《2021年美國糖尿病學會糖尿病醫(yī)學診療標準》解讀

1、2021年美國糖尿病學會糖尿病醫(yī)學診療標準解讀2021年美國糖尿病學會糖尿病醫(yī)學診療標準解讀該標準延續(xù)了2020年ADA標準的章節(jié)排布，分為16個章節(jié) ：S1提高群體診療和促進人群健康 ；S2糖尿病的分類和診斷 ；S3預防或延緩2型糖尿病 ； S4綜合醫(yī)學評估和合并癥評估 ；S5促進生活方式干預以改善預后 ；S6血糖控制目標 ；S7糖尿病技術 ； S82型糖尿病治療的肥胖管理 ；S9降糖藥物治療方案 ； S10心血管疾病及危險因素管理 ；S11微血管并發(fā)癥和糖尿病足護理；S12老年糖尿病管理；S13兒童和青少年糖尿病管理 ； S14妊娠合并糖尿病管理；S15院內糖尿病管理； S16糖尿病的倡議

2、。該標準延續(xù)了2020年ADA標準的章節(jié)排布，分為16個章節(jié) 2021年ADA標準納入了最具成本效益且有益于糖尿病預后的診斷、治療和監(jiān)測手段，旨在為臨床醫(yī)生、研究人員以及患者等提供糖尿病管理要素、治療目標和診療質量評估工具。依據最新循證證據，2021年ADA標準在原有內容基礎上進行了更新和修訂，結合糖尿病新技術方面的發(fā)展，對血糖控制目標和不同類型糖尿病的管理進一步細化，同時再次強調以患者為中心的個體化診療。本文就2021年ADA標準的熱點問題和重要更新內容進行解讀。2021年ADA標準納入了最具成本效益且有益于糖尿病預后的診目 錄1 S2糖尿病的分類和診斷2 S3預防或延緩2型糖尿病3 S5促

3、進生活方式干預以改善預后4 S6血糖控制目標5 S7糖尿病技術6 S9降糖藥物治療方案7 S10心血管疾病及危險因素管理8 S12老年糖尿病管理9 S13兒童和青少年糖尿病管理10 S14妊娠合并糖尿病管理目 錄1 S2糖尿病的分類和診斷2 S3預1 S2糖尿病的分類和診斷1.1 糖尿病分型1型糖尿病2型糖尿病 妊娠糖尿病和特殊類型糖尿病4類1 S2糖尿病的分類和診斷1.1 糖尿病分型1型糖尿病2型1.2 糖尿病篩查和診斷診斷糖尿病和糖尿病前期的標準：糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）空腹血糖（fasting plasmaglucose，F(xiàn)PG）75 g

4、口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）期間的餐后2 h血糖1.2 糖尿病篩查和診斷診斷糖尿病和糖尿病前期的標準：糖化血2 S3預防或延緩2型糖尿病2021年ADA標準新增了“宣傳生活方式改變以預防糖尿病”這一小節(jié)。大型隨機對照試驗結果已表明強化生活方式干預可以有效降低2型糖尿病發(fā)病風險。而最新的研究證據表明，為預防糖尿病，在國家層面組織下進行生活行為方式改變具有成本效益。因此應增加國家層面的干預，更大范圍地對健康生活方式進行宣傳，預防糖尿病的發(fā)生。2021年ADA標準將預防心血管疾病部分的標題修改為“預防血管疾病和死亡”，補充了糖尿病預防研究的長

5、期隨訪數據。2 S3預防或延緩2型糖尿病2021年ADA標準新增了“宣3 S5促進生活方式干預以改善預后糖尿病自我管理教育和支持 營養(yǎng)治療體力活動戒煙咨詢社會心理關懷3 S5促進生活方式干預以改善預后糖尿病自我管理教育和支持體力活動是糖尿病管理計劃的重要組成部分。 2021年ADA標準延續(xù)既往標準針對不同人群進行了運動類型和頻率的推薦（表1）。同時，2021年ADA標準推薦應評估患者基線的體力活動和久坐時間，鼓勵患者增加活動、減少每日久坐時間。對所有成年人，尤其是2型糖尿病患者，每次久坐 時間不應超過30 min。體力活動是糖尿病管理計劃的重要組成部分。 2021年ADA標不建議任何患者使用香

