二級精神病醫(yī)院評審標準

1、二級精神病醫(yī)院執(zhí)業(yè)評審細則河南省精神病醫(yī)院 婁濤二級精神病醫(yī)院評審標準第1頁目錄醫(yī)技管理7感染管理8建筑管理9后勤保障10財務(wù)管理11法制建設(shè)12床位規(guī)模1科室設(shè)置2人員配置3設(shè)備配置4醫(yī)療管理5護理管理6包含：12大項，138小項（其中關(guān)鍵條款18項）二級精神病醫(yī)院評審標準第2頁一、床位規(guī)模醫(yī)院床位數(shù)70至299張現(xiàn)場查看床位數(shù)與申報床位數(shù)是否一致。 不達標單項否決評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法二級精神病醫(yī)院評審標準第3頁二、科室設(shè)置按照衛(wèi)生行政部門核定診療科目執(zhí)業(yè)現(xiàn)場抽查，不達標單項否決按照要求規(guī)范命名科室名稱查看科室標牌及資料。發(fā)覺一處不規(guī)范扣5分臨床科室：最少設(shè)有精神科門診（含急診）、精神

2、科男病區(qū)、精神科女病區(qū)、心理咨詢科（含心理測查室、心理咨詢室、心理治療室等）、物理治療科（無抽搐電痙攣、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等）、精神康復(fù)科（室），精神疾病防治科（含市級重性精神疾病辦公室）核查醫(yī)院科室設(shè)置情況，科室設(shè)置不全單項否決評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法二級精神病醫(yī)院評審標準第4頁醫(yī)技科室：最少設(shè)有檢驗科、放射科（含CT）、功效檢驗科（彩超、心電圖、腦電圖、經(jīng)顱多普勒等）、藥學(xué)部、消毒供給室（或委托有資質(zhì)消毒供給中心）。醫(yī)技科室設(shè)置符合要求和要求現(xiàn)場查看醫(yī)技科室設(shè)置情況，不達標單項否決職能科室：最少設(shè)質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)院感染管理科、病案科（室）、醫(yī)學(xué)裝備部、信息（含統(tǒng)計）科、后勤保障科現(xiàn)

3、場查看相關(guān)職能科室及設(shè)置文件?？剖以O(shè)置不全少一個扣5分評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法二、科室設(shè)置二級精神病醫(yī)院評審標準第5頁三、人員配置每床最少配置0.88名衛(wèi)生技術(shù)人員查閱人員花名冊，不達標單項否決每床最少配置0.4名護士查閱人員花名冊，統(tǒng)計護士人數(shù)，不達標單項否決醫(yī)院最少有5名含有副高及以上職稱精神科醫(yī)師；最少有1名含有副高及以上職稱精神科護士；最少有1名含有主管藥師以上職稱藥劑人員。臨床科室學(xué)科帶頭人含有副高及以上職稱，病區(qū)三級醫(yī)師組成合理，專業(yè)人才形成梯隊，醫(yī)護配置數(shù)量與科室床位數(shù)相適應(yīng)查看相關(guān)資質(zhì)，高級職稱不足5名扣20分，每個必設(shè)科室無中級職稱以上醫(yī)師扣5分。核查科室三級醫(yī)師配置情況，

4、配置不合理扣5分評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法二級精神病醫(yī)院評審標準第6頁使用與申請科目相適應(yīng)技術(shù)人員從事診療活動抽查醫(yī)護人員醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書和護士執(zhí)業(yè)證等，心理測查人員應(yīng)具備對應(yīng)資質(zhì)。每發(fā)覺一人違規(guī)扣5分特殊崗位人員須取得對應(yīng)崗位培訓(xùn)合格證書，如：大型醫(yī)療設(shè)備、急診搶救等檢驗相關(guān)人員資質(zhì)及證書，每發(fā)覺一人不符合要求扣5分評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法三、人員配置二級精神病醫(yī)院評審標準第7頁四、設(shè)備配置評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法 基本設(shè)備：供氧裝置、呼吸機、麻醉機、洗胃機、電動吸引器、心電圖機、心電監(jiān)護儀、氣管節(jié)開包、顯微鏡、火焰光度計、血球計數(shù)儀、分光光度計、自動化分析儀、血氣分析儀、熒光

