宮頸癌篩查與HPV檢測

1、宮頸癌篩查與HPV檢測福州省立醫(yī)院中心實驗室第一頁，共二十九頁。2目錄第二頁，共二十九頁。世界范圍內(nèi)，宮頸癌是婦女第二大常見惡性腫瘤；在一些開展中國家，是婦女的頭號死因；世界范圍內(nèi)每年約有46.6萬宮頸癌新發(fā)病例，亞洲23.5萬占一半，中國估計有近10萬新發(fā)病例，約占世界新發(fā)病例總數(shù)的1/5；中國每年約有3萬婦女死于宮頸癌；我國中西部農(nóng)村，由于缺乏資金和醫(yī)療技術(shù),宮頸癌是婦女主要的衛(wèi)生問題之一；我國城市婦女由于缺乏有組織的篩查方案和醫(yī)學(xué)知識也面臨宮頸癌嚴(yán)重威脅；*喬友林教授，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤研究所流行病學(xué)研究室主任中國的宮頸癌防治事業(yè)依然任重而道遠(yuǎn)！中國宮頸癌防治的機(jī)遇與挑戰(zhàn)第三頁，共二十九

2、頁。1995年：IARC專題討論會：HPV感染是宮頸癌的主要病因。WHO宣布HPV是引起宮頸癌變的首要因素 1800s1960s- 80s 1970s- 80s 1980s- 90s1990s - 與性行為相關(guān)感染因子 (單純皰疹病毒) 提出HPV與宮頸癌發(fā)病有關(guān)的假設(shè)克隆HPV16型、發(fā)現(xiàn)HPV的致病機(jī)理HPV被確認(rèn)為子宮頸癌主要病因楚爾.豪森 2022諾貝爾生理獎獲得者宮頸癌的明確病因持續(xù)性的高危型HPV感染第四頁，共二十九頁。確定疾病疾病病理預(yù)防疾病子宮頸癌的預(yù)防史組織細(xì)胞分子2003年1925年1942年1996年2001年2006年2022年一級預(yù)防二級預(yù)防三級預(yù)防宮頸癌陰道鏡PAP

3、LBCTBSHC2careHPVGardasilHPVCervarix疫苗第五頁，共二十九頁。 2005年世界衛(wèi)生組織(WHO)和世界癌癥機(jī)構(gòu)(IARC)：-目前有足夠的證據(jù)說明，將高危型HPV檢測作為初步篩查可以減少宮頸癌的發(fā)生率及死亡率。早在2005年就已明確HPV檢測用于宮頸癌篩查第六頁，共二十九頁。7目錄第七頁，共二十九頁。8國外權(quán)威機(jī)構(gòu)對于HPV檢測用于宮頸癌篩查的推薦第八頁，共二十九頁。美國ASCCP指南更新歷程-HPV檢測雜交捕獲二代技術(shù)推動ASCCP宮頸癌篩查指南的更新2001 美國ASCCP指南推薦采用HPV DNA檢測用于ASCUS婦女的分流管理2006 年ASCCP和20

4、22 ACOG指南推薦HPV DNA檢測+液基細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查30歲以上婦女2022/2022年ASCCP發(fā)表指南將聯(lián)合篩查間隔延長至5年美國NCI組織的采用雜交捕獲二代技術(shù)進(jìn)行的著名ALTS研究，即ASCUS/LISIL Triage Study研究數(shù)據(jù)發(fā)表來自歐洲7項研究薈萃分析和長達(dá)6年隨訪數(shù)據(jù)顯示：聯(lián)合篩查雜交捕獲二代技術(shù)與單獨(dú)采用細(xì)胞學(xué)篩查的CIN的累積發(fā)病風(fēng)險比照結(jié)果美國Kaiser醫(yī)學(xué)中心采用雜交捕獲二代技術(shù)對近100萬婦女長達(dá)9年的篩查隨訪研究數(shù)據(jù)結(jié)果美國ASCCP指南對于HPV檢測用于宮頸癌篩查的推薦第九頁，共二十九頁。2022年ASCCP、ACS、ASCP共同發(fā)布宮頸癌篩查新

