為多發(fā)傷。多發(fā)傷屬于較嚴(yán)重的創(chuàng)傷，多在受傷暴 力較大時(shí)發(fā)生，如車禍、塌方、高處墜落。二、分類（一）按致傷

7、原因分類 如摔傷、挫傷、扭傷、切傷、刺傷、 撕裂傷、擠壓傷、火器傷。（二）按受傷部位和組織器官分類如顱腦傷、頜面?zhèn)?、胸部傷、腹部傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、血管傷等。（三）按傷處與外界的關(guān)系分類如開放傷、閉合傷、穿透?jìng)?、貫通傷等。三、?chuàng)傷的評(píng)估（一）ABCDEF 估法：在現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)對(duì)對(duì)病人進(jìn)行迅速有效的首次評(píng)估、 其目的是為了正確 地判斷傷情與生命體征情況，確立搶救的優(yōu)先順序。重傷患者，要優(yōu) 先處理威脅生命的因素，如心跳呼吸停止、大出血等。首次評(píng)估必須 迅速有效，不可浪費(fèi)時(shí)間，內(nèi)容包括：A- 檢查氣道是否通暢、有無異物等。B- 呼吸情況C-循環(huán)情況以及大出血是否有效控制。D-肢體功能障礙，意識(shí)障礙狀況。E

8、-暴露受傷部位，避免遺漏嚴(yán)重致命傷。（二）CRASHPLAN開放傷容易發(fā)現(xiàn)，閉合傷比較隱蔽，易被遺漏。為了不致遺漏重 要的傷情，對(duì)傷員的體格詳細(xì)檢查，應(yīng)遵循一定程序，美國Freeland 等建議，急救醫(yī)師對(duì)創(chuàng)傷病人檢查時(shí)應(yīng)牢記“CRASHPLAN C=Cardiac（心臟）;R=Respiratory （呼吸）;A=Abdomen腹部）；S=Spine （脊柱）；H=Head （頭部）;P=Pelvis （骨盆）;L=Limb ; A=Arteries ;N=Nerves （神經(jīng)）。（三）院前創(chuàng)傷評(píng)分創(chuàng)傷評(píng)分是以計(jì)分的形式來估算創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，分值高低能反映 傷員的預(yù)后，在大批傷員搶救時(shí)尤為有用

9、。目前用于創(chuàng)傷評(píng)分的方案 很多，下面簡(jiǎn)單介紹幾種常用的評(píng)分方法。創(chuàng)傷指數(shù) 是以解剖部位、傷員生理變化、創(chuàng)傷類型為 指標(biāo)估算傷情。常用于院前現(xiàn)場(chǎng)急救。9分以下為輕傷；1016分為中度傷，17分以上為重度傷，應(yīng)住院治療,項(xiàng)目1記3分46創(chuàng)傷部位四肢背胸或腹頭頸創(chuàng)傷類型撕裂或挫傷刺傷鈍傷火器傷循環(huán)狀態(tài)外出血收縮壓 60100mmHg收縮壓：60mmHg無血壓脈率 100149 次/min脈率140次/min脈率55次/min呼吸狀態(tài)胸痛呼吸困難發(fā)綃呼吸停止意 識(shí)嗜睡模糊淺昏迷深昏迷CRAMS評(píng)分 是以生理變化和解剖部位評(píng)分，以循環(huán)（C）、呼吸（R）、腹部（A）、運(yùn)動(dòng)（M）、語言（S）為評(píng)分指標(biāo)， 每

10、項(xiàng)正常記2分、輕度異常記1分、嚴(yán)重異常為0分，五項(xiàng)相加總 分越小，傷情越嚴(yán)重?？偡?分為重傷，也用于院前急救。四、創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)處置（一）創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)間點(diǎn)：黃金1小時(shí)：是指從受傷瞬間至傷后1小時(shí)以內(nèi)的時(shí)間。它是以院前、院內(nèi)搶救的連續(xù)性為基礎(chǔ)的提高創(chuàng)傷生存率的最佳時(shí) 間窗。流行病學(xué)資料表明，創(chuàng)傷病人的死亡呈三個(gè)峰值分布。第一 個(gè)峰值出現(xiàn)在傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)，稱即刻死亡，約占創(chuàng)傷總死亡率的50% 死因多為重要生命器官的破壞，如大腦、腦干、高位脊柱、 心臟、牛動(dòng)脈及其他大血管的嚴(yán)重?fù)p傷、呼吸道阻塞等。這些傷員 由于傷，情嚴(yán)重，往往很難搶救。第二個(gè)峰值為創(chuàng)傷發(fā)牛后數(shù)分鐘至數(shù) 小日t內(nèi)，稱早期死亡，約占

11、創(chuàng)傷總死亡率的30%這一階段的死亡率 與搶救措施有直接關(guān)系。死亡原因多為創(chuàng)傷后硬膜外或硬膜下出血、 血?dú)庑?、腹部?jī)?nèi)臟器官破裂、骨盆骨折或多發(fā)性創(chuàng)傷及難以控制的 大出血.第三個(gè)峰值一般出現(xiàn)在傷后數(shù)周內(nèi)，稱后期死亡， 約占創(chuàng)傷 總死亡率的20%死因多為嚴(yán)重感染、毒血癥和多臟器功能不全綜合 征。如能在1小時(shí)內(nèi)將病人轉(zhuǎn)送至能夠做確定性救命手術(shù)的手術(shù)臺(tái) 上，則可大大提高創(chuàng)傷病人的急診救治率。抗休克30分：是指?jìng)笤谛菘税l(fā)生早期，自體回輸 250ml左右組織間液，持續(xù)30分鐘而提出的時(shí)間概念。它強(qiáng)調(diào)及時(shí) 的、正確液體復(fù)蘇，以維持基本的灌注，以延長(zhǎng)或維持為確定性救 命手術(shù)創(chuàng)造安全的全身灌注條件，減少并發(fā)癥。

12、這也是對(duì)于休克的 控制時(shí)間要求：即失血/創(chuàng)傷性休克要在 30分鐘以內(nèi)得到有效干預(yù)“粕金”10分鐘：比黃金更貴重、這段時(shí)間內(nèi)如果出血被控制、不發(fā)生窣息、即可避免很多創(chuàng)傷病人死亡?！鞍捉?0分鐘”期間是以減少或避免心臟停跳發(fā)生為處置目標(biāo)，為后續(xù)的搶救贏得 時(shí)間。鉆石”4分鐘：幾乎沒有醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠在 4分鐘內(nèi)完成將胸部創(chuàng)傷的心搏驟停患者從現(xiàn)場(chǎng)轉(zhuǎn)送至醫(yī)院急診手術(shù)室并打開胸 腔，完成開胸心臟按壓的所有必要準(zhǔn)備條件?！皼]有按壓，血液不會(huì)流動(dòng)所以創(chuàng)傷性心搏驟停唯一的希望是現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇?？偨Y(jié)1）心跳停止的病人要爭(zhēng)取在4分鐘內(nèi)進(jìn)行基本CPR2）可控制的出血、解除窒息保持呼吸道通暢應(yīng)該在急救鉗金10分鐘內(nèi)完成

13、3）休克應(yīng)該在抗休克30分內(nèi)有效地干預(yù)4）胸、腹、盆腔的內(nèi)臟損傷出血、嚴(yán)重的顱腦傷應(yīng)該在黃金1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行確定性的救命手術(shù)5）只有在上述時(shí)間窗分別正確有效的應(yīng)對(duì)，才能真正保證 從傷后到最終的救治在時(shí)間窗和措施上的連續(xù)性和完整性（二）救治原則和程序：創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救亦應(yīng)遵循確保安全、 初步評(píng)估和處理、啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)程序、進(jìn)一步評(píng)估和處理、合理轉(zhuǎn)送 這5個(gè)基本程序。第2節(jié)顱腦損傷一、 概述定義：顱腦損傷分顱傷和腦傷.顱傷是指：頭顱軟組織傷（頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮 撕脫傷和顱骨骨折）。. 腦傷是指：以腦損傷為主的各種顱內(nèi)組織傷。 分開放性 和閉合性兩類，常見病理類型有：腦震蕩、腦挫傷、腦裂傷、硬腦膜 下

