國內(nèi)兒童慢咳流行病現(xiàn)狀及病因分析

1、國內(nèi)兒童慢咳流行病現(xiàn)狀及病因分析國內(nèi)兒童慢咳流行病現(xiàn)狀及病因分析主要內(nèi)容兒童慢性咳嗽概況兒童慢性咳嗽概念與時間定義兒童慢性咳嗽病因、診斷與治療兒童慢性咳嗽診斷思路與步驟兒童慢性咳嗽診治原則與對策主要內(nèi)容兒童慢性咳嗽概況兒童慢性咳嗽概念與時間定義兒童慢性咳Carter ER, et al. Cough. 2006;2:11美國西雅圖中學生慢性咳嗽調(diào)查（2006）兒童慢性咳嗽臨床流行病學陸權(quán),等. 中華兒科雜志, 2012, 50(2):83-92中華醫(yī)學會兒科呼吸學組.中華兒科雜志,2014,52(3):1-5 2397名中學生（11-15歲） 呼吸癥狀問卷調(diào)查有痰持續(xù)咳嗽患兒無痰持續(xù)咳嗽患兒C

2、hang AB, et al. Chest ,2012,142(4):943950Harnden A, et al. BMJ, 2006,333:174-177Carter ER, et al. Cough. 2006;慢性咳嗽：兒科最常見主訴 美國學齡前兒童：每月35因咳嗽就診，711歲，9有慢性咳嗽 我國兒童：患病率？構(gòu)成？干性？濕性？就診比例？ 單純咳嗽：是否可以是正常？ 正常與否界限？美國（美國胸科醫(yī)師協(xié)會） 兒童慢性咳嗽診斷與治療臨床實踐指南（2006）我國（中華醫(yī)學會兒科分會、呼吸分會） 成人咳嗽的診斷與治療指南，2005.11 兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行），2008.2 中

3、國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013年修訂），2014.3 Marchant JM, et al. Chest,2006,129:1132-1441Chang AB,Glomb WB. Chest, 2006,129(suppl 1):S260-S283中華醫(yī)學會兒科呼吸學組.中華兒科雜志,2008,46(2):104-107中華醫(yī)學會兒科呼吸學組.中華兒科雜志,2014,52(3):1-5兒童慢性咳嗽：關注熱點慢性咳嗽：兒科最常見主訴Marchant JM, et al 兒童哮喘：漏診率高 在4387名漏診兒童 46.2%曾被懷疑哮喘或診斷喘息性支氣管炎 41.6%曾被診斷為肺炎或支氣管炎

4、哮喘的正確診斷率仍有待提高既往未明確診斷哮喘的兒童達 31.4% 確定為典型哮喘的兒童中，既往正確診斷率（哮喘或CVA）為69.9% 確定為CVA的兒童中，既往正確診斷率僅為56.8%，21.0% 被診斷為支氣管炎中華醫(yī)學會兒科呼吸學組. 中華兒科雜志, 2016, 54(3):167-181兒童慢性咳嗽：如何提高診斷率、有效治療率？兒童慢性咳嗽：診斷率？ 兒童哮喘：漏診率高 在4387名漏診兒童哮喘的正確診斷兒童慢性咳嗽：多因素影響Nicola M, et al. Pediatric respiratory Reviews,2003:184-192Martin RJ. Am J Cell M

5、ol Biol, 2001, 24: 577-582兒童慢性咳嗽：多因素影響Nicola M, et al. P慢性咳嗽與氣道炎癥、高反應性感染、過敏、刺激、PM2.5、污染等氣道粘膜上皮細胞破壞削弱氣道對變應原的防御能力神經(jīng)遞質(zhì)水平增加速激肽、P物質(zhì)的增加激活氣道上皮細胞釋放炎癥介質(zhì)組胺、白三烯、IL- 1等細胞因子氣道平滑肌收縮，氣道粘液分泌增加，纖毛細胞分化及纖毛擺動受損氣道炎癥、反應性增高咳嗽Footitt J, et al.Pulmonary Pharmacol Therap,2009,22:108-113持續(xù)存在？慢性咳嗽？持續(xù)短暫咳嗽終止infectioninflammation

