常見(jiàn)高血壓的危象的治療

1、常見(jiàn)高血壓的危象的治療常見(jiàn)高血壓的危象的治療提 綱主動(dòng)脈夾層圍手術(shù)期血壓管理子癇和子癇前期顱內(nèi)出血高血壓伴急性左心衰嗜鉻細(xì)胞瘤提 綱主動(dòng)脈夾層常見(jiàn)高血壓的危象的治療十二五期間我國(guó)15家中心5048例急性主動(dòng)脈夾層臨床注冊(cè)登記5048例患者平均發(fā)病年齡為（51.011.6）歲，男女比例為3.81。疼痛（包括胸前、后背和腹痛等）占92.4%（4663/5048），為最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)78.21%（3948/5048）的患者合并有高血壓，其中46.1%的患者從未用藥，36.7%的患者用藥但血壓未達(dá)標(biāo)有長(zhǎng)期飲酒史14.24%，長(zhǎng)期吸煙史33.26%。其他發(fā)病危險(xiǎn)因素還包括有外傷和心血管手術(shù)史、馬凡綜合征

2、及主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形、激素及免疫抑制劑長(zhǎng)期應(yīng)用AAD患者藥物保守治療17.5%，病死率26.95% 其中AAAD病死率41.94% AAAD外科手術(shù)為71.7%，病死率4.67%；ABAD介入治療占76%，病死率為1.77%；雜交手術(shù)170例，病死率為5.88%十二五期間我國(guó)15家中心5048例急性主動(dòng)脈夾層臨床注冊(cè)登常見(jiàn)高血壓的危象的治療急性主動(dòng)脈綜合癥首選受體拮抗劑或/受體拮抗劑急性主動(dòng)脈綜合癥首選受體拮抗劑或/受體拮抗劑常見(jiàn)高血壓的危象的治療常見(jiàn)高血壓的危象的治療主動(dòng)脈瘤慢性治療主動(dòng)脈瘤慢性治療主動(dòng)脈內(nèi)支架安置前后血壓的控制安置主動(dòng)脈支架時(shí)，患者應(yīng)該維持低血壓和心動(dòng)過(guò)緩支架植入后，血壓應(yīng)

3、維持在稍高一點(diǎn)水平，以確保脊柱血供，避免缺血.MAP 80-90 mmHg48 小時(shí)后調(diào)整到較高一點(diǎn)主動(dòng)脈內(nèi)支架安置前后血壓的控制安置主動(dòng)脈支架時(shí)，患者應(yīng)該維持2016 圍術(shù)期高血壓管理中國(guó)專家共識(shí)術(shù)前積極控制血壓及降低心室收縮力，防止夾層假腔擴(kuò)張、撕裂的前提下，盡可能保證組織器官灌注充分鎮(zhèn)痛的同時(shí)，盡快將收縮壓控制到100120mmHg，心率盡量控制在5060次分藥物治療的基本原則：快速、平穩(wěn)、聯(lián)合用藥首選受體阻滯劑，或聯(lián)合應(yīng)用烏拉地爾、硝普鈉等血管擴(kuò)張劑2016 圍術(shù)期高血壓管理中國(guó)專家共識(shí)術(shù)前積極控制血壓及降2016 圍術(shù)期高血壓管理中國(guó)專家共識(shí)在遵循基本原則的同時(shí)，對(duì)于不同類型的主動(dòng)脈

4、夾層應(yīng)注意差異化和個(gè)體化治療型應(yīng)更積極地將心率、血壓控制在上述達(dá)標(biāo)水平，以防止夾層破裂，確保患者生命安全，并在此基礎(chǔ)上盡快進(jìn)行外科手術(shù)治療型目前多主張一周后再行大血管覆膜支架術(shù)，圍術(shù)期的血壓控制則應(yīng)根據(jù)個(gè)體的年齡、既往血壓水平、有無(wú)腦卒中病史、肝腎功能狀況及夾層累及臟器分支血管的程度等具體情況，將血壓控制在保證重要臟器血流灌注的最低水平有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓應(yīng)建立在肢體動(dòng)脈未受累及的那側(cè)，以保證血壓監(jiān)測(cè)的真實(shí)準(zhǔn)確。如需置換主動(dòng)脈弓，應(yīng)雙側(cè)橈動(dòng)脈測(cè)壓，以判斷腦或體循環(huán)灌注壓術(shù)后為保證組織器官的灌注應(yīng)維持較高水平的血壓2016 圍術(shù)期高血壓管理中國(guó)專家共識(shí)在遵循基本原則的同時(shí)常見(jiàn)高血壓的危象的治療主動(dòng)脈夾層