14、出血、硬腦膜外出血、蛛網(wǎng)膜下出血、腦內(nèi)出血。顱傷和腦傷常常同時(shí)存在相互影響： 決岸用者預(yù)后的豐 要是腦損傷、所以顱腦損傷的中心問題是腦損傷、 臨床救治以腦損傷 為豐。在分別認(rèn)識(shí)分析的同時(shí)，也要作為一個(gè)整體來理解。二、現(xiàn)場(chǎng)診斷（一） 病史：多有明確的頭外傷病史（二）分類特點(diǎn)：.顱骨骨折：1）有些線形骨折局部有頭皮傷痕，但無助于診斷，行X線 攝片常能確診。線形骨折院前無須特別治療，但要當(dāng)心并發(fā)腦損傷和 繼發(fā)顱內(nèi)出血等病變。2）凹陷性骨折：輕者壓迫、重者破壞局部腦膜、血管和腦 組織、并繼爾引起顱內(nèi)繼發(fā)性病變。凹線性顱骨骨折，院前急救者可 以觸知。應(yīng)盡快送院治療。3）顱底骨折：a）球結(jié)膜下出血、眶周廣

15、泛出血一一熊貓征（顱前凹）b）腦脊液外流一一耳漏、鼻漏（顱后凹）c）枕下部腫脹，瘀斑，乳突部皮下淤血斑（顱后凹）. 腦損傷：1）腦震蕩：外加作用頭部后立即發(fā)生意識(shí)障礙， 表現(xiàn)為神 志不清或完全昏迷，持續(xù)數(shù)秒，數(shù)分鐘，數(shù)秒鐘或更久，但一般不超 過半小時(shí)。清醒后可有逆行性健忘，后可頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等， 通常在短期內(nèi)自行好轉(zhuǎn)。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。2）腦挫裂傷：意識(shí)障礙多較嚴(yán)重，持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)，重者 可伴有數(shù)月或數(shù)周的昏迷。可繼發(fā)腦水腫或出血使傷后早期的癥狀加 重。意識(shí)恢復(fù)后多有頭痛和腦激惹及功能障礙。常有明顯植物神經(jīng)功能紊亂。3）硬膜處血腫：在受傷當(dāng)時(shí)曾有短暫意識(shí)障礙，多有意識(shí) 好轉(zhuǎn)期或中間清

16、醒期。后因顱內(nèi)出血使顱內(nèi)壓迅速上升。出現(xiàn)顱內(nèi)壓 增高癥狀，意識(shí)障礙再度加重。血腫側(cè)瞳孔先縮小而后散大，光反射 也隨之減弱而消失。繼爾對(duì)側(cè)瞳孔也散大，生命功能隨之衰竭，終因 呼吸衰竭而死亡。4）硬腦膜下血腫：?jiǎn)螒{臨床癥狀只能推測(cè)顱內(nèi)有急性出血 或血腫形成可能，而難斷定血腫一定位于硬腦膜下腔。5）蛛網(wǎng)膜下腔出血：較重的顱腦損傷病例，幾乎無不伴發(fā) 蛛網(wǎng)膜下腔出血。出血少者可無特殊癥狀，出血多者可能出現(xiàn)劇烈頭 痛、高熱、頸項(xiàng)強(qiáng)直，以及巴氏征，克氏征陽性等。6）開放性顱腦損傷是指顱骨和硬腦膜破損，腦組織直接或 間接地與外界相通。約占顱腦損傷的17%平時(shí)多因銳器、鈍器打擊 和墜傷與跌傷所造成，戰(zhàn)時(shí)則多由火

17、器致傷。臨床表現(xiàn)因受傷原因、 方式和暴力大小不一而差別懸殊， 但大多數(shù)均有不同程度的昏迷，創(chuàng) 口及傷道內(nèi)出血、局源性腦癥狀以及易并發(fā)感染，特別是火器性，具 傷情多較嚴(yán)重、變化快、療效較差、后遺癥多和死亡率高。3.Glasgow昏迷分級(jí)和計(jì)分法睜眼反應(yīng)計(jì)分言語反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分自動(dòng)睜眼4回答止確5按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)亂4刺痛能定位5刺痛睜眼2語句不清3刺痛時(shí)能逃避4不睜眼1只能發(fā)音2刺痛時(shí)肢體屈曲3無反應(yīng)1刺痛時(shí)肢體伸直2無反應(yīng)1小于4分預(yù)后不良，大于8分預(yù)后較好三、現(xiàn)場(chǎng)處理（一） 頭部止血（二）氣道管理，防止窒息（三）有耳漏鼻漏時(shí)嚴(yán)禁堵塞耳鼻（四）對(duì)癥處理：頭皮有活動(dòng)性出血時(shí)可采用加

18、壓包扎或縫合 止血，以免發(fā)生失血性休克。失血過多者及時(shí)輸血和補(bǔ)液，補(bǔ)充血容 量。（五）治療顱高壓頭高位：抬高頭肩部15度腦疝形成氣管插管高流量通氣PaCO2隹持在30-35mmHg0附露醇125-250ml靜滴，20分鐘內(nèi)滴完，Q6H3）速尿40mgB注配和甘露醇使用。四、轉(zhuǎn)送要點(diǎn)（一）需將傷員迅速轉(zhuǎn)送到神經(jīng)?？漆t(yī)院（二）昏迷傷員取頭側(cè)位，以利口腔、呼吸道分泌物和嘔吐物 排出【特別提示】發(fā)生開放性顱腦損傷后，由于腦組織與外界相通，極易造成顱內(nèi) 感染，因此，傷口應(yīng)迅速用干凈敷料包扎固定，保護(hù)外露腦組織及傷 口免受污染。外流的腦組織切勿推回顱腔內(nèi)！第3節(jié)胸部損傷、 概述：（一）定義：胸部創(chuàng)傷包括胸

19、壁、胸腔內(nèi)臟器和膈肌的直接性 損傷以及由此產(chǎn)生的繼發(fā)性病變，如鏈枷胸、血?dú)庑?、縱隔氣腫、心 包填塞等。胸部創(chuàng)傷的發(fā)生率僅次于四肢傷和顱腦傷，居第三位，約 占全部創(chuàng)傷的10-25%（二）分類：.按致傷原因和傷情分類可分為：1）閉合性損傷，是胸部受暴力撞擊或擠壓所致的胸部組織 和臟器損傷，但胸膜腔與外界大氣不直接相通。常見的致傷原因有擠 壓傷、鈍器打擊傷、高空墜落傷、爆震傷等。輕者只有胸壁軟組織挫 傷或單純性肋骨骨折，重者可有內(nèi)臟損傷（主要是心肺損傷）、多處肋 骨骨折，并可引起氣胸、血胸、縱隔或皮下氣腫、損傷性窒息及膈疝 等。爆震傷是爆炸產(chǎn)生的強(qiáng)大氣流沖擊波作用于胸部而引起胸內(nèi)臟器 （主要是肺臟）

