《病歷書(shū)寫規(guī)范》第五章-修編說(shuō)明與解讀徐州-文檔資料

1、病歷書(shū)寫規(guī)范第五章-修編說(shuō)明與解讀徐州-文檔資料病歷書(shū)寫規(guī)范第五章-修編說(shuō)明與解讀徐州-文檔資料新版病歷書(shū)寫規(guī)范修編原則在保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的前提下，以減輕臨床一線醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)、提高工作效率、保護(hù)醫(yī)護(hù)人員為原則，適當(dāng)增加表格式病歷的式樣；以病歷書(shū)寫規(guī)范（2019年第1版）為藍(lán)本，依據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)要求，參考新版臨床診斷學(xué)等教科書(shū)，同時(shí)將原病歷書(shū)寫規(guī)范若干問(wèn)題的說(shuō)明中的部分內(nèi)容補(bǔ)充到新版規(guī)范中；增加了衛(wèi)生廳江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2019版）相關(guān)內(nèi)容：病情評(píng)估，住院30天大查房，輸血規(guī)范，有創(chuàng)操作，器官移植，臨床路徑，檢驗(yàn)檢查互認(rèn)，增加“電子病歷”章節(jié)，從電子病歷的結(jié)構(gòu)、輸入、

2、打印規(guī)格、保管、貯存、安全管理以及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)等方面提出規(guī)范性的要求（可參照衛(wèi)生部的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)）；修改并增加“中醫(yī)病歷書(shū)寫規(guī)范”的相關(guān)內(nèi)容等。2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院2新版病歷書(shū)寫規(guī)范修編原則在保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的前提下修訂背景及依據(jù)衛(wèi)生部病歷書(shū)寫基本規(guī)范（2019年）衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范（2019年）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)手術(shù)安全核查制度的通知（2019年）衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201984號(hào))-2019年1月1日始施行衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2019年版）衛(wèi)生廳江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)（2009年版）衛(wèi)生廳江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2

3、019版）衛(wèi)生廳江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2019版）衛(wèi)計(jì)委醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2019年31號(hào)文件）2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院3修訂背景及依據(jù)衛(wèi)生部病歷書(shū)寫基本規(guī)范（2019年）202修訂背景及過(guò)程自2019年2月開(kāi)始，廣泛聽(tīng)取意見(jiàn)建議2019年11月，2019年12月全省病案管理專業(yè)委員會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)上充分討論2019年3月初步定稿后，又收集采納了全省13個(gè)地市衛(wèi)生局和省管醫(yī)院的反饋意見(jiàn)，再次修改（判定標(biāo)準(zhǔn)）2019年10月再次征求二、三級(jí)21家醫(yī)院意見(jiàn)建議2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院4修訂背景及過(guò)程自2019年2月開(kāi)始，廣泛聽(tīng)取意見(jiàn)建議2022十五個(gè)核心制度首診負(fù)責(zé)

4、制度三級(jí)醫(yī)師查房制度會(huì)診制度交接班制度疑難病例討論制度手術(shù)分級(jí)管理制度術(shù)前討論制度手術(shù)安全核查制度危重患者搶救制度死亡病例討論制度分級(jí)護(hù)理制度查對(duì)制度病歷書(shū)寫基本規(guī)范與管理制度技術(shù)準(zhǔn)入制度臨床用血審核制度等2022/9/215東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院十五個(gè)核心制度首診負(fù)責(zé)制度危重患者搶救制度2022/9/21第五章（共十四節(jié)）2019年1月第1版第一節(jié) 病程記錄第二節(jié) 上級(jí)醫(yī)師查房記錄第三節(jié) 交（接）班記錄第四節(jié) 會(huì)診申請(qǐng)和會(huì)診記錄第五節(jié) 轉(zhuǎn)出（入）記錄第六節(jié) 病例討論記錄第七節(jié) 手術(shù)前小結(jié)第八節(jié) 手術(shù)記錄第九節(jié) 手術(shù)后病程記錄第十節(jié) 麻醉記錄第十一節(jié) 出（轉(zhuǎn)）院記錄第十二節(jié) 死亡記錄第十三節(jié) 同