5、光度計、血小板計數(shù)儀、pH計、自動稀釋器、恒溫箱、干燥箱、分析天平、離心機、超凈操作臺、電動振蕩器、X光機、腦電圖儀、腦電地形圖儀、 腦血流圖儀、B超、眼底鏡、五官檢驗器、慣用處置器械、體療設(shè)備、超聲治療儀、音頻電療儀、音樂治療儀、紫外線燈、生物反饋治療儀現(xiàn)場查看設(shè)備，抽查設(shè)備清單、購置票據(jù)或設(shè)備卡片、設(shè)備檔案等。使用先進設(shè)備應(yīng)包含基本功效，不達標單項否決二級精神病醫(yī)院評審標準第8頁?？圃O(shè)備：無抽搐電痙攣治療儀（醒脈通）、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激儀、心理測查工具（含軟件）現(xiàn)場查看。每缺一項扣10分大型醫(yī)用設(shè)備和操作人員手續(xù)完備查看大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證和大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員合格證。新建醫(yī)院可不查不得分。

6、每缺一證扣5分病房每床單元設(shè)施符合二級綜合醫(yī)院標準現(xiàn)場查看。不符合要求不得分評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法四、設(shè)備配置二級精神病醫(yī)院評審標準第9頁具備良好信息化管理系統(tǒng)查看能否運行HIS、LIS、EMR等信息化系統(tǒng)。每開展一項加2分四、設(shè)備配置評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法二級精神病醫(yī)院評審標準第10頁五、醫(yī)療管理-醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系建立有醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，制訂有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和連續(xù)改進規(guī)劃或方案，明確院、科各級質(zhì)量管理崗位職責(zé)查有否定時開展活動，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案等部門進行質(zhì)量教育，監(jiān)督、檢驗、提出連續(xù)改進意見。查相關(guān)文件及統(tǒng)計。查醫(yī)療質(zhì)量與

7、安全、護理、感染管理、藥事與藥品治療學(xué)等管理委員會組織查醫(yī)療安全管理連續(xù)改進方案每缺一項扣5分評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法二級精神病醫(yī)院評審標準第11頁建立有質(zhì)量管理組織，定時研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理問題，為醫(yī)院決議提供支持查醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會組織文件及院長查房統(tǒng)計、會議統(tǒng)計、活動統(tǒng)計。無組織扣5分，無活動統(tǒng)計扣5分質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)院感染管理科等職能部門組織實施醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理和連續(xù)改進方案，負擔(dān)指導(dǎo)、檢驗、考評和評價工作，如實施統(tǒng)計，定時分析，及時反饋，落實整改查閱實施意見，實施統(tǒng)計、督導(dǎo)匯報、分析匯報等，每項缺點扣2分；有實施沒統(tǒng)計扣2分五、醫(yī)療管理-醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系

8、評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法二級精神病醫(yī)院評審標準第12頁強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)，落實診療技術(shù)操作規(guī)范、診療常規(guī)和指南查醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計劃，組織實施情況和統(tǒng)計，實施效果評價等（新建醫(yī)院可不查），有計劃無落實統(tǒng)計扣5分；每項不規(guī)范扣1分認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全管理關(guān)鍵制度，實施醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制隨機抽查臨床醫(yī)師對醫(yī)療關(guān)鍵制度掌握情況；執(zhí)業(yè)醫(yī)師不少于5人（新建醫(yī)院不少于10人），考查關(guān)鍵制度掌握、落實情況，檢驗運行病歷不少于5份（新建醫(yī)院不查），一份或一人不合格均扣1分建有病案質(zhì)量管理體系，組織健全；落實衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范要求檢驗病案質(zhì)量管理委員會名單、醫(yī)療文書檢驗、獎懲制

9、度。每一項缺點扣1分五、醫(yī)療管理-醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法二級精神病醫(yī)院評審標準第13頁五、醫(yī)療管理-臨床科室質(zhì)量管理實施患者病情評定制度，遵照診療規(guī)范制訂診療計劃，并定時進行評定改進查閱運行病歷，查看診療計劃、療效評定及診療方案，是否進行定時評定并依據(jù)患者病情改變及評定結(jié)果及時調(diào)整診療方案（新建醫(yī)院可不查），每缺一項扣1分加強運行病歷監(jiān)控與醫(yī)療質(zhì)量管理，落實關(guān)鍵制度，提升診療質(zhì)量檢驗診療質(zhì)量和治療安全性、及時性、有效性、合理性；是否有診療延遲、重復(fù)檢驗、不合理檢驗。檢驗疑難病例、死亡病例、交接班統(tǒng)計。檢驗治療方案是否科學(xué)、高值耗材和珍貴藥品使用是否合理。不符合要求不得分