6、Chung KF, et al. Lancet. 2008;371(9621):1364-74 慢性咳嗽與氣道炎癥、高反應性感染、過敏、刺激、PM2.5、污兒童慢性咳嗽（CVA）：轉(zhuǎn)歸、預后？Todokoro M,et al.Ann Allergy Asthma Immunol,2003,90:652-659兒童慢性咳嗽（CVA）：轉(zhuǎn)歸、預后？Todokoro M,e（3周-8周）ACCP PIC指南2006Braman SS, et al. Postinfectious cough. Chest, 2006, 129 (1 suppl) :138S46SPIC：與其他慢性咳嗽相關性疾??？（3

7、周-8周）ACCP PIC指南2006Braman S主要內(nèi)容兒童慢性咳嗽概況兒童慢性咳嗽概念與時間定義兒童慢性咳嗽病因、診斷與治療兒童慢性咳嗽診斷思路與步驟兒童慢性咳嗽診治原則與對策主要內(nèi)容兒童慢性咳嗽概況兒童慢性咳嗽概念與時間定義兒童慢性咳兒童慢性咳嗽性質(zhì)與時間 兒童咳嗽 咳嗽性質(zhì) 正?？人裕ㄆ谕钥人?預期咳嗽，expected cough） 特異性咳嗽（specific cough） 非特異性咳嗽（non-specific cough）：咳嗽是唯一或主要臨床表現(xiàn) 咳嗽時間 急性咳嗽（ 2 周） 遷延性咳嗽（ 2 周，4 周） 慢性咳嗽（ 4 周） ：非特異性咳嗽（non-specifi

8、c cough） 干性咳嗽：干咳為主，也可有少許白色泡沫痰？胸部X線未見異常 濕性咳嗽：有痰咳嗽，痰量？持續(xù)咳？間歇咳？胸部X線未見異常 Chang AB, et al. Chest, 2016,149:120-142 Douros K, et al. Chest, 2011,140:317-323兒童慢性咳嗽性質(zhì)與時間 兒童咳嗽Chang AB, et 主要內(nèi)容兒童慢性咳嗽概況兒童慢性咳嗽概念與時間定義兒童慢性咳嗽病因、診斷與治療兒童慢性咳嗽診斷思路與步驟兒童慢性咳嗽診治原則與對策主要內(nèi)容兒童慢性咳嗽概況兒童慢性咳嗽概念與時間定義兒童慢性咳兒童慢性咳嗽病因（一） Diagnostic Dis

9、tribution of the Patients * Diagnosis ValuesAsthma plus asthma-like symptoms 27 (25)Protracted bronchitis 25 (23.4)UACS 22 (20.3)Protracted bronchitis plus asthma-like symptoms 13 (12)UACS plus asthma-like symptoms 8 (7.4)GERD 5 (4.6)Bronchiectasis 3 (2.7)Natural recovery 2 (1.8)Tuberculosis 1 (0.9)

10、Congenital malformation 1 (0.9)Mycoplasma infection 1 (0.9)* Values are given as No. (%)Asilsory S,et al.Chest.2008,134(6):1122-8. 兒童慢性咳嗽病因（一） DiagnoNiimi A, et al. J Asthma, 2013; 50(9): 932-937Chang AB, et al. Chest 2012; 142(4):943950兒童慢性咳嗽病因（二）Niimi A, et al. J Asthma, 201兒童慢性咳嗽病因（三） 中國兒童慢性咳嗽首診病

11、因構(gòu)成比陸權(quán),等. 中華兒科雜志, 2012, 50(2):83-92中華醫(yī)學會兒科呼吸學組.中華兒科雜志,2014,52(3):1-5 兒童慢性咳嗽病因（三） 中國兒童慢性咳嗽首診病因構(gòu)成比（一）咳嗽變異性哮喘 （cough variant asthma，CVA）1、咳嗽持續(xù)4周，常在運動、夜間和（或）凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息2、臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效3、抗哮喘藥物診斷性治療有效4、排除其他原因引起的慢性咳嗽5、支氣管激發(fā)試驗陽性和（或）PEF日間變異率（連續(xù)監(jiān)測2周）13%6、個人或一、二級親屬過敏性疾病史，或變應原檢測陽性診斷基本條件中華醫(yī)學會兒科呼吸