5、意書(shū)第十四節(jié) 住院病案首頁(yè)填寫說(shuō)明及要求2019年12月第2版2022/9/21 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院6第一節(jié) 病程記錄（新增內(nèi)容較多）第二節(jié) 上級(jí)醫(yī)師查房記錄第三節(jié) 交（接）班記錄第四節(jié) 會(huì)診申請(qǐng)和會(huì)診記錄第五節(jié) 轉(zhuǎn)出（入）記錄第六節(jié) 病例討論記錄第七節(jié) 術(shù)前小結(jié)第八節(jié) 手術(shù)記錄及手術(shù)安全核查第九節(jié) 術(shù)后病程記錄第十節(jié) 麻醉記錄及麻醉訪視記錄第十一節(jié) 出院記錄第十二節(jié) 死亡記錄第十三節(jié) 各類知情同意書(shū)及醫(yī)患溝通記錄第十四節(jié) 住院病案首頁(yè)填寫說(shuō)明及要求第五章（共十四節(jié)）2019年1月第1版第一節(jié) 病程記錄20首次病程錄新增修改內(nèi)容2.首次病程記錄 系指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫的第一次

6、病程記錄（不需列題），應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，注明書(shū)寫時(shí)間（應(yīng)注明年、月、日、時(shí)、分）。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院7首次病程錄新增修改內(nèi)容2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院新增修改內(nèi)容：（1）病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院8首次病程錄新增修改內(nèi)容：2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院10首次新增修改內(nèi)容：（2）擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，

7、提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。（具體問(wèn)題具體對(duì)待，舉例：骨折；肺炎及肺癌術(shù)后）2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院9首次病程錄什么情況要討論？新增修改內(nèi)容：2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院11首次新增修改內(nèi)容：（3）病情評(píng)估：新病人入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者全面情況進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，以制定出合理、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方案，并將可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、預(yù)后判斷告知患者或者其授權(quán)委托人。2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院10首次病程錄怎樣進(jìn)行病情評(píng)估？新增修改內(nèi)容

8、：2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院12首次新增修改內(nèi)容：（4）診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。診療過(guò)程中應(yīng)注意的事項(xiàng)和對(duì)可能出現(xiàn)問(wèn)題的防范措施。診療計(jì)劃要有針對(duì)性，要有具體的治療方案。經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成首次病程記錄書(shū)寫后24小時(shí)內(nèi)，須有主治及以上醫(yī)師審閱并簽名。2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院11首次病程錄要說(shuō)明是否入組臨床路徑？醫(yī)師簽名：上級(jí)醫(yī)師-主治及副高，梯隊(duì)？新增修改內(nèi)容：2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院13首次日常病程錄新增內(nèi)容：3.日常病程記錄 是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。書(shū)寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。

9、新入院病人應(yīng)連續(xù)記錄3天病程記錄（含首次病程錄）。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（衛(wèi)生部原文+省要求）舊版：5.病程記錄一般每天記錄一次；危重病例應(yīng)隨病情變化及時(shí)記錄，并注明時(shí)間；對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病或恢復(fù)期患者至少5天記錄一次。手術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后視病情按上述要求記錄。2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院12討論日常病程錄新增內(nèi)容：2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院1日常病程錄新增內(nèi)容：4. 病程記錄由經(jīng)

10、治醫(yī)師書(shū)寫為主，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名，上級(jí)醫(yī)師必須有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，作必要修改和補(bǔ)充并審閱簽字。舊版：4.病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫為主，但上級(jí)醫(yī)師必須有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，作必要修改和補(bǔ)充并簽字。2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院13日常病程錄新增內(nèi)容：2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院1日常病程錄刪減內(nèi)容：（6）患者或其近親屬及有關(guān)人員的反應(yīng)及要求，向患者或其近親屬、代理人、關(guān)系人介紹病情的談話要點(diǎn)（必要時(shí)可請(qǐng)其簽字）舊版：（6）患者或其近親屬及有關(guān)人員的反應(yīng)及要求，向患者或其近親屬、代理人、關(guān)系人、患者組織介紹病情的談話要點(diǎn)（必要時(shí)可請(qǐng)其簽字）20

11、22/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院14日常病程錄刪減內(nèi)容：2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院1日常病程錄新增內(nèi)容：（8）“對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者應(yīng)有科主任或副主任主持的以科室為單位的大查房，參加人員應(yīng)為全科或全病區(qū)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)人員，重點(diǎn)內(nèi)容應(yīng)對(duì)患者目前診斷、治療效果、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后等進(jìn)行分析，并評(píng)價(jià)治療措施是否合理，以利于患者下一步治療方案的修訂。記錄方式可以在病程記錄中續(xù)寫，在病程記錄居中位置寫“科室大查房記錄”，也可以在階段小結(jié)的“診治經(jīng)過(guò)”中記錄上述科室大查房相關(guān)內(nèi)容，同時(shí)應(yīng)在病程記錄居中位置寫明“階段小結(jié)及科室大查房記錄”，但階段小結(jié)不可以替代以科室為單位的大查房。”20

