在搶抓機遇中乘勢而上在合力攻堅中砥礪前行

1、13/13在搶抓機遇中乘勢而上 在合力攻堅中砥礪前行紅塔區(qū)全面推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作步伐（紅塔區(qū)衛(wèi)生健康局 2020年11月23日）近年來，紅塔區(qū)按照國家和省、市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，始終堅持政府主導保基本，強化投入強基層，優(yōu)化政策建機制的原則，不斷加大政府投入力度，完善三個運行補償機制，穩(wěn)妥推進薪酬制度改革，穩(wěn)步推進區(qū)域醫(yī)共體建設和家庭醫(yī)生簽約服務，并取得了初步成效?，F(xiàn)將相關(guān)工作情況報告如下： 一、主要做法及成效（一）加強組織領導，確保改革有效推進。一是黨委統(tǒng)籌領導到位。成立了由區(qū)委書記任組長的改革領導小組和由區(qū)委副書記、區(qū)長任主任的公立醫(yī)院管理委員會，全面加強對深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改

2、革的領導、督導和考核評價，同步成立醫(yī)共體黨委，全面推進醫(yī)共體建設。二是責任落實到位。區(qū)政府把深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革納入政府目標工作責任書和衛(wèi)生工作目標責任書全力推動。區(qū)紀委監(jiān)委督查、區(qū)委督查室督查和人大監(jiān)督各項監(jiān)督合力有效促進。三是部門協(xié)作到位。隨著機構(gòu)改革不斷推進和成立醫(yī)保局，加大全民醫(yī)療保障工作力度。區(qū)衛(wèi)健、人社、財政、醫(yī)保、發(fā)改分工協(xié)作的工作機制全面完善，醫(yī)藥、醫(yī)保，醫(yī)療三醫(yī)聯(lián)動不斷加強。四是投入保障到位。2020年，投入近7000多萬元實施基層能力提升工程和公立醫(yī)院能力達標工程，完善公共衛(wèi)生應急體系建設和物資儲備制度。將公立醫(yī)院6項補助列入財政預算，優(yōu)先予以保障，為改革提供了堅實有力的基

3、礎保障。（二）堅持共同發(fā)展齊頭并進“抓龍頭”。為實現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療機制，構(gòu)建科學合理醫(yī)療服務體系，在區(qū)醫(yī)院管理委員會的統(tǒng)一領導下，穩(wěn)步推進區(qū)域醫(yī)共體建設。經(jīng)過兩年多的實施，已按照“六統(tǒng)一”要求，全面完善醫(yī)共體統(tǒng)一法人治理形式，逐步理順了醫(yī)共體治理機制?！耙辉喝瑓^(qū)”的實施架構(gòu)和“12院+1公司+7中心（1個總醫(yī)院，11個分院，公共衛(wèi)生服務中心、財務管理中心、影像診斷中心、檢驗中心、體檢中心、信息中心、后勤供應中心）”的紅塔醫(yī)共體建設模式基本形成。2020年以來，已召開醫(yī)共體全體理事會1次，常務理事會8次，決策各類發(fā)展事項35項。召開醫(yī)共體黨委會2次，做出重

4、大決策3項。制定各項工作制度和規(guī)章30余項。公共衛(wèi)生服務中心、財務管理中心、影響診斷中心、體檢中心、信息中心已完成建設，人力資源管理中心、后勤服務中心、醫(yī)管中心正在建設完善，區(qū)域檢驗中心因業(yè)務用房受限正在籌備。同時，紅塔區(qū)醫(yī)共體逐步建立和完善了醫(yī)共體物資采購管理辦法、制定了醫(yī)共體物資采購管理流程、完善了醫(yī)共體物資采購內(nèi)控制度，完成了醫(yī)共體各成員單位醫(yī)療設備資產(chǎn)盤查，摸清了醫(yī)共體各成員單位醫(yī)療設備家底，為醫(yī)共體醫(yī)療設備“全生命周期”管理夯實了基礎。尤其是在疫情期間，實現(xiàn)了醫(yī)共體內(nèi)所有防控物資的統(tǒng)一采購、統(tǒng)一分配、統(tǒng)一調(diào)配使用，較好的完成了紅塔區(qū)疫情防控醫(yī)療物資保障工作。（三）堅持基礎建設上下推進