5、指南，將聯(lián)合篩查雙陰性篩查間隔年限，延長至5年ASCCP聯(lián)合全球25家權(quán)威機(jī)構(gòu)，成立6個小組共同回憶分析1995-2022年間1萬多篇文獻(xiàn)，并專門篩選了399篇文獻(xiàn)用來分析評估分子檢測在篩查中的應(yīng)用。結(jié)論推薦中明確指出：雜交捕獲二代技術(shù)HC2 HPV檢測是目前全球大規(guī)模篩查中應(yīng)用最為廣泛有效的方法，任何HPV檢測方法包括HPV分型與雜交捕獲二代技術(shù)相比，其臨床性能目前并不明確，有待進(jìn)一步的研究驗證。2022ASCCP supporting informationASCCP指南對于HPV檢測方法的推薦第十頁，共二十九頁。 M Origoni, et,al. HPV-DNA testing for

6、 cervical cancer precursors: from evidence to clinical practice . ecancer 2022, 6:258 2022年歐洲宮頸癌篩查指南推薦2022年歐洲指南推薦高危型HPV檢測用于宮頸癌初篩雜交捕獲二代技術(shù) 被歐洲專家和指南認(rèn)可是宮頸癌初篩一線首選第十一頁，共二十九頁。歐洲篩查指南：HPV檢測方法的評估HPV檢測被歐洲指南作為30歲以上女性宮頸癌初篩的首選，并推薦了HPV檢測技術(shù)的評估標(biāo)準(zhǔn)待驗證HPV檢測的臨床靈敏度 CIN2 ，必須到達(dá)雜交捕獲二代技術(shù)HC2的90%以上30歲以上婦女，宮頸采樣標(biāo)本要與基于人群的研究，使用HC2

7、檢測，可以或不聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測。待驗證HPV檢測的臨床特異度 CIN2 ，必須到達(dá)雜交捕獲二代技術(shù)HC2的98%以上30歲以上婦女。Guidelines for human papillomavirus DNA test requirements for primary cervical cancer screening in women30 years or older by Meijers et al.,(2022)第十二頁，共二十九頁。2022年歐洲EUROGIN宮頸癌篩查指南推薦將常見的HPV檢測技術(shù)分為兩類：二代雜交捕獲法HC2及所有PCR方法進(jìn)行人群為根底的臨床實驗其中CIN2+60

8、例，重復(fù)率大于87%所有HPV檢測技術(shù)，性能不低于金標(biāo)準(zhǔn)雜交捕獲二代技術(shù)的臨床性能的95%，方可用于宮頸癌的初篩2022.2 EUROGIN Meeting2022年歐洲EUROGIN大會推薦HPV檢測用于宮頸癌初篩2022年歐洲EUROGIN大會確定了HPV檢測的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)來保證初篩的效果第十三頁，共二十九頁。WHO指南對于HPV檢測用于宮頸癌篩查的推薦14第十四頁，共二十九頁。15WHO guidelines for screening and treatment of precancerous lesions for cervical cancer prevention. World He

9、alth Organization 20222022 年WHO推薦的三種篩查方法：HPV 檢測，細(xì)胞學(xué)檢查，VIA檢查。首推高危型HPV作為宮頸癌初篩首選方法推薦高危型HPV 檢測cut-off 值1.0 pg/ml這是雜交捕獲二代技術(shù)HC2)所特有的判斷標(biāo)準(zhǔn)WHO指南對于HPV檢測用于宮頸癌篩查的推薦第十五頁，共二十九頁。16目錄第十六頁，共二十九頁。目前中國HPV檢測行業(yè)現(xiàn)狀截至2022年底，共有27個廠家超過60種HPV檢測產(chǎn)品技術(shù)種類繁多進(jìn)口/國產(chǎn)FDA/CE/CFDA雜交捕獲法/膜雜交法/熒光定量PCR法臨床醫(yī)生的困惑那些方法準(zhǔn)確性高？那些結(jié)果有臨床意義？第十七頁，共二十九頁。18C

10、vCx Cases/100,000051015202515-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465Age (years)HPV Prevalence (%)02468101214161820HPVCervical CancerSources: NCI SEER Data, 1990-94; Melkert et al., 1993. Int J Canc 53:919.HPV感染和宮頸癌的發(fā)生率第十八頁，共二十九頁。感染HPV病毒不代表患宮頸癌設(shè)定檢測閾值非常重要19還沒有發(fā)生細(xì)胞學(xué)改變的患者，病毒感染量較低就不會進(jìn)展為CIN病變，病