12、22/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院15階段小結(jié)是住院醫(yī)師的工作；大查房是查找病區(qū)管理中是否存在問(wèn)題日常病程錄新增內(nèi)容：2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院1日常病程錄新增并修改內(nèi)容：（9）搶救病例的搶救記錄:搶救記錄不另立專頁(yè)，但要在橫行適中位置標(biāo)明“搶救記錄”。搶救病例是指患者生命體征不平穩(wěn)具有生命危險(xiǎn)，需立即進(jìn)行搶救者。搶救記錄系指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)所作的記錄。搶救記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫、主治醫(yī)師或主治以上醫(yī)師審簽。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括危重病名稱、主要病情、搶救起始時(shí)間、搶救措施、搶救結(jié)果、參加搶救的

13、醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱（職務(wù)）。詳細(xì)記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過(guò)程和向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等相關(guān)資料。2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院16日常病程錄新增并修改內(nèi)容：2022/9/21東南大學(xué)附屬中大日常病程錄新增內(nèi)容：輸血/血液制品記錄：病人需要輸血（或血液制品）時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師告知患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，與患方簽署輸血/血液制品治療知情同意書(shū)。 經(jīng)治醫(yī)師填寫輸血申請(qǐng)單，交叉配血單，并粘貼在病歷中歸檔。應(yīng)在病程記錄中記錄患者輸血情況如輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果，記載有無(wú)輸血反應(yīng)，患者在手術(shù)中有輸血者應(yīng)在手

14、術(shù)記錄中注明已輸血量等輸血執(zhí)行情況。患者用血后應(yīng)有輸注效果評(píng)價(jià)的記錄。 出院后門診回訪需要輸血（或血液制品）的患者必須記錄其是否有院外輸血及應(yīng)用血液制品史。2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院17日常病程錄新增內(nèi)容：2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院1日常病程錄新增內(nèi)容：有創(chuàng)診療操作記錄：是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作術(shù)(如骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、各種內(nèi)窺鏡診療操作、各種介入診療操作等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后由操作者即刻書(shū)寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，操作過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)

15、師簽名。江蘇省手術(shù)分級(jí)管理目錄（2019年版）所列為手術(shù)者，仍按照手術(shù)管理制度書(shū)寫相關(guān)記錄，不應(yīng)列為有創(chuàng)診療操作。2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院18提出問(wèn)題最多日常病程錄新增內(nèi)容：2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院2日常病程錄新增內(nèi)容：（15）重要的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果或輔助檢查結(jié)果報(bào)告單在病人出院前尚未回報(bào)時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師須在患者出院前的醫(yī)患溝通時(shí)告知患方，并詳細(xì)記錄患方的有效聯(lián)系方式。待檢驗(yàn)檢查結(jié)果回報(bào)后，經(jīng)治醫(yī)師須將檢驗(yàn)檢查結(jié)果報(bào)告單粘貼在病歷中。如其結(jié)果導(dǎo)致必須改變患者出院診斷、或?qū)颊叩暮罄m(xù)治療有影響時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師須在最后一次病程錄后按照接收?qǐng)?bào)告的實(shí)時(shí)日期據(jù)實(shí)補(bǔ)記修改診斷或修改后續(xù)治

16、療方案的依據(jù)以及通知患方的具體情況。同時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師按照第二章修正診斷等相關(guān)要求修改住院病歷或入院記錄、病案首頁(yè)等，以利于患者隨訪及后續(xù)治療。應(yīng)用電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)須按照其醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)管理規(guī)定如實(shí)修改電子文檔，以維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益。 2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院19討論日常病程錄新增內(nèi)容：2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院2日常病程錄新增內(nèi)容：（16）活體器官移植臨床應(yīng)用管理文書(shū)須符合衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)2019年124號(hào)文件內(nèi)容的相關(guān)管理規(guī)定：具備活體器官移植資質(zhì)的醫(yī)院在開(kāi)展活體器官移植手術(shù)前，需嚴(yán)格審查程序，認(rèn)真填寫活體器官移植臨床應(yīng)用管理文書(shū)，并將醫(yī)院人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委

17、員會(huì)活體器官移植倫理審查意見(jiàn)書(shū)、?。▍^(qū)、市）衛(wèi)生廳（局）活體器官移植加蓋公章后的批復(fù)回復(fù)意見(jiàn)表等醫(yī)療文書(shū)并入病歷歸檔保存。對(duì)管理文書(shū)涉及簽字的部分均應(yīng)以本人或代理人簽字為準(zhǔn)。2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院20日常病程錄新增內(nèi)容：2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院2日常病程錄新增內(nèi)容：關(guān)于臨床路徑首次病程錄：在“診療計(jì)劃”中加入：對(duì)診斷明確，沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥，能夠按醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目的患者寫明入臨床路徑。2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院21日常病程錄新增內(nèi)容：關(guān)于臨床路徑2022/9/21東南大學(xué)附日常病程錄新增內(nèi)容：關(guān)于臨床路徑（17）臨床路徑