5、“補短板”。一是補網(wǎng)底能力短板，提綜合服務水平。加大全區(qū)村衛(wèi)生室規(guī)范化建設力度，將村衛(wèi)生室建設納入政府民生工程。目前，已經(jīng)投入資金1310萬元，完成新建、改擴建村衛(wèi)生室48所，建設面積10950。確保每個村衛(wèi)生室建筑面積不低于60平方米，設有診斷室、藥房、治療室、接種室、防保室。2019年末，紅塔區(qū)設74個村衛(wèi)生室，總建筑面積14701，平均面積199。與2009年相比，村衛(wèi)生室總面積凈增2120，平均凈增面積29。2020年10村衛(wèi)生室新建項目和12個村衛(wèi)生室改造項目受疫情影響啟動較晚，目前已經(jīng)完成立項、設計等前期工作，計劃9月底動工，年內(nèi)完成建設。為留住基層醫(yī)療機構(gòu)人才、補人才短板，公開招

6、聘106名中專及以上畢業(yè)生充實到村衛(wèi)生室工作。目前，紅塔區(qū)在職鄉(xiāng)村醫(yī)生285人。其中，中專以上學歷281人，占98.60% ；取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格57人，占20%；取得執(zhí)業(yè)護士資格82人，占28.77；鄉(xiāng)村醫(yī)生資格144人，占48%。截止2020年9月底，因新冠肺炎疫情影響，區(qū)屬醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療量較上年有所下降。其中，區(qū)醫(yī)共體總院完成門急診332669人次（去年同期317509人次），同比上升4.77%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）完成門急診530833人次（去年同期573966人次），同比下降7.51%；衛(wèi)生室（站）完成門急診561195人次（去年同期568902人次），同比下降1.

7、35%。二是補區(qū)鄉(xiāng)發(fā)展短板，提高區(qū)域服務能力。為進一步提升紅塔區(qū)區(qū)鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生服務業(yè)務用房受限短板，通過積極爭取國開行和疫情專項債券項目，成立區(qū)政府衛(wèi)健項目推進指揮部，區(qū)按項目抽調(diào)精干力量組成專項工作組，區(qū)鄉(xiāng)兩級基礎設施建設項目全面加速。市第三人民醫(yī)院遷建、紅塔區(qū)中醫(yī)院醫(yī)院新建項目已經(jīng)完成設計等前期工作，兩個項目計劃十二月中旬開工。區(qū)婦幼保健能力提升項目，研和中心衛(wèi)生院、高倉衛(wèi)生院遷建，北城衛(wèi)生院擴建，李棋衛(wèi)生院和春和衛(wèi)生院重建項目同步開展各項前期工作。三是補中醫(yī)藥發(fā)展短板，推多元化服務。紅塔區(qū)以國家中醫(yī)藥示范單位創(chuàng)建和全國第四次中醫(yī)藥資源普查為抓手，加大各項投入，調(diào)整政策扶持力度全面補足發(fā)

8、展短板。目前，已經(jīng)全面實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）有一個規(guī)范的中醫(yī)科室或中醫(yī)館，73%以上的村衛(wèi)生室都能開展中醫(yī)適宜技術(shù)服務，醫(yī)保政策對中藥飲片處方提高5個點的報銷比例。基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥門診占總門診量從2012年的7.32%上升到目前的19.35%。全國第四次中醫(yī)藥資源普查工作紅塔區(qū)在全省率先完成野外作業(yè)，轉(zhuǎn)入標本制作和資料整理匯編，工作進度獲得省級表揚。當前中醫(yī)藥特色服務正在成為我區(qū)醫(yī)療領域的重要力量，呈跨越式發(fā)展態(tài)勢。 （四）堅持以人為本簡化流程“優(yōu)服務”。一是優(yōu)化服務系統(tǒng)，提升服務能力水平。結(jié)合醫(yī)共體信息化建設和群眾看病就醫(yī)需要，市第三人民醫(yī)院對醫(yī)院信息管理系統(tǒng)進行了全面升級改造