20、的損傷，主要見于戰(zhàn)時(shí)，平時(shí)可見于工礦爆炸事故。偶可由于吸入火焰、高熱氣體或蒸氣而伴有呼吸道燒傷。 胸部閉合性 損傷的嚴(yán)重程度取決于受傷組織或器官的數(shù)量和傷情， 以及有無胸外 合并損傷。2）開放性損傷，損傷穿破胸膜，使胸膜腔與外界相通，造 成氣胸、血胸或血?dú)庑兀袝r(shí)還可穿破膈肌或傷及腹內(nèi)臟器。主要見 于戰(zhàn)時(shí)的火器傷，在平時(shí)多為銳器刺傷。. 按損傷程度分類可分兩類：1）非穿透?jìng)粋靶乇冢啬せ蚩v隔完整無損。2）穿透?jìng)?，損傷穿通胸膜腔或縱隔。.按傷道情況分類可分三類：1）貫通傷，損傷既有入口又有出口，常伴有內(nèi)臟損傷。2）盲管傷，傷道只有入口而無出口，往往有異物存留，易 致繼發(fā)感染。3）切線傷，

21、傷道僅切過胸壁或胸膜腔周緣。（三）病理特點(diǎn)胸廓完整性及胸廓運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性的破壞：正常呼吸運(yùn)動(dòng)有賴于完整的胸廓解剖結(jié)構(gòu)及其運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)和對(duì)稱。 在胸部損傷特別 是在發(fā)生多根肋骨雙骨折、雙側(cè)多根肋骨骨折、合并胸骨骨折的肋骨 骨折時(shí)，受傷的胸壁部分脫離胸廓整體，失去支持，形成浮游（動(dòng)） 胸壁，也稱連枷胸。該部分胸壁在吸氣時(shí)反而向內(nèi)塌陷，使傷側(cè)肺受 壓不能膨脹，并使傷側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力增高，縱隔向?qū)?cè)移位，使對(duì)側(cè) 肺也受壓縮，在呼氣時(shí)該部分胸壁反而向外膨出， 傷側(cè)胸膜腔壓力變 小，肺膨脹，致使肺內(nèi)二氧化碳不能排出，于是產(chǎn)生矛盾（反常）呼 吸。其結(jié)果是肺通氣量減少，殘氣量增加，二氧化碳蓄積，缺氧，縱隔 擺動(dòng)和撲動(dòng)

22、，回心血量減少，心搏出量減少。上述變化可導(dǎo)致呼吸循 環(huán)功能的嚴(yán)重紊亂甚至衰竭。正常胸膜腔負(fù)壓的減小或消失： 正常胸膜腔負(fù)壓（-4 -10cmH2O的存在，對(duì)維持正常的呼吸運(yùn)動(dòng)，保持肺組織膨脹和肺的表 面張力都是很重要的。發(fā)生氣胸（尤其是張力性氣胸或開放性氣胸）、 血胸、血?dú)庑貢r(shí)，胸膜腔正常負(fù)壓減小、消失甚至變成正壓，傷側(cè)胸 膜腔內(nèi)壓力增高，肺受壓而萎縮，縱隔向?qū)?cè)移位，使對(duì)側(cè)肺組織受 壓，縱隔擺動(dòng)，其結(jié)果是肺呼吸面積及通氣量減少而致缺氧。靜脈因 心血量的受阻使心排血量下降，均可造成呼吸循環(huán)功能不全，這種病 理生理改變?cè)陂_放性氣胸或張力性氣胸時(shí)尤為明顯而嚴(yán)重， 此外胸壁 或膈肌完整性的破壞也對(duì)胸

23、膜腔正常負(fù)壓產(chǎn)生影響。胸膜-肺休克： 在胸部開放性損傷時(shí)，大量空氣進(jìn)入 胸膜腔，對(duì)滿布神經(jīng)末梢的胸膜和肺產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激，以及由于縱隔擺動(dòng)對(duì)迷走神經(jīng)的牽扯刺激，均可引起反射性呼吸循環(huán)功能失調(diào)而導(dǎo) 致休克，稱為胸膜-肺休克。循環(huán)功能不全或衰竭：在存在浮游胸壁、反常呼吸運(yùn)動(dòng)、胸膜腔負(fù)壓減小或消失的胸部損傷中，胸膜腔內(nèi)壓力增高，縱隔 移位、擺動(dòng)和撲動(dòng)，使腔靜脈扭曲移位，靜脈血向心回流受阻，回心 血量減少，心排出量減少，冠狀動(dòng)脈灌注及外周循環(huán)灌注不良，導(dǎo)致循 環(huán)功能不全或衰竭。在有大量血胸或有心臟大血管直接損傷時(shí)， 就容 易出現(xiàn)循環(huán)功能不全。循環(huán)功能不全又可引起肺內(nèi)血流灌注減少， 從 而加重了通氣/灌注

24、比例失調(diào)，進(jìn)一步影響呼吸功能。呼吸道梗阻： 嚴(yán)重胸部損傷，由于肺組織內(nèi)出血，支氣 管的痙攣及分泌物增多，或因疼痛使傷員不能作有效的咳嗽排痰動(dòng) 作，使呼吸道內(nèi)分泌物，血痰或嘔吐物積存而產(chǎn)生呼吸道的梗阻，引 起缺氧甚至窒息。二、現(xiàn)場(chǎng)診斷（一） 病史：詳細(xì)詢問受傷的時(shí)間、地點(diǎn)、致病方式、處理經(jīng) 過，但緊急情況下應(yīng)立即進(jìn)行救命性措施， 如開放氣道、控制大出血、 解除心包填塞和張力性氣胸等，在向患者或護(hù)送者詢問病史，盡可能 得到有助于診斷的信息。（二）臨床表現(xiàn)1.疼痛 受傷部位劇烈疼痛，呼吸或咳嗽時(shí)加劇。2,出血 可以是胸壁傷口的出血，也可以表現(xiàn)為血胸。3.咯血 較大的支氣管損傷和深部肺組織損傷后帶有咯

25、 血。但肺損傷不一定都有咯血。肺表面挫傷可無咯血或傷后數(shù)日才于 痰內(nèi)出現(xiàn)陳舊性血塊。肺爆震傷者在口、鼻腔內(nèi)可見血性泡沫樣分泌 物。4,呼吸困難氣胸、血胸、連枷胸、反常呼吸、肺損傷、縱隔氣腫、呼吸道梗阻均可引起不同程度的呼吸困難。5.休克 見于嚴(yán)重胸廓?jiǎng)?chuàng)傷，心臟和大血管創(chuàng)傷引起的 大量失血、心包填塞以及心臟功能衰竭均可導(dǎo)致休克； 開放性氣胸可 引起胸膜一肺休克。因治療原則不同，應(yīng)鑒別各種不同原因引起的休 克。6,皮下氣腫及縱隔氣腫常見。空氣來源于肺、氣管、支氣管或食管的裂傷，經(jīng)裂傷的壁層胸膜、縱隔胸膜或肺泡細(xì)支氣管 周圍疏松間隙沿支氣管樹蔓延至皮下組織，胸壁皮下氣腫最先出現(xiàn)， 縱隔氣腫先出現(xiàn)在頸

26、根部。嚴(yán)重時(shí)（如存在張力性氣胸），氣腫可迅 速沿皮下廣泛蔓延，上達(dá)頸面部，下達(dá)腹壁、陰囊及腹股溝區(qū)。張力 性縱隔氣腫還可壓迫氣管及大血管而產(chǎn)生呼吸循環(huán)障礙。7,胸壁傷口、傷道在開放性胸部創(chuàng)傷時(shí)，在胸壁可見傷口，根據(jù)傷口、傷道在胸壁的位置可判斷可能被傷及的胸內(nèi)臟器， 以及是否同時(shí)有腹腔內(nèi)臟器的損傷。三、現(xiàn)場(chǎng)處理保持呼吸道通暢 及時(shí)清除口咽部異物，吸凈氣管、支 氣管中的血液和分泌物，防止窒息，必要時(shí)作氣管插管或氣管切開術(shù)。補(bǔ)充血容量 糾正休克 對(duì)有失血性休克表現(xiàn)的病人，迅 速建立兩條以上靜脈通道，快速輸液糾正休克。氣胸、血胸的處理 開放性氣胸先將傷口閉合，再按閉 合性氣胸處理。張力性氣胸危及生命，