12、學組. 中華兒科雜志, 2016, 54(3):167-181（一）咳嗽變異性哮喘 （cough varianCVA與CA具有相同病理生理特征 Niimi A, et al. Eur Respir J 1998;11(5):1064-9Niimi A, et al. Pulm Pharmacol Ther. 2004;17(6):441-6Nakajima T, et al.Allergol Int, 2006;55:149-155 Niimi A, et al. Lancet 2000;356;564565中華醫(yī)學會兒科呼吸學組. 中華兒科雜志, 2016, 54(3):167-181氣道E

13、OS浸潤 氣道炎癥 氣道高反應 氣道重塑 CVA與CA具有相同病理生理特征 Niimi A, et aCVA：氣道慢性炎癥性改變 慢性咳嗽為主要癥狀：Cough 有異于典型哮喘：Variant 仍屬于哮喘：Asthma CVA：可發(fā)展為典型哮喘 可出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作 CA：未完全控制可表現(xiàn)為CVA R RemodelingCVA：氣道慢性炎癥性改變 慢性咳嗽為主要癥狀：CoughCVA治療選擇診斷性治療 支氣管舒張劑抗氣道慢性炎癥治療 ICS治療為基礎，（遵指南、個體化）吸入治療 LTRA抗過敏治療合并癥治療 AR、UACS等對癥治療抗感染治療 抗生素？中華醫(yī)學會兒科呼吸學組. 中華兒科雜志,

14、2016, 54(3):167-181申昆玲，等.臨床兒科雜志，2014，32（6）：504-511CVA治療選擇診斷性治療中華醫(yī)學會兒科呼吸學組. 中華兒科雜非首次診斷CVA 診斷明確（理解？）：進行規(guī)范化的抗哮喘治療首次診斷CVA 考慮診斷（理解？），如何治療？ 支氣管舒張劑：診斷性治療 有效：早期和規(guī)范化使用ICS治療，降低發(fā)展成典型哮喘風險 無效：重新評估、隨訪，進一步鑒別診斷 有效：進一步治療，CVA：BUD霧化吸入治療 方法： 起始治療，0.51 mg/次，12次/d，控制癥狀 繼續(xù)治療，0.5 mg/次，1次/d ，繼續(xù)緩解 減量治療，0.5 mg/次，1次/2d，完全緩解 時間

15、： 68 周CVA治療申昆玲，等.臨床兒科雜志，2014，32（6）：504-511中國兒童慢性咳嗽協(xié)作組.中華兒科雜志,2014,52(3):163-170非首次診斷CVACVA治療申昆玲，等.臨床兒科雜志，2014霧化吸入BUD治療兒童CVA洪建國,等.中國實用兒科雜志. 2012,27(4):270-274 為期7周、903名(5歲)、全國多中心、開放性、非干預性臨床研究主要目的：布地奈德混懸液治療門診 5歲CVA患兒的療效次要目的：CVA患兒對ICS治療的依從性 BUD治療后對患兒癥狀的影響 BUD治療CVA患兒生活質(zhì)量 BUD治療CVA患兒總體評價霧化吸入BUD治療兒童CVA洪建國,

16、等.中國實用兒科雜志. 霧化吸入BUD：顯著改善兒童CVA癥狀霧化吸入BUD顯著降低日間評分* P0.0001洪建國,等.中國實用兒科雜志. 2012,27(4):270-274 * P0.0001霧化吸入BUD顯著夜間癥狀評分霧化吸入BUD顯著減少舒張劑使用霧化吸入BUD：顯著改善兒童CVA癥狀霧化吸入BUD*洪建國,等.中國實用兒科雜志,2012,27(4):270-274顯著減少CVA合并用藥 顯著提高CVA有效控制率*P0.0001霧化吸入BUD：顯著改善兒童CVA癥狀違反醫(yī)囑天數(shù)接受程度高，依從性好自我評估良好洪建國,等.中國實用兒科雜志,2012,27(4):270-CVACA：I