6、煙、煙草制品或電子煙，當明確患者使用煙草制品或電子煙后，應將戒煙咨詢和其他形式的治療（如藥物輔助治療）作為糖尿病管理的常規(guī)部分。2021 年ADA標準新增一項推薦 ：建議在糖尿病教育中增加戒煙計劃。不建議任何患者使用香煙、煙草制品或電子煙，當明確患者使用煙草2021年ADA標準指出社會心理關懷應以患者為中心并服務于所有糖尿病患者，醫(yī)療服務提供者應在患者初診和隨訪時，定期使用合適的標準化及有效的工具評估糖尿病相關心理痛苦、抑郁、焦慮、進食障礙和認知功能。此外，2021年ADA標準還討論了正念自我關懷訓練對糖尿病患者的作用，指出其可能有助于減少抑郁和糖尿病相關心理痛苦。2021年ADA標準指出社會

7、心理關懷應以患者為中心并服務于所4 S6血糖控制目標2021年ADA標準修訂了有關血糖評估的推薦 ：建議治療達標的患者每年應至少評估2次血糖狀況（HbA1c或其他血糖評估方法）；更改治療方案或血糖控制未達標的患者應每3個月評估1次血糖狀況。如2021年ADA標準的建議，SMBG或CGM數據具有優(yōu)化血糖管理的巨大潛力。4 S6血糖控制目標2021年ADA標準修訂了有關血糖評估2021年ADA標準將無嚴重低血糖的非妊娠成年患者的血糖控制目標分為兩部分 ：建議HbA1c 7% ；若使用AGP/葡萄糖管理指標（glcose man agement indicator，GMI）評估血糖管理，則與HbA1

8、c目標對應的推薦控制目標為TIR 70%且葡萄糖低于目標范圍時間（time below range，TBR） 4%。2021年ADA標準修訂了“低血糖評估”的建議，強調每次隨訪均應評估低血糖的發(fā)生風險，并按指示調查明確低血糖原因。2021年ADA標準將無嚴重低血糖的非妊娠成年患者的血糖控制5 S7糖尿病技術本章節(jié)主要著眼于葡萄糖監(jiān)測和胰島素治療兩方面，分為3部分：SMBG、CGM和胰島素輸注，更新主要集中于后兩部分。2021年ADA標準修訂了CGM的分類，分為實時CGM、間歇性掃描式CGM和專業(yè)CGM（表2）。在CGM使用建議方面，2021年ADA標準不再依據糖尿病分型或年齡進行分類，而是推薦

9、接受每日多次注射胰島素、胰島素泵或其他胰島素治療的糖尿病患者應使用rtCGM和isCGM進行糖尿病管理，并建議接受每日多次注射胰島素或胰島素泵的患者應盡可能每天使用rtCGM或每8小時掃描1次isCGM。5 S7糖尿病技術本章節(jié)主要著眼于葡萄糖監(jiān)測和胰島素治療兩2021年ADA標準強調了在指導患者使用CGM時應注意完善有關CGM的教育、培訓和隨訪。使用CGM進行糖尿病管理的個體應會使用SMBG進行CGM讀數的校準和核實。此外，2021年ADA標準新增了CGM相關皮膚不良反應的推薦 ：建議無論是因刺激或過敏引起的皮膚不良反應，均應進行評估和處理，以幫助患者成功使用CGM設備，提高患者依從性.20

10、21年ADA標準強調了在指導患者使用CGM時應注意完善有2021年ADA標準就“胰島素輸注”這一小節(jié)進行了修訂 ：新增了有關2型糖尿病和其他類型糖尿病使用胰島素泵的推薦，建議接受每日多次注射胰島素的成人和青年2型糖尿病及其他類型糖尿病患者，在能夠安全管理胰島素泵的前提下可以考慮使用胰島素泵治療。2021年ADA標準對老年患者使用胰島素泵進行討論，并指出持續(xù)的胰島素泵治療對老年1型糖尿病患者有益，應允許在老年患者中使用胰島素泵治療。強調糖尿病技術和在線培訓相結合對于某些個體治療糖尿病和糖尿病前期而言是有潛在獲益的。回顧了新型冠狀病毒肺炎大流行期間醫(yī)院內CGM使用情況。隨著COVID-19全球大流

