食管胃靜脈曲張出血的規(guī)范化診治

1、 食管胃靜脈曲張出血規(guī)范化診治西部地區(qū)治療現(xiàn)狀2021/6/151食管、胃靜脈曲張破裂出血（Esophageal gastric variceal bleeding, EGVB） EGV最嚴(yán)重的并發(fā)癥 EGVB EGV EGVB（2540%） 初次出血死亡率40% 60%幸存者 再次出血 再次出血死亡率（3050%） 第1年2W-6MEGVB后一年生存率僅為32%80% Ala S: N Engl Med.2001 2021/6/152 EGVB征兆門(mén)脈壓力 內(nèi)鏡見(jiàn)重度EGV血容量臨床見(jiàn)嚴(yán)重腹水、浮腫曲張靜脈張力 內(nèi)鏡見(jiàn)紅色征肝功能差（Child C)2021/6/153EGVB是目前最常見(jiàn)、

2、最緊急、死亡率最高 的內(nèi)科急癥之一！搶救分秒必爭(zhēng)！2021/6/154簡(jiǎn)便有效，并發(fā)癥多，病人難以耐受三腔二囊管壓迫目前臨床上常用的救治方法2021/6/155 內(nèi)鏡治療有效，有條件限制，有復(fù)發(fā)2021/6/156 TIPS 有條件限制，并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)率高經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)-體靜脈支架分流術(shù)2021/6/157 取決于外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、肝功能， 并發(fā)癥多，死亡率高分流術(shù)分流術(shù) 外科手術(shù) 2021/6/158 藥物治療 仍然為目前最常用的有效治療方法藥物治療2021/6/159不同方法治療后EGVB發(fā)生概率（）未治療心得安心得安硝酸鹽類(lèi)硬化劑EVBLEVBL+心得安TIPS分流術(shù)Ala.I S.N En

3、gl J Med 2001;2021/6/1510一級(jí)預(yù)防靜脈曲張建議流程Child C大靜脈曲張、紅色征Child A、B心得安/納多洛爾OLT?不耐受EVBLEVBL/藥物/合用Ala.I S.N Engl J Med 2001;（美國(guó)）2021/6/1511預(yù)防靜脈曲張?jiān)俪鲅闹委熃ㄗhChild A、B近期EGVBChild CEVBL與心得安合用測(cè)定HVPG擬OLT者；TIPSHVPG下降20%EVBL與心得安合用13月測(cè)定HVPGAla.I S.N Engl J Med 2001;（美國(guó)）2021/6/1512我國(guó)食管胃靜脈曲張?jiān)\治指南我國(guó)肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)

4、 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)2008.3杭州2021/6/1513 EGVB的治療原則預(yù)防初次出血：一級(jí)預(yù)防治療急性出血預(yù)防再出血：二級(jí)預(yù)防改善肝臟功能儲(chǔ)備2021/6/1514 一 級(jí) 預(yù) 防 目的： 防止曲張靜脈形成和進(jìn)展，預(yù)防中-重度曲張靜脈破裂出血，防止并發(fā)癥發(fā)生，提高生存率。2021/6/1515 一 級(jí) 預(yù) 防不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施不推薦無(wú)靜脈曲張者使用非選擇性受體阻滯劑預(yù)防出血。建議無(wú)靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2-3年胃鏡復(fù)查一次。建議有輕度靜脈曲張者1-2年胃鏡復(fù)查一次。建議失代償期肝硬化患者每年胃鏡檢查一次。2021/6/1516 一

5、 級(jí) 預(yù) 防 輕度靜脈曲張者若出血風(fēng)險(xiǎn)較大（Child-Pugh B、C級(jí)或紅色征陽(yáng)性），推薦使用非選擇性受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血； 出血風(fēng)險(xiǎn)不大時(shí)，使用非選擇性受體阻滯劑的長(zhǎng)期益處 并未得到證實(shí)。 對(duì)于輕度靜脈曲張未使用受體阻滯劑者，應(yīng)每1-2年復(fù)查胃鏡。若有肝臟失代償證據(jù)，應(yīng)每年檢測(cè)1次。2021/6/1517 一 級(jí) 預(yù) 防 對(duì)于肝硬化伴中、重度靜脈曲張但從未出血者，若出血風(fēng)險(xiǎn)較大（Child-Pugh B、C級(jí)或紅色征陽(yáng)性），推薦使用非選擇性受體阻滯劑或行內(nèi)鏡下套扎治療預(yù)防首次靜脈曲張出血；若出血風(fēng)險(xiǎn)不大（Child-Pugh A級(jí)或紅色征陰性），推薦使用非選擇性受體阻滯劑而不行

6、內(nèi)鏡下治療。對(duì)于有受體阻滯劑禁忌癥或不能耐受者可考慮內(nèi)鏡下套扎治療。有高危出血風(fēng)險(xiǎn)者也可進(jìn)行內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（EIS)。2021/6/1518 一 級(jí) 預(yù) 防一級(jí)預(yù)防藥物1、非選擇性受體阻滯劑2、硝酸酯類(lèi)藥物3、非選擇性受體阻滯劑+硝酸酯類(lèi)藥物2021/6/1519 一 級(jí) 預(yù) 防病因治療 引起肝硬化的病因包括病毒性肝炎、酒精性、膽汁淤積性、自身免疫性、遺傳代謝及藥物性肝病等，應(yīng)重視對(duì)其病因的治療。 2021/6/1520 控制急性活動(dòng)性出血藥物治療內(nèi)鏡治療氣囊填塞放射介入外科手術(shù)2021/6/1521 控制急性活動(dòng)性出血藥物治療垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素生長(zhǎng)抑素衍生物奧曲肽生長(zhǎng)抑