9、，在原有信息化建設的基礎上，全新引入H-ERP綜合運營管理平臺，影像傳輸、臨床路徑、合理用藥、排隊叫號、銀醫(yī)一卡通等多個管理系統(tǒng)。目前，患者不僅可以就醫(yī)平臺進行在線掛號和退號，還可以在線查看自己的檢驗、檢查等結(jié)果。截止2020年9月底，平均每月均有600多病人在線預約掛號。通過門診排隊叫號系統(tǒng)與掛號系統(tǒng)進行關(guān)聯(lián)，實現(xiàn)先掛號先排隊先候診的功能，系統(tǒng)自動將患者推送到醫(yī)生的待診列表，患者無需親自去診室排隊，只需要在候診室外等待醫(yī)生叫號即可，在解決患者難排隊問題和提升了就醫(yī)感受的同時，也提高了醫(yī)院的就診效率。二是優(yōu)化互聯(lián)互通，提升醫(yī)療服務效率。市第三人民醫(yī)院積極集成院內(nèi)系統(tǒng)并加入玉溪市醫(yī)療衛(wèi)生服務信息

10、平臺，使用玉溪市醫(yī)療衛(wèi)生綜合服務系統(tǒng)并及時上傳相關(guān)信息，使得區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)間診療信息互聯(lián)共享，方便患者及時的查詢自己的健康信息，同時也為其他醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生在為同一患者診治時提供相關(guān)的輔助信息。同時將公共衛(wèi)生系統(tǒng)管理延伸至醫(yī)院管理中，實現(xiàn)市第三人民與其它醫(yī)院以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的產(chǎn)婦、幼兒等醫(yī)療信息互通有無，解決孕產(chǎn)婦就近產(chǎn)檢、異地檢查等難題，為病人看病、檢查提供了極大的便利。根據(jù)醫(yī)保相關(guān)政策要求，市第三人民醫(yī)院不斷完善醫(yī)保系統(tǒng)并與醫(yī)保中心信息互聯(lián)互通，為患者和管理者提供了信息服務平臺，保障本地和異地醫(yī)保病人都能夠正常結(jié)算，方便了患者的同時也實現(xiàn)對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的有效監(jiān)督。為方便慢病病人就近就便

11、開藥，醫(yī)院開發(fā)了慢性病處方上傳系統(tǒng)將患者就診處方上傳至醫(yī)保部門，讓患者只要到醫(yī)院開具一次慢性病藥品后，下次便可以到附近的藥店就近就便依據(jù)上傳處方購藥，解決了老年人開慢病藥困難的問題，也降低了醫(yī)患之間的矛盾。三是優(yōu)化家簽服務，提升患者就醫(yī)感受。紅塔區(qū)以醫(yī)共體建設為紐帶，全面推進家庭醫(yī)生簽約服務“1+1+1”標準模式，強化醫(yī)共體總醫(yī)院職責。引入信息化管理手段，實現(xiàn)居民簽約信息化管理，日常服務手機登記上傳，不僅減輕了醫(yī)生工作量，也方便了群眾。2020年，全區(qū)共完成家庭醫(yī)生簽約151434人，簽約率33.4%。其中，重點人群簽約129496人，簽約率91.9%。平均每一個家庭醫(yī)生服務團隊簽約服務約60