10、評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法二級精神病醫(yī)院評審標準第14頁落實三級醫(yī)師負責(zé)制，加強醫(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)場查閱運行病歷，核查三級醫(yī)師查房統(tǒng)計（新建醫(yī)院可不查），一項不合格扣1分按照抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標準、抗菌藥品臨床應(yīng)用管理方法，正確、合理使用抗菌藥品檢驗抗菌藥品管理制度。隨機抽查運行病歷，核查抗菌藥品臨床應(yīng)用合理性（新建醫(yī)院可不查）。每發(fā)覺一處缺點扣2分按照藥品管理法、麻醉藥品和精神藥品管理條例等要求，規(guī)范特殊藥品管理查看藥學(xué)部藥品管理，麻、精、毒性及高危藥品管理等情況。每發(fā)覺一處缺點扣1分五、醫(yī)療管理-臨床科室質(zhì)量管理評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法五、醫(yī)療管理-臨床科室質(zhì)量管理評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方

11、法二級精神病醫(yī)院評審標準第15頁按照處方管理方法等要求，規(guī)范處方管理抽查最少10份處方，查看處方書寫（新建醫(yī)院可不查不得分）。每發(fā)覺一處缺點扣1分每病區(qū)均應(yīng)設(shè)置搶救室。搶救室應(yīng)配置監(jiān)護儀、負壓吸引裝置、吸氧裝置等設(shè)備設(shè)施現(xiàn)場查看，每發(fā)覺一處缺點扣1分精神科急診室獨立設(shè)置未獨立設(shè)置急診室不得分五、醫(yī)療管理-臨床科室質(zhì)量管理評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法二級精神病醫(yī)院評審標準第16頁精神科急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠熟練處置精神科興奮沖動、自殺自傷、服藥過量、（亞）木僵等精神科急危重癥，急診值班由三年以上臨床經(jīng)驗精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任，搶救工作由主治及以上醫(yī)師主持或指導(dǎo)實施現(xiàn)場查看，檢驗急診室醫(yī)師排班表

12、，值班醫(yī)師資質(zhì)、資歷，急診專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)情況。每發(fā)覺一處缺點扣1分搶救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇等搶救技術(shù)。搶救設(shè)備完好率100隨機抽查搶救知識及技能；檢驗搶救設(shè)備、設(shè)施能否正常使用；常備搶救包、藥品和搶救物品是否齊備、處于應(yīng)急狀態(tài)； 每發(fā)覺一處缺點扣1分五、醫(yī)療管理-臨床科室質(zhì)量管理評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法二級精神病醫(yī)院評審標準第17頁急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整，醫(yī)患溝通充分查閱患者搶救文書，各種救治和搶救統(tǒng)計符合要求并能夠溯源，醫(yī)患溝通及時。（新建醫(yī)院可不查）。每一處不規(guī)范扣1分加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實關(guān)鍵制度，尤

13、其是首診負責(zé)制和急會診制度和留觀病歷書寫質(zhì)量現(xiàn)場考評與考查急診患者到院后5分鐘內(nèi)處置、會診、住院、手術(shù)、轉(zhuǎn)診等步驟是否及時、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全關(guān)鍵制度落實情況；病歷書寫質(zhì)量。每一處不符合要求扣1分醫(yī)護人員應(yīng)經(jīng)過嚴格精神衛(wèi)生專業(yè)崗位培訓(xùn)并考評合格現(xiàn)場抽查考評、查看相關(guān)統(tǒng)計及培訓(xùn)合格證。每一處不規(guī)范扣1分五、醫(yī)療管理-臨床科室質(zhì)量管理評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法二級精神病醫(yī)院評審標準第18頁加強運行病歷監(jiān)控與醫(yī)療質(zhì)量管理，落實關(guān)鍵制度現(xiàn)場查閱運行病歷，重點檢驗與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)制度及救治辦法落實情況。每一處不規(guī)范扣1分（新建醫(yī)院可不查）執(zhí)行臨床路徑管理且有工作方案現(xiàn)場查閱臨床路徑病種病例入組率