18、管理記錄：根據(jù)原衛(wèi)生部2009年關(guān)于印發(fā)臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）的通知要求，經(jīng)治醫(yī)師在患者入院完成病情評(píng)估后，對(duì)滿足診斷明確，沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥，能夠按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目等條件的患者應(yīng)當(dāng)列入臨床路徑管理，與患者充分溝通后簽署臨床路徑入組知情同意書(shū)歸入病歷檔案中保存，并在首次病程錄中予以說(shuō)明。2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院22日常病程錄新增內(nèi)容：關(guān)于臨床路徑2022/9/21東南大學(xué)附日常病程錄新增內(nèi)容：關(guān)于臨床路徑當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅?；在?shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者

19、要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院23日常病程錄新增內(nèi)容：關(guān)于臨床路徑2022/9/21東南大學(xué)附日常病程錄新增內(nèi)容：關(guān)于臨床路徑臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。當(dāng)出現(xiàn)變異時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在病程錄或醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見(jiàn)，共同分析變異原因并制訂處理措施，及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，提出解決

20、或修正變異的方法，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求做好臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等，并在患者出院時(shí)將實(shí)施臨床路徑的情況記錄在病案首頁(yè)中。2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院24日常病程錄新增內(nèi)容：關(guān)于臨床路徑2022/9/21東南大學(xué)附日常病程錄新增內(nèi)容：關(guān)于檢驗(yàn)檢查互認(rèn)（18）同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)記錄：根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201932號(hào)文件規(guī)定以及蘇衛(wèi)辦醫(yī)201991號(hào)文件、蘇衛(wèi)醫(yī)201945號(hào)文件江蘇省衛(wèi)生廳關(guān)于下發(fā)關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查互認(rèn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)的通知要求，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門確定的互認(rèn)項(xiàng)目，內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果和醫(yī)學(xué)影像檢查資料。如臨床生

21、化、免疫、微生物、血液和體液等臨床檢驗(yàn)中結(jié)果相對(duì)穩(wěn)定、費(fèi)用較高的項(xiàng)目。醫(yī)學(xué)影像檢查中根據(jù)客觀檢查結(jié)果（膠片、打印圖像）出具報(bào)告的項(xiàng)目。包括普通放射攝片（含CR、DR）、CT、MRI、核醫(yī)學(xué)成像（PET、SPECT）等。2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院25日常病程錄新增內(nèi)容：關(guān)于檢驗(yàn)檢查互認(rèn)2022/9/21東南大日常病程錄新增內(nèi)容：關(guān)于檢驗(yàn)檢查互認(rèn)（18）同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)記錄： 只要患者能提供同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果報(bào)告單其檢查部位正確完整、圖像清晰的客觀檢查膠片、圖像資料，原則上有關(guān)醫(yī)院間應(yīng)相互認(rèn)可。認(rèn)可醫(yī)院的經(jīng)治醫(yī)師需對(duì)患者提供的被認(rèn)可醫(yī)院出具的檢查資料進(jìn)行

22、閱讀、分析、診斷，必要時(shí)請(qǐng)本院醫(yī)師會(huì)診并出具會(huì)診報(bào)告。醫(yī)學(xué)影像檢查、電生理檢查中需根據(jù)檢查過(guò)程中的動(dòng)態(tài)觀察出具診斷報(bào)告的，或診斷報(bào)告與檢查過(guò)程密切相關(guān)的項(xiàng)目，包括放射造影檢查（含DSA）、超聲檢查、腦血流圖、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、腦電圖、肌電圖等。2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院26日常病程錄新增內(nèi)容：關(guān)于檢驗(yàn)檢查互認(rèn)2022/9/21東南大日常病程錄新增內(nèi)容：關(guān)于檢驗(yàn)檢查互認(rèn)（18）同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)記錄：由于此類檢查影響因素較多，對(duì)其結(jié)果是否認(rèn)可由接診的臨床醫(yī)師確定，如檢查結(jié)果符合診斷資料的質(zhì)量要求，一般不再?gòu)?fù)查。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將患者提供的被認(rèn)可醫(yī)院出具的檢驗(yàn)檢查結(jié)果報(bào)告單復(fù)印件