5、伴有脊髓水腫和梗塞主動(dòng)脈夾層伴有脊髓水腫和梗塞提 綱主動(dòng)脈夾層圍手術(shù)期血壓管理子癇和子癇前期顱內(nèi)出血高血壓伴急性左心衰嗜鉻細(xì)胞瘤提 綱主動(dòng)脈夾層圍術(shù)期高血壓的高危因素原發(fā)性高血壓，術(shù)前控制不理想或不合理停用降壓藥物；繼發(fā)性高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎動(dòng)脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥等；清醒狀態(tài)下進(jìn)行有創(chuàng)操作；手術(shù)操作刺激；麻醉深度不當(dāng)或鎮(zhèn)痛不全；氣管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、引流管等不良刺激；藥物使用不當(dāng)；顱內(nèi)高壓；缺氧或二氧化碳蓄積；寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)；緊張、焦慮、恐懼、失眠等心理應(yīng)激因素圍術(shù)期高血壓的高危因素原發(fā)性高血壓，術(shù)前控制不理想或不合理停圍手術(shù)期血壓管理 術(shù)前保證重要臟器灌注，降低心臟后負(fù)荷，維

6、護(hù)心功能術(shù)前繼續(xù)服用受體阻滯劑和鈣通道阻斷劑停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素受體拮抗劑，利尿劑血壓控制目標(biāo)：一般認(rèn)為，患者年齡60歲，血壓控制目標(biāo)15090mmHg；患者年齡60歲，血壓控制目標(biāo)140/90mmHg；糖尿病和慢性腎病患者，血壓控制目標(biāo)140/90mmHg。術(shù)中血壓波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)血壓的30圍手術(shù)期血壓管理 術(shù)前保證重要臟器灌注，降低心臟后負(fù)荷，維護(hù)圍手術(shù)期血壓管理 術(shù)前目前尚無(wú)延期手術(shù)的高血壓閾值，原則上輕、中度高血壓（180/110mmHg）不影響手術(shù)進(jìn)行為搶救生命的急診手術(shù)，不論血壓多高，都應(yīng)急診手術(shù)；對(duì)嚴(yán)重高血壓合并威脅生命的靶器官損害，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)采取措施改善生

7、命臟器功能，如高血壓合并左心衰，高血壓合并不穩(wěn)定心絞痛或變異型心絞痛，合并少尿型腎功能衰竭，合并嚴(yán)重低鉀血癥（2.9mmol/L）。對(duì)進(jìn)入手術(shù)室后血壓仍高于180/110mmHg的擇期手術(shù)患者，建議推遲手術(shù)或者因患者有選期手術(shù)需要（如腫瘤患者伴有少量出血），在征得家屬同意的情況下手術(shù)圍手術(shù)期血壓管理 術(shù)前目前尚無(wú)延期手術(shù)的高血壓閾值，原則上輕圍術(shù)期高血壓 術(shù)中充分的術(shù)前鎮(zhèn)靜；基本原則是先麻醉后再降壓，麻醉應(yīng)有合適的深度，選擇以阿片類藥物為主的全身麻醉；體外循環(huán)期間維持適當(dāng)灌注流量。若MAP90mmHg應(yīng)加深麻醉或用降壓藥物，如烏拉地爾、尼卡地平；術(shù)后完善鎮(zhèn)痛，消除高血壓誘因，根據(jù)心功能狀況合理

8、控制血壓；圍術(shù)期高血壓 術(shù)中充分的術(shù)前鎮(zhèn)靜；圍術(shù)期高血壓 術(shù)中主動(dòng)脈瓣膜手術(shù)在體外循環(huán)轉(zhuǎn)流和術(shù)后易發(fā)生高血壓，可用烏拉地爾、尼卡地平、硝普鈉處理；對(duì)合并心肌肥厚的患者應(yīng)維持血壓在較高水平。二尖瓣成形術(shù)后應(yīng)控制收縮壓 120mmHg冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期應(yīng)維持較高的灌注壓，MAP70mmHg避免降壓過(guò)程中HR增快，保持MAP（mmHg）HR1。不建議用硝普鈉控制血壓，以免引起冠脈竊血；動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)在結(jié)扎導(dǎo)管時(shí)將收縮壓降至7080mmHg或血壓降低不超過(guò)基礎(chǔ)水平的40，應(yīng)注意術(shù)后高血壓反跳，及時(shí)給予鎮(zhèn)靜、烏拉地爾、受體阻滯劑或鈣通道阻斷劑等治療圍術(shù)期高血壓 術(shù)中主動(dòng)脈瓣膜手術(shù)在體外循環(huán)轉(zhuǎn)流和術(shù)

9、后易發(fā)生高圍術(shù)期高血壓 術(shù)后恢復(fù)口服降壓藥物或靜脈給藥監(jiān)測(cè)血壓第一小時(shí)q5-15 分；1-3小時(shí)每30分將血壓維持在MAP100mmHg and 50次/分美托羅爾2-5 mg IV Labetalol 10-20mg IVNicardipine 0.5-1ug/kg/minNitro gtt 0.1-5ug/kg/min IV圍術(shù)期高血壓 術(shù)后恢復(fù)口服降壓藥物或靜脈給藥提 綱主動(dòng)脈夾層圍手術(shù)期血壓管理子癇和子癇前期顱內(nèi)出血高血壓伴急性左心衰嗜鉻細(xì)胞瘤提 綱主動(dòng)脈夾層妊娠期高血壓的分類和定義妊娠期高血壓的分類和定義NHBPEP：SBP150 DBP100-110NHBPEP：SBP150 DB