14、、變異率、出徑率等資料及相關(guān)管理制度。每一處不規(guī)范扣1分（新建醫(yī)院可不查）五、醫(yī)療管理-臨床科室質(zhì)量管理評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法二級精神病醫(yī)院評審標準第19頁六、護理管理-護理管理組織依據(jù)醫(yī)院功效任務(wù)，建立完善護理管理組織體系，按照標準配置各層次護理管理人員，崗位職責(zé)明確查閱護理管理體系、單位任命文件、護理管理人員崗位職責(zé)。每一處不規(guī)范扣1分，未執(zhí)行扣3分按照護士條例和臨床護理實踐指南等實施護理管理工作。制訂符合醫(yī)院實際護理工作制度、崗位職責(zé)、疾病護理常規(guī)、護理技術(shù)操作規(guī)程等抽查護理部、病區(qū)相關(guān)文件或手冊，每缺1項扣1分醫(yī)院有護理工作長久規(guī)劃、年度計劃；護理管理部門實施目標管理責(zé)任制查閱護理

15、部護理工作長久規(guī)劃、年度護理工作計劃。病區(qū)護理工作年度計劃、目標管理責(zé)任書。每項不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法二級精神病醫(yī)院評審標準第20頁六、護理管理-優(yōu)質(zhì)護理辦法有年度優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)實施方案及目標，知曉率100%。醫(yī)院有推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)保障制度及辦法查閱護理部、病區(qū)年度優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)實施方案、保障制度及辦法，每項不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。訪談主管院長、護理部主任、護士長、不一樣層級護理人員，知曉率80%扣2分，60%扣5分優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病區(qū)覆蓋率不低于80%實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病區(qū)名目、數(shù)量，未達標不得分參考綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)標準，結(jié)合精神科特點，制訂符合醫(yī)院實際分

16、級護理制度，護理人員掌握分級護理內(nèi)容查閱醫(yī)院分級護理制度，訪談護理人員掌握及落實情況，每項不符合要求扣2分評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法二級精神病醫(yī)院評審標準第21頁六、護理管理-護理人力資源管理有適合醫(yī)院實際情況護理人員管理要求和績效考評制度查閱護理部、病區(qū)文字資料，每一處不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分有護理人員對應(yīng)崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務(wù)相關(guān)要求查閱護理部、病區(qū)文字資料及落實情況，每一處不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分按照醫(yī)院功效、規(guī)模、任務(wù)合理配置護理人員查閱護理部全院護士名冊；現(xiàn)場查看病區(qū)護理人員配置情況，未達標不得分評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法二級精神病醫(yī)院評審標準第22頁有護理人員在

17、職教育培訓(xùn)計劃與考評制度查閱護理部、病區(qū)相關(guān)資料及落實情況，每項不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分建立全院護理人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案查閱護理部全院護理人員檔案及相關(guān)內(nèi)容，不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法六、護理管理-護理人力資源管理二級精神病醫(yī)院評審標準第23頁六、護理管理-臨床護理質(zhì)量管理參考河南省醫(yī)療機構(gòu)護理關(guān)鍵制度，結(jié)合精神科特點，制訂符合醫(yī)院實際護理關(guān)鍵制度，并實施護理質(zhì)量追蹤及連續(xù)改進辦法現(xiàn)場檢驗護理關(guān)鍵制度落實情況，未落實不得分優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病區(qū)實施責(zé)任制整體護理模式，執(zhí)行護士分管患者排班方式現(xiàn)場查看病區(qū)護理人員排班和危重患者分級護理落實情況，每項不符合要求扣2分，未執(zhí)

18、行扣3分護理人員具備危重患者護理相關(guān)知識與操作技能現(xiàn)場訪談責(zé)任護士對危重患者病情掌握情況，隨機抽考護理技術(shù)操作，每項不符合要求扣2分，未執(zhí)行扣3分評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法二級精神病醫(yī)院評審標準第24頁制訂符合醫(yī)院實際疾病護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案查閱護理部、病區(qū)相關(guān)資料，一項不達標扣1分，未執(zhí)行扣3分制訂醫(yī)囑查對及處理流程查閱護理部、病區(qū)相關(guān)資料，一項不達標扣1分，未執(zhí)行扣3分制訂高風(fēng)險患者（自殺、攻擊、出走、噎食、跌倒、墜床等）風(fēng)險評定制度和防范辦法查閱護理部、病區(qū)相關(guān)資料，一項不達標扣1分，未執(zhí)行扣3分評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法六、護理管理-臨床護理質(zhì)量管理二級精神病醫(yī)院