27、先用粗針頭穿刺胸腔減壓，變 張力性為開放性，再做胸腔閉式引流。胸部創(chuàng)傷患者宜患側(cè)臥位。開放性胸部創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)處理（四）心臟填塞的處理 心包穿刺既可作為心臟填塞的診斷方法，也是有效的急救措施。一旦診斷明確，立即送醫(yī)院手術(shù)治療。鏈枷胸處理方法：多根肋骨多處骨折致胸壁軟化者需;立即糾正反常呼吸.凹陷處加墊.小手掛. 寬帶固定.患側(cè)半臥位創(chuàng)傷性窒息：受傷時(shí)傷員可能發(fā)生呼吸暫?；蛑舷?， 全 身紫絹或神志不清，但一般均能恢復(fù)，僅有少數(shù)傷員，因呼吸停止過 久，而發(fā)生心跳驟停。創(chuàng)傷性窒息可無明顯的胸部損傷，但一般多伴 有多發(fā)性肋骨骨折，血?dú)庑亍⒓怪钦刍蛐募〈靷群喜?。急救時(shí) 癥狀多能自行恢復(fù)，預(yù)后良好，主要

28、治療其合并傷，病人應(yīng)休息、吸 氧、疑有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腦水腫時(shí)應(yīng)限制進(jìn)液量。胸部創(chuàng)傷診斷與處理創(chuàng)傷可能出現(xiàn)的征象早期處理張力性氣胸呼吸困難，患側(cè)胸部膨隆及活 動(dòng)度減低，氣管偏向健側(cè)，叩 診呈過度反響，呼吸音減弱， 靜脈怒張。胸腔穿刺減壓，盡早胸腔閉式 引流開放性氣胸胸壁后吸吮傷。封閉包扎創(chuàng)口，使其閉合，必 要時(shí)氣管插管，人工呼吸。心包填塞創(chuàng)口位于心前區(qū)或火器傷，刀 傷部位經(jīng)過心臟。心包穿刺，盡早開胸手術(shù)。氣胸叩診有過度反響，呼吸音減弱。少量氣胸穿刺抽氣，胸腔閉式引流。肋骨骨折局部壓痛，可治骨擦音，可有反常呼 吸。1、外固定包扎止痛。2、糾正 呼衰和循環(huán)哀竭。3、氣管插管 人工呼吸。血胸叩診呈濁音。

29、糾正休克，少量血胸穿刺，大 量胸腔閉式引流。皮下氣腫觸診皮下啟捻發(fā)感。縱隔氣腫 膈肌破裂 支氣管破裂 食管破裂心路沖擊氣腫縱隔產(chǎn)生爆破 音。叩濁或過度反響?？v隔氣 腫，氣胸或張力性氣胸，縱隔 氣腫。手術(shù)主動(dòng)脈破裂假性縮窄癥狀，上縱隔受壓征 或收縮期雜音氣管右移，或左 側(cè)血胸。糾正休克，盡早手術(shù)，維持呼 吸交換，有心包填塞立即心包 穿刺減壓。心臟挫傷心電圖可見：復(fù)極障礙，心律 及傳導(dǎo)障礙，心梗征象。監(jiān)護(hù)、吸氧、糾心律、糾心塞。四、轉(zhuǎn)送要點(diǎn)（一） 保持適宜體位（二）密切監(jiān)護(hù)循環(huán)征象【特別提示】胸部創(chuàng)傷早期應(yīng)當(dāng)立斷，盡早糾正呼吸功能，與維持循環(huán)功能，抓住主要矛盾，分清輕重緩急，及時(shí)處理最危險(xiǎn)的、威脅

30、生命的傷情。第4節(jié)腹部創(chuàng)傷概述（一）定義：腹部創(chuàng)傷范圍較廣，凡橫膈以下，盆底以上軀干部的創(chuàng)傷，均屬腹部傷。包括腹壁、腹腔內(nèi)臟器（肝、脾、胃腸等）、 盆腔臟器（直腸、子宮、膀胱等）、腹膜后器官（腎、胰、腹主動(dòng)脈、 下腔靜脈等）和橫隔、盆底本身的損傷。腹部創(chuàng)傷屬于普通外科治療 范圍。由于骨折有共同的診治標(biāo)準(zhǔn)，脊柱和骨盆的骨折常劃歸矯形外 科（骨科）處理。這類骨折常合并腹膜后或盆腔臟器損傷， 不能忽視。二、分類：腹部創(chuàng)傷可分為開放傷和閉合傷兩大類。開放傷多由利器或火器所致，按腹膜是否破損又分為穿透性和非穿透性兩種。穿透?jìng)鄶?shù)傷及臟器，診斷常較明確。閉合傷常由擠壓、碰撞、 拳擊、足踢等鈍性暴力引起，故

31、又稱鈍性損傷；易傷及實(shí)質(zhì)性肝器 如肝、脾、腎、胰等；也可傷及空腔臟器如膀胱或胃腸道等。三、現(xiàn)場(chǎng)診斷確定有無內(nèi)臟創(chuàng)傷單純腹壁挫傷一般癥狀輕微，多無發(fā)熱、內(nèi)出血或其他全身表現(xiàn)。個(gè)別病例因腹壁血管破裂而出現(xiàn)血 腫，可有局限于受傷部位的疼痛、觸痛及腫塊等，隨時(shí)間的延長(zhǎng)癥狀 可逐漸緩解。對(duì)某些難于判斷的開放傷，可作傷道造影，以明確傷道 是否通入腹腔。判斷內(nèi)臟損傷性質(zhì)內(nèi)臟損傷有空腔臟器破裂或?qū)嵸|(zhì)臟器創(chuàng)傷兩種，各有其表現(xiàn)特點(diǎn)：.空腔臟器破裂主要表現(xiàn)為急性腹膜炎。體溫逐漸升高、 脈搏增快；腹痛加劇，腹式呼吸運(yùn)動(dòng)受限，腹部有壓痛、反跳痛、肌 抵抗；腸鳴音減弱或消失； X線檢查多可發(fā)現(xiàn)氣腹。后期出現(xiàn)感染性休克的一

32、系列表現(xiàn)，但一般不會(huì)在數(shù)小時(shí)死亡。.實(shí)質(zhì)性臟器損傷，主要表現(xiàn)是腹內(nèi)出血。肝或胰腺損傷 時(shí)，因膽汁、胰液流入腹腔，可有化學(xué)性腹膜炎的表現(xiàn)，臨床可有腹 膜刺激征。出血多時(shí)，腹部叩診有移動(dòng)性濁音，同時(shí)很快出現(xiàn)貧血征 象，血紅蛋白逐漸下降，陷入失血性休克狀態(tài)，若不及時(shí)搶救，短期 內(nèi)即會(huì)危及生命。需同時(shí)注意有無腹膜后器官膈肌和其他部位及系統(tǒng)的 創(chuàng)傷，如泌尿系統(tǒng)創(chuàng)傷常有血尿；腎損傷有腰部疼痛和腫脹或有局部 瘀斑等。腹膜后大血管破裂若未破入腹腔， 可在腹膜后形成大血腫并 引起休克。由于膈肌隨呼吸運(yùn)動(dòng)而上下移動(dòng)，呼氣時(shí)可高達(dá)乳頭水平， 故下胸部穿通傷常波及膈肌或腹腔內(nèi)臟器， 造成胸腹聯(lián)合傷。膈肌穿 孔后會(huì)形成