23、留存在病歷中，并在住院病歷或入院錄的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查欄目下記錄檢查日期、醫(yī)院名稱及其結(jié)果。2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院27日常病程錄新增內(nèi)容：關(guān)于檢驗(yàn)檢查互認(rèn)2022/9/21東南大日常病程錄新增內(nèi)容：關(guān)于檢驗(yàn)檢查互認(rèn)（18）同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)記錄：有下列情形之一者可不列入互認(rèn)范圍或不受互認(rèn)限制：一是因病情變化，已有的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果難以提供參考價(jià)值的（如與疾病診斷不符合等）；二是檢驗(yàn)、檢查結(jié)果在疾病發(fā)展過(guò)程中變化幅度較大的；三是檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目意義重大的（如手術(shù)等重大醫(yī)療措施前）；四是檢驗(yàn)、檢查結(jié)果與病情明顯不符的；五是急診、急救等搶救生命的緊急狀態(tài)下；六是患者或其親屬要求做

24、進(jìn)一步檢查的。需再行檢驗(yàn)、檢查的項(xiàng)目，應(yīng)向病人或其親屬明確說(shuō)明，征得其知情同意。2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院28日常病程錄新增內(nèi)容：關(guān)于檢驗(yàn)檢查互認(rèn)2022/9/21東南大病程記錄新增內(nèi)容：關(guān)于病情評(píng)估按照相關(guān)管理規(guī)定對(duì)患者入院時(shí)、治療前病情實(shí)施評(píng)估，可記錄在首次病程錄中；治療中病情評(píng)估可記錄在日常病程記錄中。2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院29病程記錄新增內(nèi)容：關(guān)于病情評(píng)估2022/9/21東南大學(xué)附屬日常病程錄新增內(nèi)容：關(guān)于病情評(píng)估（19）病情評(píng)估記錄：所有住院患者均應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。新入院患者、轉(zhuǎn)科患者初次病情評(píng)估應(yīng)由具有法定資質(zhì)的經(jīng)治醫(yī)師在入院/入科24小時(shí)內(nèi)完成；手術(shù)患

25、者、病情出現(xiàn)變化的危重癥患者、非計(jì)劃再次手術(shù)以及治療效果不佳的患者等應(yīng)進(jìn)行病情再評(píng)估。手術(shù)患者應(yīng)在手術(shù)前評(píng)估；病情出現(xiàn)變化的危重癥患者應(yīng)隨時(shí)對(duì)其進(jìn)行病情再評(píng)估；出院患者應(yīng)在出院前進(jìn)行評(píng)估。住院過(guò)程中的患者病情再評(píng)估應(yīng)由主治及以上職稱的醫(yī)師完成。2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院30日常病程錄新增內(nèi)容：關(guān)于病情評(píng)估2022/9/21東南大學(xué)附日常病程錄新增內(nèi)容：關(guān)于病情評(píng)估病情評(píng)估記錄格式可以在病程記錄中續(xù)寫（也可另立專頁(yè)）。在病程記錄居中位置寫“病情評(píng)估記錄”。內(nèi)容包括：主要病史、陽(yáng)性體征、重要實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果、目前診斷及其依據(jù)、治療效果、病情評(píng)估結(jié)果等。手術(shù)患者手術(shù)前病情評(píng)估可在術(shù)前

26、小結(jié)中記錄或在手術(shù)前討論記錄中體現(xiàn)。出院前病情評(píng)估內(nèi)容書(shū)寫于出院前病程記錄中，評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括患者出院前狀況、治療效果等。上級(jí)醫(yī)師查房記錄中能夠反映出對(duì)患者的病情評(píng)估內(nèi)容者，可以不再另行書(shū)寫“病情評(píng)估記錄”。2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院31日常病程錄新增內(nèi)容：關(guān)于病情評(píng)估2022/9/21東南大學(xué)附交(接)班記錄新增內(nèi)容：交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 （衛(wèi)生部原文）3交班記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地記錄患者的主要病情、診斷治療經(jīng)過(guò)、手術(shù)患者的手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)現(xiàn)

27、，計(jì)劃進(jìn)行而尚未實(shí)施的診療操作、特殊檢查和手術(shù)，患者目前診斷，主要病情和存在問(wèn)題，今后的診療意見(jiàn)、解決方法和其他注意事項(xiàng)。2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院32交(接)班記錄新增內(nèi)容：2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)會(huì)診申請(qǐng)和會(huì)診記錄修改內(nèi)容：1會(huì)診記錄系指患者在住院期間需要其他科醫(yī)師或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫的記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病史、體征、重要實(shí)驗(yàn)室和器械檢查資料、擬診疾病診斷、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的。會(huì)診單的書(shū)寫應(yīng)簡(jiǎn)明扼要。緊急會(huì)診應(yīng)在申請(qǐng)單右上角書(shū)寫“急”字處并畫(huà)圈。舊版：（他）科缺了“診斷”2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院33會(huì)診申