11、行的到來，美國FDA發(fā)布臨時指南，批準COVID-19期間在醫(yī)院使用非侵入性遠程監(jiān)控設備，其中包括CGM設備。使用CGM設備在減少醫(yī)患之間直接接觸、節(jié)省個人防護用品的同時，可提高患者的監(jiān)測頻率。由此，2021年ADA標準推薦在有適當監(jiān)督的情況下，應鼓勵使用糖尿病設備的患者住院時繼續(xù)使用相關設備。2021年ADA標準就“胰島素輸注”這一小節(jié)進行了修訂 ：6 S9降糖藥物治療方案分為1型糖尿病的藥物治療和2型糖尿病的藥物治療兩部分。絕大多數1型糖尿病患者需使用每日多次注射胰島素或胰島素泵治療。然而目前尚缺乏相關共識指導個體化選擇胰島素注射或胰島素泵的臨床決策。 2021年ADA標準指出，美國FDA

12、現(xiàn)已批準2個混合閉環(huán)胰島素輸注系統(tǒng)。 2021年ADA標準強調絕大多數患者需胰島素強化管理時應采用胰島素泵和CGM相結合的模式，而有使用自動胰島素輸注系統(tǒng)能力的成人1型糖尿病患者可以考慮使 用閉環(huán)系統(tǒng)。對于2型糖尿病的藥物治療，2021年ADA標準沿用既往標準，再次強調了以患者為中心指導藥物的選擇。制訂治療方案時需要考慮的因素包括 ：心血管和腎臟合并癥、療效、低血糖風險、對體重的影響、不良反應、成本以及患者的偏好。2021年ADA標準匯總了常見降糖藥物的最新證據（圖1）。2021年ADA標準強調二甲雙胍仍是治療2型糖尿病的首選藥物。6 S9降糖藥物治療方案分為1型糖尿病的藥物治療和2型糖尿常見

13、降糖藥物的最新證據（圖1-1）常見降糖藥物的最新證據（圖1-1）常見降糖藥物的最新證據（圖1-2）常見降糖藥物的最新證據（圖1-2）基于降糖藥物最新的心血管和心腎結局研究證據，并考慮患者的特定因素，2021年ADA標準新增了慢性腎臟疾病和心力衰竭的專用決策路徑（圖2）?；诮堤撬幬镒钚碌男难芎托哪I結局研究證據，并考慮患者的特定2021年美國糖尿病學會糖尿病醫(yī)學診療標準解讀T2DM降糖藥物治療總體路徑（接上表）T2DM降糖藥物治療總體路徑（接上表）同時，2021年ADA標準更新了注射藥物強化降糖治療路徑（圖3）。新近的研究證據支持GLP-1 RA可用于血糖控制不達標的患者。2021年ADA標準

14、建議對于需要注射治療進一步降糖的2型糖尿病患者，GLP-1 RA是較胰島素更優(yōu)的選擇。2021年ADA標準新增建議胰島素治療中需注意評估基礎率過量的風險。需要考慮評估基礎率過量的情況包括 ：總基礎胰島素劑量 0.5 IU/kg，睡前與早晨或餐前與餐后血糖差值過高（例如睡前與早晨血糖差值 2.8 mmol/L），低血糖（有感知或無感知）和血糖波動大。出現(xiàn)上述指征時提示臨床醫(yī)生應重新評估以指導進一步的個體化治療。同時，2021年ADA標準更新了注射藥物強化降糖治療路徑（圖2021年美國糖尿病學會糖尿病醫(yī)學診療標準解讀2021年美國糖尿病學會糖尿病醫(yī)學診療標準解讀2021年美國糖尿病學會糖尿病醫(yī)學診