33、膈疝，需及時(shí)修補(bǔ)。合并肝臟損傷時(shí)，還可形成膽道胸膜痿。 胸或背部有骨折的傷員，有傷及腹部器官的可能，如肋骨骨折可合并 肝或脾破裂；腰椎橫突骨折的癥狀需與腎、十二指腸創(chuàng)傷相鑒別；骨 盆骨折可伴有盆腔臟器損傷或腹膜后血腫等。四、現(xiàn)場(chǎng)處理（一）一般措施：凡疑有內(nèi)臟損傷者均應(yīng)禁飲食 ，預(yù)以輸液， 并作好輸血準(zhǔn)備。仰臥屈曲位減輕疼痛刺激。（二）開放傷有腸管脫出時(shí)，可用生理鹽水紗墊敷蓋，外加無 菌敷料包扎，或外罩盆、碗后包扎。原則上不應(yīng)將內(nèi)臟還納，以免污 染腹腔。若有顱腦、胸部、骨折等復(fù)合傷，應(yīng)一并采取急救措施。（三）異物刺入時(shí)不能將其立即拔出，應(yīng)妥善包扎固定后轉(zhuǎn)送至醫(yī)院急診手術(shù)處理（四）監(jiān)護(hù)及觀察 嚴(yán)密

34、觀測(cè)病情變化有重要意義。傷后 24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)注意測(cè)量血壓、脈搏和呼吸，至少 30分鐘一次；每3060 分鐘檢查腹部體征，并測(cè)定體溫和血紅蛋白。觀察尿、大便、嘔吐物 的性質(zhì)和量。這些觀測(cè)有助于明確診斷和判斷病情發(fā)展。傷員脈搏加 快，體溫上升，腹膜刺激征更明顯時(shí)，提示空腔臟器破裂有發(fā)展；若 血紅蛋白和血壓下降，脈壓變狹，脈搏加快，甚至出現(xiàn)煩躁不安，面 色蒼白，皮膚濕冷等，便表明內(nèi)出血量很大，需及時(shí)處理。觀察期間應(yīng) 臥床休息，適當(dāng)應(yīng)用抗生素。開放性創(chuàng)傷時(shí)應(yīng)預(yù)防性注射破傷風(fēng)抗毒血清。診斷不明確時(shí)，禁用嗎啡、呱替咤等止痛藥，以免掩蓋病情。五、轉(zhuǎn)運(yùn)要點(diǎn)：盡快轉(zhuǎn)送，密切監(jiān)控血壓循環(huán)征象?！咎貏e提示】開放性腹

35、部損傷時(shí)若腹腔臟器脫出腸管甚多， 現(xiàn)場(chǎng)無條件處理時(shí)，經(jīng) 用無菌生理鹽水沖洗后，可將腸管送入腹腔；并應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)送，以免過 久暴露及過度牽拉系膜根部加重創(chuàng)傷性休克。第5節(jié)脊髓損傷的現(xiàn)場(chǎng)急救一. 概述（一）發(fā)病率：創(chuàng)傷性脊髓損傷是常見的可治終生殘疾的原因之一，年發(fā)病率50/100萬人口。運(yùn)動(dòng)員發(fā)病率更高，墜落傷是 首要的發(fā)病因素。（二）損傷特點(diǎn)：脊髓損傷與脊柱骨折盡管解剖平面通常情況下是一致的，但也有個(gè)別不一致的時(shí)候。神經(jīng)損傷的嚴(yán)重性也變 化很大，一般情況下，上位脊髓損傷更嚴(yán)重。約半數(shù)的脊髓損 傷可引起四肢癱瘓。近年來通過改進(jìn)早期現(xiàn)場(chǎng)急救固定技術(shù)， 減少和避免了了很多搬運(yùn)中的二次損傷， 使不完全脊髓損

36、傷比 率逐年提高，大大提高了提高了此類病人的預(yù)后。二.現(xiàn)場(chǎng)診斷（一） 病史：有明確脊髓損傷病史，如跌落、沖撞、扭曲等外傷（二）臨床表現(xiàn).頸髓損傷的臨床表現(xiàn)：1）上位精髓（1-4節(jié)段）損傷：完全斷離的病人多在現(xiàn)場(chǎng)死 亡。凡能入院病人均為不完全損傷。損傷盡波及頸叢時(shí)出現(xiàn)其支配區(qū) 域麻木疼痛、感覺減退或消失、肌肉可有不同程度的癱瘓，病人可因 膈肌不全癱瘓出現(xiàn)呼吸困難。如損傷范圍大，程度深，可出現(xiàn)軀干及 四肢所有感覺消失，肌肉癱瘓，說話吃力，張口呼吸，無力咳嗽，多 因缺氧死亡。2）下位精髓損傷（5-8節(jié)段）：臨床較多見，以頸5-6節(jié)段 多見。頸5-8和胸1節(jié)段神經(jīng)的前支組成臂叢，支配雙上肢的感覺合 運(yùn)

37、動(dòng)以及前鋸肌、背闊肌、胸大肌、胸小肌的運(yùn)動(dòng)。頸 5-8節(jié)橫斷時(shí) 頸部以下上下肢完全癱瘓，感覺功能喪失，但雙上肢癱瘓情況雖損傷 平面不同其臨床表現(xiàn)亦不同。.胸髓損傷：一般常用的定位標(biāo)志是：胸骨角平對(duì)胸 2,乳 頭對(duì)應(yīng)胸4,劍突對(duì)應(yīng)胸6,肋弓對(duì)應(yīng)胸8,臍對(duì)應(yīng)胸10,腹股溝韌 帶重點(diǎn)平對(duì)胸12。胸髓橫斷時(shí)雙上肢運(yùn)動(dòng)感覺均正常（胸 1損傷除 外），損傷平面以下的肋間肌、腹肌等軀體肌及下肢肌肉均癱瘓，皮 膚反射、腹壁反射、提睪反射、膝腱反射均消失。.腰舐髓損傷：腰1-4橫斷時(shí)舐叢的功能全部喪失，腰叢根 據(jù)平面同表現(xiàn)不同。舐髓高位橫斷時(shí)舐叢大部分功能喪失， 舐叢低位 損傷時(shí)可保留舐叢大部分功能?，F(xiàn)場(chǎng)處理處

38、理原則：首先評(píng)估及處理病人的氣道、呼吸、循環(huán)等基本生 命支持內(nèi)容，翻轉(zhuǎn)病人市要盡量“原木樣滾動(dòng)”，搬抬要“水平樣 搬抬”，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)需專用擔(dān)架及固定設(shè)備充分有效固定后轉(zhuǎn)運(yùn)。器材設(shè)備：硬脊柱固定板、頭部固定器、頸托、約束帶、襯墊 等。鏟式擔(dān)架不能單獨(dú)使用作為頸椎損傷病人的搬抬。四.頸椎損傷處理步驟（一） 頸椎骨折病人的手鎖翻轉(zhuǎn)法1,適用于疑有脊椎骨折的俯臥病人的翻轉(zhuǎn)，最大限度地進(jìn)行 “原木樣滾動(dòng)”，穩(wěn)定受傷脊椎，避免神經(jīng)損傷。.手鎖方法有頭鎖、頭肩鎖、雙肩鎖、頭胸鎖、頭背鎖、胸背鎖、膝鎖等。.急救人員要根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況靈活運(yùn)用上述手法。.在搬運(yùn)此類傷員時(shí)要注意用勁方法，避免受傷。（二）方法與程序3）控制

