醫(yī)療安全（不良）事件報告表

1、醫(yī)療安全（不良）事件報告表 報告日期： 年 月 日 時 分 事件發(fā)生日期： 年 月 日 時 分A患者資料 1.姓名：2.性別: 男 女3.年齡：4.病案號：5.科別/床號：6.就診/入院時間： 年 月 日 時 分 7.臨床診斷：8.在場相關(guān)人員或相關(guān)科室:B不良事件情況 9發(fā)生場所： 門診 病房 醫(yī)技科室 手術(shù)室 行政后勤部門 其它（請寫出）10不良后果： 無 有 （請寫出）11. 事件經(jīng)過(可另附頁):C不良事件類別 病房診治事件：院內(nèi)感染 錯誤診斷 嚴(yán)重漏診 錯誤治療 治療不及時 不良治療事件：藥物不良反應(yīng) 輸液反應(yīng) 輸血反應(yīng) 用藥錯誤 用藥錯誤導(dǎo)致死亡 多用藥 漏用藥 意外事件：跌倒 墜

2、床 燙傷 自殘 自殺 失蹤 猝死 輔助檢查事件：報告錯誤 標(biāo)本丟失 標(biāo)本錯誤 檢查中/檢查后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥 手術(shù)相關(guān)事件：住院期間的非計劃二次手術(shù) 手術(shù)患者錯誤 手術(shù)部位錯誤 術(shù)式選擇錯誤 患者術(shù)中死亡 手術(shù)器械遺留在體內(nèi) 麻醉相關(guān)事件 醫(yī)源性氣胸 醫(yī)源性意外穿刺或撕裂傷 術(shù)中/術(shù)后并發(fā)癥：手術(shù)并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡 手術(shù)后傷口裂開 手術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓 手術(shù)后出血或血腫 手術(shù)后髖關(guān)節(jié)骨折 術(shù)后生理與代謝紊亂 手術(shù)后呼吸衰竭 手術(shù)后敗血癥 其它并發(fā)癥 醫(yī)患溝通相關(guān)事件：醫(yī)患溝通不良 醫(yī)患言語沖突 醫(yī)患行為沖突 設(shè)備器械耗材事件：大型設(shè)備問題 器械問題 耗材問題 后勤相關(guān)事件：水電氣暖問題 道路問

3、題 房屋設(shè)備問題 其他后勤問題 其他事件：非上列原因?qū)е箩t(yī)療不良后果的事件。 未造成后果事件：雖有醫(yī)療安全隱患，但及時發(fā)現(xiàn)并排除，未引起后果的事件。D.不良事件的等級 級事件（警告事件）非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。 級事件（不良后果事件）在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。 級事件（未造成后果事件）雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。 級事件（隱患事件）由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。E事件發(fā)生后及時處理與分析 導(dǎo)致事件的可能原因：事件處理情況（提供補救措施或改善建議）：F. 不良

4、事件評價（主管部門填寫）主管部門意見陳述:G持續(xù)改進(jìn)措施 （主管部門或醫(yī)療管理委員會暨醫(yī)療質(zhì)量控制委員會填寫） H報告人相關(guān)信息 （、級事件必填 ，、級事件建議填寫） 報告人： 醫(yī)師 護(hù)理人員 技師/物理師 藥劑師 工勤人員 其他當(dāng)事人的類別: 本院 進(jìn)修生 研究生 其他職稱: 正高級 副高級 中 級 初 級 其他報告人簽名： 科室： 聯(lián)系電話： Email:1、醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。2、報告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運病人時發(fā)生的不良事件均屬主動報告的范圍。3、級事件（警告事件） 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。4、級事件（不良后果事件） 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。5、級事件（未造成后果事件） 雖然發(fā)生了錯誤事實，但