15、療標準解讀7 S10心血管疾病及危險因素管理與糖尿病相關的心血管疾病中，ASCVD和心力衰竭是糖尿病患者致死、致殘的主要原因。大量研究表明，控制個體心血管危險因素對于預防或減緩糖尿病患者發(fā)生ASCVD有效。為預防和管理ASCVD和心力衰竭，應至少每年對所有糖尿病患者進行心血管危險因素的系統(tǒng)評估。7 S10心血管疾病及危險因素管理與糖尿病相關的心血管疾病7.1 高血壓/血壓管理對于心血管疾病風險較低的糖尿病合并高血壓患者（10年內進展為ASCVD風險 15%），其血壓上限為140/90 mmHg ；對于心血管疾病高危風險的糖尿病合并高血壓患者（已確診ASCVD或10年內進展為ASCVD風險 15

16、%），建議將血壓控制在130/80 mmHg以下。2021年ADA標準推薦血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）作為糖尿病合并冠心病患者的一線降壓藥。7.1 高血壓/血壓管理對于心血管疾病風險較低的糖尿病合并高7.2 他汀類藥物治療 他汀類藥物仍是降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和心臟保護的首選藥物。2021年ADA標準建議 ：對于合并極高風險ASCVD的糖尿病患者，如果在他汀類藥物最大耐受劑量下LDL-C1.8 mmol/L，則應考慮增加其他降LDL-C的治療例如依折麥布或前蛋白轉化酶枯草溶菌素9抑制劑。2021年ADA標準在此部分新增了ODYSSEY OUT

17、COMES研究結果，指出對于1年內發(fā)生急性冠脈綜合征（ACS）的患者，在他汀類藥物最大耐受劑量治療的基礎上，使用PCSK9抑制劑可將LDL-C控制在0.6 1.3 mmol/L，且可進一步減少主要心血管不良事件（MACE）、心肌梗死、缺血性腦卒中的發(fā)生，降低全因死亡風險，同時安全性和耐受性良好。7.2 他汀類藥物治療 他汀類藥物仍是降低低密度脂蛋白膽固醇7.3 抗血小板藥物2021年 ADA標準推薦將小劑量阿司匹林（75 162 mg/d） 作為有ASCVD病史的糖尿病患者的二級預防策略， 若患者對阿司匹林過敏，則可用氯吡格雷（75 mg/d）替代。2021年ADA標準在此部分新增了2項推薦，

18、建議：對于有冠狀動脈介入治療史、缺血風險高、 出血風險低的患者，應考慮采用長期雙重抗血小板 治療，以預防嚴重心血管不良事件 ；對于冠狀動脈和/或外周動脈阻塞性疾病穩(wěn)定、出血風險低的 患者，應考慮聯(lián)合使用阿司匹林和小劑量利伐沙班， 以預防肢體和心血管嚴重不良事件。7.3 抗血小板藥物2021年 ADA標準推薦將小劑量阿司匹7.4 心血管疾病2021年ADA標準修訂了合并不同心血管疾病的推薦藥物，具體如下 ：對于確診合并射 血分數降低的心力衰竭的2型糖尿病患者，建議使用已證實在該人群中有益的SGLT2i，以降低加重心力衰竭和心血管死亡的風險 ；對于確診ASCVD，尤其是冠狀動脈疾病的患者，建議使用

19、ACEI或ARB治療，以降低心血管事件的發(fā)生風險；對于有心肌梗死病史的患者，建議心肌梗死發(fā)生后應繼續(xù)使用受體阻滯劑3年 ；除非有其他禁忌證，建議HFrEF患者治療中應包括1種已明確有心血管獲益的受體阻滯劑 ；對于合并穩(wěn)定型心力衰竭的2型糖尿病患者，建議如果估算腎小球濾過率30 ml/（min1.73m2），則可以繼續(xù)使用二甲雙胍，而對于不穩(wěn)定或住院的心力衰竭患者，應建議避免使用二甲雙胍。7.4 心血管疾病2021年ADA標準修訂了合并不同心血管疾8 S12老年糖尿病管理2021年ADA標準修訂了針對不同狀況老年人群的血糖控制目標 ：對于一般狀況良好、合并癥少且認知功能和活動如常的老年人，HbA