39、現(xiàn)場(chǎng)：救護(hù)員由正面走向傷者，環(huán)顧四周，確保環(huán)境 安全的情況下接近傷者。如傷者清醒，向傷者解釋并警告?zhèn)卟灰?任何動(dòng)作。4）將俯臥患者翻轉(zhuǎn)成仰臥位：a）救護(hù)員B在傷者的身旁跪下首先用頭背鎖固定傷員頭 頸部,救護(hù)員A跪在傷者的頭頂位置，對(duì)傷者進(jìn)行頭肩鎖 （改良斜方 肌擠壓法）固定頭部，救護(hù)員C在救護(hù)員B身旁靠近傷者下肢處跪 下。救護(hù)員B對(duì)傷者進(jìn)行肢體擺放使傷者適合翻身.救護(hù)員C協(xié)助。b）三人按原木樣滾動(dòng)原則將傷者轉(zhuǎn)到 90度側(cè)位，轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)保 持頭頸胸腰腹在同一軸向。救護(hù)員 B對(duì)傷者進(jìn)行胸背鎖固定完成并 發(fā)出指示后，救護(hù)員 A才可松開頭肩瑣，轉(zhuǎn)換另一側(cè)頭肩鎖.（此 時(shí)C可將硬脊擔(dān)架從患者腳側(cè)插入，緊

40、貼患者后背，然后按后面順 序直接將病人轉(zhuǎn)放在擔(dān)架上）c）救護(hù)員A指示救護(hù)員B及救護(hù)員C對(duì)傷者進(jìn)行軀體軸 位轉(zhuǎn)動(dòng)，使傷者成仰臥位?；颊哐雠P后，救護(hù)員 B對(duì)傷者進(jìn)行胸鎖固 定并發(fā)出指示，救護(hù)員 A更換成頭鎖固定。d）當(dāng)救護(hù)員A完成頭鎖并發(fā)出指令后，救護(hù)員 B才可以松開胸鎖，救護(hù)員B將一只手的食指放在傷者前胸正中央胸骨處,指引救護(hù)員A將傷者的頭部向頭頂測(cè)牽引后，慢慢轉(zhuǎn)動(dòng)調(diào)至正中位 置e）救護(hù)員B對(duì)傷者進(jìn)行初步RABC檢查。確定頸部無出血 后，救護(hù)員C準(zhǔn)備頸托固定5）將仰臥傷者移到長(zhǎng)脊板上a）救護(hù)員B用胸鎖固定傷者頭部，救護(hù)員A轉(zhuǎn)換成頭肩 瑣固定傷者，救護(hù)員B和C做好轉(zhuǎn)動(dòng)傷者的準(zhǔn)備b）三人將傷者向救護(hù)

41、員B方向轉(zhuǎn)動(dòng)成側(cè)位，救護(hù)員C將長(zhǎng)脊板緊靠傷者.救護(hù)員B檢查傷者背部傷情c）救護(hù)員B使用胸鎖替換救護(hù)員A ,使救護(hù)員A轉(zhuǎn)換成 雙肩鎖（斜方肌擠壓法）固定傷者，救護(hù)員A指示救護(hù)員B和C,使用 橫推法，使傷者移上長(zhǎng)脊板。d）救護(hù)員B用胸鎖替換救護(hù)員 A使其轉(zhuǎn)換成頭鎖；救護(hù) 員B和C調(diào)整傷者在長(zhǎng)脊板上的位置并在傷者兩腿之間放襯墊，然后為傷者進(jìn)行安全帶固定。e）救護(hù)員B使用胸鎖，救護(hù)員A和C同時(shí)對(duì)傷者上頭部固定 器。轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意保持呼吸道通暢。6）手鎖動(dòng)作流程：頭背鎖-頭肩鎖（改良斜方肌擠壓法）- 胸背鎖-頭肩鎖-胸鎖-頭鎖-胸鎖-頭肩鎖-胸鎖-雙肩 鎖-胸鎖第6節(jié)燒燙傷六、概述（一）定義：燒燙傷是由火

42、焰、高溫液體/固體和強(qiáng)輻射熱引 起的損傷稱之為燒傷。也由高溫、化學(xué)物質(zhì)或電引起的組織損傷。（二）電灼傷是由電流流經(jīng)身體時(shí)產(chǎn)生 5000 C以上高溫引起 的，有時(shí)又稱為電弧燒傷。在電流進(jìn)入身體的部位，皮膚常常被完全 破壞和燒焦。因?yàn)榻佑|帶電體的皮膚電阻很高， 大量的電能在那里轉(zhuǎn) 換成熱量使表面燒傷。大多數(shù)電灼傷也嚴(yán)重?fù)p傷皮下組織，燒傷的范 圍和深度各不相同。影響范圍可能比灼傷皮膚的面積大得多。 嚴(yán)重的 電休克可使呼吸暫停、心律不齊，引起危險(xiǎn)的心率紊亂。（三）化學(xué)燒傷可由各種刺激性和有毒的化學(xué)物質(zhì)引起， 包括 強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、苯酚、甲苯（有機(jī)溶劑）、芥子氣、磷等?；瘜W(xué)燒傷可 引起組織壞死并在燒傷后幾小

43、時(shí)慢慢擴(kuò)展。七、現(xiàn)場(chǎng)診斷（一）估算燒傷面積1.手掌法 傷員五指并攏，手掌面積相當(dāng)于其體表面積的1%。適用于小面積燒傷的估算。2,中國九分法 將全身表面積劃分為11個(gè)9%,加會(huì)陰1%,即人體表面積為100%。適用于成人大面積燒傷。頭頸 9%X1:發(fā)際、面頸各3%。上肢9%X2:雙上臂7%、雙前臂6%、雙手5%。 軀干9%X3:軀干前面13%、軀干后面13%、會(huì)陰1%。下肢9%x 5+1%:雙愕5%、雙大腿21%、雙小腿13%,雙足7%。（二）判斷燒傷深度. I燒傷及表皮層。燒傷部位出現(xiàn)紅斑、微腫、灼痛、 無水泡。.淺II 0燒傷及真皮及部分生發(fā)層。燒傷部位紅腫，劇痛， 水泡壁薄，基底創(chuàng)面鮮紅、滲

44、出多。.深I(lǐng)I 0燒傷及真皮深層，殘留較深層的毛囊及汗腺。燒 傷部位水泡壁厚或無水泡、基底微濕、紅白相間或色澤民暗，可見小 血點(diǎn)或毛細(xì)血管網(wǎng)擴(kuò)張充血，水腫明顯，痛覺減退，拔毛試驗(yàn)微痛。. III燒傷傷及皮膚全層及皮下、肌肉、骨骼。燒傷部位 創(chuàng)面蒼白、黃白、焦黃以至焦黑、炭化。皮下靜脈栓塞，痛覺消失， 拔毛試驗(yàn)易拔而不痛。（三）傷情分類輕度燒傷 10% / II o小兒減半。中度燒傷1130% / II或10% III ,小兒減半。重度燒傷3150% / II或1120 % III ，小兒減半；如 30% 卜，但有休克、化學(xué)休克、化學(xué)中度或中、重度呼吸道燒傷， 均為重度燒傷。特重度燒傷50% /

45、 II 。小兒減半。（四）呼吸道燒傷的判斷 面部有燒傷，鼻毛燒焦，鼻前庭燒 傷，咽部腫脹，咽部或痰中有碳化物，聲音嘶啞。早期可聞肺部廣泛 干鳴音重者呼吸困難、窒息、喉部可聞干鳴。呼吸道燒傷不計(jì)算燒傷 面積。八、現(xiàn)場(chǎng)處理（一）立即消除致傷因素解除窒息，確保呼吸道通暢。早期積極氣管插管，必要 時(shí)可有16號(hào)粗針頭予以環(huán)甲膜穿刺。糾正休克，可應(yīng)用706代血漿，低分子右旋糖酊、0.9% 鹽水等靜脈點(diǎn)滴。保護(hù)創(chuàng)面，防止繼續(xù)污染和損傷。用無菌或潔凈的三角巾、燒傷單、床單、床單等包扎，不得涂以任何藥物。強(qiáng)酸、強(qiáng)堿燒傷的處理：.強(qiáng)酸燒傷：皮膚及眼燒傷時(shí)立即用大最清水沖沅創(chuàng)面或 眼內(nèi)10分鐘以上。創(chuàng)面按一般燒傷處