10、P100-110ACOG 推薦 SBP160 DBP 110ACOG 推薦 SBP160 DBP 110Drug treatments and regimens for severe hypertension in preeclampsia The NHBPEP Working Group 2015Drug treatments and regimen常見(jiàn)高血壓的危象的治療常見(jiàn)高血壓的危象的治療NICE 指南：妊娠高血壓 先兆子癇首選柳氨芐心定NICE 指南：妊娠高血壓 先兆子癇首選柳氨芐心定妊娠期高血壓圍術(shù)期高血壓管理妊娠期高血壓的管理應(yīng)重視藥物的使用對(duì)母體和胎兒的雙重影響。因胎盤(pán)無(wú)自動(dòng)調(diào)節(jié)

11、血壓功能，降壓過(guò)程力求平穩(wěn)，不能過(guò)快、過(guò)度，在控制血壓同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充容量，以免影響胎兒血供。常用降壓藥物有烏拉地爾、鈣通道阻滯劑，慎用硝普鈉圍術(shù)期血壓不宜高于治療前水平，避免發(fā)生高血壓危象，高血壓腦病或腦卒中。另一方面，為保證胎盤(pán)血流灌注，血壓不低于13080mmHg應(yīng)注意降壓藥物與鎮(zhèn)靜藥物、解痙藥（如硫酸鎂）的相互作用妊娠期高血壓圍術(shù)期高血壓管理妊娠期高血壓的管理應(yīng)重視藥物的使Preeclampsia, an important female specific risk factor for asymptomatic heart failureThe prevalence of asympt

12、omatic HF stage-B was 3.5 fold higher in thePEgroup compared to controls (25% vs. 7%, p0.01) of which 67% had concentric remodelling and 22% had mildly impaired ejection fraction. After adjustment,PEwas significantly associated with HF stage-B (aOR: 4.4 95%CI 1.0-18.9). Moreover, afterPE, prehyperte

13、nsion increased the risk of HF stage-B significantly (OR 4.3 95%CI 1.4-12.7) Preeclampsia, an important fem提 綱主動(dòng)脈夾層圍手術(shù)期血壓管理子癇和子癇前期顱內(nèi)出血高血壓伴急性左心衰嗜鉻細(xì)胞瘤提 綱主動(dòng)脈夾層Guidelines for the Management of SpontaneousIntracerebral Hemorrhage A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Associatio

14、n/American Stroke Association 2015Guidelines for the Management 2015 ICH指南 血壓2015 ICH指南 血壓INTERACT 研究INTERACT 研究柳氨芐心定：急性缺血性卒中腦出血柳氨芐心定：急性缺血性卒中腦出血提 綱主動(dòng)脈夾層圍手術(shù)期血壓管理子癇和子癇前期顱內(nèi)出血高血壓伴急性左心衰嗜鉻細(xì)胞瘤提 綱主動(dòng)脈夾層急性心衰的概況及分類急性心衰的概況及分類高血壓心臟病僵硬的左室無(wú)法增加收縮末容積前負(fù)荷儲(chǔ)備受限大血管僵硬度增加，對(duì)升高血壓的緩沖能力降低左室舒張末壓增高，左房壓增高，急性肺水腫發(fā)生LVEF 代償，以 “血管衰竭”為

15、主高血壓伴急性左心衰高血壓心臟病僵硬的左室無(wú)法增加收縮末容積前負(fù)荷儲(chǔ)備受限高血壓高血壓急性心衰治療硝酸酯類硝普鈉存在液體潴留，血管擴(kuò)張劑與利尿劑的聯(lián)用禁用正性肌力藥存在快速心室率房顫時(shí)，可用西地蘭減慢心室率也可選用硫氮唑酮高血壓急性心衰治療硝酸酯類Hypertensive Acute Heart Failure: A ConsensusStatement from the Society of Academic Emergency Medicine and the Heart Failure Society of America Acute Heart Failure Working GroupHypertensive Acute Heart Failu常用藥物常用藥物提 綱主動(dòng)脈夾層圍手術(shù)期血壓管理子癇和子癇前期顱內(nèi)出血高血壓伴急性左心衰嗜鉻細(xì)胞瘤提 綱主動(dòng)脈夾層嗜鉻細(xì)胞瘤 心血管系統(tǒng)臨床表現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞瘤 心血管系統(tǒng)臨床表現(xiàn)剖腹產(chǎn) 高血壓危象 剖腹產(chǎn) 高血壓危象 妊娠高血壓，先兆子癇，急性肺水腫心衰，