19、評審標準第25頁制訂護理文件書寫標準及質(zhì)量考評標準查閱護理部、病區(qū)相關(guān)資料，一項不達標扣1分，未執(zhí)行扣3分建立非處罰性護理不良事件匯報制度查閱護理部、病區(qū)相關(guān)資料，一項不達標扣1分，未執(zhí)行扣3分對住院患者提供規(guī)范用藥、治療服務(wù)查閱護理部、病區(qū)相關(guān)資料，一項不達標扣1分，未執(zhí)行扣3分六、護理管理-臨床護理質(zhì)量管理評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法二級精神病醫(yī)院評審標準第26頁七、醫(yī)技科室-臨床試驗室管理按照醫(yī)療機構(gòu)臨床試驗室管理方法要求，設(shè)置臨床試驗室，能開展臨床血液學(xué)、體液學(xué)、臨床化學(xué)、免疫學(xué)檢驗、微生物檢驗等，項目數(shù)200項，能開展2種以上血藥濃度檢測。暫不能獨立開展輸血科

20、相關(guān)檢驗項目可與合格試驗室或含有資質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)簽署相關(guān)服務(wù)協(xié)議，由其提供服務(wù)查看相關(guān)資料，提供檢驗項目目錄，開展基本常規(guī)檢驗每降低5扣1分有臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器標準操作、維護規(guī)程查看相關(guān)SOP文件及維護統(tǒng)計，每項不規(guī)范扣1分評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法二級精神病醫(yī)院評審標準第27頁開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布目錄和收費標準，不開展淘汰和未經(jīng)同意項目。特殊試驗室取得審批許可現(xiàn)場查看，每項不規(guī)范扣1分臨床檢驗試驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染管理并執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度，執(zhí)行標準預(yù)防，防止職業(yè)暴露現(xiàn)場查看布局和流程，安全操作及廢棄物標本管理不達標不得分，相關(guān)制度不健

21、全、無生物安全標志、設(shè)備和無職業(yè)暴露處置預(yù)案。每缺一項扣1分臨床檢驗項目滿足臨床需要，提供二十四小時急診檢驗服務(wù)現(xiàn)場查看急診檢驗統(tǒng)計，不能提供二十四小時急診檢驗服務(wù)不得分評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法七、醫(yī)技科室-臨床試驗室管理二級精神病醫(yī)院評審標準第28頁落實質(zhì)量管理與連續(xù)改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)控。未開展質(zhì)控臨床檢驗項目或科研項目，不得向臨床出具檢驗匯報查看有質(zhì)量管理小組、方案和全方面質(zhì)量管理與改進統(tǒng)計。每項不規(guī)范扣1分室內(nèi)質(zhì)控符合要求，檢驗匯報及時、準確、規(guī)范，有審核制度現(xiàn)場檢驗試驗室質(zhì)內(nèi)控制、質(zhì)間控制、匯報單及相關(guān)統(tǒng)計，每項不規(guī)范扣1分 恪守設(shè)備操作規(guī)程，定時校準并及時淘汰不合格設(shè)備、試劑查看

22、儀器設(shè)備是否合格，是否有保養(yǎng)操作規(guī)程、保養(yǎng)統(tǒng)計。每項不規(guī)范扣1分有傳染病疫情上報制度和上報標準及流程、有危急值匯報制度與流程，匯報統(tǒng)計及時、規(guī)范、完整。查看制度及匯報統(tǒng)計，每項不規(guī)范扣1分七、醫(yī)技科室-臨床試驗室管理評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法二級精神病醫(yī)院評審標準第29頁七、醫(yī)技科室-醫(yī)學(xué)影像管理落實落實放射性同位素與射線裝置安全和防護條例、放射診療管理要求等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得放射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證等現(xiàn)場查驗大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證,放射診療許可證和輻射安全許可證等證件等（新建醫(yī)院可不查）。未取得許可單項否決專業(yè)設(shè)置、人員配置及設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功效任務(wù)要求，滿足臨床