46、理；眼燒傷時(shí)用氫化可的松及 氯霉素等眼藥水或眼膏后，雙眼包扎。.消化道燒傷時(shí)嚴(yán)禁催吐及洗胃，以免消化道穿扎；嚴(yán)禁 口服碳酸氫鈉，以免因產(chǎn)生二氧化碳而導(dǎo)致消化道穿孔。 立即口服牛 奶、蛋清、豆?jié){或2.5%氧化鎂、氫氧化鋁凝膠100 ml,以保護(hù)胃粘 膜。. 強(qiáng)堿燒傷：皮膚及眼燒傷時(shí)立即用大量清水沖洗皮膚 及眼內(nèi)，直至皂樣物質(zhì)消失為止。皮膚可用 2%醋酸或食醋濕敷；眼 燒傷禁用酸性液體沖洗，可脹氯霉素眼藥水或眼膏等，雙眼包扎。.消化道燒傷 嚴(yán)禁催吐、洗胃，以免消化道穿孔。立即 口服稀釋的食醋或1%醋酸或檸檬汁等100ml。也可口服牛奶、蛋清、 植物油200ml。對(duì)癥處理：止痛，有外傷者做相應(yīng)處理。

47、積板防治感染、 急性腎功能衰竭、水、電解質(zhì)與酸平衡紊亂等。九、轉(zhuǎn)送要點(diǎn)保持呼吸道通暢，防止窒息。途中嚴(yán)密神志、呼吸、心率、血壓及燒傷部位等病情變 化并隨時(shí)對(duì)癥處理?！咎貏e提示】.燒傷現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)注意安全.檢查處理動(dòng)作輕柔，避免損傷創(chuàng)面第7節(jié)創(chuàng)傷四大技術(shù)（一）指壓動(dòng)脈止血法1,適應(yīng)癥：指壓止血法是指搶救者用手指把出血部位近心端 的動(dòng)脈血管壓在骨骼上，使血管閉塞，血流中斷而達(dá)到止血的目的， 這是一種快速、有效的止血方法，適用于頭面四肢動(dòng)脈出血。.注意事項(xiàng)：1）動(dòng)脈被壓閉后，遠(yuǎn)端供血中斷，有可能出現(xiàn)肢體損傷甚至 壞死。2）很多動(dòng)脈與神經(jīng)相鄰，壓迫時(shí)應(yīng)注意神經(jīng)損傷的問題。3）很多地方有多支動(dòng)脈側(cè)枝供血，故指

48、壓動(dòng)脈止血法不能達(dá) 到完全止血效果應(yīng)配合其他方法使用。4）這種方法僅是一種臨時(shí)的急救方法， 不宜持久采用。止住 血后，應(yīng)根據(jù)具體情況換用其他有效的止血方法，如壓迫止血法，止 血帶止血法等。.頭部止血法1）頜外動(dòng)脈壓迫法a）適應(yīng)癥：面部淺表皮膚粘膜出血b）壓迫點(diǎn)：頜外動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)c）方法：一手固定傷員頭部，用另一手拇指在下頜角前上 方約1.5厘米處即咀嚼肌下緣與下頜骨交接處頜外動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，向下 頜骨方向垂直壓迫，其余四指托住下頜固定頭部。2）顆淺動(dòng)脈壓迫法：a）適應(yīng)癥：頭頂部出血b）方法：雙手食指垂直壓迫耳屏上方 1-2cm處頻淺動(dòng)脈搏 動(dòng)點(diǎn)。3）枕后動(dòng)脈壓迫法a）適應(yīng)癥：枕后出血b）方法：用雙手

49、大拇指壓迫耳后乳突后下方枕動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn).頸動(dòng)脈止血法1）適應(yīng)癥：頸動(dòng)脈近頭端意外損傷大出血。非緊急的特殊情 況，勿用此法。2）方法：用拇指在甲狀軟骨，環(huán)狀軟骨外側(cè)與胸鎖乳突肌前 緣之間的頸動(dòng)脈搏動(dòng)處，向頸椎方向壓迫，其四指固定在傷員的頸后 部。嚴(yán)禁雙側(cè)同時(shí)壓迫。.鎖骨下動(dòng)脈止血法1）適應(yīng)癥：用于肩部、腋窩或上肢出血。2）方法：用拇指在鎖骨上窩處向下垂直壓迫鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，其余四指固定肩部.上肢止血法1）肱動(dòng)脈止血點(diǎn)：a）適應(yīng)癥：前臂大出血b）方法：一手握住傷員傷肢的腕部，將上肢外展外旋，另 一只手向肱骨方向垂直壓迫腋下肱二頭肌內(nèi)側(cè)肱動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)2）尺模動(dòng)脈止血點(diǎn)：a）適應(yīng)癥：手部大出血b）方法：

50、雙手拇指分別垂直壓迫腕橫紋上方兩側(cè)尺模動(dòng)脈 搏動(dòng)點(diǎn)3）指動(dòng)脈止血點(diǎn)a）適應(yīng)癥：手指出血b）方法：拇指及食指壓迫指根兩側(cè)指動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)7,下肢止血法1）股動(dòng)脈止血點(diǎn)：a）適應(yīng)癥：下肢大出血b）方法：用兩手拇指重疊放在腹股溝韌帶中點(diǎn)稍下方、大 腿根部股動(dòng)脈搏動(dòng)處用力垂直向下壓迫。2）月國動(dòng)脈止血點(diǎn)：a）適應(yīng)癥：小腿出血b）方法：用手拇指在幗窩橫紋中點(diǎn)胭動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)處向下垂 直壓迫。3）足背動(dòng)脈與脛后動(dòng)脈止血法a）適應(yīng)癥：足部出血。b）用兩手拇指分別壓迫足背中間近腳腕處（足背動(dòng)脈）以及足跟內(nèi)側(cè)與內(nèi)踝之間處（脛后動(dòng)脈）。（二）填塞止血法.適應(yīng)癥：本法用于傷口較深或伴有大的動(dòng)、靜脈損傷出血 嚴(yán)重時(shí)，還可直接

51、用于不能采用指壓止血法或止血帶止血法的出血部 位。.方法：用無菌的棉墊、紗布等，緊緊填塞在傷口內(nèi)，再用 繃帶或者三角巾等進(jìn)行加壓包扎，松緊以剛好達(dá)到止血目的為宜。（三）加壓包扎止血法.適應(yīng)癥：動(dòng)脈出血、靜脈出血、毛細(xì)血管出血.注意事項(xiàng)：傷口覆蓋無菌敷料后，再用厚紗布、棉墊置于無 菌敷料上面，然后再用繃帶、三角巾等緊緊包扎，以停止出血為度。 傷口應(yīng)盡量清潔，包扎要牢固。（四）止血帶止血法.適應(yīng)癥：加壓包扎不能奏效的四肢大血管出血.材料：繃帶、橡皮條、寬布條、三角巾、毛巾等，禁用鐵絲、電線、繩索。.注意事項(xiàng)：1）上止血帶位置：上肢止血應(yīng)在上臂上 1/3或下1/3處上止 血帶。在實(shí)際搶救傷員的工作中