17、CS干預作用（n=20,6例哮喘）（n=35,2例哮喘）（平均隨訪3.7年，P 4周， 8周？ 病毒、支原體、衣原體、百日咳桿菌、結(jié)核桿菌感染 氣道上皮壞死、脫落或化生，完整性破壞 一過/持續(xù)性氣道炎癥/AHR，BHR 咳嗽反射敏感性增高2、臨床特點與診斷 近期有明確的呼吸道感染病史 咳嗽以干咳為主，或少量白色黏痰，具有一定的自限性 胸片正常，或僅有紋理增多 肺功能正常，肺部音粗/正常中華醫(yī)學會兒科呼吸學組.中華兒科雜志,2014,52(3):1-5 （二）呼吸道感染后咳嗽 （post-infe3、治療 抗感染？ 抗病毒：基本無效 抗生素：首選大環(huán)內(nèi)酯（希舒美） 支氣管擴張劑 ? 白三烯受體拮

18、抗劑 ? M-受體阻滯劑 ? 糖皮質(zhì)激素 霧化吸入BUD混懸液，起始治療頻次、療程依病情而定 起始治療：0.51 mg/次，2次/d，控制癥狀 繼續(xù)治療：0.5 mg/次，1次/d ，維持 療程：23 周？ ICS？口服？ Pratter MR,et al. Chest，2006，129（1 Supple）:72S-74SKopriva F,et al. J Asthma,2004,41(7):715-720申昆玲，等.臨床兒科雜志，2014，32（6）：504-5113、治療Pratter MR,et al. Chest，20支原體感染（肺炎）后PIC支原體肺炎治療原則 抗感染：希舒美，方法

19、？療程？ 霧化吸入糖皮質(zhì)激素：減輕氣道炎癥反應 降低氣道高反應性 促進纖毛上皮細胞功能恢復 有助于清除肺炎支原體 霧化吸入BUD混懸液：治療支原體肺炎 急性期：0.51 mg /次 + 2RA 或/和M受體阻滯劑，2次/d ，13周 有明顯咳嗽、喘息，X-線：明顯炎癥反應、肺不張等 恢復期：0.5 mg/次，2次/d，或 1 mg/次，1次/d，13月后復查 有氣道高反應， X-線：有小氣道炎癥申昆玲，等.臨床兒科雜志，2014，32（6）：504-511支原體感染（肺炎）后PIC支原體肺炎治療原則申昆玲，等.臨床（三）上氣道咳嗽綜合征 （upper airway cough syndrome

20、, UACs）1、概念 上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome, UACs） 鼻咽部等上氣道疾病，引起慢性咳嗽 鼻后滴漏（流）綜合征（postnasal drip/drainage syndrome, PNDs） 鼻腔分泌物經(jīng)鼻后孔倒流至咽部，引起慢性咳嗽2、臨床特點與診斷 咳嗽伴或不伴咳痰，以清晨或體位改變時為甚 鼻塞、流涕、清嗓、咽部異物、瘙癢、咽后刮擦感 咽部滴流感，或咽后壁有黏液附著感 咽后壁濾泡增生，部鵝軟石樣改變，有黏液附著 各病因疾病相關癥狀、體征Chang AB,Glomb WB. Chest, 2006,129(suppl 1):S260-S

21、283 中華醫(yī)學會兒科呼吸學組.中華兒科雜志,2014,52(3):1-5 （三）上氣道咳嗽綜合征 （upper airwa3、病因診斷 鼻炎（過敏，非過敏，藥物性）、鼻息肉 慢性鼻竇炎（過敏，非過敏） 慢性咽（喉）炎、扁桃體炎、腺樣體肥大 環(huán)境刺激物4、治療 病因治療 抗生素治療 ? 全身？（大環(huán)內(nèi)酯？頭孢？），局部？ 抗組胺藥、局部收縮血管藥? 局部鼻用激素 ? ICS？ 白三烯受體拮抗劑 ? 手術(shù)治療 ? 3、病因診斷（）過敏性鼻炎 （allergic rhinitis，AR） 臨床特點與診斷 過敏，非過敏，藥物性，常伴有其他過敏性疾病如濕疹、哮喘等 兒童AR咳嗽受體的敏感性非常高 噴嚏