12、6人，滿足了群眾醫(yī)療服務多樣化需求。 （五）堅持內(nèi)強素質(zhì)外借優(yōu)勢“破瓶頸”。在區(qū)委編辦、人社、財政共同努力下，全區(qū)堅持內(nèi)強素質(zhì)加大醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設，外借優(yōu)勢提升專科能力的思路，持續(xù)深化改革破除發(fā)展瓶頸。一是強化隊伍建設。自2015年以來，區(qū)衛(wèi)健局在區(qū)委編辦、區(qū)人社的支持配合下，全面加大人才引進工作，每年引入人才都呈現(xiàn)上升趨勢。全區(qū)已累計引進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)人才169名，其中碩士研究生和完成規(guī)范化培訓人才14名。2019-2020年，區(qū)衛(wèi)健系統(tǒng)提前招聘應屆畢業(yè)生12人（其中研究生1人，規(guī)培生6人），以引進人才方式招聘規(guī)培生2人，區(qū)外選調(diào)3人，公開招考14人，農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生納入編內(nèi)5人；培養(yǎng)后備干

13、部26人；衛(wèi)生院選派人員進修28人次；建立了市級專家工作站2個，區(qū)級專家工作站6個。發(fā)表國家級論文12篇，省級論文24篇。加強全科醫(yī)生培養(yǎng)。截止目前，全區(qū)完成全科醫(yī)師注冊116人。其中，區(qū)醫(yī)共體總院（市第三人民醫(yī)院）全科醫(yī)師注冊5人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院注冊全科醫(yī)師54人；城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)注冊全科醫(yī)師16人；村衛(wèi)生室注冊全科醫(yī)師41人。紅塔區(qū)城鄉(xiāng)每萬名居民擁有全科醫(yī)生達2.3人，提前實現(xiàn)2020年城鄉(xiāng)每萬名居民擁有2-3名合格全科醫(yī)生的目標。二是外借優(yōu)勢發(fā)展。圍繞打造一流“健康生活目的地”和建設一流“健康宜居城”的發(fā)展目標，全區(qū)通過對外合作借勢力發(fā)展的模式，全面加強學科、產(chǎn)業(yè)融合建設。在學科建設上，

14、區(qū)醫(yī)共體總院成功加入國家早癌防治中心、國家心血管病中心高血壓專病醫(yī)聯(lián)體，在昆醫(yī)附二院、省紅會醫(yī)院、延安醫(yī)院、昆明阜外醫(yī)院的支持下，新成立康復、神內(nèi)、神外、透析、呼吸、重癥等臨床科室，學科建設更加完備。護理、兒科通過省級重點專科評審，眼科、消化內(nèi)科重點專科申報通過省級初評。在產(chǎn)業(yè)發(fā)展上，與云南省中醫(yī)學院達成了中醫(yī)臨床、康復項目的戰(zhàn)略合作；與昆醫(yī)附二院達成了社區(qū)康復工作合作，和玉溪市中醫(yī)醫(yī)院和玉溪市衛(wèi)生學校全面合作也進入實質(zhì)談判簽約階段。通過外部力量的有效介入幫助，下一步將對紅塔區(qū)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革形成強大助力。（六）堅持醫(yī)防融合建立屏障“建體系”。面對突如起來的新冠肺炎疫情，紅塔區(qū)進一步健全重

15、大疫情、公共衛(wèi)生應急管理體系，提升傳染病風險研判、健康危險因素監(jiān)測、衛(wèi)生檢驗檢測能力，加強醫(yī)院門急診預檢分診管理，建立健全及時發(fā)現(xiàn)的常態(tài)化防控機制，快速處置的常態(tài)化防控機制。一是形成黨委領導、衛(wèi)健指導、上下聯(lián)動、部門協(xié)作的聯(lián)防聯(lián)控工作機制，在疫情防控實踐中，形成了“五早一始終”的精準篩查機制、“一主多分”的集中隔離觀察制度和“兩書一保障”居家觀察留驗制度，在全區(qū)構(gòu)建群防、醫(yī)防、自防、聯(lián)防相結(jié)合的防控體系。二是突出抓好衛(wèi)生應急能力建設。紅塔區(qū)疾控中心本年順利搬入新址，各項實驗室檢測能力得到全面提升；新購各類衛(wèi)生應急車15輛，在原來衛(wèi)生防疫、醫(yī)療分隊的基礎上，重新梳理各項工作，培訓并增加區(qū)鄉(xiāng)兩級核