11、毒感染量較高那么有發(fā)生CIN病變的風(fēng)險；已經(jīng)發(fā)生細(xì)胞學(xué)改變的患者，病毒感染量較低那么轉(zhuǎn)歸的幾率較高，病毒感染量較高那么進(jìn)展的幾率較高；CIN病變進(jìn)展為高級病變無CIN病變CIN轉(zhuǎn)歸第十九頁，共二十九頁。WHO guidelines for screening and treatment of precancerous lesions for cervical cancer prevention. World Health Organization 2022WHO宮頸癌篩查指南推薦HPV檢測陽性判斷值1.0pg/ml第二十頁，共二十九頁。當(dāng)Cutoff值在1.0pg/ml時，無論是自體采樣還是醫(yī)

12、生直接采樣，臨床性能都是最優(yōu)的HC2設(shè)定臨床陽性判斷值即：cut off1.0pg/ml，相當(dāng)于病毒載量為5000拷貝/檢測J. L. BELINSON*, Y. L. QIAO et al Shanxi Province cervical cancer screening study II: Self-sampling for high-risk human papillomavirus compared to direct sampling for human papillomavirus and liquid based cervical cytology. Int J Gynecol

13、Cancer 2003, 13, 819826為何WHO宮頸癌篩查指南推薦此陽性判斷標(biāo)準(zhǔn) -準(zhǔn)確性好第二十一頁，共二十九頁。該臨床陽性判斷值屢次重復(fù)試驗一致性、臨床敏感性最佳答案100000.111010010000.11101001000 RLU/PC (Observed)Panel A Panel B RLU/PC (Expected)為何WHO宮頸癌篩查指南推薦此陽性判斷標(biāo)準(zhǔn) -重復(fù)性好第二十二頁，共二十九頁。各HPV檢測結(jié)果判斷閾值23HPV檢測檢測技術(shù)分析敏感度Cobas4800實時定量PCR80-2400拷貝Cervista酶切信號放大625-1250拷貝Abbott Molecu

14、lar實時定量PCR500-5000拷貝HC2或careHPV雜交捕獲5000拷貝亞能PCR+斑點(diǎn)雜交3000拷貝凱普PCR+斑點(diǎn)雜交3000拷貝第二十三頁，共二十九頁。幾種HPV檢測的探針設(shè)計HC2 HPV檢測“全長雞尾酒探針技術(shù)Cobas HPV& Abbott HPV(12+2 Real-time PCR)“寡核苷酸探針技術(shù)8000bp，基于全長，涵蓋HPV DNA所有區(qū)域14種不同型別探針混合準(zhǔn)確，不漏診約200bp，僅基于L1片斷， 非全長僅3種探針混合病毒基因缺失、突變會造成漏診約100-150bp，僅基于L1片斷， 非全長僅1種通用探針病毒基因缺失、突變會造成漏診其他國產(chǎn)PCR方

15、法 “寡核苷酸探針技術(shù)HPV16HPV18HPV31HPV33HPV35HPV39HPV45HPV51HPV52HPV56HPV58HPV59HPV68HPV66HPV病毒基因組為環(huán)狀雙鏈DNA，含有8000個堿基對。HPV 16HPV 1812種HR通用探針13種HR通用探針第二十四頁，共二十九頁?！坝捎贚1開放編碼框架在整合過程中發(fā)生缺失，使用L1引物會導(dǎo)致23%的假陰性結(jié)果Capone et al, Clin Cancer Research 2000, 6:4171-4175“使用共同的L1引物，擴(kuò)增后結(jié)果顯示，在56份樣本中有23例的L1片段缺失 Karlsen et al, JCM

16、1996, 34(9): 2095-2100 (Invasive cervical carcinoma population)“在PCR檢測系統(tǒng)中，應(yīng)該使用多種共同引物和型別特異性引物Karlsen et al, JCM 1996, 34(9): 2095-2100 (Invasive cervical carcinoma population)惡性進(jìn)展和與宿主細(xì)胞DNA整合時，可以造成病毒基因 L1片段的大量缺失HPV 病毒基因L1片段缺失導(dǎo)致漏診第二十五頁，共二十九頁。全基因組探針(HC2 HPV)L1基因段探針(PCR HPV)CIN 3癌癥(L1基因段缺失)檢測到陽性結(jié)果HPV DNA檢測探針假陰性結(jié)果檢測到陽性結(jié)果檢測到陽性結(jié)果HC2全長基因探針 V.S PCR方法L1 寡核苷酸探針L1片段喪失導(dǎo)致的假陰性第二十六頁，共二十九頁?？偨Y(jié)HPV檢測應(yīng)用于宮頸癌初篩是未來的必然趨勢HPV 檢測用于篩查最重要的是找出風(fēng)險人群，而非單純的檢測病毒選擇適宜的HPV檢