22、、鼻癢、流涕、鼻塞四大癥狀 鼻甲水腫、黏膜蒼白或紫色， 黏膜表面有水樣黏液 常見合并癥：結(jié)膜炎、鼻竇炎 治療 口服抗組胺藥：A 鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素： B 白三烯受體拮抗劑：A 變應原特異性免疫：BBarbi E, et al. Pediatric Allergy and Immunology,2007,18(supple):22-24中華醫(yī)學會兒科呼吸學組.中華兒科雜志,2014,52(3):1-5 （）過敏性鼻炎 （allerg（） 急/慢性鼻竇炎 （acute/chronic sinusitis） 臨床特點與診斷 急性鼻竇炎反復發(fā)作所致，嬰幼兒也可發(fā)病 咳嗽（？）、咳痰，清嗓音（？），入睡后加

23、重，或晨起加重 鼻塞，鼻道、咽后壁濃性分泌物，嗅覺減退 咽痛、咽部異物、咽干、咽癢；頭痛、頭昏、發(fā)熱 局部壓痛、黏膜充血、鼻竇開口、咽后壁濃性分泌物 X-片、鼻竇CT？具有重要診斷價值 治療 抗組胺藥和血管減充劑 局部抗生素？全身抗生素？ 上頜竇穿刺沖洗、手術(shù)治療Rice DH. J Respir Dis,2005,26(10):415-422Kinney WL.J Respir Dis,2003,24(7):292-296（） 急/慢性鼻竇炎 國內(nèi)兒童慢咳流行病現(xiàn)狀及病因分析（）慢性咽（喉）炎 （chronic pharyngitis） 臨床特點與診斷 常繼發(fā)于鼻、鼻竇、增殖體、扁桃體的慢性

24、炎癥 很多慢性咳嗽常伴隨慢性咽炎改變 “吭、咯清嗓音”、刺激性“咳嗽” 咽癢、咽部異物、咽干、咽痛、異物感咽 常有咽炎/上呼吸道感染急性發(fā)作 咽后壁充血，濾泡增生，黏附白色點狀/膿性分泌物 治療 抗生素？ 糖皮質(zhì)激素霧化吸入？ 白三烯受體拮抗劑 ? 中醫(yī)中藥?（）慢性咽（喉）炎 （chro（）慢性扁桃體炎 （chronic tonsillitis） 臨床特點與診斷 常繼發(fā)反復上呼吸道感染、急性扁桃體炎 常無自覺癥狀 扁桃體腫大，常導致上氣道梗阻，張口呼吸，睡眠障礙 嚴重者，長期咳嗽 可伴有頸淋巴結(jié)炎、中耳炎 治療 抗感染（急性發(fā)作） 手術(shù)治療 中醫(yī)中藥 白三烯受體拮抗劑？（）慢性扁桃體炎 （c

25、hro 臨床特點和診斷 特應性體質(zhì)，抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素治療有效，支氣管舒張劑無效 非BA、CVA、EB等，文獻中將這類咳嗽稱為AC（專家觀點） 咳嗽持續(xù)4周，呈刺激性干咳 肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性 咳嗽感受器敏感性增高 痰中EOS正常，極少發(fā)展為哮喘，過敏原檢測陽性，或 TIgE / SIgE 增高 除外其他原因引起的慢性咳嗽 （四）過敏/變應性咳嗽 （allergic/atopic cough，AC）抗組胺藥物 治療有效糖皮質(zhì)激素 治療有效中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組慢性咳嗽協(xié)作組中華兒科雜志,2014;52(3):184-188Fujimura M, et al. Thorax

26、,2003,58(1):14-18 臨床特點和診斷 （四）過敏/變應性咳嗽 臨床特點和診斷 1989年Gibson首先報道EB，在成人慢性咳嗽病因中占13.5% 兒童僅占0.57%，或許與國內(nèi)開展誘導痰技術(shù)和EOS計數(shù)不普及有關 刺激性咳嗽持續(xù)4周 胸部X線片正常 肺通氣功能正常，且無氣道高反應性 痰液中嗜酸性粒細胞相對百分數(shù)3% 除外其他原因引起的慢性咳嗽（五）嗜酸性粒細胞性支氣管炎 （eosinophilic bronchitis，EB）支氣管舒張劑治療無效OCS或ICS 治療有效中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組慢性咳嗽協(xié)作組.中華兒科雜志,2014;52(3):184-188. 臨床特點和診