28、請(qǐng)和會(huì)診記錄修改內(nèi)容：2022/9/21東南大學(xué)附屬中會(huì)診申請(qǐng)和會(huì)診記錄刪減、修改內(nèi)容：2會(huì)診申請(qǐng)內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫，主治醫(yī)師審簽，院外會(huì)診需經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽并經(jīng)醫(yī)務(wù)處（科）備案。（新加的）5會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師姓名、職稱、所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間等，主持人審核簽名。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。 （衛(wèi)生部原文） 6常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)（舊版：24小時(shí)，及時(shí)完成），并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。（衛(wèi)生部原文）2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院34會(huì)

29、診申請(qǐng)和會(huì)診記錄刪減、修改內(nèi)容：2022/9/21東南大學(xué)轉(zhuǎn)出（入）記錄修改內(nèi)容：2.轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室經(jīng)治醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫完成（緊急情況下除外）。轉(zhuǎn)出記錄不另立專頁(yè)，僅在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)出記錄”。轉(zhuǎn)出記錄的內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、（衛(wèi)生部原文）入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的，提請(qǐng)接收科室注意的事項(xiàng)。轉(zhuǎn)出記錄需經(jīng)主治醫(yī)師審簽。 2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院35轉(zhuǎn)出（入）記錄修改內(nèi)容：2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)病例討論記錄刪減、修改內(nèi)容：病例討論記錄包括疑難病例討論記錄、手術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄

30、；除死亡病例討論記錄外，其他各項(xiàng)討論記錄不另立專頁(yè)，僅在橫行適中位置標(biāo)明“疑難（手術(shù)前）病例討論記錄” （電子病歷中各項(xiàng)討論記錄也可另立專頁(yè)）。各種病例討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)整理后及時(shí)書(shū)寫。(新加的)2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院36病例討論記錄刪減、修改內(nèi)容：2022/9/21東南大學(xué)附屬中刪減、修改內(nèi)容：記錄內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員的姓名、職稱、病情摘要、診治難點(diǎn)、與會(huì)者討論要點(diǎn)、記錄者簽名，主持人審閱并簽名。（l）疑難病例討論記錄系指對(duì)一周內(nèi)確診困難或經(jīng)常規(guī)治療后療效不顯著甚至病情進(jìn)展惡化的病例討論的記錄（2）由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集

31、有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。（3）記錄內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員姓名、職稱，病情簡(jiǎn)介，診治難點(diǎn)，與會(huì)者討論要點(diǎn)（討論目的）。具體討論意見(jiàn)及主持人總結(jié)意見(jiàn)。（4）記錄者簽名，主持人審閱并簽名。2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院37疑難病例討論記錄診斷？治療？刪減、修改內(nèi)容：2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院39疑修改內(nèi)容：（l）術(shù)前討論記錄系指因患者病情較重或手術(shù)難度較大及新開(kāi)展的手術(shù)，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論記錄。（2）凡屬省衛(wèi)生廳印發(fā)的江蘇省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（2019版）的通知中的三、四級(jí)手術(shù)和特殊手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前病例討論。（3）由科主任或具有副主任醫(yī)師

32、以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員。（4）記錄內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員的姓名、職稱，術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方式，手術(shù)體位、入路、切口，手術(shù)步驟，術(shù)中注意事項(xiàng)，預(yù)后估計(jì)，麻醉和術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施。具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)。（5）記錄者簽名，主持人審閱并簽名。2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院38術(shù)前討論記錄（醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同病種不同？）修改內(nèi)容：2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院40術(shù)前討論刪減、修改內(nèi)容： （l）死亡病例討論記錄系指對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析意見(jiàn)的記錄。 （2）由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。 （

33、3）討論在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行（特殊病例及時(shí)討論）。 （4）記錄內(nèi)容 討論日期、地點(diǎn)，主持人和參加人的姓名、職稱、職務(wù)，患者姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、職業(yè)、工作單位、住址、入院日期、死亡日期和時(shí)間、死亡原因、死亡診斷（包括尸檢和病理診斷）。 參加者發(fā)言記錄，重點(diǎn)記錄診斷意見(jiàn)、死亡原因分析、搶救措施意見(jiàn)、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及本病國(guó)內(nèi)外診治進(jìn)展等。具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)。（舊版：綜述或按發(fā)言人分列均可） 記錄者簽名，主持人審閱并簽名。2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院39死亡病例討論記錄刪減、修改內(nèi)容：2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院41死修改內(nèi)容：由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫，主治醫(yī)師審簽，緊接病程