23、需要，能提供二十四小時急診檢驗服務(wù)現(xiàn)場查驗醫(yī)學(xué)影像科設(shè)置，相關(guān)醫(yī)師資格、崗位培訓(xùn)統(tǒng)計和影像設(shè)備二十四小時規(guī)范急診檢驗服務(wù)，每一項不合格扣2分實施醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制，影像學(xué)檢驗合理，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，開展臨床隨訪，定時進行質(zhì)量評價現(xiàn)場查看相關(guān)資料，每一項不合格扣1分評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法二級精神病醫(yī)院評審標準第30頁確保醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，診療匯報及時、規(guī)范、準確，建立上級醫(yī)師審核、臨床隨訪、定時質(zhì)量評價制度現(xiàn)場查看醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理、相關(guān)制度及落實資料和診療匯報單，每一項不合格扣1分環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護到達標準要求，防護辦法符合規(guī)范，射線有害標識顯著，患者影像檢驗過程中有放射防護，提

24、供有保護患者隱私辦法現(xiàn)場查看，每一項不合格扣1分B超室管理規(guī)范，服務(wù)到位現(xiàn)場查看患者檢驗流程和隨訪患者，發(fā)覺一項不規(guī)范扣1分評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法七、醫(yī)技科室-醫(yī)學(xué)影像管理二級精神病醫(yī)院評審標準第31頁八、醫(yī)院感染管理-組織建設(shè)成立醫(yī)院感染管理委員會，由院長（或主管醫(yī)療副院長）擔(dān)任主任委員，醫(yī)院感染管理委員會組員符合要求查閱醫(yī)院文件、資料，每一項不符合扣1分，未成立不得分醫(yī)院感染管理委員會建立會議制度，主任委員參加會議。定時研究、協(xié)調(diào)和處理本院相關(guān)醫(yī)院感染管理工作詳細問題（2次/年）查閱醫(yī)院文件、資料，每一項不符合扣1分，未建立不得分健全醫(yī)院感染管理組織體系和落實醫(yī)院感染管理責(zé)任制查閱醫(yī)院

25、文件、資料，每一項不符合扣1分設(shè)置由醫(yī)院院長（或主管醫(yī)療工作副院長）直接領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科獨立設(shè)置、定位明確查閱醫(yī)院文件、資料，每一項不符合扣1分評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法二級精神病醫(yī)院評審標準第32頁八、醫(yī)院感染管理-專職人員繼續(xù)教育醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)持有省級以上衛(wèi)生行政部門醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)合格證核查專業(yè)崗位培訓(xùn)證，無專職人員或?qū)Ｂ毴藛T無證書不得分評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法二級精神病醫(yī)院評審標準第33頁八、醫(yī)院感染管理-規(guī)章制度及工作計劃依據(jù)醫(yī)院感染管理方法釋義及使用指南要求，結(jié)合醫(yī)院實際及時修訂完善醫(yī)院感染管理、消毒隔離等各項規(guī)章制度查看各項規(guī)章制度和年度工作計

26、劃，每一項不符合扣1分，制度未建立不得分醫(yī)院感染管理科有年度工作計劃，并依據(jù)計劃開展各項工作，有實施、有評價、有總結(jié)、有分析、有反饋。查看各項規(guī)章制度和年度工作計劃，每一項不符合要求扣1分，無不得分評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法二級精神病醫(yī)院評審標準第34頁八、醫(yī)院感染管理-日常監(jiān)測工作開展有效前瞻性全方面綜合性監(jiān)測；有監(jiān)測、分析、總結(jié)及反饋查相關(guān)科室資料，每一項不合格扣1分每年最少進行一次患病率調(diào)查；有計劃、實施、總結(jié)、反饋查相關(guān)科室資料，每一項不合格扣1分開展目標性監(jiān)測；定時進行分析、反饋、效果評價，有階段總結(jié)和終止匯報查相關(guān)科室資料，符合要求得本項對應(yīng)分值，每一項不合格扣1分評審內(nèi)容 評審關(guān)

27、鍵點及方法二級精神病醫(yī)院評審標準第35頁醫(yī)院感染病例上報及醫(yī)院感染暴發(fā)匯報查相關(guān)科室制度及上報資料，每一項不規(guī)范扣1分按要求開展各項環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測查相關(guān)科室制度及檢測資料，每一項不規(guī)范扣1分八、醫(yī)院感染管理-日常監(jiān)測工作評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法二級精神病醫(yī)院評審標準第36頁八、醫(yī)院感染管理-消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等管理醫(yī)院感染管理科須對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具相關(guān)證件進行審核。一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等須具備衛(wèi)生許可批件、注冊證、衛(wèi)生許可證、經(jīng)營許可證查醫(yī)院感染管理科參加消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等管理活動相關(guān)統(tǒng)計，未參加管理不得分，每一項