52、，往往把止血帶結(jié)扎在靠近傷口處的 健康部位，有利于最大限度地保存肢體。但上臂中1/3會(huì)損傷模神經(jīng)， 而前臂和小腿血管走行較深，止血帶效果不佳2）在止血帶上標(biāo)明上止血帶的時(shí)間3）結(jié)扎肢體90分鐘后遠(yuǎn)端組織開始出現(xiàn)壞死，故45分鐘左 右應(yīng)放松一次。每次1-5分鐘（根據(jù)局部出血情況）4）解除止血帶，應(yīng)在采取其他有效的止血方法后方可進(jìn)行。 如組織已發(fā)生明顯廣泛壞死時(shí)，在截肢前不宜松解止血帶。.方法：1）充氣止血帶止血法：也可用血壓計(jì)袖帶代替，具壓迫面積 大，對(duì)受壓迫的組織損傷較小，并容易控制壓力，放松也方便，為首 選方法。2）橡皮止血帶止血法：如聽診器膠管，它的彈性好，使用易 使血管閉塞，但管徑過細(xì)易

53、造成局部組織損傷。操作時(shí)，在準(zhǔn)備結(jié)扎 止血帶的部位加好襯墊，以左手拇指和食、中指拿好止血帶的一端， 另一手拉緊止血帶圍繞肢體纏繞一周，壓住止血帶的一端，然后再纏 繞第二周，并將止血帶末端用左手食、中指夾緊，向下拉出固定即可。 還可將止血帶的末端插入結(jié)中，拉緊止血帶的另一端，使之更加牢固。3）布帶止血法：如無橡皮止血帶，可根據(jù)當(dāng)時(shí)情況，就便取 材，如三角巾、繃帶、領(lǐng)帶、布條等均可，折疊成條帶狀，即可當(dāng)作 止血帶使用。上止血帶的部位加好襯墊后，用止血帶纏繞，然后打一 活結(jié)，再用一質(zhì)硬短棒的一端插入活結(jié)一側(cè)的止血帶下，并旋轉(zhuǎn)絞緊至停止出血為度，再將短棒、筷子或鉛筆的另一端插入活結(jié)套內(nèi)，將 活結(jié)拉緊即

54、可。（五）藥物止血法：奧運(yùn)期間使用藥物止血應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定程序使用二.包扎（一） 注意事項(xiàng)：.包扎前要充分暴露傷口，判斷傷情，采取相應(yīng)措施妥善處 理傷口。.所用包扎材料應(yīng)保持無菌，包扎傷口要全部覆蓋包全，防 止再次污染。.包扎的松緊度要適當(dāng)，過緊影響血液循環(huán)，過松敷料易松 脫或移動(dòng)。.包扎打結(jié)或用別針固定的位置，應(yīng)在肢體的外側(cè)或前面， 避免在傷口處或坐臥受壓的地方。.包扎傷口時(shí)，動(dòng)作要迅速、敏捷、謹(jǐn)慎，不要碰撞和污染 傷口，以免引起疼痛、出血或污染。.上肢的嚴(yán)重外傷包扎后應(yīng)用三角巾懸掛固定， 以保護(hù)傷肢。（見三角巾固定法）（二）繃帶的基本包扎法1. 一般包扎法：1）環(huán)繞法（也叫環(huán)行帶）2）螺旋法

55、3）“ 8”字帶.頭頂部包扎法1）風(fēng)帽式繃帶2）下頜包扎法.肘部“ 8”字形包扎法.手部包扎法“人”字式包扎法2）拇指包扎法.足部包扎法.殘端包扎（三）三角巾包扎法.頭部包扎.肩部部包扎.眼部包扎.肩部包扎法.胸背部包扎法.腹部包扎法.手足包扎法（四）特殊傷口包扎法1.腹部?jī)?nèi)臟脫出的包扎方法：當(dāng)腹部受到撞擊、刺傷時(shí)，腹 腔內(nèi)的器官如結(jié)腸、小腸脫出體外，這時(shí)不要將其壓塞回腹腔內(nèi)，而 要采用特殊的方法進(jìn)行包扎。先用生理鹽水浸泡后的大塊紗布覆蓋在 脫出的內(nèi)臟上，用繃帶或三角巾圍成保護(hù)圈，放在脫出的內(nèi)臟周圍， 再用合適大小的器皿罩在外面，然后用三角巾包扎固定。傷員取仰臥 位或半臥位，下肢屈曲，盡量不要

56、咳嗽，嚴(yán)禁飲水進(jìn)食。2,異物刺入體內(nèi)的包扎方法：異物刺入體內(nèi)后，切忌拔出異再包扎。因?yàn)檫@些異物可能刺中重要器官或血管。如果把異物拔出，會(huì)造成出血不止和新的損傷。正確的包扎方法是：先將兩塊棉墊或替 代品安放在異物顯露部分的周圍，盡可能使其不搖動(dòng)，然后用棉墊包 扎固定，使刺入體內(nèi)的異物不會(huì)脫落。還可制作環(huán)行墊，用于包扎有 異物的傷口，避免壓住傷口中的異物。搬運(yùn)中絕對(duì)不許擠撞傷處。3.開放型氣胸傷口的包扎：早期開放型氣胸用紗布將傷口壓迫止血后應(yīng)盡快用大于傷口邊緣 5厘米的不透氣敷料封閉傷口。對(duì)于 晚期的張力型氣胸可選用質(zhì)軟有彈性的敷料做成活瓣排氣。三.固定（一）固定材料的選擇.木制夾板：最常用的固定

57、材料。有各種長(zhǎng)短不同的規(guī)格以適合不同部位的需要.塑料夾板：事先用熱水浸泡軟化，塑形化托住受傷部位包 扎，冷卻后塑料夾板變硬起到固定作用。.充氣夾板：為一種筒狀雙層塑料膜，使用時(shí)將塑料膜套在 需要固定的肢體外，擺好肢體的功能位，下肢伸直，上肢屈曲，再向 進(jìn)氣閥充氣，充氣后立刻變硬而達(dá)到固定的目的。.可塑夾板：可根據(jù)傷肢狀態(tài)塑形，然后用三角巾或繃帶捆 綁固定。.牽引夾板：即能固定保護(hù)傷肢又能達(dá)到牽引效果，減輕疼 痛。.頸托：頸椎外傷后，懷疑頸椎骨折或脫位時(shí)必須用頸托固 定。但頸托不能完全固定頭頸部，搬運(yùn)時(shí)必須配合頭部固定器使用。.三角巾固定法：利用三角巾懸吊法固定上肢，捆綁法固定 下肢。簡(jiǎn)便易用。（二）外傷固定的注意事項(xiàng).有開放性的傷口應(yīng)先止血、包扎，然后固定。如有危及生 命的嚴(yán)重情況先搶救，病情穩(wěn)定后再固定。.懷疑脊椎骨折、大腿或小腿骨折，應(yīng)就地固定，切忌隨便 移動(dòng)傷員。.固定應(yīng)力求穩(wěn)定牢固，固定材料的長(zhǎng)度應(yīng)超過固定兩端的 上下兩個(gè)關(guān)節(jié)。大腿應(yīng)超過三個(gè)關(guān)節(jié)。.固定后應(yīng)檢查遠(yuǎn)端供血情況，防止固定、填充物阻斷血流。（三）骨折固定法.上肢的固定1）三角巾大手掛：a）適應(yīng)癥：上臂、前臂的外傷和骨折固定b）方法：將三角巾放于患側(cè)胸部，底邊和軀干平行，頂角 對(duì)著傷臂的肘部，傷臂肘部彎成 80度放在三角 巾中部。三角巾上端越過健側(cè)肩部從頸后轉(zhuǎn)回患 側(cè)，下端繞過