20、1c目標調整為 7.0% 7.5% ；對于合并多種慢性病、認知障礙或功能減退的老年人，HbA1c目標放寬至8.0% 8.5%。值得注意的是，對于健康狀況不佳、病情復雜的老年患者，2021年ADA標準建議血糖控制應避免過度依賴HbA1c，而是應將避免出現(xiàn)低血糖和有癥狀的高血糖作為合理的治療目標。8 S12老年糖尿病管理2021年ADA標準修訂了針對不同2021年ADA標準新增1項推薦，建議老年1型糖尿病患者應考慮使用CGM以減少低血糖的發(fā)生。2021年ADA標準更新了“生活方式管理”部分的證據，指出強化生活方式干預對生活質量、活動能力、身體功能以及控制心血管代謝風險因素有益，并新增1項推薦 ：建

21、議對于超重/肥胖且有安全運動能力的老年2型糖尿病患者，應考慮強化生活方式干預，重點是改變飲食習慣、體力活動和適度減重（例如體重下降5% 7%）。2021年ADA標準新增1項推薦，建議老年1型糖尿病患者應考9 S13兒童和青少年糖尿病管理2021年ADA標準在兒童和青少年1型糖尿病的“血糖控制”部分新增了3項關于CGM使用的推薦 ：在正確操作的前提下，建議使用rtCGM聯(lián)合胰島素治療降低和/或維持HbA1c水平和/或減少低血糖的發(fā)生。在正確操作的前提下，建議使用isCGM聯(lián)合胰島素治療替代SMBG。CGM指標來自最近14 d使用CGM的數據（若患者血糖波動較大，應使用更長時間的CGM數據），包括

22、TIR、TBR和葡萄糖高于目標范圍時間。建議盡可能將CGM指標與HbA1c聯(lián)合使用。9 S13兒童和青少年糖尿病管理2021年ADA標準在兒童在“生活方式管理”部分，2021年ADA標準強調對于糖尿病前期和2型糖尿病的青少年，每天至少應進行60 min中高強度體力活動，且每周至少進行3次骨骼和肌肉力量訓練。在“藥物管理”部分修訂了有關超重或肥胖且臨床疑診為2型糖尿病的青年新發(fā)糖尿病的管理，強調無論最終糖尿病分型如何，初始治療均應糾正高血糖和代謝紊亂。而一旦糾正了代謝紊亂并獲得相關檢查結果（例如胰島自身抗體水平），就應立即調整治療方案。2021年ADA標準指出可以考慮在需要頻繁血糖監(jiān)測的個體中使

23、用CGM。鑒于兒童和青少年的特殊性，社會心理問題也是兒童和青少年糖尿病管理的重要方面之一。在“生活方式管理”部分，2021年ADA標準強調對于糖尿病前10 S14妊娠合并糖尿病管理2021年ADA標準強調所有GDM和糖尿病合并妊娠的患者均應自我監(jiān)測FPG和餐后血糖以達到最佳的血糖水平。血糖控制目標范圍 ：FPG 3.9 5.3 mmol/L ；餐后1 h血糖6.17.8 mmol/L或餐后2 h血糖5.66.7 mmol/L。需要注意的是，本次新增的下限目標并不適用于飲食控制的妊娠合并2型糖尿病患者。10 S14妊娠合并糖尿病管理2021年ADA標準強調所有2021年ADA標準新增了對1型糖尿病女性患者的孕期TIR控制目標的推薦 ：TIR（3.5 7.8 mmol/L） 70% ；TBR（3.5 mmol/L） 4%；TBR（ 3.0 mmol/L） 1%； TAR（ 7.8 mmol/L） 25%。雖然TIR可用于評估1型糖尿病患者的血糖控制，但其不可反映空腹、餐后低血糖或高血糖的信息，且尚無數