28、不符合要求扣5分醫(yī)院使用消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具等應(yīng)符合國家相關(guān)要求.一次性物品禁止重復(fù)使用查醫(yī)院感染管理科參加消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等管理活動相關(guān)統(tǒng)計，未參加管理不得分，每一項不符合要求扣5分評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法二級精神病醫(yī)院評審標準第37頁八、醫(yī)院感染管理-執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范按照衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求配置有效、齊全、使用便捷手衛(wèi)生設(shè)施及用具（包含非手觸式流動水洗手、干手設(shè)施、醫(yī)用洗手液、手消毒劑等）現(xiàn)場查看，每一處不符合要求扣5分醫(yī)務(wù)人員嚴格遵照手衛(wèi)生要求，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率95%現(xiàn)場提問醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉情況，一人回答不完全扣2分；符合手衛(wèi)生指征

29、時一人未按要求實施手衛(wèi)生扣2分評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法二級精神病醫(yī)院評審標準第38頁八、醫(yī)院感染管理-主要部位院感控制有對下呼吸道、手術(shù)部位、留置導(dǎo)尿管、血管內(nèi)導(dǎo)管等主要部位醫(yī)院感染預(yù)防控制相關(guān)制度與辦法依據(jù)衛(wèi)生部外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)187號）等文件要求檢驗。制度不健全每一項扣3分；現(xiàn)場查看防控辦法每一項落實不到位扣3分評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法二級精神病醫(yī)院評審標準第39頁八、醫(yī)院感染管理-多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有預(yù)防多重耐藥菌感染辦法培訓(xùn)，制訂培訓(xùn)計劃并落實無培訓(xùn)計劃扣2分，未開展培訓(xùn)扣4分針對多重耐藥菌醫(yī)院感染各個步驟，制訂并落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度查

30、閱管理文件，每處缺點扣1分有對多重耐藥菌控制、落實有效辦法，包含手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等現(xiàn)場查看防控辦法每項落實不到位扣1分有多部門（臨床科室、微生物試驗室、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護理部等）共同參加多重耐藥菌管理合作機制，并有詳細落實方案現(xiàn)場查看，每一處缺點扣1分，未規(guī)范建立多重耐藥菌多部門合作機制扣3分；方案落實不到位扣5分評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法二級精神病醫(yī)院評審標準第40頁八、醫(yī)院感染管理-醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理有依據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時危險性程度采取分級防護要求，防護辦法適宜查醫(yī)務(wù)人員防護制度及防護辦法，每少一項扣2分醫(yī)務(wù)人員使用消毒與防護用具符合國家醫(yī)用級別標準，配

31、置完整、充分，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用核查防護用具配置情況，每一項不合格扣2分有職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織了演練查應(yīng)急預(yù)案、演練統(tǒng)計及照片，每一項不合格扣1分有職業(yè)暴露完整登記、處置、隨訪等資料，并依據(jù)案例或階段分析改進職業(yè)防護工作查相關(guān)資料，每一項不合格扣1分評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法二級精神病醫(yī)院評審標準第41頁八、醫(yī)院感染管理-重點部門建設(shè)與管理消毒供給中心應(yīng)經(jīng)過省或市衛(wèi)生行政部門驗收合格（與有資質(zhì)單位簽署委托協(xié)議以下10項不查）未經(jīng)驗收單項否決評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法二級精神病醫(yī)院評審標準第42頁消毒供給中心建筑布局合理，區(qū)域劃分明確，潔、污物品流向符合要求；依據(jù)醫(yī)院規(guī)模與

32、作量，配置必須設(shè)備、設(shè)施及符合要求耗材；建立健全規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程等，管理規(guī)范、科學(xué)；可循環(huán)使用器械、器具和物品清洗、消毒、滅菌操作流程規(guī)范；消毒供給中心統(tǒng)一回收處理全部可循環(huán)使用診療器械、器具和物品，科室不得在不具備條件下自行處理；各項質(zhì)量監(jiān)測，項目齊全、統(tǒng)計詳實；供給各科室包裝規(guī)范、標識齊全、使用期內(nèi)非一次性消毒、滅菌器械、器具和物品。消毒、滅菌合格率100；壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌手術(shù)器械包、敷料包及消毒器具、物品須分類、分室、分柜存放，使用期內(nèi)使用；使用醫(yī)院統(tǒng)一采購一次性使用醫(yī)療用具和消毒藥械。一次性使用醫(yī)療用具無重復(fù)使用；定時進行了滅菌器物理、化學(xué)、生物監(jiān)測消毒、滅菌效果及必