34、記錄，但需在橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)前小結(jié)”。內(nèi)容包括： 1一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡、婚姻、床號(hào)、住院號(hào)。 2病歷摘要：簡(jiǎn)要病史、重要陽(yáng)性及陰性體征。 3術(shù)前診斷。 4診斷依據(jù)：術(shù)前應(yīng)完成的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查的結(jié)果，如有異常應(yīng)描寫內(nèi)容及數(shù)據(jù)。 5手術(shù)指征及病情評(píng)估：應(yīng)結(jié)合病人病情提煉出本病例特點(diǎn)，列出其符合手術(shù)的指征。 6擬施手術(shù)名稱和方式，擬施手術(shù)日期。 7擬行麻醉方式。 8術(shù)前準(zhǔn)備情況：術(shù)前病例討論有否進(jìn)行，新開(kāi)展手術(shù)、特殊手術(shù)的申請(qǐng)單是否審批，手術(shù)知情同意書(shū)是否簽訂，術(shù)前具體準(zhǔn)備事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。(衛(wèi)生部原文) 9如術(shù)前小結(jié)系專印表格，則按表格項(xiàng)目要求認(rèn)真填寫。2

35、022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院40術(shù)前小結(jié)修改內(nèi)容：2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院42術(shù)前小結(jié)刪減、修改內(nèi)容是指手術(shù)者書(shū)寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)后及時(shí)（當(dāng)日、當(dāng)班）完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫時(shí)，必須有手術(shù)者簽名。如系表格式專頁(yè)，按表格項(xiàng)目填寫。涉及多個(gè)?？漆t(yī)師同臺(tái)手術(shù)的復(fù)雜情況時(shí)，按照各個(gè)?？魄闆r分別由各?？漆t(yī)師書(shū)寫各專科手術(shù)記錄。（新加的） 2記錄內(nèi)容（l）手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法及麻醉

36、醫(yī)師、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等基本項(xiàng)目。（衛(wèi)生部原文）（2）手術(shù)經(jīng)過(guò)（改動(dòng)不多）消毒巾無(wú)菌巾舊版為“必須有術(shù)者簽名”2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院41手術(shù)記錄刪減、修改內(nèi)容2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院43手術(shù)手術(shù)安全核查記錄4.新增內(nèi)容：手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。（衛(wèi)生部原文）必須按照衛(wèi)生部手術(shù)安全核查制度的規(guī)定步驟完成手

37、術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程，按照要求依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院42手術(shù)安全核查記錄4.新增內(nèi)容：2022/9/21東南大學(xué)附屬新增內(nèi)容：手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（衛(wèi)生部原文）2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院43手術(shù)安全核查新增內(nèi)容：手術(shù)清點(diǎn)記錄2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院術(shù)后病程記錄修

38、改內(nèi)容：1術(shù)后病程記錄應(yīng)另立專頁(yè)，并在橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)后記錄”。2第一次術(shù)后病程記錄由手術(shù)者或第一助手于術(shù)后即時(shí)書(shū)寫。3記錄內(nèi)容應(yīng)包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、引流物、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。4術(shù)后病程記錄應(yīng)連記3天，以后按病程記錄規(guī)定要求記錄。5傷口愈合情況及拆線日期等應(yīng)在術(shù)后病程記錄中反映。2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院44達(dá)成共識(shí)！術(shù)后病程記錄修改內(nèi)容：2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)刪減、修改內(nèi)容1麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另立專頁(yè)書(shū)寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、

39、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（加了衛(wèi)生部?jī)?nèi)容）2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院45麻醉記錄及麻醉訪視記錄刪減、修改內(nèi)容2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院47麻醉麻醉記錄及麻醉訪視記錄修改內(nèi)容： 局部麻醉，除需麻醉監(jiān)測(cè)者外，可不填寫麻醉記錄單。2麻醉記錄由麻醉醫(yī)師填寫。3麻醉記錄應(yīng)內(nèi)容完整，隨時(shí)記錄患者各種生命體征變化的情況，使用規(guī)范符號(hào)、縮寫及法定計(jì)量單位。4.麻醉記錄書(shū)寫內(nèi)容及要求，具體內(nèi)容參照醫(yī)院麻醉科建設(shè)管理規(guī)范與操作常規(guī)（第

40、2版）2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院46麻醉記錄及麻醉訪視記錄修改內(nèi)容：2022/9/21東南大學(xué)附刪減、修改內(nèi)容：刪除了“麻醉前小結(jié)”麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、身高、體重、簡(jiǎn)要病史及體格檢查、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（衛(wèi)生部?jī)?nèi)容）2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院47麻醉前訪視記錄刪減、修改內(nèi)容：刪除了“麻醉前小結(jié)”2022/9/21東南大刪減、