7、素2021/6/1522 控制急性活動(dòng)性出血?dú)饽覊浩戎寡?氣囊壓迫可使出血得到有效控制，但出血復(fù)發(fā)率高。當(dāng)前只用于藥物治療無(wú)效的病例或作為內(nèi)鏡下治療前的過(guò)渡療法，已獲得內(nèi)鏡止血的時(shí)機(jī)。2021/6/1523 控制急性活動(dòng)性出血內(nèi)鏡治療套扎治療 組織粘合劑治療硬化治療2021/6/1524 控制急性活動(dòng)性出血介入治療 食管、胃底靜脈曲張破裂大出血保守治療（藥物、內(nèi)鏡下治療等）效果不佳；外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血；終末期肝病等待肝移植術(shù)期間靜脈曲張破裂出血等待處理。 TIPS2021/6/1525 控制急性活動(dòng)性出血外科手術(shù) HVPG20mmHg但Child-Pugh A級(jí)者可行急診分流手術(shù)；

8、 Child-Pugh B級(jí)者多考慮實(shí)施急診斷流術(shù)； Child-Pugh C級(jí)者決定手術(shù)應(yīng)極為慎重（病死率50%）; 外科分流術(shù)在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)，且與內(nèi)鏡及藥物治療相比并未改善生存率; 肝移植是可考慮的理想選擇。2021/6/1526 二 級(jí) 預(yù) 防對(duì)于未接受一級(jí)預(yù)防者，建議使用非選擇性受體阻滯劑、套扎治療、硬化治療或藥物與內(nèi)鏡聯(lián)用。對(duì)于已接受非選擇性受體阻滯劑進(jìn)行一級(jí)預(yù)防者，二級(jí)預(yù)防建議行套扎和硬化治療。一般二級(jí)預(yù)防在首次靜脈曲張出血1周后開(kāi)始進(jìn)行。2021/6/1527 二 級(jí) 預(yù) 防藥物預(yù)防一線藥物：非選擇性受體阻滯劑非選擇性受體阻滯劑+硝酸酯類(lèi)藥物長(zhǎng)效

9、生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物、血管緊張素受體拮抗劑 值得研究2021/6/1528 二 級(jí) 預(yù) 防內(nèi)鏡治療二級(jí)預(yù)防的目的是根除靜脈曲張急診內(nèi)鏡治療者繼續(xù)治療+非選擇性受體阻滯劑采用雙腔二囊管壓迫者內(nèi)鏡治療+非選擇性受體阻滯劑（一周內(nèi)）2021/6/1529 二 級(jí) 預(yù) 防介入治療TIPS 預(yù)防復(fù)發(fā)出血6個(gè)月的有效率為85%-90%，1年為70%-85%，2年為45%-70%。TIPS可用于內(nèi)鏡及藥物治療失敗者或作為肝移植前的過(guò)渡治療2021/6/1530 二 級(jí) 預(yù) 防外科手術(shù)反復(fù)出血內(nèi)科治療無(wú)效、全身情況能耐受手術(shù)的 Child-Pugh A級(jí)患者分流手術(shù)不適合作為預(yù)防首次出血的措施 （肝性腦病發(fā)生率高）

10、門(mén)-奇靜脈斷流手術(shù)（包括脾切除術(shù)）肝臟移植2021/6/1531孤立性胃曲張靜脈出血的治療治療方法內(nèi)鏡治療外科手術(shù)放射介入藥物2021/6/1532西部地區(qū)EGVB治療現(xiàn)狀乙型病毒性肝炎肝硬化仍是西部地區(qū)現(xiàn)階段EGVB的主要病因；第二位為酒精性肝硬化，考慮可能由于西部地區(qū)人群嗜酒者較多有關(guān)肝硬化的死亡原因高居首位的仍然是出血，其次為肝功能衰竭、肝腎綜合癥、肝性腦病、感染，提示積極控制出血仍然是治療的關(guān)鍵2021/6/1533 西部地區(qū)EGVB治療現(xiàn)狀輕度出血時(shí)，各種治療措施，止血成功率均較高；以降門(mén)靜脈壓力為主的藥物治療是西部地區(qū)現(xiàn)階段EGVB救治中最常用的方法，急診內(nèi)鏡下治療應(yīng)用較少硬化劑、組織膠治療雖已開(kāi)展，但僅限以幾家大醫(yī)院2021/6/1534 西部地區(qū)EGVB治療現(xiàn)狀整體看不同治療方法止血成功率差異有顯著性，其中聯(lián)合治療止血成功率最高，單純?nèi)粌赡夜苤寡晒β首畹停幬镏委?、套扎術(shù)、外科治療之間止血成功率雖均較高，但無(wú)差別；不論出血大小聯(lián)合治療止血成功率均最高；內(nèi)、外科醫(yī)生聯(lián)合，對(duì)于可以耐受外科手術(shù)治療的患者，在非外科治療方法無(wú)效時(shí)，外科治療仍是一種有效的止血方法。各醫(yī)院內(nèi)靜下治療方法均較單一，缺乏聯(lián)合規(guī)范化治療。2021/6/1535 問(wèn) 題 與 展 望缺乏對(duì)不同程度的出血各種治療方法的有效性進(jìn)行大規(guī)模、多中心比較尚未進(jìn)行各種治療方法經(jīng)濟(jì)費(fèi)用、減少患者痛苦及并