16、酸樣應急隊、實驗室檢測隊，增加衛(wèi)生應急隊員180多人，全區(qū)衛(wèi)生應急處突能力實現(xiàn)飛躍發(fā)展；三是發(fā)揮紅塔區(qū)醫(yī)共體“六統(tǒng)一”優(yōu)勢，制定各類方案措施30多項，從橫向?qū)崿F(xiàn)各小組協(xié)調(diào)作戰(zhàn)機制的順暢，縱向?qū)崿F(xiàn)區(qū)、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)動作戰(zhàn)能力的提升，形成從篩查、轉(zhuǎn)運、留觀（驗）到救治一體化整體防控救治工作局面；四是強化衛(wèi)生應急物資采購保障體系建設。在疫情防控工作中，紅塔區(qū)結(jié)合實際，形成區(qū)級工信、商務綜合統(tǒng)籌采購調(diào)度，部門、鄉(xiāng)（街道）按需申報使用，衛(wèi)健多渠道綜合保障和企業(yè)動員生產(chǎn)的應急物資采購保障體系，指揮部先后建立物資發(fā)放審批流程、物資使用管理制度等制度及流程，建立健全物資儲備、保管、發(fā)放工作規(guī)程和臺賬，確

17、保各類物資依規(guī)高效保障到位。五是強化醫(yī)院控感。全面完善全區(qū)預檢分診、發(fā)熱門診制度和規(guī)范相關(guān)流程，加強控感培訓，控感質(zhì)量控制，強化醫(yī)護人員防控意識和保護意識，保障個人執(zhí)業(yè)安全和降低院內(nèi)交叉感染風險。 （七）堅持長效管理完善制度“建機制”。一是健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。結(jié)合紅塔區(qū)實際，推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，區(qū)政府出臺了紅塔區(qū)建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度實施方案。加快玉溪市第三人民醫(yī)院規(guī)劃建設，到2019年達到國家縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務能力基本標準要求。基本形成維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運行新機制和決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互協(xié)調(diào)、相互制衡、相互促進的治理機制，促進社會辦醫(yī)健康發(fā)展，推動醫(yī)院管理規(guī)范化、

18、精細化、科學化，基本建立權(quán)責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。二是制定完善公立醫(yī)院章程。結(jié)合紅塔區(qū)實際，我區(qū)從醫(yī)共體章程和玉溪市第三人民醫(yī)院章程制定入手，著力推進建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設。目前，紅塔區(qū)區(qū)域醫(yī)共體統(tǒng)一法人已經(jīng)完成登記，醫(yī)共體章程已經(jīng)通過醫(yī)共體常務理事會報區(qū)衛(wèi)生健康局備案實施。市第三人民醫(yī)院公立醫(yī)院章程制定工作已參照“醫(yī)院章程模板”擬定完畢，并通過醫(yī)院黨政班子會議審核上報備案。三是全面優(yōu)化績效分配制度。貫徹玉溪市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)玉溪市開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作實施方案的通知（玉政辦發(fā)201726號）精神，完善市第三人民醫(yī)院績效考核與分配實施

19、方案。自2017年起，在保證國有資產(chǎn)保值增值的基礎上，適當突破“40%”的人員經(jīng)費支出比例控制；在確保編制內(nèi)職工薪酬總體水平控制在同級事業(yè)單位“2”倍以內(nèi)。采取全面預算管理方式管理，2019年度市三院編制內(nèi)職工薪酬預算總量為：保障性工資1123萬元，激勵性績效工資3514.2萬元(包括基礎性績效工資、獎勵性績效工資、改革性績效工資剔除省級標準部分、工作量績效工資、綜合考核績效工資、一個月基本工資額度)，合計工資總量4637.2萬元；編制外職工薪酬預算為1724.4萬元。通過改革穩(wěn)步提高醫(yī)務人員工資水平，逐步縮小與同行業(yè)醫(yī)務人員之間的工資水平差距，充分調(diào)動醫(yī)務人員工作積極性。四是鞏固提升全民醫(yī)保