41、修改內(nèi)容：麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。麻醉后對(duì)患者進(jìn)行隨訪應(yīng)達(dá)到72小時(shí)，麻醉并發(fā)癥及處理情況應(yīng)分別記錄在麻醉記錄單和病歷的病程記錄中，72小時(shí)內(nèi)完成麻醉后訪視記錄和麻醉總結(jié)。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 （衛(wèi)生部?jī)?nèi)容+舊版）2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院48麻醉后訪視記錄刪減、修改內(nèi)容：2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院50麻出院記錄修改內(nèi)容：出（轉(zhuǎn)）院記錄改為

42、出院記錄（6）出院醫(yī)囑：繼續(xù)治療（藥物、劑量、用法、療程期限），休息期限，復(fù)診時(shí)間及應(yīng)注意事項(xiàng)；或轉(zhuǎn)院時(shí)病情及注意事項(xiàng)。2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院49出院記錄修改內(nèi)容：2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院51死亡記錄修改內(nèi)容： 1死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)所作的記錄，應(yīng)在患者死亡后及時(shí)完成（最遲不超過(guò)24小時(shí)）。 2死亡記錄一式兩份，另立專頁(yè)；并在橫行適中位置標(biāo)明“死亡記錄”；正頁(yè)歸檔，附頁(yè)交患者近親屬，如系表格式專頁(yè)，按表格項(xiàng)目填寫。 3死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師審簽。 4記錄內(nèi)容 （l）患者姓名、性別、年齡、職

43、業(yè)、婚姻、民族、工作單位、住址、入院日期、入院診斷、死亡日期及時(shí)間、住院天數(shù)。 （2）入院時(shí)情況：主要癥狀、體征，有關(guān)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果。 （3）診療經(jīng)過(guò)：入院后病情演變及診治情況。重點(diǎn)記錄死亡前的病情變化和搶救經(jīng)過(guò)，死亡原因和死亡時(shí)間（具體到分鐘）。 （4）死亡診斷。 （5）與患者近親屬商談尸檢的情況。2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院50問(wèn)題？死亡記錄修改內(nèi)容：2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院52刪減、修改內(nèi)容：為保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法、中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法，

44、凡在臨床診治過(guò)程中，需行手術(shù)治療、特殊檢查、特殊治療、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療和醫(yī)療美容的患者，應(yīng)對(duì)其履行告知義務(wù)，并詳盡填寫相關(guān)知情同意書(shū)。 1經(jīng)治醫(yī)師或主要實(shí)施者必須親自使用通俗語(yǔ)言向患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人告知患者的病情、醫(yī)療措施、目的、名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等，并及時(shí)解答其咨詢。2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院51知情同意書(shū)刪減、修改內(nèi)容：2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院53知?jiǎng)h減、修改內(nèi)容：2.知情同意書(shū)必須經(jīng)患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人簽字，醫(yī)師簽全名。非患者本人簽署的各類知情同意書(shū)，由患者近親屬或其法定代理人、關(guān)系人簽字的，應(yīng)提供授權(quán)人的授權(quán)委托書(shū)、有

45、效身份證明及被委托人的有效身份證明，并提供有效身份證明的復(fù)印件。其授權(quán)委托書(shū)及有效身份證明的復(fù)印件隨同知情同意書(shū)歸入病歷中保存。2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院52知情同意書(shū)刪減、修改內(nèi)容：2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院54知新增、刪減、修改內(nèi)容：3.無(wú)民事行為能力人或者限制民事行為能力人的患者，由其近親屬、法定代理人、關(guān)系人簽署的各類知情同意書(shū)，必須提供其近親屬、法定代理人、關(guān)系人的有效身份證明復(fù)印件并注明與患者的關(guān)系。未滿十八周歲的未成年人由其法定監(jiān)護(hù)人簽署的各類知情同意書(shū)，必須提供有效身份證明復(fù)印件并注明與未成年患者的關(guān)系。4.知情同意書(shū)一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。醫(yī)療機(jī)構(gòu)

46、應(yīng)將其歸入病歷中保存。門診的各類知情同意書(shū)交病案室存檔，其保管期限同門診病案。2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院53 知情同意書(shū)保護(hù)弱勢(shì)群體！新增、刪減、修改內(nèi)容：2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院刪減、修改內(nèi)容：5.手術(shù)知情同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施行手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。（衛(wèi)生部原文）2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院54知情同意書(shū)刪減、修改內(nèi)容：2022/9/21東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院56知新增內(nèi)容：（衛(wèi)生部原文）6.麻醉知情同意書(shū)是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式