33、要環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法二級精神病醫(yī)院評審標準第43頁營養(yǎng)科室管理提供適宜患者及臨床醫(yī)療需要食物。處于營養(yǎng)風(fēng)險狀態(tài)患者應(yīng)接收營養(yǎng)療法，患者對營養(yǎng)療法反應(yīng)記入病歷；飲食服務(wù)應(yīng)與患者文化、宗教、偏好及其它傳統(tǒng)習(xí)俗相一致?；颊呒凹揖炜蓞⒓邮澄镞x擇和飲食計劃；醫(yī)、護、技應(yīng)多方配合，為患者提供營養(yǎng)療法現(xiàn)場查看營養(yǎng)科，最少配置2名專職人員從事營養(yǎng)科工作，營養(yǎng)膳食工作能滿足臨床及病種需求，并統(tǒng)計病歷，每處不規(guī)范扣1分評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法二級精神病醫(yī)院評審標準第44頁九、醫(yī)院建筑管理每床建筑面積45平方米查圖紙或固定資產(chǎn)帳。計算范圍包含醫(yī)、教、研、防、后勤用房

34、。抽樣測量核實。不符合要求單項否決病房每床凈使用面積5平方米此標準只限于普通病房。計算公式：凈使用面積建筑面積75%。不符合要求單項否決患者室外活動場地平均每床3平方米查圖紙或固定資產(chǎn)帳，不符合要求單項否決病房床間距不少于0.8米，病房門寬不少于1.2米，全院實施無障礙通行現(xiàn)場查看，每項達不到要求扣1分評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法二級精神病醫(yī)院評審標準第45頁通風(fēng)、采光、安全符合精神病醫(yī)院要求現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分有方便患者就診需要停車場查看圖紙、現(xiàn)場；查看房屋建筑、改造審批文件，每處不規(guī)范扣1分醫(yī)療用房應(yīng)滿足安全使用要求現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分九、醫(yī)院建筑管理評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法二

35、級精神病醫(yī)院評審標準第46頁十、后勤保障有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要現(xiàn)場查看后勤保障管理組織是否健全，規(guī)章制度崗位職責(zé)服務(wù)流程，每處不規(guī)范扣1分水、電、氣、物資供給等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要，有相關(guān)方法并到達對應(yīng)指標現(xiàn)場逐項查看，每處不規(guī)范扣1分嚴格執(zhí)行國務(wù)院醫(yī)療廢物管理要求和衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理方法等相關(guān)要求，有健全醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物搜集、運輸、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物暫存處及科室醫(yī)療廢物管理情況，查看醫(yī)療廢物搜集、交接臺帳，考評工作人員對醫(yī)療廢物管理制度、職責(zé)及應(yīng)急預(yù)案知曉情況，每

36、處不規(guī)范扣5分評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法二級精神病醫(yī)院評審標準第47頁醫(yī)院供電系統(tǒng)應(yīng)滿足綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范要求，鍋爐、壓力容器、電梯、發(fā)電機等主要設(shè)備應(yīng)建立專題設(shè)備檔案，管理和維修人員職責(zé)明確，必須做到持證上崗。按照技術(shù)操作規(guī)程工作現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣5分醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院相關(guān)要求，美化、硬化、綠化到達醫(yī)院環(huán)境標準要求，院區(qū)道路平整、通暢、人車分流清楚。為患者提供溫馨、舒適就醫(yī)環(huán)境。嚴格控制與降低能源消耗，有詳細可行辦法與控制指標查看院容、衛(wèi)生、綠化、休息椅配置、車輛管理、保潔；診療場所采光、照明、通風(fēng)、防寒、降溫、給排水等是否符合要求；衛(wèi)生間衛(wèi)生、無味、防滑及專供行動不便患者使用設(shè)施等，每處不規(guī)范扣2分十、后勤保障評審內(nèi)容 評審關(guān)鍵點及方法二級精神病醫(yī)院評審標準第48頁