20、制度。截止2020年9月底，紅塔區(qū)醫(yī)療保險參保人數(shù)為387211人。其中，職工64550人（同比增4875人），城鄉(xiāng)居民322661人（同比增201人），基本實現(xiàn)全民醫(yī)保。城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金支付23750.99萬元，基金使用率達122.68%。城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌基金支付13633.33萬元，基金使用率158.99%。五是建立公立醫(yī)院考核評價體系。結(jié)合省、市公立醫(yī)院改革精神，紅塔區(qū)制定了醫(yī)共體績效考核方案。根據(jù)2019年玉溪市公立醫(yī)院績效考核方案和醫(yī)共體績效考核要求，2020年由區(qū)衛(wèi)健、人社、財政對市第三人民醫(yī)院2019年度公立醫(yī)院進行了績效考核，考核得分96分，考核結(jié)果為 “優(yōu)秀”等次。二、取得的主要

21、成效 （一）區(qū)域健康服務能力不斷強化。通過各級醫(yī)療機構(gòu)能力達標和醫(yī)共體一體化發(fā)展的有力推進，各項運行保障措施的到位，紅塔區(qū)實現(xiàn)了區(qū)、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)蓬勃發(fā)展，區(qū)域內(nèi)健康服務能力不斷強化，服務水平不斷提升的局面。醫(yī)共體總院胸痛中心、卒中中心、高危孕產(chǎn)婦和兒童救急中心、創(chuàng)傷中中心建設已先后通過省、國家評估，各分院相對應的心腦血管救治站、慢病管理中心和急救網(wǎng)絡站點建設也基本完成建設待驗收。2019年總院通過國家縣級公立醫(yī)院提質(zhì)達標驗收，北城、研和、大營街、玉興、玉帶、鳳凰分院完成等級醫(yī)院評審；2020年，春和、高倉、李棋分院已通過等級醫(yī)院市級評審。北城分院全市首家通過國家社區(qū)醫(yī)院評審并掛牌，醫(yī)療衛(wèi)

22、生機構(gòu)標準化建設水平居全省前列。（二）群眾獲得感幸福感不斷增強。在不斷提高服務能力和服務質(zhì)量的同時，紅塔區(qū)各級醫(yī)療機構(gòu)通過醫(yī)保付費方式改革，成本核算、基藥制度和惠民工程等方式，全面提升轄區(qū)內(nèi)群眾健康需求獲得感幸福感。一是實施DRGs付費制度改革提高醫(yī)保資金使用效率惠及群眾。2020年1-9月，市第三人民醫(yī)院DRGS入組實際病種已達458組，入組率達 100%。二是降低成本緩解群眾看病貴問題。2020年1-9月，市第三人民醫(yī)院平均住院天數(shù) 6.84 天，較2016年下降 0.65 天；藥占比由2016年的33.99%下降到 21.13 %，百元成本耗材從2016年的23.82元升到 25.48 元，人均門診費用由2016年的182.26元升至 195.33 元，人均住院費用由2016年的4270.41元升至 4587.76 元。其他醫(yī)共體分院平均住院天數(shù)下降0.5天，隨著優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，診療能力和服務水平提升，群眾在社區(qū)便可享受到區(qū)級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務。三是通過實施基本藥物制度讓利群眾。2020年1-9月，區(qū)鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構(gòu)零差率銷售藥品6055.90萬元，如按藥品加成10%測算，共讓利患者近605萬元。四是家庭醫(yī)生