27、斷（五）嗜酸性粒細胞性支氣管炎 （六）胃食管返流性咳嗽 （gastroesophageal reflux cough, GERC） 臨床特點與診斷 嬰幼兒期可為生理現(xiàn)象，但具有病理意義 微量吸入（胃酸、胃內(nèi)容物），迷走-迷走反射 咳嗽可為主要的臨床表現(xiàn)，或唯一表現(xiàn)，陣發(fā)性干咳，可有少許痰液 咳嗽大多發(fā)生在夜間？（嬰幼兒？學齡前兒童？學齡兒童？） 伴有反流癥狀或進食后咳嗽加重 胸骨后燒心、燒灼感，反酸、噯氣、胸悶口腔有酸味 嬰幼兒可窒息、心動過緩等，甚至生長發(fā)育落后 24h食道PH監(jiān)測陽性（Demeester 積分 12.70，或SPA 75%異常） 食管PH 4周 不能以特殊病因解釋 HRCT

28、：支氣管管壁增厚、疑似支氣管擴張 很少肺過度充氣（有別于哮喘） BALF：中性粒細胞（）和/或細菌培養(yǎng)（+） 抗生素：治療2周以上，明顯有效 排 除：其他呼吸道疾?。钥人裕?治療：抗感染治療 阿莫西林:克拉維酸鉀（7:1） 或第2代及以上頭孢菌素，或阿奇霉素 療程：24周PBB：臨床特點、診斷與治療中華醫(yī)學會兒科呼吸學組.中華兒科雜志,2014,52(3):1-5 Kompare M, et al. J Pediatr,2012,160(1):88-92 臨床特點與診斷PBB：臨床特點、診斷與治療中華醫(yī)學會Chang AB, et al. Pediatric Pulmonology, 20

29、16,51:225-242PBB臨床診斷標準Chang AB, et al. Pediatric Pul（十）先天性因素/基因突變 （呼吸道、血管、腫瘤等）支氣管肺發(fā)育不良原發(fā)性纖毛運動障礙支/氣管先天性軟化囊性纖維化（十）先天性因素/基因突變 （呼吸道、（十一）兒童抽動癥 （Tourette Syndrome） 臨床特點 不由自主、反復、快速一個或多個部位的肌肉抽動和發(fā)聲抽動綜合征 簡單運動性抽動 復雜運動性抽動 簡單發(fā)聲性抽動 吸鼻、清嗓、咳嗽、尖叫、犬吠聲 復雜發(fā)聲性抽動 發(fā)聲與多種運動聯(lián)合抽動 治療 針對抽動癥的藥物和心理治療中華醫(yī)學會兒科呼吸學組.中華兒科雜志,2014,52(3):

30、1-5 （十一）兒童抽動癥 （To（十二）心因/習慣性咳嗽 （psychogenic cough） 臨床特點 由于心理問題/或有意清喉，引起咳嗽 日間咳嗽，夜間/專注于某一事物咳嗽消失 常伴有焦慮癥狀，心理應激可觸發(fā)或加劇咳嗽 伴發(fā)刻板的或特征性的動作 年齡較大的學齡兒童，女性發(fā)生率更高 體檢一般無異常，肺功能正常 一般為排他性診斷 治療 止咳、暗示、心理，抗焦慮中華醫(yī)學會兒科呼吸學組.中華兒科雜志,2014,52(3):1-5 （十二）心因/習慣性咳嗽 主要內(nèi)容兒童慢性咳嗽概況兒童慢性咳嗽概念與時間定義兒童慢性咳嗽病因、診斷與治療兒童慢性咳嗽診斷思路與步驟兒童慢性咳嗽診治原則與對策主要內(nèi)容兒童慢性咳嗽概況兒童慢性咳嗽概念與時間定義兒童慢性咳 病史與體格檢查 咳嗽病史：持續(xù)時間？性質(zhì)？晝夜節(jié)律？誘發(fā)因素？伴隨癥狀？ 體格檢查：肺部聽診 輔助檢查 胸部影像學檢查